معماری
استوما

آموزش ایجاد استوما

هدف اولیۀ ایجاد یک  استوما ( دهانه ):
حفظ طول روده تا حد امکان و به حداقل رساندن خطر سندرم رودۀ کوتاه می باشد.
اهداف انحراف مسیر مدفوعی
۱- پیشگیری از  تماس  مدفوع با محل بخیه
۲-برطرف کردن انسداد انتهای روده
۳-ایجاد موقعیت جهت استراحت روده
۴-ایجاد شرایط جلوگیری از فشار وارده به انتهای روده

آموزش قبل از عمل :
آموزش  وآمادگی خانواده ها را برای ایجاد دهانۀ بالقوه با بررسی سطح درک خانواده در مورد بیماری کودک
تصاویر مواد آموزشی ، بروشورها ، فیلم های ویدئوئی و کتابهای رنگی

اصول انتخاب محل استوما :
علامت گذاری محل استوما قبل از عمل
عدم قرار گیری روی چین پوستی، حاشیه های دنده ای ، تیغۀ خاصره ای جلویی یا ناف
نامناسب بودن وضعیت استوما می تواند باعث کوتاه شدن زمان پوشش دهی کیسه گردد ( کوتاه شدن عمر کیسه ).
استوماها بطور ایدا آل باید زیرخط کمر قرار گیرند تا کسیه بوسیلۀ لباس پوشیده شود.
باید به بیماران در صورتیکه سن آنها اقتصا کند جهت تعیین محل استوما اجازه داده شود.

ملاحظات بعد از عمل جراحی :

شواهد مبنی بر سلامتی و کارآئی استوما
استوما چه رنگی است ؟
آیا استوما برآمده است یا تورفته ؟ چه مقدار ؟ آیا آسیبی در استوما وجود دارد ( خط سفید نزدیک پایۀ استوما ) ؟
آیا خونریزی زیادی وجود دارد ؟ در این صورت کجا و چه مقدار ؟
آیا محل اتصال غشاء موکوس با پوست سالم است ؟ اگر نه ، محل جدائی کجاست ، چه اندازه ، تا چه عمقی ؟
وضعیت پوست اطراف استوما چگونه است ؟
حجم ، رنگ و قوام مواد تراوش شده چگونه است ؟

مشخصات استومی ( ایجاد دهانه )
بطور کلی ، استومیهای مدفوعی روشن ، قرمز گوشتی ، شبیه قسمت داخلی گونه می باشند.
استومیهای ادراری معمولاً به رنگ صورتی روشن تر هستند.
بلافاصله بعد از عمل جراحی ، یک استوما ممکن است سفت و متورم بوده و به دلیل رکود وریدی ممکن است کمی تیره به نظر برسد.
استومای تیره یا سیاه ، نشان دهنده کاهش خون رسانی یا نکروز استوما بوده و جراح باید مطلع گردد.
استوما ممکن است با گریه کردن کودک، تغییر رنگ داده و زنگ پریده تر یا تیره تر از معمول به نظر برسد.

ورم بعد از عمل استوما در مدت ۶ تا ۸ هفته برطرف شده و اندازه استوما به تدریج کوچک می شود.
استومای مدفوعی ممکن است مقدار کمی مایع شفاف یا مدفوع بلافاصله بعد از عمل تولید کند. اما ، این عبور گاز بوده که نشان دهندۀ آنست که دستگاه گوارش از دهان تا استوما باز است.

هرچه استوما به معده نزدیکتر باشد حجم مواد تراوشی بیشتر و رقیق تر می شود زیرا حجم بیشتری از سطوح روده که عمل جذب را انجام می دهد برداشته شده است.
حجم برون ده براساس فرایند بیماری ، میزان رودۀ برداشته شده ، سن کودک ، قدرت تحمل نسبت به روش تجویزی و عوامل دیگر متغیر است.
برآوردهای طبیعی برون ده ایلئوستومی از ۱۰ تا ۱۵ میلی لیتر به ازاء هر کیلوگرم وزن کودک در روز متغیر است.
تراوش بیشتر از ۲۰ تا ۳۰ میلی لیتر به ازاء هر کیلوگرم وزن کودک در روز غیر طبیعی بوده و استفاده از مایعات جایگزین پیشنهاد می شود.
با گذشت زمان ، مدفوعی که از ایلئوستومی یا کلوستومی می آید حجیم تر می شود.
کلوستومی انتهائی ، در نهایت مدفوعی با غلظت مشابه مدفوع کودک قبل از جراحی تولید می کند.

کیسه ها :
کیسه ها از نظر اندازه ، شکل و نوع بصورت وسیعی طبقه بندی شده اند
احتیاط در مورد لوازم جانبی کیسه گذاری :
در شیرخوار نارس اپیدرم  و درم نارس  و جذب محصولات از طریق پوست   سبب باعث ورقه دار شدن اپیدرم واکنش های سیستمیک ، آلژیک یا تحریک پوستی می گردد.
مراقبت از استومی :
تصمیم گیری در مورد زمان تعویض کیسه :
در مورد شیرخواران نارس زمان پوشش دهی در ابتدا فقط ۱۲ تا ۲۴ ساعت می باشد.
زمان پوشش دهی طبیعی برای شیرخواران با استوماهای ساخته شده ۲ تا ۳ روز می باشند.
زمان تعویض کیسه در کودکان بزرگتر می تواند بین ۳ تا ۵ روز باشد.
میزان فعالیت ، مقدار تعریق ، موقعیت آناتومیکی استوما و حجم و غلظت مواد تراوشی همگی بر زمان پوشش دهی تأثیرگذار می باشند.

مدیریت ( ادارۀ ) عوارض استومی :
عوارض رایج :
۱٫    پارگی استوما  و جداشدن موکوس از پوست
۲٫    نکروز استوما
۳٫    انسداد
۴٫    فتق اطراف استوما
۵٫    ترک خوردگی و عفونت پوست اطراف استوما
۶٫    بیرون زدگی و تورفتگی استوما
پارگیها :
در زمان صدمه پارگیها به شکل یک خط سفید یا زرد در موکوس استوما معمولاً در پایۀ استوما پدیدار می شوند.
درصورت رخ دادن خونریزی می توان آن را با بکاربردن فشار تا زمان بند آمدن خون کنترل نمود.
کودکان با استومی را باید جهت شرکت در ورزش به شدت تشویق نمود.
تجهیزات کیسه گذاری به مراتب شایع ترین علت پارگی استوما می باشند.

جدائی موکوس از پوست :
هنگام ایجاد استوما بوسیلۀ جراحی ، روده را با یک برش در دیوارۀ شکمی بیرون آورده ، آن را برگردانده     ( پشت و رو کرده ) تا یک استومای کامل تشکیل شده و به پوست بخیه زده می شود.
فشار زیاد برروی خط بخیه قبل از ترمیم می تواند منجر به پارگی ( باز شدن ) خط بخیه گردد.
نکروز استوما در نتیجۀ نرسیدن خون به استوما بوجود می آید.
نکروز اغلب در مدت ۲۴ ساعت اول بعد از جراحی اتفاق می افتد ، اگرچه ممکن است ۳ تا ۵ روز بعد از عمل نیز رخ دهد.
رنگ استومای ایسکمیک ( خون به آن نرسیده ) از قرمز تا ارغوانی تا سیاه متغیر بوده استوما ( دهانه ) شل می شود.
نکروز حاصل از ایسکمیا در استوما ممکن است ناشی از تکنیک جراحی باشد.

انسداد :
انسداد در روده می تواند مکانیکی یا فیزیولوژیکی باشد. انسداد مکانیکی رودۀ نزدیک به استوما توسط غذای فیبری یک مشکل ایلئوستومی (دهانه ای که از قسمت سوم رودۀ کوچک یعنی ایلئوم درست شده) می باشد.
علائم انسداد:
درد و قولنج شکمی
نفخ شکمی
صداهای روده ای با زیر و بم بالا در مراحل اولیۀ انسداد
خروجی ( برون ده ) مدفوع و گاز استوما به حداقل رسیده یا وجود ندارد.

بیرون زدگی ( قسمتی از احشاء )
بیرون زدگی بصورت مداوم یا متناوب طبقه بندی می گردد.  و در مجرای فاقد عملکرد استومی حلقوی شایع تر است.
درصورتیکه بیرون زدگی پیشرفت نکرده و روده بخوبی خون رسانی شده و برون دهی مناسبی داشته باشد نیازی به جا انداختن ( احیاء ) و جراحی اصلاحی بیرون زدگی ندارد.
تورفتگی :
تو رفتگی استوما هنگامی رخ می دهد که استوما به عقب و زیر سطح پوستی کشیده شود.
تو رفتگی کامل زمانی رخ می دهد یک حالت جراحی اورژانسی می باشد.
ترک خوردگی پوست :
پوست زیر کیسه می تواند بوسیلۀ صدمۀ مکانیکی ، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیائی یا تحریک کننده ، حساسیت به محصولات استومی و عفونت پوستی آسیب ببیند.
صدمۀ مکانیکی پوست اطراف استوما می تواند در اثر برداشتن نامناسب کیسه بوجود آید.
عفونت پوستی حاصل از قارچ می تواند بوسیلۀ وجود ضایعۀ برجسته قرمز روشن یا جوش چرکی یا ضایعات انگلی ( جانبی ) همراه با خارش شناسائی شود.
جهت درمان به پودر ضدقارچ موضعی نیاز می باشد.
نکات آموزشی :
حمام کردن کودک
لباس مناسب
تغییرات رژیمی
شرکت در ورزشها
حمام کردن :
کودکان دارای استومی مدفوعی می توانند بدون کیسه یا با آن حمام بگیرند.
آب حمام صدمه ای به استوما وارد نکرده و درصورت ورود به استوما نیز مضر نمی باشد.
صابون نباید حاوی مواد مرطوب کننده باشد زیرا باعث جلوگیری از چسبندگی خوب سدپوستی می گردد.
هنگام گذاشتن دوبارۀ کیسه ، پوست باید کاملاً خشک باشد.
گرفتن حمام با استومای ادراری مجاز بوده درصورتیکه سطح آب پائین تر از سطح استوما قرار گیرد.
در مورد شیرخواران با استومی ادراری باید قبل از اینکه بدون پوشیدن کیسه در وان آب قرار گیرند ، موافقت جراح فراهم شود.
پوشیدن لباس :
پوشیدن لباس راحت و آزاد
لباسی که کیسه از دسترس کودک دور باشد
ملاحظات مربوط به رژیم غذائی :
کودکان با استومی ها می توانند معمولاً رژیم غذائی طبیعی خود را بعد از عمل جراحی استومی ادامه دهند ، بجز هنگامی که به دلیل پزشکی رژیم غذائی دیگری تجویز شود.
یک کودک با ایلئوستومی در معرض خطر توسعۀ انسداد غذائی قرار دارد. غذا خوردن آرام ، جویدن کامل غذا ، نوشیدن مایعات کافی با غذاها و اجتناب از مقدار زیاد غذای فیبری در یک نوبت عمدتاً از این مشکل جلوگیری می کند. دریافت مایعات برای کودکان با هر نوع استومی مهم می باشد..
کم شدن آب بدن یک خطر ویژۀ کودک با ایلئوستومی می باشد. کودکان با ایلئوستومی را باید در مورد نوشیدن حجم بیشتر از طبیعی مایعات در طی روز و بخصوص در آب و هوای گرم یا هنگام بیماری آموزش داد.