خانه > پزشکی و سلامت > اورژانس روانپزشكي (Psychiatric emergency) چیست ؟

اورژانس روانپزشكي (Psychiatric emergency) چیست ؟

اورژانس روانپزشكي (Psychiatric emergency)

هر رفتار غيرمعمول، اختلال خلق يا تفكر كه اگر بسرعت مورد توجه قرار نگيرد، ممكن است منجر به آسيب به خود يا ديگران شود.

علل اورژانس‌هاي روانپزشكي

معمولاً در زمينة يك اختلال روانپزشكي مزمن
G.M.C
Drug reaction or intoxication
بدنبال يك حادثه، جنايت يا آگاهي از بيماري جسمي خطرناك، از نظر رواني تحت فشارقرارگرفتن

محل وقوع:

منزل، خيابان، درمانگاه سرپايي، بخشهاي بستري رواني يا مديكال يا جراحي يا بخشهاي اورژانس.

فراوانترين تظاهرات باليني:

Anxiety or Agitation
رفتار يا تهديد به Suicide يا Assaultive
رفتار سايكوتيك
مسائل ناشي از دارو يا بيماري جسمي

اپيدميولوژي

M = F

Single > Married

Suicidal ۲۰%، ۱۰% رفتار خشونت‌آميز

شايعترين تشخيص‌ها: اختلالات خلقي، اسكيزوفرني، وابستگي به الكل.

۴۰% نياز به بستري

اكثر مراجعات در ساعات شب

ا صول اساسي روانپزشكي اورژانس

الف) رويكرد (Approach):

– فقدان وقت قبلي ملاقات

– مراجعه در هر ساعتي از شبانه‌روز

– اغلب تهديده‌كننده (Threatening)

– اغلب خواهان درمان نيستند

– مراجعه چند مورد با يكديگر بطور همزمان
ب) ارزيابي اوليه و Management:

I: محافظت از خود:

الف) حتي‌المقدور قبل از ملاقات با بيمار وي را بشناسيد و بيشتر راجع  به او بدانيد

ب) كار مهار فيزيكي را به كساني واگذاريد كه در اين مورد آموزش  ديده‌اند

ج) به ايمني محيط فيزيكي توجه كنيد (دسترسي به در، اشياء داخل  اطاق)

د) درصورت لزوم از ديگران بخواهيد كه در نزديكي حضور داشته  باشند

ه) سعي در برقراري اتحاد درماني داشته باشيد (مثل عدم تهديد يا  رويارويي با بيمار پارانوئيد)
    II:  پيشگيري از آسيب:

الف) ضمن ارزيابي به هر طريق ممكن از آسيب‌زدن بيماران به خود  جلوگيري كنيد

ب) خطر Violence را ارزيابي كنيد.

۱. به بيمار بگوييد كه خشونت قابل قبول نيست

۲. رويكرد به بيمار بايستي غيرتهديدكننده باشد

۳. به بيمار اطمينان و آرامش دهيد

۴. دارو پيشنهاد كنيد

۵. به بيمار بگوييد در صورت لزوم از مهار فيزيكي يا اطاق    انفرادي (Seclusion) استفاده خواهد شد.

۶. گروهي را براي مهار فيزيكي آماده داشته باشيد ومرتب علايم    حياتي را كنترل كنيد

۷. ضمن مهار بيماران، به دقت مراقب آنها باشيد و مرتب علايم    حياتي را كنترل كنيد.

بلافاصله طرح رويكردي ديگر (نظير دارو) را بريزيد
    III.  اختلال  شناختي ناشي زا G.M.C (ناديده انگاشتن آن بزرگترين اشتباه است)

IV سايكوز در حال وقوع (Impending psychosis)

خشونت (Violence) و رفتار تهاجمي) (Assaultive Behav.

اولين اقدام: تعيين علت   تعيين مسير درمان

پيش‌بيني خشونت و رفتار تهاجمي مشكل است ولي ترس مردم از همة‌ بيماران رواني نامتناسب است و فقط تعداد كمي از بيماران رواني براي ديگران واقعاً خطرناك هستند.
ارزيابي و پيش‌بيني رفتار خشن

الف) علايم خشونت قريب‌الوقوع:

۱. اعمال خشونت‌آميز اخير

۲. تهديد كلامي

۳. حمل سلاح

۴. Progressive psychomotor agitation

۵. مسموميت با الكل يا ساير مواد

۶. ويژگيهاي پارانوئيد در بيمار سايكوتيك

۷. توهمات شنوايي آمرانه خشن

۸. بيماريها مغزي (بويژه فرونتال)

۹. Catatonic excitement

۱۰. اپيزودهاي Manicخاص،

۱۱. بعضي اپيزودهاي افسردگي Agitated

۱۲. اختلال شخصيت (خشم، اختلال كنترل تكانه)

ب) خطر خشونت را ارزيابي كنيد

تفكر، ميل، قصد و طرح خشونت

ويژگيهاي دموگرافيك: ۱) جنس مرد ۲) سن (۲۴-۱۵ ساله) ۳) Low SES ۴)Few social support
سابقه بيمار:‌ خشونت قبلي،‌رفتار ضداجتماعي، عدم كنترل Impulse (مثل قماربازي، سوءمصرف مواد، خودكشي يا خودآزاري، سايكوز)
استرسورهاي آشكار: (تعارضات زناشويي، Loss)

تشخيص افتراقي

خشونت غيرقابل كنترل ثانوي به استرسهاي بين‌فردي
اختلال شخصيت آنتي‌سوشيال، پارانوئيد
Impulse control disorder
اختلال هذياني دمانس
اسكيزوفرني
Sexual disorder
BMD
›Cerebral infections or neoplasms
Alcohol intoxication
T.L.E

خصوصياتي كه به علت طبي اختلال رواني دلالت دارند

شروع حاد (ظرف چند دقيقه تا چند ساعت)
اولين دوره بيماري
سن پيري
وجود بيماري جسمي
سوءمصرف مواد
اختلال ادراكي غيرشنيداري (مثل توهم بينايي)
نشانه‌هاي نورولوژيك
علائم كلاسيك در MSE: كاهش سطح هوشياري، Disorientation، اختلال حافظه،‌ اختلال توجه و تمركز، اختلال در محاسبه (Concreteness
اختلال حركتي يا Gait
Constructional apraxia
ويژگيهاي كاتاتونيك

درمان

مهار فيزيكي: وقتي كه بيمار آنقدر خطرناك باشد كه تهديدي جدي به شمار آيد و با روش ديگري قابل كنترل نباشد.
روشهاي مهار فيزيكي:
– استفاده از حداقل ۴ نفر

– توضيح به بيمار

-دودست و دو پا

– كنترل مرتب مهارها

– استفاده از دارو

– استفاده از مهار چرمي

– يك نفر هميشه در معرض ديد بيمار باشد و اطمينان بخشي

– سر كمي بالاتر از تنه

– شروع مداخلة كلامي

– پس از آرام شدن، مهارها را به فاصلة ۵  دقيقه برداريد.
درمان دارويي
بسته به علت متفاوت است:

استفاده از هالوپريدول ۱۰-۵ ميلي‌گرم هر نيم تا يكساعت
بنزوديازپين‌ها: ديازپام ۱۰-۵ ميلي‌گرم و لورازپام ۴-۲ ميلي‌گرم
آنتي‌هيستامين‌ها مثل ديفن‌هيدرامين يا پرومتازين

روان‌درماني

همدلي يا Empathy
كمك به افزايش اعتماد به نفس بيمار، پرهيز از برخوردهاي اهانت‌آميز
گوش كردن فعال كه باعث برون‌ريزي يا abreaction
خودكشي يا Suicide

نگرشهاي متفاوت به خودكشي:

Stoics (رواقيون): آخرين عمل يك انسان آزاد

كليساي كاتوليك و اسلام: خودكشي يك گناه

Emile Durkheim: خودكشي يك كردار اجتماعي

اكثر محققين غربي:‌ خودكشي پديده‌اي پيچيده Biopsychosocial

تعريف Edwin Shneidman

عمل آگاهانة نابودسازي بدست خود، كه در بهترين مفهوم مي‌توان آنرا يك ناراحتي چندبعدي در انسان نيازمندي دانست كه براي مسئلة مشخصي، خودكشي را بهترين راه‌حل مي‌داند.

بنابراين خودكشي يك عمل تصادفي يا بي‌معني نيست.

اپيدميولوژي

نهمين علت مرگ در آمريكا: هر ۲۰ دقيقه يك نفر، سالي ۳۰۰۰۰ خودكشي موفق.

آمار سازمان ملل: ميزان خودكشي از ۱۰ در صدهزار تا ۲۵ در صدهزار در كشورهاي مختلف متفاوت است.

اقدام به خودكشي ۱۰-۸ برابر خودكشي موفق

عوامل مرتبط

جنس:  خودكشي موفق در مردان ۳ برابر زنان است
اقدام به خودكشي در زنان ۴ برابر مردان است

۲.   روشها: مردها عمدتاً اسلحة گرم،‌دارزدن، پريدن از بلندي

زنها عمدتاً داروها و سموم

سن: سن    افزايش ميزان خودكشي
در افراد مسن خودكشي كمتر ولي موفق‌تر است.
خودكشي سومين علت مرگ در گروه سني ۲۴-۱۵ سال.
۴. مذهب: افزايش ميزان ايمان و اعتقاد باعث كاهش ميزان خودكشي مي‌شود.

۵. وضعيت تأهل: ازدواج + بچه‌دار شدن كاهش خطر خودكشي مي‌شود.   متآهل > مجرد > مطلقه و بيوه

۶. شغل: كار و شغل محافظي در مقابل خطر خودكشي، بعضي مشاغل در خطر بيشترند: پزشكان بويژه روانپزشكان، چشم‌پزشكان و متخصصين بيهوشي.
۷. سلامت جسمي:

در ۵۱-۱۱% تمام موارد خودكشي، بيماري جسمي عامل مهمي شناخته شده.

هفت بيماري CNS خطر خودكشي را افزايش مي‌دهند (ارتباط با بيماري خلقي): اپي‌لپسي، M.S، تروما،‌CVA، هانتينگتون، دمانس و AIDS.

عوامل مربوط به بيماري كه در خودكشي و اقدام به آن نقش داشته‌اند:

۱) عدم تحرك

۲) درد مقاوم به درمان

۳) بدريختي بويژه در زنان (disfigurement)

اثرات ثانويه بيماري:

۱) اختلال در روابط

۲) از دست دادن موقعيت شغلي

۳) اثرداروها
۸.    سلامت رواني:

عوامل مهم رواني در خودكشي:

۱) سوءمصرف مواد

۲) افسردگي

۳) اسكيزوفرني

۹۵% كساني‌كه خودكشي يا اقدام به خودكشي دارند، يك اختلال   رواني دارند:

افسردگي (۸۰%)، اسكيزوفرني (۱۰%)، دمانس يا دليريوم (۵%)،  وابستگي به الكل (۲۵%)

خطرخودكشي در مبتلايان به افسردگي ۱۵%، خطرخودكشي در  مبتلايان به سابقة اعمال خشونت‌آميز يا رفتار Impulsive: ۲۵%

بيماران رواني: خطر خودكشي در بيماران رواني ۱۲-۳ برابر بيش از افراد غيربيمار

سبب شناسي

الف) عوامل اجتماعي:

نظرية دوركهايم: تقسيم خودكشي به سه طبقة اجتماعي

۱) خودخواهانه (Egoistic): شخص فاقد رابطة قوي با هيچ گروه اجتماعي

۲) ديگرخواهانه (Altruistic): همبستگي افراطي فرد با يك گروه اجتماعي

۳) بي‌هنجاري (Anomic): آشفتگي همبستگي اجتماعي، پس از تغييرات وسيع اقتصادي، بي‌ثباتي اجتماعي، فروپاشي ارزشها

 

ب) عوامل روانشناختي:

فرويد: خودكشي بازتاب نوعي پرخاشگري نسبت به Introjected loved object
Menninger: نوعي ديگر‌كشي معكوس ناشي از خشم فرد نسبت به شخص ديگر
نظريات جديد: فقدان وجود ساختار شخصيتي يا ديناميك خاص مرتبط با خودكشي، تخيلات و فانتزيهاي افراديكه خودكشي كرده‌اند.
۱. آرزوي انتقام، قدرت، كنترل يا مجازات

۲. آرزوي جبران، فداكاري يا كفاره

۳. آرزوي فرار ياخواب

۴. آرزوي نجات يافتن، تولد دوباره، اتحاد مجدد با يك عزيز از دست رفته،

۵. آرزوي حياتي تازه

Beck: نااميدي، يكي از دقيق‌ترين شاخصهاي خودكشي است.

ج) عوامل فيزيولوژيك:

– ژنتيك: خطر خودكشي در بستگان درجة يك بيماران رواني، ۸ برابر است.

– نوروشيمي: كاهش سروتونين (۵HIIA) در CSF باعث افزايش خطر خودكشي مي‌شود.
پيش‌بيني خطر خودكشي

عوامل مرتبط با خطر خودكشي به ترتيب تقدم:

سن
وابستگي به الكل
تحريك، خشم، تهاجم
رفتار Suicidal قبلي
جنسيت مذكر
عدم تمايل به قبول كمك
طولاني بودن دورة افسردگي كنوني
سابقة بستري روانپزشكي
فقدان يا جدايي اخير
افسردگي
از دست دادن سلامت جسمي
بيكاري، بازنشستگي
مجرد، بيوه يا مطلقه

ارزيابي خطر خو دكشي

متغير   پرخطر   كم‌خطر

الف)اطلاعات دموگرافيك و نمودار اجتماعي

سن   < ۴۵ سال  > ۴۵ سال

جنس   مذكر   مؤنث

تأهل   مطلقه، بيوه  متأهل

اشتغال   بي‌كار   شاغل

روابط بين‌فردي  Conflictual  Stable

زمينة خانوادگي  Conflictual  Stable

 

متغير   پرخطر   كم‌خطر

ب ) سلامتي

جسمي   بيماري مزمن  تندرست

مصرف‌زياددارو يا مواد مصرف كم‌دارويامواد

رواني   افسردگي شديد  افسردگي خفيف

سايكوز   نوروز

اختلال‌شديد‌شخصيتي شخصيت نرمال

نااميدي   خوشبيني
متغير   پرخطر   كم‌خطر

ج) فعاليت Suicidal

افكار خودكشي  فراوان، شديد، طولاني كم، خفيف، گذرا

اقدام به خوكشي چندين بار   نخستين اقدام

طرح‌ريزي شده  Impulsive

روش‌خودكشي‌مهلك روش‌خودكشي‌كم‌خطر

و دردسترس  و كم‌دسترس
متغير   پرخطر   كم‌خطر

د) منابع (Resources)

شخصي   پيشرفت ناچيز  پيشرفت خوب

بينش ضعيف  بينش كافي

اجتماعي  Poor rapport  Good rapport

Socially isolated    Socially integrated

خانوادة Unresponsive  خانوادة دلسوز
درمان

اكثر موارد خودكشي در بيماران رواني قابل پيشگيري‌ است.
ارزيابي يا درمان ناكافي با خودكشي مرتبط است.

مهم‌ترين تصميم: بستري كردن يا نكردن بيماراني كه افكار خودكشي دارند.
همه نياز به بستري ندارند.

۱) فقدان حمايت اجتماعي يا خانوادگي كافي

۲) سابقة رفتار Impulsive

۴) نقشه و طرح انجام خودكشي
چند روش پيشگيري

۱) تعديل محيط پراسترس

۲) جلب كمك همسر، دوستان يا كارفرما

۳) جستجوي شكايت منطقي بيمار و حمايت واقع‌گرايانه

۴) پيشنهاد راه‌حل‌هاي‌ ديگر به‌جاي خودكشي

– بستري كردن هر بيماري كه اقدام به خودكشي داشته صرفنظر از ميزان كشنده بودن روش خودكشي

– درمان بيماري زمينه‌اي: درمان دارويي، روان‌درماني حمايتي

– پرهيز از تصميم‌گيري در هنگام افسردگي Suicidal

– دقت و مراقبت كافي در هنگام بهبودي اوليه (Paradoxical suicide)