معماری
پریوستیت

استئومیلیت اسکلروزه منتشر مزمن

استئومیلیت اسکلروزه منتشر مزمن

یک واکنش پرولیفراتیو استخوانی به عفونت ملایم است و در بسیاری مواردبه دنبال بیماریهای پریودنتال مزمن دیده می شود. اگرچه
پری کورونیت و بیماری های التهابی پری اپیکال نیز در اتیولوژی آن مطرح می باشند. برخی ضایعات مشابه از نظر کلینیکی و رادیوگرافی وجود دارند که در واقع عامل عفونی و التهابی، به عنوان عامل ثانویه در پاتوژنز آنها مطرح می باشد. به عنوان مثال فلورید سمنتواسئوس دیسپلازی، بیماری پاژه ی استخوانی، سندرم سافو(Sapho syndrome) وتاندوپریوستیت مزمن(Chronic tendoperiostitis) (3 2). تاندوپریوستیت مزمن(Chronic tendoperoiostitis) نوعی هایپرپلازی واکنشی استخوانی است که به علت استفاده زیاد از عضلات جونده ایجاد می گردد. سندرم سافو(Sapho syndrome) تظاهرات کلینیکی پیچیده ای دارد وحروف اول ضایعاتی مانند سینوویت(synovitis )، آکنه(acne)، پوستولهای متعدد(pustulosis)، افزایش استخوان سازی(hyperostosis) واستئیت(osteitis) را تشکیل می دهد. به طور کلی اگر ضایعات مشابه فوق را جدا شود، این نوع استئومیلیت نادر است (۴۶و۲۴).

خصوصیات کلینیکی:

بر خلاف نوع کانونی استئومیلیت اسکلروزه، این نوع در افراد مسن ایجاد میگردد وگرایش جنسی خاصی ندارد. این ضایعه اغلب در ناحیه بی دندانی مندیبل به ویژه در نواحی پرمولر و مولر، زاویه و بخش تحتانی مندیبل رخ میدهد. معمولأ به صورت منتشر در اطراف ناحیه عفونت مزمن (پریودنتیت در اکثر موارد و با شیوع کمتر پری کورونیت و بیماریهای التهابی پری اپیکال) ظاهر میگردد که ممکن است گسترش یافته و یک کودران فکی را مبتلا سازد، اما گاهی به صورت چند کانونی دیده می شود. ندرتأ هر چهارکودران را نیز ممکن است گرفتارکند (۲۳ و۱).

اغلب به صورت تصادفی در رادیوگرافی کشف می شود و علایم کلینیکی خاصی مانند درد و تورم ندارد. ولی احتمال تشدید حاد وجود دارد که منجر به پیدایش چرک و تشکیل سینوس تراکت (sinus tract) و درناژ در سطح مخاط می گردد. در این موارد، بیمار درد مبهم و مزه ناخوشایند در دهان را گزارش می کند، ولی علائم دیگری ندارد و به ندرت علایم مشابه استئومیلت حاد مانند تب، تورم و لنفادنوپاتی دیده می شود ( ۲۴و۶).

پریوستیت

این بیماری توسط باکتریهایی که از راه استخوان اسفنجی گسترش می یابند، ایجاد می گردد. در این مرحله پریوست از استخوان کورتیکال جدا می شود و رسوب کانونی استخوان جدید ایجاد می شود. در استخوان اسفنجی، رسوب مهم استخوان و اسکلروز در اطراف ناحیه مرکزی عفونت و تحلیل استخوان، روی می دهد. اما در فیلم های رادیوگرافی، اسکلروز اغلب ناحیه لیتیک مرکزی را محو می نماید. برای تشخیص دقیق و قطعی استئومیلیت اسکلروزه منتشر، کشت های میکروبیولوژی باید مثبت باشد و نواحی عفونی باید به درمان آنتی بیوتیک جواب دهند (۱).

در مورد chronic tendopriostitis موارد ذیل منجر به افتراق هستند: عامل عفونی یافت نمی شود و درد راجعه، تورم گونه و تریسموس از علایم کلاسیک است. بیماران به درمان های آنتی بیوتیک جواب نمی دهند و گاه بهبود خود به خود در رادیوگرافی دیده
می شود (۲۴،۲۳). در مورد سندرم سافو، بررسی کامل اسکلت توسط سینتی گرافی استخوان، درگیری نواحی متعدد را آشکار می سازد. به علاوه بیماری های پوستی مانند پوستول های متعدد و آکنه به تشخیص آن کمک می کنند (۲۳).

خصوصیات رادیوگرافی:

خصوصیات رادیوگرافی استئومیلیت اسکلروزه منتشر، همان طور که مشخص است، اسکلروز منتشر استخوان درگیر بوده که معمولأ قسمت وسیعی از فک پایین را مبتلا می کند. اما گاهی به صورت متقارن یا دوطرفه نیز مشاهده می شود (۲۳).

خصوصیات هیستوپاتولوژیک:

خصوصیات هیستوپاتولوژیک استئومیلیت اسکلروزه منتشر، تفاوت چندانی با نوع کانونی استئومیلیت اسکلروزه ندارد و شامل ترابکول های متراکم و نامنظم استخوانی که بعضی از آنها توسط یک لایه سلول های استئوبلاست فعال احاطه می شوند، در یک زمینه بافت مغز استخوان فیبروتیک اندک می باشد. ارتشاح اندک سلول های التهابی مزمن لنفوسیت و پلاسموسیت نیز مشهود است و در موارد تشدید حاد، نوتروفیلها دیده می شوند. ولی در برخی ضایعات، جزء التهابی کاملاً خاموش است. اسکلروز مجاور ناحیه التهاب روی می دهد. اگر التهاب به استخوان اسکلروتیک گسترش یابد، نکروز ایجاد می گردد (۶).گاهی نواحی کانونی فعالیت استئوکلاستیک مشاهده می شوند که ایجاد الگوی موزائیک می کند و نمایانگر تحلیل و تشکیل استخوان است که با خطوط معکوس(Reversal line) مشخص
می گردند(۴۲).در برخی مطالعات به ایجاد سمان در این نوع استئومیلیت اشاره کرده اند که در مواردی که منحصراً سمان در ضایعه وجود دارد، آن را sclerotic cemental masses می نامند. ولی به نظر میرسد ضایعات حاوی سمان، ضایعات مشابهی مانند

شکل ۱۶٫ نمای رادیوگرافی پریوستیت پرولیفراتیو (۲۳)
       شکل ۱۷٫ نمای هیستوپاتولوژی پریوستیت پرولیفراتیو (۲۳)

 

فلورید سمنتواسئوس دیسپلازی(FLCOD)(Florid cement osseus dysplasia) یا به طور کلی ضایعات سمنتواسئوس دیسپلازی باشند که باید از این نوع استئومیلیت تفکیک گردند. در واقع در فلورید سمنتواسئوس دیسپلازی علاوه بر اسکلروز استخوانی ،گلبول های سمان بی سلول و کیست های ساده یا تروماتیک استخوانی مشاهده می گردد که در استئومیلیت اسکلروزه دیده نمی شوند (۴۸).

در chronic tendoperiostitis اسکلروز و بازسازی استخوان کورتیکال و تحت کورتیکال مشاهده می گردد ( ۲۳و۴). ارتشاح
سلول های التهابی در نواحی تحلیل کورتیکال و استخوان تحت کورتیکال مجاور دیده میشود (۲۳). درسندرم سافو نیز بررسی های هیستوپاتولوژیک، بازسازی استخوانی زنده فعال را بیشتر از عفونت مانند تشکیل آبسه و نکروز استخوان آشکار می سازد (۴۶).

درمان و پیش آگهی:

درمان بیماران، مشکل است و سیر بیماری طولانی می باشد. درمان استئومیلیت اسکلروزه ی منتشر، برطرف کردن و کنترل تشدیدهای حاد عفونت مزمن ایجاد کننده ضایعه می باشد. بعد از کنترل عفونت، اسکلروز در برخی بیماران بازسازی می شود، اما ممکن است باقی بماند (۱۰). در صورت وجود عوامل اتیولوژیک مثل بیماری پریودنتال و دندان پوسیده، این عوامل باید برطرف شوند. اگر در نواحی اسکلروتیک، دندانی وجود دارد که باید کشیده شود، احتمال عفونت و تاخیر التیام مطرح می باشد، به همین دلیل پیشنهاد می شود که کشیدن دندان به عنوان گزینه ی آخر مطرح باشد (۶). برداشتن کورتکس ناحیه مبتلا، منجر به بهبود بعضی از موارد می شود. همچنین درمان با اکسیژن ممکن است به عنوان یک درمان کمکی مؤثر باشد (۴۲).

درمان Chronic tendoperiostitis رضایت بخش نبوده و درمان های جراحی وآنتی بیوتیک اثر مهمی ندارد. روش های به کار رفته شامل: استراحت عضلانی مانند مصرف غذاهای نرم و اجتناب از عادات پارافانکشنال، تمرینات چرخشی و نوبتی، اسپلینت اکلوزالی، بازخورد عضلانی و داروهای سست کننده عضلانی می باشد (۲۳). در مورد سندرم سافو بیشتر درمان ها در جهت حذف عفونت بی تأثیر بوده است. برداشتن کورتکس شدت و شیوع علائم را کاهش می دهد. داروهای استروئیدی و غیر استروئیدی ضد التهابی، مؤثرترین عوامل برای بهبود علائم گزارش شده است، اما معمولأ همراه با بهبود کامل نبوده اند (۱).

تشخیص افتراقی

تشابه بسیاری از نظر کلینیکی ورادیوگرافی وحتی یافته های هیستوپاتولوژیک بین این عارضه و فلورید سمنتواسئوس دیسپلازیا
(FLCOD)وجود دارد.استئومیلیت اسکلروزه منتشر یک فرآیند التهابی است در حالی که FLCOD ،یک دیسپلازی سمنمتواوسئوز گسترده است که محدود به ناحیه مجاور آپکس ریشه دندان ها نمی ماند وعلت کاملاً مشخصی نداردواحتمالاً یک فرآیند دیسپلاژی استخوانی در مقابل تحریکات مزمن است.تمایز رادیوگرافی بین FLCOD واستئومیلیت اسکلروزه مزمن منتشر در مراحل پیشرفته هردو ضایعه میسر نیست.در چنین مواردی ،بروز وشیوع بیشتر FLCOD در زنان میان سال سیاه پوست ممکن است تا اندازه ای به تشخیص افتراقی آن ضایعات کمک نماید

پاسخ دهید