معماری
آزمایش متانفرین ادرار

اکسیژن درمانی،نحوه انجام مزایا و معایب

اکسیژن درمانی :عبارتست از تجویز اکسیزن با غلظتی بیش از آنچه که در جو وجود دارد.در سطح دریا، غلظت اکسیژن هوای اتاق ۲۱۱ است.هدف از اکسیژن درمانی انتقال کافی اکسیژن به خون، کاهش کار تنفسی و کاهش فشار میوکارد است.

حمل اکسیژن به بافت ها به عواملی نظیر برون ده قلب ، میزان اکسیژن شریانی، غلظت هموگلوبین و نیازمندیهای متابولیکی بدن بستگی دارد.

هیپوکسمی و هیپوکسی:

هیپوکسمی عبارتست از کاهش میزان اکسیژن خون شریانی و درصورتی که این کاهش اکسیژن در سطح سلولی منجر به کاهش اکسیزن رسانی بافتها گردد هیپوکسی اتفاق افتاده است.

درصورت بروز هیپوکسمی بدن برای افزایش تهویه آلوئولی تعداد و عمق تنفس را افزایش میدهد و در این مرحله ممکن است بیمار دچار دیس پنه شده و علائمی از قبیل تعریق ، سیانوز، تلاشهای تنفسی و استفاده از عضلات کمکی برای تنفس بروز نماید که خود باعث افزایش مصرف اکسیژن گردد و نتیجه آن خستگی مفرط و نهایتا” ایست تنفسی است و برای پیشگیری از این وضعیت تجویز اکسیژن لازم است.

علائم و نشانه های نیاز به اکسیژن به ناگهانی بودن این نیاز بستگی دارد.با پیشرفت سریع هیپوکسمی ، تغییراتی در سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود زیرا مراکز عصبی بالاتر نسبت به کمبود اکسیژن حساس هستند.بیمار دچارناهماهنگی حرکات و اختلال قضاوت شده و تصویر بالینی شبیه به مسمومیت با الکل دارد.بارزترین علائم هیپوکسی را بصورت اختلالات هوشیاری، بیقراری و اختلال در قضاوت می توان ذکر کرد.

اکسیژن مثل هر داروی دیگر باید به مقادیر ایمن به مددجو داده شود زیرا همان طور که با غلظت کافی می تواند ناجی یک زندگی گردد با مقادیر بالا ممکن است مرگ آور باشد.

 

انواع هایپوکسمی

عوامل متعددی می توانند منجر به هایپوکسمی و در نهایت هایپوکسی بافتی شوند . بر این اساس می توان هایپوکسی را به چند دسته تقسیم نمود

۱- هایپوکسی هایپوکسمیک Hypoxemic H -زمانی که به هر دلیل درصد اکسیژن هوای دمی کاهش یابد ، هایپوکسی هایپوکسمیک ایجاد خواهد شد . تنفس در ارتفاعات و کاهش اکسیژن تنفسی به هر دلیل می تواند عامل ایجاد این نوع هایپوکسی باشد . این حالت با افزایش تهویه الوئولی و تجویز اکسیژن برطرف می شود .

۲- هایپوکسی رکودی  stagnatic H-  این نوع هایپوکسی به دنبال رکود خون و یا کند شدن جریان خون در بیماریهایی نظیر آترواسکلرز ، ترومبوز ، MI ، CHF ، ایست قلبی – ریوی و انواع شوک ها ایجاد می شود .این نوع هایپوکسی توسط اقداماتی نظیر اصلاح حجم مایعات ، تجویز داروهای محرک قلب و تنگ کننده عروق و احیای قلبی ریوی قابل درمان است .

۳- هایپوکسی آنمیک Anemic H –   این نوع هایپوکسی به دلیل کاهش غلظت هموگلوبین و یا در نتیجه کاهش ظرفیت حمل اکسیژن توسط هموگلوبین به بافتها ایجاد می شود . انواع آنمی ها ، مسمومیت با گاز CO  ، و مت هموگلوبینمی از عواما بروز آن هستند . این نوع هایپوکسی توسط ترانفوژیون خون و تجویز اکسیژن با فشار بالا قابل درمان است .

۴ – هایپوکسی سمی Histotoxic H  – درد این نوع هایپوکسی ، اختلال در سطح سلولی و بصورت اشکال در انتقال اکسیژین به داخل سلول ها است . شایعترین علت آن مسمومیت با سیانور و اورمی است . در مسمومیت با سیانور ، درمان شامل تجویز تیوسولفات سدیم و در اورمی ، شامل دیالیز است .

۵ – هایپوکسی ناشی از کاهش P50 – کاهش P50  منجر به شیفت منحنی شکست اکسی هموگلوبین به سمت چپ و بروز آلکالوز می گردد و آلکالوز از مواردی است که سبب قوی تر شدن میل ترکیبی اکسیژن با هموگلوبین میشود بنابراین زمانی که HbO2 به سطح سلولی می رسد ، اکسیژن خود را رها نمی کند و این مسئله منجر به بروز هایپوکسی در سطح بافتی می شود . درمان تصحیح آلکالوز است

۶ – هایپوکسی ناشی از افزایش نیاز – این نوع هایپوکسی بدنبال وضعیت هایی که منجر به افزایش نیازهای متابولیک در بدن بوجود می آید . شایعترین علت آن سوختگی شدید و تیروتوکسیتوز است . درمان عبارت از رفع علت اولیه است .

 

 

موارد استفاده از اکسیژن درمانی:

هدف از اکسیژن درمانی برطرف نمودن هیپوکسمی ، کاهش کار تنفس و کاهش بارکاری میوکارد است.در هر زمانی که هیپوکسمی اتفاق افتد و یا احتمال بروز آن وجود داشته باشد اکسیژن تجویز می گردد و با برطرف شدن هیپوکسمی از هیپوکسی جلوگیری میشود.اکسیژن درمانی در موارد زیر تجویز می گردد:

– کاهش اکسیژن خون شریانی

– افزایش کار تنفسی و خستگی بیمار از تنفس

– نیاز به کاهش بارکاری میوکارد

 

۱- کاهش اکسیژن خون شریانی: میزان اکسیزن خون شریانی بطور طبیعی بین ۸۰ – ۱۰۰mmHg است اگر اکسیژن خون شریانی کمتر از میزان طبیعی شود جهت تصحیح هیپوکسمی درصورتی که علت آن کاهش تهویه یاعیوب کوچک نسبت به تهویه به پرفیوژن است اکسیژن اضافی تجویز می گردد.

 

۲-  افزایش کار و فعالیت تنفسی : بدن نسبت به هیپوکسمی بوسیله افزایش تعداد و عمق تنفس که تلاش برای رساندن اکسیژن بیشتر به خون است واکنش نشان می دهد در نتیجه علائم تنگی نفس ، استفاده از عضلات کمک تنفسی، تعریق و سیانوز در مددجوی مبتلا به هیپوکسمی دیده می شود.با افزایش تلاش تنفسی نیاز به اکسیژن نیز افزایش یافته و یک سیکل معیوب بوجود می آید که نتیجه آن خستگی و احتمالا” ایست تنفسی و عوارض قلبی میباشد.هیپوکسمی در این مددجویان با دادن اکسیژن اضافی تسکین یافته و در این حالت مددجو نیاز به کوشش تنفسی زیادی ندارد و الگوی تنفسی طبیعی دوباره از سر گرفته میشود.

 

۳- نیاز به کاهش بارکاری میوکارد:  هنگامی که هیپوکسمی ایجاد گردد قلب برای جبران کمبود اکسیژن نسوج برون ده خود را افزایش میدهد و در نتیجه فعالیت میوکارد افزایش می یابد و در مددجویانی که دچار بیماریهای زمینه ای کرونر یا نارسایی احتقانی قلب هستند مشکلاتی ایجاد می شود که با دادن اکسیژن و کاهش فشار میوکارداین مشکلات اضافی برطرف می گردد.

 

 

عوارض اکسیژن درمانی:

 

۱- کاهش تهویه ناشی از تجویز اکسیژن : بطور طبیعی تحریک مراکز اولیه تنفسی در بصل النخاع و پنس بوسیله افزایش کم CO2 و تحریک مراکز ثانویه تنفسی در کاروتیه و قوس آئورت با کاهش فشار اکسیژن خون کمتر از۶۰mmHg انجام می گردد.مددجویان مبتلا به اختلالات عملکردی مزمن ریوی دچار احتباس CO2 می باشند و این مسئله در طولانی مدت باعث می شود که حساسیت بصل النخاع نسبت به افزایش CO2 کاهش یافته و تحریک تنفسی فقط با کاهش فشار اکسیژن صورت می گیرد.بنابراین مصرف اکسیژن با مقادیر بالا در این بیماران باعث حذف این محرک تنفسی می شود و در نتیجه با افزایش PaCO2 و اسیدوز تنفسی مددجو دچار آپنه می گردد.

کنترل پی در پی و منظم ABG می تواند پرستار را از افزایش PaCO2 آگاه کرده تا اقدامات لازم صورت پذیرد.

 

۲- مسمومیت با اکسیژن: شرایطی است پیشرونده که باعث نارسایی قلبی در مددجویی که اکسیژن با غلظت بالا را در زمان طولانی مصرف کرده می گردد.غلظت بالای اکسیژن را می توان بصورت FiO2 دریافتی ۱۰۰% بیش از ۶ ساعت، ۸۰% بیش از ۲۴ ساعت و ۶۰% بیش از ۳۶ ساعت تعریف کرد.نشانه های اولیه مسمومیت با اکسیژن شامل التهاب خفیف تراشه و برونش که با احساس ناراحتی در پشت استرنوم ، احتقان بینی، درد هنگام عمل دم و سرفه می باشد.حفظ PaCO2 بین ۶۰- ۹۰ mmHg در بیماری که اکسیژن می گیرد ایده آل است.

 

۳- آتلکتازی: افزایش غلظت اکسیژن در هوای دمی ممکن است باعث روی هم قرار گرفتن آلوئول گردد نیتروژن که ۷۸% هوا را تشکیل می دهد به میزان کمی توسط خون جذب می شود.بیشتر مقدار نیتروژن در آلوئول باقیمانده و از روی هم قرار گرفتن آلوئول ها پیشگیری می کند.زمانی که غلظت اکسیژن دمی افزایش می یابد مولکولهای اکسیژن بجای مولکولهای نیتروژن در آلوئولها قرار می گیرند و بوسیله بستر عروقی جذب می گردند در نتیجه آلوئولها خالی شده و روی هم قرار می گیرد این پدیده را شستشوی نیتروژن می نامند.

 

۴- صدمه چشمی: صدمه به شبکیه در بالغین درصورتی اتفاق می افتد که در معرض  FiO2 به میزان ۱۰۰% قرار گیرند. PaCO2به میزان بیش از ۱۵۰ mmHg در مدت بیش از ۴ ساعت می تواند باعث فیبروپلازی پشت عدسی شود.اشک ریزش، ادم و اختلال بینایی نتیجه عوارض سمی اکسیژن با غلظت بالابر قرنیه و عدسی در بالغین است.

 

روشهای تجویز اکسیژن:

 

اکسیژن را می توان بوسیله سیلندرهای قابل حمل یا راههای خروجی دیواری به بیمار رساند.بطور کلی وسایلی که جهت تجویز اکسیژن مورد استفاده قرار می گیرند به دو دسته تقسیم می شوند:

۱- سیستم های با جریان کم: اکسیژن با میزان کم بصورت اکسیژن مکمل، مخلوط شده با هوای اتاق به مددجو داده می شود.

۲- سیستمهای با جریان زیاد: در این روش ها میزان جریان اکسیژن هوای دمی مددجو بیشتر بوده و اکسیژن به میزان دقیق به بیمار داده می شود.

 

 

روشهای تجویز اکسیژن:

 

  • کانولای بینی (سوند بینی) :

از این روش بصورت وسیعی برای اکسیژن رسانی بیماران دچار هیپوکسمی که به غلظتهای کم تا متوسط اکسیژن نیاز دارند استفاده می گردد.میزان جریان اکسیژن تجویز شده بوسیله کانولای بینی بین ۱ تا ۶ لیتر در دقیقه میباشد.

 

 

بر حسب سرعت تجویز اکسیژن ، مقدار تقریبی Fio2  هوای دمی به قرار زیر است :

Fio2 O2
۲۴ – ۲۸ % ۲ Lit/min
۲۸ – ۳۲ % ۳ Lit/min
۳۲ – ۳۶ % ۴ Lit/min
۳۶ – ۴۰ % ۵ Lit/min
۴۰ – ۴۶ % ۶ Lit/min

 

مزایا:

– سبک و ارزان است.

– استفاده از آن آسان است.

– براحتی توسط بیمار تحمل می شود.

– لازم نیست هنگام خوردن غذا یا سرفه کردن جریان اکسیژن قطع گردد.

– بیمار می تواند هنگام استفاده از آن تحرک کافی داشته باشد.

 

معایب:

– درصورت اکسیژنی که با این روش به بیمار می رسد بستگی به تعداد و عمق تنفس بیمار داشته و غلظت آن را

نمی توان تعیین کرد.

– تجریک مخاط نازوفاژیال

– اعمال فشار از طریق بندهای آن به گونه

اگر میزان اکسیژن تجویز شده بیش از ۶۰ لیتر در دقیقه افزایش یابد موجب تحریک مخاط و بلع هوا می شود.

 

  • ماسک ساده :

این روش برای دادن غلظتهای کم تا متوسط اکسیژن مورد استفاده قرار می گیرد و در بیمارانیکه با دهان تنفس می کنند مؤثرتر از کانولای بینی می باشد.درصورت تنظیم جریان اکسیژن بصورت ۱۰- ۶ لیتر در دقیقه FiO2 به میزان ۵۵- ۳۵% برای بیمار فراهم می نماید.برای استفاده از ماسک باید کاملا” مماس با دهان و بینی قرار گیرد تا خوا از اطراف نشت نکند.هوای بازدمی از راه سوراخ هایی که روی ماسک است به بیرون هدایت می شود ولی باتوجه به اینکه محفظه ای که روی صورت قرار می گیرد فضای مرده ای را ایجاد می کند.

جریان اکسیژن نباید کمتر از ۵ لیتر در دقیقه باشد زیرا باعث استنشاق هوای بازدمی که دارای مقادیر بالای CO2است

می گردد.

O2 Fio2
۵lit/min ۴۰%
۶lit/min ۵۰-۴۵%
۸lit/min ۶۰-۵۵%

 

 

مزایا:

به سهولت قابل استفاده است.در بیمارانی که با دهان تنفس می کنند موثرتر از کانولای بینی است چون با این روش  FiO2 بیشتری را می توان به بیمار رسانده باعث خشکی مخاط نمی شود.

 

معایب:

در بعضی از بیماران خوب تحمل نمی شود مثل کسانی که تنگی نفس دارند، برای فعالیت هایی مثل غذا خوردن وسرفه کردن باید ماسک را برداشت.ممکن است باعث پیدایش نواحی فشار روی استخوان صورت شود.در مدت طولانی قابل استفاده نیست.غلظت اکسیژن دریافتی متغیر است و باید مرتبا” وضعیت ماسک روی صورت رااصلاح نمود.

 

 

 

  • ماسک ذخیره کننده اکسیژن (ماسک با تنفس مجدد هوای بازدمی):

این ماسک ها کیسه ذخیره کننده دارند و با تجویز اکسیژن به میزان ۱۰- ۶ لیتر در دقیقه FiO2 حدود ۸۰- ۶۰% را فراهم می کنند. حدود ۳/۱ از هوای بازدمی که حجم برگشتی از فضای مرده آناتومیکی است، غنی از اکسیژن بوده و دارای CO2 کمی است و ضمنا”گرم و مرطوب است به کیسه ذخیره برمی گردد و به این ترتیب این ماسک می تواند حجم کافی از هوای اکسیژندار را درصورتی که مددجو یک حجم جاری زیاد (برای تنفس عمیق) نخواهد داشته باشد در اختیار او قرار دهد.خطر این ماسک اینست که به هر علت میزان اکسیژن کافی به بیمار نرسد بیمار از هوای با CO2 بالا استنشاق مینماید.

برای جلوگیری از این مشکل حداقل جریان اکسیژن باید ۶ لیتر در دقیقه باشد تا با هر دم حدود ۳/۱ از حجم کیسه ذخیره ساز مصرف گردد.

 

مزایا:

– افزایش جزء دمی اکسیژن و غلظت اکسیژن

– درصورت لزوم می توان آن را به یک nun rebreather ماسک تبدیل کرد.

– درصورت قطع شدن اکسیژن دریچه اطمینان آن باعث رسیدن هوای اتاق به بیمار می شود.

 

معایب:

– بیمار باید تنفس خودبخود داشته باشد.                                                             – ممکن است موجب تحریک پوست شود.

– باید کاملا” روی صورت فیکس شود.                                                                – در درمان طولانی مدت کاربرده ندارد.

– کیسه نباید تاب خورده یا از هوا تخلیه گردد.                                                     – بیمار احساس راحتی نمی کند.

– برای بیمار محدودیت حرکت ایجاد می کند.

 

۴- ماسک ذخیره کننده اکسیژن (ماسک بدون تنفس مجدد هوای بازدمی) nonrebreathering :

این ماسک ها دارای کیسه ذخیره ساز با دریچه یکطرفه هستند که اجازه ورود هوای بازدمی به داخل کیسه ذخیرهساز را نمی دهند.باید در موقع استفاده دقت نمود که کیسه با هر بار تنفس بیش از ۳/۱ گنجایش خود جمع شود و جریان اکسیژن ۱۵- ۶ لیتر در دقیقه باشد تا کیسه ذخیره پر باقی بماند.

 

مزایا:

– مخاط را خشک نمی کند.                                                          – اکسیژن را با بالاترین غلظت ممکن تحویل می دهد.

 

معایب:

– بیمار باید دارای تنفس خودبخودی باشد.                                     – برای بیمار محدودیت ایجاد می نماید.

– بیمار احساس راحتی نمی کند.                                                   – برای جلوگیری از نشت O2 محکم کردن ماسک بروی صورت ضرورت دارد.

– ممکن است موجب تحریک پوست شود.                                      – در مدت طولانی نمی توان از آن استفاده کرد.

– ممکن است موجب مسمومیت با  O2 گردد به همین علت باید ABG سریال از بیمار انجام شود.

– موجب مختل شدن خوردن و آشامیدن در بیمار می شود.

 

۵- چادر اکسیژن صورت:

اکسیژن با درصد بالا را به مددجو می رساند و درصورتی که جریان اکسیژن ۱۵ لیتر در دقیقه باشد FiO2 حدود ۱۰۰- ۴۰% خواهد بود.

 

 

مزایا:

– درصورتی که بیمار بعلت مشکلاتی از قبیل شکستگی یا جراحی بینی یا اضطراب قادر به تحمل ماسک صورت نباشد از این وسیله استفاده می گردد.

– موجب خشکی مخاط نمی شود.

– درصورتی که به سیستم ventouri وصل باشد غلظت دقیقی از O2 را تحویل میدهد.

 

معایب:

– بیمار باید دارای تنفس خودبخودی باشد.                                            – موجب مختل شدن خوردن و آشامیدن می شود.

– ممکن است موجب تحریک پوست شود.                                             – در درمانهای طولانی مدت کاربرد ندارد.

 

۶- چادر اکسیژن:

این وسیله اکسیژن با درصد بالا را در اختیار فرد میگذارد که قادر به تحمل ماسک نیستند از جمله این بیماران کودکان را میتوان نام بردجهت استفاده بهینه از این وسیله باید رطوبت و درجه حرارت چادر بدقت کنترل شود و بعد از هر بار استفاده ضدعفونی گردد.

 

 

سیستم تجویز اکسیژن با جریان زیاد:

 

ماسک ونچوری:

این وسیله جهت استفاده مخلوطی از اکسیژن و هوا با نسبت اکسیژن دمی مناسب بکار می رود.

و یکی از قابل اعتمادترین و دقیقترین روش ها برای تجویز اکسیژن با غلظت صحیح می باشد این ماسک طوری طراحی شده که هوای اتاق با جریان ثابتی از اکسیژن مخلوط شده و بعد به ریه بیمار وارد می گردد.در ماسک ونچوری از خاصیت کشش هوا به سمت فشار منفی استفاده می شود.به این ترتیب همراه جریان ثابت اکسیژن مقدار زیادی هوا نیز جریان پیدا می کند.هوای اضافی از سوراخ ماسک خارج می شود و همراه خود CO2 بازدمی را نیز بیرون می برد.مهمترین مورد مصرف ماسک در بیماران COPD است.

 

 

O2 Fio2 رنگ آداپتور
۴lit/min ۲۴% آبی
۴lit/min ۲۸% زرد
۶lit/min ۳۱% سفید
۸lit/min ۳۵% سبز
۸lit/min ۴۰% صورتی

 

مزایا:

– غلظت دقیقی از اکسیژن را تحویل میدهد.                                  – با این روش انتقال رطوبت به هوای استنشاقی مقدور است.

– میتوان از آن در آئروسل درمانی نیز استفاده کرد.

 

معایب:

– بیمار باید دارای تنفس خودبخود باشد.                                                     – ممکن است باعث تحریک پوستی شود.

– خوردن و آشامیدن را مختل می کند.                                                         – برای پیشگیری از نشت O2 ماسک باید روی صورت ثابت شود.

– برای بیمار محدودیت حرکت ایجاد می کند.                                              – با مسدود شدن دریچه ورودی هوا غلظت FiO2 کاهش می یابد.

 

 

ونتیلاتور( Ventilator –Evita  ۲ dura)

این ونتیلاتور پیشرفته جهت مراقبت در بخشهای ویژه مجهز به مانیتور رنگی با نمایش همزمان پارامتر ها ومنحنی های تنفسی  برای تهویه ریوی بزرگسالان، اطفال ، نوزادان ، همراه با مرطوب کننده ،کمپرسور و مجهز به کلیه مدهای تنفسی شامل :

MMV-BIPAP-IPPV-PLV-PS-CPAP-SIMV-BIPAP Assist-Apnea Ventilation وقابل توسعه به مدهای

NIV-PPS-ILV-APRV-ATC-Autoflow    و… همراه با Medicine Nebulizer     هستند .

ونتیلاتور شامل:
۱- پانل    ۲- هیو مدیو فایر    ۳  – کمپرسور

اصطلاحات مورد نیاز جهت کار با ونتیلاتور

تعداد ریت تنفس  (frequency):   F

شدت جریان هوای دمی  Flow

حجم جاری: T.V

درصد اکسیژن د می  Fio2

حجم دقیقه ای      M.V

نسبت دم به باز دم        I:E

فشار راه هوائی:  P aw

فشار د می     P insp

فشار باز د می    P exp

زمان دم : T insp

حداکثر فشار  P peak

آپنه    : Apnea

مقاومت ریوی   R

کمپلیانس  C

مهمترین اهداف تهویه مصنوعی:

-۱حفظ و برقراری تهویه مناسب آلوئولی جهت جذب اکسیژن و دفع CO2 از بدن

-۲تجویز اکسیژن با غلظت مورد نظر جهت اصلاح هایپوکسی

-۳تجویز گاز تحت فشار مثبت به منظور افزایش حجم ریه ها و کاهش اتلکتازی

-۴اعمال فشار مثبت در انتهای بازدم به منظور جلوگیری از کلاپس ریه و بهبود اکسیژناسیون

-۵برقراری وحفظ تنفس و تهویه مناسب

-۶برقراری مجدد تنفس در بیماران دچار ایست تنفسی

-۷در نارسائی حاد برای پیشگیری از بروز آسیب در سلولهای مغزی

۸-درمان کمکی در بیماریهای مزمن انسدادی ریه و نارسایی حاد تنفسی

مدهای ونتیلاتور:

(CMV)IPPV- SIMV- MMV- BIPAP- CPAP- ASB

IPPV(intermitent posetive peresure. V)

دراین مد، ونتیلاتور طوری تنظیم شده است که حجم گاز تعیین شده را در سرعت مشخصی تحویل دهد صرف نظر از اینکه وضعیت بیمار چطور است. این تهویه  حجمی است. وقتی که حجم تعیین شده تحویل داده شد، بازدم برای خارج شدن هوا شروع می شود. از آنجائیکه سازندگان و مدل‌های متفاوت ونتیلاتور وجود دارد،IPPV به عنوان CMV یا VC نیز شناخته می‌شود. این واژه‌ها غالباً به جای یکدیگر استفاده می‌شوند

پارامترهای قابل تنظیم:

TV- insp,Flow – f – insp,Time – Fio2 -peep

موارد استفاده IPPV :

۱-دربیماران با اختلال در عملکرد سیستم تنفسی که دچار وقفه تنفسی شده اند یا احتمال آپنه دارند مثل 🙁 سندرم گیلن باره – آسییبهای نخاع گردنی – مسمومیت  داروئی – سدیشن )
۲- زمانی که پوشش دمی منفی در بیمار منع استفاده دارد (fail chest )
۳- دربیماران تحت بیهوشی
۴- در بیمارانی که عضلات تنفسی آنها فلج شده است برای جلوگیری از جنگیدن با دستگاه

 

SIMV(synchronized itermitant mandatory Vetilation)

این مد بیش از آنکه تمام سیکل تنفس را کنترل کند، برای  کمک کردن  به بیمار در نفس کشیدن استفاده می‌شود. از چندین جهت،SIMV مثل IPPV   است. حجم و تعداد تنفس از قبل تعیین شده است ولی بیمار در بین این تنفس‌ها می‌تواند بدون کمک و مانعی تنفس کند. به هر حال قبل از آنکه دستگاه  تنفس تعیین شده را تحویل دهد یک پنجره زمانی  [۱] وجود دارد  مریض  بایستی  در این زمان خاص تنفس کند. ونتیلاتور خود را با بیمار تنظیم می‌کند و دم از قبل تعیین شده با تنفس بیمار هماهنگ شده و همراه با تنفس بیمار به مریض داده می‌شود.

این نوع ونتیله به  عنوان مد Weaning (از دستگاه گرفتن) استفاده میشود زیرا حجم گاز تعیین شده را می‌توان کم کرد تا بیمار بیشتر در تنفس  خود تلاش کند. در ادامه این فرایند تنفس‌های تعیین شده، کاهش داده می‌شود که منجر به افزایش تنفس خود بیمار می‌شود. این باعث افزایش تونسیته و موثر بودن عضلات تنفسی می‌شود.

پارامترهای قابل تنظیم:

TV- insp,Flow – f – insp,Time – Fio2 –peep-ASB

MMV (minute mandatory volum)

حجم دقیقه ای اجباری

یکی از مدهای جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور می باشد که در آن حجم دقیقه ای تعیین کننده میزان تنفس بیمار می باشد حجم دقیقه ای از حاصل ضرب حجم جاری و ریت تنفس بدست می آید در این مد تمام پارامترهای قابل استفاده در SIMV بر حسب نیاز قابل تنظیم می باشد و هر گاه MMV بیمار کمتر از حد انتظار باشد دستگاه فعال شده و به صورت SIMV بیمار را ونتیله می کند .

پارامترهای قابل تنظیم:

TV- insp,Flow – f – insp,Time – Fio2 –peep-ASB

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

یکی از مد های فشاری ونتیلاتور می باشد
معمولا برای weaning استفاد ه می شود  مکانیسم اثر آن ایجاد یک فشار ،ویک جریان هوای ثابت در مسیر راه هوائی بیمار( دم وبازد م) است. هرچه تلاش تنفسی بیمار بیشتر وفشار راه هوائی کمتر باشد T.v بیشتری به بیمار می رسد
پارامترهای قابل تنظیم:
ASB– Fio2 –peep

BIPAP(Bifasic Positive Airway Pressure)

یکی از مد های فشاری ونتیلاتور می باشد

معمولا برای weaning استفاد ه می شود  مکانیسم اثر آن ایجاد یک فشار ،ویک جریان هوا در مسیر راه هوائی بیمار است. هرچه تلاش تنفسی بیمار بیشتر وفشار راه هوائی کمتر باشد T.v بیشتری به بیمار می رسد  میزان حجم دقیقه ای با کمک فشار دمی وpeep وf تنظیم

می شود       (فرق آن با CPAPدراعمال فشار متفاوت در د م وبازد م است.)

پارامترهای قابل تنظیم درBipap :

Peep -f-Tinsp-triger-Fio2-AsB

ASB(Assisted Spontaneous Breathing)

یکی از مد های فشاری ونتیلاتور می باشد. از مدهای weaning است
این مد برای بیمارانی بکار میرود که تمام تنفسهای خود را بدون دستگاه نمی توانند انجام دهندواحتمال خستگی آنها زیاد است و تنفسهای خود بخودی ، بافشار تعیین شده هل داده میشودوبیمار انرژی زیادی برای تنفس خرج نمی کند در واقع دستگاه هر تنفس او را حمایت می کند .از نظر روانی نیز بیمار حمایت می شود

PEEP(Posetive End Expratori Presuore)

فشار مثبت انتهای بازدم :
بازدم در حالت طبیعی پاسیو بوده و فشار راههای هوایی در انتهای  بازدم به حد صفر تنزل خواهد بافت . اعمال فشار مثبت بر روی  راههای هوائی در انتهای بازدم peep نامیده می شود

مزایای . Peep :
از تخلیه کامل هوای بازدمی جلوگیری می کند
موجب افزایش حجمهای ریوی در انتهای بازدم و در نتیجه افزایش ظرفیت باقیمانده عملی و کمپلیانس ریه می شود .
موجب اصلاح اکسیژناسیون می شود
با ایجاد فشار مثبت موجود در آلوئولها باعث کاهش فشار ریه می شود .
Peep نرمال ۳-۲ سانتی متر است که در ونتیلاتور ۱۵-۳ سانتی متر آب تنظیم می شود
Peep زمانی استفاده می شود که میزان po2 شریانی علی رغم تجویز اکسیژن %۶۰ همچنان پایین تر از ۶۰mmHg باشد.

Apnoea Ventilation
(یک مد حجمی کنترله است)
اگر تنفس بیمار قطع شود این مد باعث شروع اتوماتیک تهویه به صورت حجمی کنترله میشود
دستگاه بعد از گذشت یک زمان تنظیم شده از قطع تنفس ،زنگ خبر را فعال می کند و تهویه باآپنه ونتیلاسیون را شروع می کند

 

 

پارامتر های قابل تنظیم :
Tapnoea – f- Tv – I:E

تنظیم ونتیلاتور:

تنظیم ماهرانه ونتیلاتور امری مهم واساسی در اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون در بیماران دچارمشکلات تنفسی تحت درمان با ونتیلاتور است

تنظیم حجم جاری (T.V ):

جهت تنظیم آن از فرمول )ml/kg 10-8( در بالغین  ml/kg )10-6( برای شیر خواران استفاده می شود . در صورت نیاز به حجم های بیشتر باید به طور دوره ای از د م عمیق (SIGH ) استفاده کرد در بیماران COPD جهت اجتناب از اختلالات برون ده قلبی حجم جاری

(T.V ) کم استفاده می شود .

تعداد تنفس در دقیقه ( BPM ) :

معمولا تعداد تنفس در نوزادان سالم ۳۰ بار دردقیقه ودر بالغین ۱۵-۱۲ بار در دقیقه است . اگر تعداد تنفس زیاد تنظیم شود موجب هایپر ونتیلاسیون و متعاقبا دفع بیشتر CO2 و آلکالوز تنفسی می شود ودر صورتیکه تعداد تنفس کمتر تنظیم شود موجب هیپوتاسیون واحتباس CO2  و اسیدوز تنفسی در بیمار می شود .
زمانی که بیمار شروع به شرکت در تهویه تنفسی خود نماید باید تعداد تنفس دستگاه با توجه به میزان مشارکت بیمار در تهویه ریوی کاهش یابد.

تنظیم نسبت دم به باز دم ( I/E ) :

تنظیم آن بر اساس حجم جاری تهویه ای وتعداد تنفس در دقیقه است . این نسبت نمایانگر طول نسبت دم در مقایسه با بازدم است .معمولا طوری تنظیم می شود که مرحله دم کوتاهتر ازمرحله بازدم باشد . در این حالت کل حجم جاری (TV ) در زمان دم به ریه ها وارد وتهویه به صورت کامل انجام می شود . نسبت معکوس دم به بازدم دربیمارانی که بافت ریه بسیار سفت است  استفاده می شود . در تهویه بالغین از نسبت ۲/۱ استفاده می شود. از نسبتهای بالاتر( ۳/۱ یا۴/۱ ) در بیماران COPD وکسا نی که احتباس هوا دارند استفاده می شود .

تنظیم درصد اکسیژن هوای دم (Fio2 ) :

برروی ونتیلاتور میزان  Fio2  بین %۱۰۰-%۲۱ قابل تنظیم است .

اساس تنظیم آن بر پایه Pao2 حاصل در ABG است . به نحوی که Pao2  در سطح قابل قبول حفظ شود (O2Sat90% با Po2>60 )در صورتیکه علی رغم تجویز O2 به میزان ۶۰% ‘Pao2 به mHg 60 نرسد بجای بالابردن Fio2 از peep استفاده می شود.

تنظیم دم عمیق (Sigh) :

تمام انسانها در حدود ۱۰ بار در ساعت دم عمیق انجام می دهند وهدف از آن مقابله با انسداد راههای هوایی کوچک است . هنگام استفاده از حجمهای جاری بالاتر از حد فیزیولوژیک یا بکار گیری peep نباید از آن استفاده کرد ‘ زیرا ممکن است موجب  باروتروما شود .

تنظیم حساسیت (Trigger ) :

در تنفسهای اجباری  نیاز به ارائه جریان دمی تنها بر اساس فاصله زمانی ست شده بر روی دستگاه است  بر این اساس طبق فواصل از پیش تنظیم شده  دم اجباری ارائه می گردد اما در صورت از سرگیری تنفس بیمار زمانی ونتیلاتور شروع به ارائه جریان می کند که یک افت فشار  در موارد دستگاه احساس شود . با تنظیم صحیح این کلید می توان پاسخ تهویه ای دستگاه را با کوشش تنفسی بیمار هماهنگ نمود.

تنظیم کلیدهای اخطاردهنده (Alarm System ) :

آلارمها از نوع دیداری وشنیداری هستند و به گونه ای تنظیم می شوند که هر گونه تغییر در میزان فشار راه هوایی ‘TV‘I/E‘Fio2  جداشدن بیمار از ونتیلاتور  آپنه وحداقل وحداکثر تنفس در دقیقه وجداشدن قسمتهای مختلف دستگاه ونوع اختلال را اعلام می کند.

آلارم اکسیژن :

این آلارم در حد بالاتر وپائین تر از Fio2 تجویزی ست می شود وزمانی به صدا در می آید که ( Fio2 )  از حد تنظیم شده انحراف یابد که می تواند به علت تغییر Fio2 ست شده یا ساکشن کردن و یا خطای آنا لیزور و اشکال    در منبع O2 باشد که رفع اشکال در منبع O2 و کالیبره کردن آنالیزور مشکل حل می شود.

آلارمهای فشار :

آلارم محدود ه فشار بالا :

در زمان استفاده از ونتیلاتورهای حجمی سیستم محدود کننده فشار باید به نحوی تنظیم شود که مقدار آن از فشارمورد نیاز جهت ارائه حجم جاری تنظیم شده کمتر نباشد . حد قابل قبول آن ۴۰CmH2O است.

آلارم فشار دمی پائین :

میزان این آلارم معمولا ۵-۱۰ (CmH2O) پائین تر از متوسط  PIP بیماراست و در زمان وجود افت فشار در سیستم و یا نرسیدن فشار به راههای هوایی  به سطحی که عموما مورد نیاز برای تهویه کافی ریه در آن بیمار خاص است فعال میشود ‘ که به علت قطع ارتباط بیماراز ونتیلاتور یا وجود Leak است.

 

مهمترین علل آلارم محدده فشار بالا شامل :

۱-افزایش مقاومت در برابر جریان گاز

که به علت خمیدگی یا وجود آب در لوله ‘ گازگرفتن لوله تراشه توسط بیمار ‘ وجود ترشحات راه هوایی وبرونکواسپاسم ایجاد می شود . با رفع خمیدگی وتخلیه آب داخل لوله ها وگذاشتن ایروی تجویز برونکواسپاسم ‘ رفع آلارم می شود

۲-کاهش در کمپلپانس ریوی :

حالات پاتولوژیکی که سبب سفت تر شدن بافت ریه می شود
مثل : آتلکتازی ‘ پنومونی ‘ ARDS ادم ریه ‘ هموتوراکس و . … که با درمان علل پاتولوژیکی زمینه ساز از طریق تدابیر درمانی شامل استفاده از  Peep ‘ به  حرکت  در  آوردن    ترشحات بافیزیوتراپی و ساکشن راههای هوایی ‘ تنفس عمیق و…. کمک کننده هستند

۳-هنگام گرفتن دم عمیق :

باید محدوده فشار راه هوایی برای حجمهای دم عمیق تنظیم شود.
هنگامیکه بیمار در حال gaging ‘ سرفه ‘ fighting یا کوشش برای تنفس است ‘ می توان با آرامش واطمینان دادن به بیمار توضیح ناتوانی وی د ر تکلم  وارائه  یک راه ارتبا طی غیر کلامی ‘ آلارم را برطرف نمود.

آلارم افت فشار اکسیژن :

نمایانگر فشار ناکافی در لوله رابط اکسیژن به ونتیلاتور و یا تمام شدن اکسیژن منبع یا فشار ناکافی در منبع اکسیژن است .

آلارم افت فشار هوا :

نمایانگر فشار ناکافی هوا در لوله هوای متصل به ونتیلاتور است وباید لوله ها و ارتباطات مربوطه به لوله هوا به ونتیلاتور و همچنین کار کمپرسور را کنترل نمود

آلارمهای حجم :

الف ) افت حجم جاری بازدمی :

عموما این آلارم ml100 کمتر از حجم جاری ‘ ست می شود و علل به صدادر آمدن آن قطع بیمار از دستگاه با نشت احتمالی هوا از سیستم است یا اینکه بیمار تحت تهویه با مد فشاری دچار کاهش در کمپلیانس یا خستگی شده باشد . مرطوب شدن flow sensor نیز موجب اندازه گیری نادرست حجم های بازدمی می شود

 

ب ) آلارم حجم جاری بازدمی بالا :

میتواند به عت افزایش در تعداد تنفس یا حجم جاری و ست نامناسب ونتیلاتور و تنظیم   نامناسب کلید حساسیت وهمچنین وجود آب در لوله های ونتیلاتور به صدا در آید که  می توان با بررسی بیمار و برطرف کردن درد   اضطراب   هیپوکلسمی با اسیدوز متابولیک وتب و ست مناسب ونتیلاتور و تخلیه آب لوله ها مشکل را برطرف نمود

آلارم آپنه :

زمانی فعال می شود که در محدوده زمانی ست شده توسط اپراتور معمولا حدود ۲۰ ثانیه هیچگونه بازدمی صورت نگیرد. باید بیمار را از نظر سیر تنفسی بررسی کرد ومهمترین علت آن لتارژیک بودن بیمار heavy sedation و ایست تنفسی است و در صورت شل شدن رابط مربوط به فلوسنسور بازدمی آن را محکم کرد .

آلارم نسبت د م به بازد م :

در صورتیکه نسبت دم به بازدم از ۱/۱ کمتر شود فعال می شود که به علت تنظیم نامناسب حجم جاری ‘ حداکثر سرعت جریان دمی و تعداد تنفس بر روی دستگاه است

 

پاسخ دهید