معماری

آریتمی قلبی

آریتمی قلبی به معنی غیرطبیعی بودن ( تند، کند یا نامنظم بودن) ریتم قلب است. در حالت طبیعی ریتم قلب منظم بوده و به تعداد حدود ۶۰ تا ۹۹ ضربان در دقیقه می زند.

فیبریلاسیون دهلیزی  (AF‏) ‎یک آریتمی دهلیزی بسیار شایع با فراوانی تقریبی ۱% در کل جمعیت است. این شیوع  در افراد بالای ۸۰ سال به حدود  ۸% می رسد.

فیبریلاسیون دهلیزی (AF) ‎‏ ناشی از چرخش ‏سریع پالس الکتریکی در داخل دهلیزهای قلب( یکی از شایعترین آریتمی ها با مکانیسم بازچرخشی)  می باشد. AF هنگامی رخ می‌دهد که تحریک در دهلیزها  نامنظم شده و جهت مشخصی نداشته باشد یعنی سلولهای عضلانی دهلیز به صورت نامنظم و غیر از محل گره سینوسی دهلیزی تحریک می‌شوند. سرعت حرکت این پالس ‏حدود ۶۰۰ بار در دقیقه است، در نتیجه اولا انقباض منظم دهلیزی نداریم پس دهلیزها فرصتی برای انقباض مؤثر نداشته و ‏عملاً ساکن می باشند و نمی‌توانند خون را بطور کامل به بطنها تخلیه کنند پس برون ده قلبی کاهش می یابد، ثانیا ضربانهای بطن که از دهلیزها  تبعیت می‌کند نیز نامنظم و کمی ناکارامد  می‌شود. همچنین  سکون خون داخل دهلیزها (استاز) موجب  تشکیل لخته داخل دهلیزی  ونهایتا  آمبولی  این لخته و مشکلات مربوطه میشود(بخش عوارض را ببینید).

علائم:

ریتم AF به سه دسته paroxismal (حمله ای= گذرا و کوتاه مدت)  ، Persistant (پایدار= طولانی مدت تر اما منقطع) و Permanent (دائم = اغلب موارد یا همیشه ریتم فیبریلاسیون دارد) تقسیم می شوند.

مهمترین علامت بیماران با ریتم ‏AF‏ بدون سابقه درمان، احساس طپش قلب می باشد؛ این تاکیکاردی  ‏( ضربان قلب بالا)  که در این آریتمی ایجاد می شود در بیماران کرونری قلب ، موجب تشدید درد سینه و در مبتلایان به مشکلات دریچه ای و نارسایی قلب ممکن است منجر به تشدید ‏نارسایی قلب و ایجاد علائم تنگی نفس شود. این آریتمی  در عین تشدید علائم بیمار و گاهی نیاز به بستری بیمار، معمولا خیلی خطرناک نبوده و در صورت کنترل ریت قلب ، مرگ و میر ناشایع است بنا بر این فیبریلاسیون دهلیزی(AF) معمولا در کیفیت زندگی تاثیر می گذارد  ولی جان بیمار را به خطر نمی‌اندازد و فقط باعث تشدید مشکلات می‌گردد.

اما در برخی موارد مثلا  ‏در مبتلایان به سندرم ولف- پارکینسون- وایت ‏‎(WPW)‎‏ خطرناک ‏بوده و ممکن است منجر به آریتمی بطنی (‏VF‏)  و مرگ ناگهانی بیمار شود. ‏

همچنین این بیماران اغلب افراد مسن هستند که بیماریهای دیگری نیز دارند و علائم این بیماریها با این آریتمی همپوشانی می یابد.

عوارض:  در حقیقت مهم ترین عارضه ریتم ‏AF افزایش خطر ترومبوآمبولی سیستمیک می باشد. عدم انقباض موثر دهلیزها باعث استاز خون داخل دهلیزها و در ‏نتیجه افزایش  استعداد انعقاد و تشکیل لخته داخل قلبی ونهایتا  آمبولی لخته وعوارضی همچون سکته مغزی (کاهش سطح هوشیاری ، فلج نیمی از بدن و لکنت زبان و…) ، آمبولی شریان کلیه (افزایش شدید و ناگهانی فشار خون را در پی دارد) و آمبولی مزانتر ( با درد شدید و ناگهانی شکم همراه است و در صورت عدم درمان فوری با مرگ ومیر بالایی همراه می باشد) و آمبولی اندام ( درد و گانگرن اندام) و… میشود.

علل  فیبریلاسیون دهلیزى :

افزایش سن ، وجود برخی  بیماریهایی  ساختمانی قلب مثل  نارسایی ‏قلب،  تنگی یا نارسایی  دریچه ای (شایعترین اختلال دریچه ای تنگى میترال) ، هیپرتروفی قلبی، بیماری کرونری قلب و نیز برخی بیماریها مثل  فشار خون بالا، دیابت، پرکاری تیروئید (تیروتوکسیکوز)، آمبولى ریوی و مصرف زیاد مشروبات الکلی یا اتانول بعنوان علت این آریتمی مطرح می باشند . ولی گاهی فیبریلاسیون دهلیزی  یک بیماری مجزا بوده و با هیچ بیماری قلبی دیگری همراه نیست ( Lon AF)

تشخیص :

در معاینه با یافتن نبض نامنظم و صداهای قلبی نامنظم ومتغییر می توان به آریتمی شک کرد. در صورت عدم مصرف دارو، معمولا پاسخ بطنی زیاد و در حدود ۱۵۰ بار در دقیقه  و همچنین کاملا نامنظم است. بررسی نوار قلب (الکتروکاردیوگرام یا ECG)   بهترین و آسانترین روش تشخیص است. نوار قلب در فیبریلاسیون دهلیزی فاقد موج تحریک الکتریکی دهلیز (P) و پاسخ بطنی (QRS) نامنظم و معمولا در موارد تازه تشخیص داده شده تاکیکارد (بیش از ۱۰۰ ضربه در دقیقه)  می‌باشد.

اکوکاردیوگرافی برای تشخیص بیماری ساختمانی قلب  و تست ورزش بری تشخیص بیماری کرونری قلب از سایر پاراکلینیک های مورد استفاده در تشخیص می باشند.

ممکن است بیماران ریتم ‏AF‏ حمله ای داشته باشند یعنی گاهاً ریتم طبیعی و گاهاً ‏ریتم ‏AF‏ داشته باشند بنابراین به صورت موقت دچار طپش قلب می شوند و ممکن است هنگام معاینه پزشک وتهیه نوار قلب نرمال باشد. در این موارد  باید از هولتر ۲۴ ساعته نوار قلب برای تشخیص نوع گذرای  فیبریلاسیون دهلیزى استفاده کرد.

درمان:

اصول سه گانه درمان درفیبریلاسیون دهلیزی  عبارت است از :

۱- کنترل تعداد ضربان بطنی.  ۲-  پیشگیری از عوارض مهم مثل تشکیل لخته وآمبولی.   ۳- برگرداندن ریتم سینوسی.

۱- کنترل تعداد ضربان ( ریت) بطنی:

اولین اقدام اورژانسی برای  برطرف کردن علائم، کند کردن هدایت الکتریکی به بطن است. ‏بسته به علت آریتمی و نیز علائم بیمار و بیماری های همراه یکی از سه دسته دارویی  بتابلوکرها (مهار ‏کننده های کیرنده بتای  سمپاتیک (متوپرولول، آتنولول، پروپرانولول و…)) ، بلوک‌کننده‌هاى کانال کلسیم (وراپامیل دیلتیازم) یا داروی دیگوکسین انتخاب می شود. این داروها موجب کاهش پاسخ بطنی (آهسته شدن  ضربان ‏قلب) می شوند. هدف رساندن  ضربان ‏قلب به ۸۰تا۶۰ ضربه در دقیقه در حالت  استراحت و  زیر ۱۰۰ ضربه در دقیقه با فعالیت یا  ورزش معمولی است.

۲- پیشگیری از عارضه ترومبوامبولی ( تشکیل لخته وآمبولی):

در حقیقت مهم ترین عارضه  ریتم ‏AF‏،  خطر تشکیل لخته داخل دهلیزی و آمبولی بوده وبرای پیشگیری از آن باید از ‏داروهای ضد پلاکتی مثل آسپرین یا ضد انعقادی از قبیل هپارین و  وارفارین استفاده کرد.

بیمارانى که عامل خطر سکته مغزى دارند (مثلاً بیمارى دریچه‌اى قلب، نارسایی قلب، هیپرتانسیون (فشار خون بالا) ، دیابت ، سن بالاى ۷۵ سال) باید درمان ضدٌ انعقادى با وارفارین (با هدف ۳-۲ = INR)  دریافت کنند. در اندک بیمارانى که عامل خطرى ندارند یا مصرف وارفارین در آنها ممنوع است  از آسپیرین استفاده می شود ولی باید توجه کرد که علارغم درمان راحتتر ، قدرت آسپرین در پیشگیری از ترومبوآمبولی بسیار کمتر از وارفارین بوده و فقط باید در بیماران کم خطر در نظر گرفته شود.

خطر سکته مغزی کلا کم  (۱% در سال ) است.و لی بدلیل شیوع بالای این اریتمی برای ما پزشکان مهم است. وارفارین حدود ۴/۳ این احتمال را کاهش می دهد ولی آسپیرین حدود یک سوم وارفارین اثرات پیشگیری از سکته مغزی را دارد.

نکته مهم لزوم  استفاده از داروهای ضد انعقادی در ‏همه مبتلایان به ‏AF‏ از جمله فرم  بیماری AF حمله ای یا گذرا  و نیز بیماران AF بی علامت و حتی بعد از ‏cardioversion‏ ‏می باشد.

۳– برگرداندن ریتم سینوسی (کاردیوورژن):

قطع ریتم فیبریلاسیون دهلیزی و تبدیل  آن به ریتم نرمال سینوسی (کاردیوورژن) به دو  روش کاردیوورژن غیر تهاجمی  ( دارویی، یا شوک قلب و ندرتا با پیس میکر) یا  کاردیوورژن جراحی (جراحی MAZ) امکان پذیر است  اما امروزه یک روش جدید در موارد مقاوم به درمان طبی یا موارد راجعه برای قطعآریتمی فیبریلاسیون دهلیزی یا برای قطع پاسخ بطنی بالا بنام رادیوفرکونسی ابلیشن نیز در دسترس است.

توجه داشته باشید که اولا برگرداندن ریتم سینوسی در همه بیماران AF اندیکاسیون ندارد و بیشتر در موارد AF تازه ایجاد شده بدون علت مهم یا  اگر بیمار على‌رغم کنترل سرعت ضربان همچنان علامت‌دار(علائم نارسایی قلب) بماند، اندیکاسیون می یابد. دوما در همه  این بیماران نیز کاردیوورژن غیر تهاجمی  ( دارویی، یا شوک قلب و ندرتا با پیس میکر)  قابل انجام نبوده وممکن است آریتمی مکرر عود کند که مجبور به استفاده ازروش های کاردیوورژن جراحی (جراحی MAZ) و یا ابلیشن باشیم.

الف) کاردیوورژن غیر تهاجمی  دارویی :

درمان داروئی باداروهای آنتی آریتمی معمولا“ اثر بسیار  ناچیزی در کنترل ریتم دارند و در موارد معدودی استفاده می شود.  همجنین با ید توجه داشت با توجه به احتمال زیاد وجود لخته در دهلیزبعد از ۲ روز  از شروع آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی  کاردیوورژن باید یا قبل از ۴۸ ساعت انجام شود یا   بعد از ≥۳ هفته از د رمان ضد انقعادی با هپارین یا وارفارین و یا در صورت لزوم انجام فوری کاردیوورژن با اثبات عدم وجود لخته داخل دهلیز چپ با  اکو از راه مرى (echocardioghraphy  Tansesoghageal) انجام گیرد. براى این کار از داروهاى ضد آریتمی  گروه IC,IA یا III استفاده می شود. نوع دارو بسته به اینکه اینکه  بیمارى ساختمانى قلب نداشته باشد یا اختلال عملکرد بطن چپ یا CAD  داشته باشد متفاوت خواهد بود.

معمولاً درمان بار اول  در حالى که بیمار در بیمارستان تحت مونیتورینگ قلبی  است شروع می شود اما برای دفعات بعدی می توان از روش سرپایی استفاده کرد(روش pill in the pocket)  بطوریکه بیمار چند دقیقه بعد از حمله آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی به تعداد مشخص شده از قرص یا کپسول تعیین شده می خورد و در صورت عدم کنترل در قدم بعدی به بیمارستان مراجعه می کند.

در صورت برطرف شدن ریتم ‏AF‏ ، ‏ممکن است برای حفظ ریتم سینوس و پیشگیری از ایجاد مجدد ریتم ‏AF‏ نیاز به ‏درمان دارویی طولانی مدت با داروهای آنتی آریتمیک باشد. پزشکتان باید بسته به وضعیت شما در مورد سود دارو یا زیان عوارض دارویی در این مورد تصمیم گیری کند.

کاردیوورژن غیر تهاجمی با  شوک قلب:

هر جند بیشتر مردم از اسم شوک الکتریکی  قلب ترس دارند اما در واقع دادن شوک الکتریکی به قلب یکی از  بی خطر ترین روش های درمانی و بیشتر اوقات نجات بخش است.

در چند مورد برای کاردیوورژن ریتم فیبریلاسیون دهلیزی از شوک (معمولاً ۱۰۰ ژول)  استفاده می شود. ۱) در موارد نیاز اورژانسی به کاردیوورژن سریع مثل ریتم فیبریلاسیون دهلیزی و افت فشار خون یا شوک کاردیوژنیک و نیز درد سینه مقاوم به درمان یا سکته قلبی حاد. ۲) در زنان حامله با ریتم فیبریلاسیون دهلیزی که اندیکاسیون کاردیوورژن داشته باشند چون کاملا ایمن بوده و خطر آن از داروها کمتر است.  ۳) موارد مقاوم به داروها . ۴) در بقیه موارد با نظر پزشک معالج.

بجز در موارد اورژانسی ، کاردیوورژن باید به بعد از ≥۳ هفته از د رمان ضد انقعاد با هپارین یا وارفارین  یا در صورت لزوم انجام فوری کاردیوورژن با اثبات عدم وجود لخته داخل دهلیز چپ با  اکو از راه مرى (echocardioghraphy  Tansesoghageal) انجام گیرد. درمان ضدٌ انقعاد باید ۲ حداقل تا ۳ هفته و گاهی مادام العمر  پس از کاردیوورژن موفقیت‌آمیز ادامه یابد.

کاردیوورژن جراحی (جراحی MAZ):

روش جراحی AF به دنبال  سایر اعمال جراحی قلب نظیر تعویض دریچه  یا گرافت بای پس عروق قلبی انجام می شود و امروزه با توجه به امکان ابلیشن در موارد کمتر  جراحی قلب فقط به علت ریتم AF انجام شده است. تکنیک های جراحی عمل AF شامل جراحی maze که تکنیک بسیار پیچیده ای دارد و باتقسیم بندی نقاطی که مسئول ایجاد AF هستند وانجام  برش و دوخت (Cut & Sew) است که برش هایی را در اطراف ورید پولمونر ایجاد می کنند تا ارتباط بافت اطراف ورید پولمونر  بااطراف را قطع نماید

در روش دیگر  جراحی ساده تر اما کمتر موثر  از طریق  توراکوتومی محدود اقدام به تخریب شبکه گانگلیونی  می نمایند.

گاهی نیز با استفاده از کلامپ های بای پولار در اطراف ورید پولمونر مانع فعالیت Trigger ها در اطراف ورید پولمونر می شوند. در اغلب این موارد گوشک دهلیزی را که محل تشکیل لخته است را نیز می بندند.

ابلیشن رادیوفرکونسی  فیبریلاسیون دهلیزی (RF ablation):

در برخی  از بیماران ضربان بالای قلب ناشی از ریتم فیبریلاسیون دهلیزی(‏AF‏) توسط دارو قابل کنترل ‏نبوده و یا ریتم  AF مکررا عود می کند و مصرف دراز مدت دارو با عوارض بالا همراه است به ابلیشن نیاز باشد  در روش ابلیشن با  رادیو فرکانسی از امواج ماورائ صوت استفاده شده و بواسطه تولید گرمای موضعی ، ابلیشن صورت می گیرد. از تکنیک های تخریب خطی (Linear lesion) در سطوح مختلف دهلیز چپ ( اطراف ورید پولمونر ، دیواره خلفی ، سقف و ایسموس میترال) در جهت اصلاح هدایت الکتریکی و  پیشگیری از انتقال  تاکی کاردی های بازچرخشی به داخل دهلیز  استفاده می شود. ابلیشن ورید پولمونر و ایزوله کردن ورید پولمونر و تخریب مناطق مسئول ایجاد AF  معمول ترین  روش است.

ابلیشن AF به علت درد ایجاد شده در هنگام تخریب نواحی مسئول ایجاد AF در اطراف وریدهای پولمونر تحت بی هوشی عمومی انجام  می شود.
روش دوم: در موارد نادری  ضربان بالای قلب ناشی از ریتم فیبریلاسیون دهلیزی(‏AF‏) توسط دارو قابل کنترل ‏نبوده و ابلیشن خود AF مقدور نیست .در این موارد از روش تسکینی  ابلیشن ‏ ‏ گره دهلیزی – بطنی استفاده می شود.  در این  روش درمانی با استفاده از امواج رادیو فرکانسی گره دهلیزی بطنی سوزانده می شود‎‏ . در این صورت ارتباط ‏الکتریکی دهلیز به بطن قطع شده و در نتیجه پالس های ایجاد شده به بطن منتقل نمی ‏شود. قطعاً بعد از ‏این نع ابلیشن‏ نیاز به تعبیه پیس میکر بطنی برای حفظ ضربان قلب می ‏باشد. حملات طپش قلب توسط این روش درمانی به صورت کامل و همیشگی از بین ‏رفته و نیازی به داروی  ضد تپش قلب و یا ضد آریتمی نمی باشد. با این حال ادامه درمان ضد انعقادی ‏لازم است. ‏این روش ساده تر بوده نیاز به بیهوشی ندارد اما پیس میکر قلبی لازم است.

پاسخ دهید