معماری
واکسن

ایمن سازی و زدن واکسن

برنامه ايمن سازي كودكان با توجه به شرايط اپيدميولوژيك كشور
سن    نوع واكسن    توضيحات
بدو تولد        ب . ث . ژ –  فلج اطفال  *

هپاتيت«ب»**    در كودكان زير يك سال ، مقدار واكسن   «ب . ث . ژ» (05/0) ميلي ليتر معادل نصف دوز بالغين است.
2 ماهگي    سه گانه، فلج اطفال، هپاتيت «ب»
4 ماهگي    سه گانه، فلج اطفال
6 ماهگي    سه گانه، فلج اطفال، هپاتيت «ب»
12 ماهگي    MMR    اين واكسن شامل واكسنهاي سرخك، سرخجه و اوريون مي باشد
18 ماهگي    سه گانه، فلج اطفال
6-4
سالگي ***     سه گانه، فلج اطفال، MMR
*منظور از فلج اطفال، قطره خوراكي فلج اطفال است.
** واكسن هپاتيت«ب» كودكان نارس با وزن كمتر از 2 کيلو گرم چنانچه در وقت مقرر مراجعه نموده باشند در 4 نوبت ( بدو تولد، يك ماهگي، دو ماهگي و 6 ماهگي) انجام مي شود.
***پس از آخرين نوبت واكسن سه گانه، هر ده سال يكبار واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان بايد تزريق شود.
با توجه به اهميت تكميل واكسيناسيون در زمان مقرر، چنانچه كودكي به موقع در زير يكسال براي دريافت واكسنهاي خود مراجعه ننمايد، براي رساندن هر چه سريعتر فرد به زمان معمول واكسيناسيون تنظيم زمان مراجعه واكسنهاي سه گانه، پوليو و هپاتيت «ب» در سه نوبت به شرح ذيل خواهد بود:
1- حداقل فاصله بين نوبت واكسنهاي سه گانه يك ماه
2- حداقل فاصله بين نوبت واكسنهاي فلج اطفال يك ماه
3- حداقل فاصله بين نوبت اول و دوم هپاتيت «ب» يك ماه
4- حداقل فاصله بين نوبت دوم و سوم هپاتيت «ب» دو ماه

جدول ايمن سازي كودكاني كه از يكسالگي تا 6 سالگي در وقت مقرر
مراجعه نکرده اند
اولين مراجعه    سه گانه، فلج اطفال، ب .ث . ژ ، MMR، هپاتيت ب
يك ماه بعد از اولين مراجعه    سه گانه، فلج اطفال، هپاتيت ب
يك ماه بعد از دومين مراجعه    سه گانه، فلج اطفال
6 ماه تا يك سال بعد از سومين مراجعه    سه گانه، فلج اطفال، هپاتيت ب
6-4 سالگي    سه گانه (حداقل يكسال فاصله با نوبت قبلي)، MMR، فلج اطفال
1- بعد از 6 سال تمام (6 سال و 11 ماه و 29 روز) تزريق واكسن سه گانه ممنوع است و بايد از واكسن دو گانه ويژه بزرگسالان استفاده شود.
2- در صورتيكه سن كودك هنگام تزريق يادآور سه گانه و فلج اطفال، چهار سال يا بيشتر باشد، يادآور دوم لزومي ندارد.
3- پس از آخرين نوبت واكسن سه گانه بايد واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان هر ده سال يك بار تكرار شود.
4- چنانچه سن كودك هنگام تزريق نوبت اول MMR بين 6-4 سالگي باشد، نوبت دوم بايد 6 ماه تا يكسال بعد از نوبت اول تزريق گردد.
5- بعد از يك سالگي قبل از تلقيح ب . ث .ژ بايد تست مانتو انجام شود و در صورت منفي بودن،    ب . ث . ژ تلقيح گردد.
6- كسانيكه به دنبال تزريق ب . ث . ژ اسكار نداشته اند نياز به تزريق مجدد ب . ث . ژ ندارند.

جدول ايمن سازي افراد 7 تا 18 ساله كه در وقت مقرر مراجعه نكرده اند
اولين مراجعه    دوگانه ويژه بزرگسالان، فلج اطفال،MMR ، هپاتيت ب
يك ماه بعد از اولين مراجعه    دوگانه ويژه بزرگسالان، فلج اطفال، هپاتيت ب
يك ماه بعد از دومين مراجعه    دوگانه ويژه بزرگسالان، فلج اطفال
6 ماه تا يك سال بعد از سومين مراجعه    دوگانه ويژه بزرگسالان، فلج اطفال، هپاتيت ب،MMR
10 سال بعد از چهارمين مراجعه    دوگانه ويژه بزرگسالان و هرده سال يك بار تكرارشود

ايمن سازي زنان سنين باروري (49-15 ساله) بدون سابقه ايمن سازي با واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان*
نوبت    حداقل فاصله    درصد محافظت    طول دوره ايمني
اول    –    0    0
دوم    يك ماه    80    سه سال
سوم    شش ماه     95    پنج سال
چهارم    يك سال    99    ده سال
پنجم    يك سال    99    تا پايان سن باروري**
*زنان سنين باروري داراي سابقه واكسيناسيون، بايد با احتساب واكسنهاي قبلي طبق اين جدول واكسيناسيون را ادامه دهند.
**براي حفظ ايمني كافي پس از پنج نوبت، واكسن دوگانه بزرگسالان بايد هر ده سال يكبار تكرار شود.

ايمن سازي زنان باردار بدون سابقه ايمن سازي يا واكسيناسيون ناقص*
تاريخ مراجعه    نوع واكسن    دفعات
اولين مراجعه    دوگانه ويژه بزرگسالان    نوبت اول
يك ماه بعد    دوگانه ويژه بزرگسالان    نوبت دوم **
*  كسانيكه سابقه واكسيناسيون ناقص دارند بايد واكسيناسيون آنها با توجه به سابقه قبلي و مطابق برنامه ايمن سازي زنان 49-15 سال تكميل گردد.
**  ادامه ايمن سازي طبق جدول ايمن سازي زنان 49-15 ساله

ايمن سازي عليه بيماري « هپاتيت ب » براي گروههاي پرخطر
نوبت    زمان تزريق
اول    در اولين مراجعه
دوم    يك ماه بعد از نوبت اول
سوم    شش ماه بعد از نوبت اول

نكات مهم:
1- شروع برنامه ايمن سازي كودكان نارس (كمتر از 37 هفته) با وزن بيش از 2 کيلوگرم همانند جدول ايمن سازي عادي است.
2- نوزادان نارس با وزن تولد كمتر از 2 کيلوگرم بايد چهار نوبت واكسن هپاتيت ب در زمان هاي    بدو تولد، يك، دو و شش ماهگي دريافت كنند. ولي چنانچه اين نوزادان بعد از يك ماهگي براي دريافت اولين نوبت واكسن مراجعه نمايند بدون توجه به وزن تولد برنامه ايمن سازي همانند ساير كودكان خواهد بود.
3- واكسيناسيون شيرخواراني كه در نوزادي تعويض خون شده اند يا خون و فرآورده‌هاي خوني دريافت كرده اند بايد مطابق جدول ايمن سازي انجام شود.
4- واكسيناسيون شيرخواراني كه در نوزادي به هر علت دچار زردي شده اند بايد مطابق جدول      ايمن سازي انجام شود.
5- درافراد مبتلا به هموفيلي و بيماريهاي خونريزي دهنده كليه واكسنهاي تزريقي بايد زير نظر پزشك انجام گيرد.
6- سوء تغذيه نه تنها مانعي براي ايمن سازي نيست، بلكه ايمن سازي به موقع كودكان مبتلا به سوء تغذيه لازم است.
7- شل بودن مدفوع و يا سرماخوردگي و تب مختصر مانع ايمن سازي نيست.
8- برنامه زمان بندي دريافت واكسن در افرادي كه تزريق مكرر خون دارند (مانند بيماران مبتلا به تالاسمي)، مطابق جدول روتين مي باشد.
9- در صورتيكه واكسن هاي زنده ويروسي تزريقي بطور همزمان مورد استفاده قرار نگيرند، بايد بين آنها حداقل يك ماه فاصله باشد.
10- در صورت تزريق گاماگلوبولين عضلاني به كودكان فاصله تجويز واكسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد)، با گاماگلوبولين و فرآورده هاي خوني حداقل 3 ماه و در مورد گاماگلوبولين ورديدي حداقل 6 ماه خواهد بود.
11- چنانچه طي دو هفته بعد از تلقيح واکسن هاي زنده ويروسي (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد) به هر علت گاماگلوبولين عضلاني و فرآورده هاي خوني تزريق شود، بايد پس از سه ماه و در صورت گاماگلوبولين وريدي پس از شش ماه اين واكسن ها تكرار شود (مورد تزريق حجم هاي زياد گاماگلوبولين ممكن است با نظر پزشك اين حداقل زمان افزايش يابد).
12- براي گروههاي سيار در مناطق كوهستاني و يا صعب العبور، فاصله واكسيناسيون سه گانه، فلج اطفال و نوبتهاي اول و دوم « هپاتيت ب » را به يكماه تقليل داد.
13- در صورت فقدان كارت ايمن سازي يا سابقه معتبر ايمن سازي، پس از بررسي كامل و دقيق از جمله حافظه مادر در صورت نياز ايمنسازي ادامه يابد.
14- ملاك سابقه معتبر واكسيناسيون سند معتبري است كه نشان دهنده واكسيناسيون فرد باشد از قبيل كارت واكسيناسيون، ثبت در دفاتر مراكز بهداشتي درماني، خانه هاي بهداشت، تيم هاي سيار و گواهي پزشك.
15- در زنان حامله استفاده از واكسنهاي ويروسي زنده (به جز پوليو و تب زرد) ممنوع است بجز مواردي كه خطر ابتلاء به بيماري بر عوارض آن غالب باشد.
16- در صورتيكه بين دوزهاي يك واكسن فاصله اي بيش از مقدار توصيه شده باشد نيازي به شروع مجدد سري واكسيناسيون از ابتدا يا تجويز دوز اضافي نيست و بايد برنامه ايمن سازي را در هر زمان ادامه داد.
17- از تزريق واكسنها در ناحيه سرين به دليل احتمال آسيب به عصب سياتيك و يا كاهش اثر بخشي واكسن به علت بافت چربي زياد آن ناحيه بايد خودداري نمود.
18- در كودكان كوچكتر از دو سال تزريق واكسن در ناحيه قدامي خارجي ران و در افراد بالاتر از دو سال تزريق در عضله دلتوئيد صورت مي گيرد.
19- در افراد بالاي دو سال چنانچه حجم عضله دلتوئيد كم باشد تزريق در ناحيه قدامي خارجي ران صورت مي گيرد.
20- اگر لازم باشد در يك جلسه واكسيناسيون بيش از يك نوع واكسن تزريق شود بايد در محل هاي جداگانه (حداقل بفاصله 5/2 سانتيمتر) و يا در دو سمت انجام شود.
21- محل تزريق زير جلدي واكسنها همان محلهايي است كه تزريق عضلاني انجام مي گيرد.
22- واكسن ب ث ژ بايد در حد فاصل يك سوم فوقاني و دو سوم تحتاني بازو تزريق گردد.
23- در افراد مبتلا به ايدز فقط واكسن ب ث ژ منع استفاده دارد و استفاده از ساير واكسنهاي برنامه گسترش ايمن سازي بلامانع مي باشد.
24- كساني كه در سن سه ماهگي و بالاتر واكسن ب ث ژ دريافت نموده اند و در عرض 72 ساعت در محل تزريق واكنش نشان داده اند بايد توسط پزشك از نظر سل بررسي گردند.
25- اگر كودكي در هنگام دريافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شديد باشد و همزمان قطره به او خورانده شود بايد يك دوز اضافي واكسن با فاصله حداقل يكماه دريافت کند.
26- واكسيناسيون كودكانHIV مثبت فاقد علامت كاملاً ضروري است و طبق برنامه جاري ايمن سازي بايد انجام شود ليكن بهتر است در صورت در دسترس بودن بجاي POV  از IPV  استفاده شود.
27- تغذيه با هر نوع شير، از جمله شير مادر، با خوراندن قطره فلج اطفال مغايرتي ندارد و لازم نيست كه قبل و يا بعد از خوراندن قطره شير قطع شود. در صورت استفراغ در كمتر از 10 دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال بايد تجويز قطره تكرار شود.
28- پوليو صفر بايد در بدو تولد و هنگام خروج از زايشگاه تجويز شود اما اگر به هر دليل تجويز واكسن در آن زمان مقدور نباشد، در اولين فرصت ممكن تا روز سي ام تولد بايد تجويز شود و بعد از آن تجويز پوليو صفر ضرورتي ندارد.
29- قطره فلج اطفال براي افراد بالاي 18 سال توصيه نمي شود.
30- در بيماران دچار آترزي مري (Esophagial Atresia) كه داراي گاستروستومي مي باشند بهتر است به جايOPV از واكسن تزريقي فلج اطفال (IPV) استفاده گردد.
31- در كودكان داراي نقص اوليه سيستم ايمني و كودكان تحت درمان با داروهاي پايين آورنده قدرت دفاعي بدن نظير كورتيكواستروئيدها و يا كودكان تحت درمان با اشعه و مبتلايان به لوسمي، لنفوم و سرطانها استفاده از واكسن پوليو زنده خوراكي ممنوع است و به جاي آن بايد از واكسن كشته تزريقي استفاده كرد.
32- توصيه مي شود همزمان با تزريق واكسن ثلاث يك دز قطره استامينوفن تجويز و به والدين آموزش داده شود تا در صورت تب يا بيقراري هر چهار ساعت آن را تكرار كنند.
33- اگر پس از تزريق واكسن سه گانه، درجه حرارت بدن كودك بالاتر از 40 درجه سانتي گراد (زير بغل)، گريه مداوم بيش از سه ساعت كه قابل آرام كردن نباشد و يا تشنج ظرف 72 ساعت رخ دهد در نوبتهاي بعدي به جاي واكسن سه گانه بايد واكسن دوگانه خردسالان تزريق گردد.
34- تزريق واكسن سه گانه در كودكان داراي ضايعات مغزي پيشرونده ممنوع است و بايد به آنها واكسن دوگانه خردسال تزريق كرد.
35- فاصله بين نوبت سوم و چهارم واكسن سه گانه نبايد از 6 ماه كمتر باشد.
36- پس از پايان سن 6 سال و 11 ماه و 29 روز تلقيح واكسن سه گانه مجاز نيست و بايد به جاي آن، واكسن دوگانه بزرگسالان را تزريق كرد.
37- در مورد كساني كه سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت كنترل هستند تزريق واكسن DTP  بلامانع است.
38- براي حفظ ايمني پس از پنج نوبت تلقيح واكسن سه گانه يا دوگانه، واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان بايد هر ده سال يك بار تكرار شود.
39- جهت بالا بردن سطح ايمني بزرگسالان در مقابل ديفتري توصيه مي شود در كليه موارديكه بايد در بالغين واكسن كزاز تزريق شود، از جمله در زنان باردار و زنان سنين باروري (49-15 ساله) واكسن دو گانه ويژه بزرگسالان تلقيح شود.
40- واكسنهاي سه گانه، دوگانه بزرگسالان و خردسالان را بايد حتماً به شكل داخل عضلاني و عميق تزريق كرد (تزريق اين نوع واكسنها در زير جلد يا داخل جلد مي تواند موجب تحريك موضعي، تشكيل گرانولوم، نكروز بافتي و بروز آبسه استريل شود).
41- در حال حاضر دوز يادآور واكسيناسيون هپاتيت ب توصيه نمي شود.
42- در صورتيكه نوبتهاي قبلي واكسيناسيون  هپاتيت ب با استفاده يكي از دو نوع واكسن پلاسمايي يا نو تركيبي (Recombinant) باشد، ادامه واكسيناسيون با نوع ديگر در نوبتهاي بعدي بلامانع است.
43- اگر پس از تولد و تزريق واكسن هپاتيت ب مشخص شود كه نوزاد از مادر +HbsAg  به دنيا آمده است حداكثر زمان دريافت ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت ب يك هفته بعد از تولد مي باشد.
44- در صورتيكه نوزاد از مادرHbsAg+ متولد شده باشد، بايد بطور همزمان نيم ميلي ليتر      ايمونوگلوبولين اختصاصي  هپاتيت ب در عضله يك ران و واكسن هپاتيت ب در عضله ران ديگر در اسرع وقت و ترجيحاً در ظرف 12 ساعت پس از تولد تزريق شود. در صورت عدم دسترسي به ايمونوگلوبولين اختصاصي، تزريق واكسن هپاتيت ب به تنهايي نيز در ساعات اوليه پس از تولد حدود 70 تا 80 درصد ايمني ايجاد مي كند.
45- در افراد مبتلا به هموفيلي، واكسن  هپاتيت ب بايد زير جلد تزريق شود.
46- نوزاداني كه از مادرانيHbsAg+ متولد شده اند و علاوه بر دريافت نوبت اول واكسن ايمونوگلوبولين نيز دريافت داشته اند در سن 15-9 ماهگي بايد از نظر HbsAg   وHbsAb  كنترل شوند و در صورت لزوم مورد پيگيري قرار گيرند.
47- واكسيناسيون  هپاتيت ب هيچگونه مورد منع تلقيح ندارد، حتي اگر فردHbsAg   مثبت باشد.
48- گروههاي پرخطر براي ايمن سازي هپاتيت  ب  به شرح زير مي باشد:
الف) كليه پرسنل شاغل در مراكز درماني بستري و سرپايي كه با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوي در تماس هستند شامل: پزشكان، پرستاران، ماماها، بهياران، كمك بهياران، واكسيناتورها، دندانپزشكان، كمك دندانپزشكان، كارشناسان و تكنسين هاي آزمايشگاههاي تشخيص طبي، نظافتچيان واحدهاي بهداشتي درماني و آزمايشگاههاي تشخيص طبي، دانش آموزان بهورزي، دانشجويان پزشكي، دندانپزشكي، پرستاري و مامايي و….
ب) بيماران تحت درمان دياليز و افرادي كه به طور مكرر خون يا فرآورده هاي خوني دريافت مي كنند
(تالاسمي ، هموفيلي و ….).
ج) اعضاء خانواده فرد HbsAg +  ساكن در يك واجد مسكوني.
د) كودكاني كه در كانونهاي اصلاح و تربيت نگهداري مي شوند، كودكان عقب مانده ذهني و پرسنل موسسات نگهداري اين كودكان و خانه سالمندان.
هـ) آتش نشانها، امدادگران اورژانس، زندانبانان، كارشناسان آزمايشگاههاي تحقيقات جنايي و صحنه جرم.
و) افراد داراي رفتارهاي پرخطر جنسي و اعتياد تزريقي كه تحت پيگيري مداوم هستند.
ز) افراد آلوده به هپاتيت C كه حداقل يك تست تكميلي مثبت دارند.
ج) زندانياني كه داراي رفتارهاي پرخطر هستند و محكوميت آنها بيش از 6 ماه مي باشد.
ط) رفتگران شهرداريها.
49- افرادي كه جزء گروه پرخطر هستند و در آنها تجويز واكسن هپاتيت ب توصيه شده، سه ماه بعد از دريافت آخرين دوز واكسن تيتر آنتي بادي (HBsAb) آنها كمتر از ده باشد يك دوره كامل واكسيناسيون (سه نوبت) با دوز دو برابر معمول دريافت نمايند ولي ساير افرادي كه جزء گروههاي پرخطر نيستند نياز به بررسي تيتر آنتي بادي ندارند.

زمان نگهداري واكسن پس از باز شدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي

1- واكسن هاي فلج اطفال، سه گانه، دوگانه، كزاز و هپاتيت ب پس از باز شدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمن سازي، در صورتيكه شرايط زنجيره سرما و ستروني حفظ شود، تا پايان تاريخ انقضاء به شرطي كه بيش از يك ماه از زمان باز شدن ويال نگذشته باشد، قابل مصرف است.
تبصره: در تيم هاي سيار واكسيناسيون، ويال واكسن هاي باز شده بايد در پايان كار دور ريخته شود، ولي ويال هاي باز نشده به شرط رعايت كامل زنجيره سرما بايد در روزهاي بعد در اولويت مصرف قرار گيرد.
2- ويال هاي آماده شده واكسن MMR و ب ث ژ كه مصرف نشده است، بايد 6 ساعت پس از آماده سازي دور ريخته شوند.
3- هر يك از ويال هاي باز شده در شرايط زير بايد بلافاصله دور ريخته شوند:
الف) اگر شرايط ستروني بطور كامل رعايت نشده باشد.
ب ) اگر شواهدي دال بر احتمال وجود آلودگي واكسن مانند غوطه ور شدن ويال محتوي واكسن پس از باز شدن در يخ آب شده داخل يخدان، وجود ذرات قابل رويت در ويال واكسن و يا ترك خوردگي ويال واكسن.
4- چنانچه اين تغييرات در ويالهاي باز نشده مشاهده شود، بايد با حفظ كامل زنجيره سرما، واكسن به رده بالاتر برگشت داده شود.