معماری

بررسی روش های تصویربرداری در تشخیص سنگ کلیه

سنگ‌کلیه، ‌ذرات‌کوچک‌وسختی‌است که‌دریک ‌یا هر دو کلیه‌تشکیل‌شده‌و گاهی‌به‌داخل‌ حالب‌ها (لوله‌های‌عضلانی‌باریکی‌که‌ادرار را از کلیه‌ها به‌مثانه‌منتقل‌می‌کنند) انتقال‌می یابند. سنگ‌کلیه‌از نظر اندازه‌از یک‌دانه‌شن‌تا حدود یک‌توپ‌گلف‌متغیر بوده‌و ممکن‌است‌منفرد یا متعدد باشد.سنگ‌کلیه‌معمولا بزرگسالان ‌بالای‌۳۰ سال‌از هر دو جنس‌را مبتلا می‌سازد ولی‌در مردان‌شایع‌تر است‌.این سنگ ها وقتی در طول مجرای ادراری حرکت می‌کنند درد شدیدی  را ایجاد می کنند.در بیماران مظنون به سنگ کلیه ، ارزیابی های مختلف رادیوگرافی صورت می‌گیرد.انواع رادیوگرافی شامل فیلم شکمی ساده،فیلم توموگرافی، اولتراسونوگرافی و CT Scan اسپیرال هستند. در این مقاله به بررسی جداگانه هریک ازاین روش ها پرداخته شده است و مزایا و معایب هریک از این روش ها ذکر شده است.
کلیه ها اندام های حیاتی هستند که برای دفع مواد زائد خون ، تنظیم تعادل الکترولیتی و فشار خون و تحریک ساخت سلول های قرمز خون ضــروری هـسـتـنــد. سـنــگ کـلـیــه از مـشـکــلات دردناک و رایج پزشکی  است.
با ته نشین شدن مواد معدنی همراه با پیدایش یک پروتئین در کلیه ، سنگ کلیه ایجاد می شود. بــعـــد از عــفـــونـــت هـــای ادراری و اخـتــلالات پـروستات، تشکیل سنگ های ادراری سومین مشکل شایع دستگاه ادراری محسوب می شود. شـایـع ترین آن ها، سنگ های کلسیمی  است. حدود ۸۵-۸۰% سنگ ها حاوی کلسیم هستند. دسـتـه  ‌دوم سـنـگ هـا، سـنگ های استرووایت ( Struvite) یـا عـفـونـی هـسـتـند. سنگ های اسید اوریکی کمتر از ۵%  ‌سنگ های ادراری را تشکیل داده و معمولا در مردان مشاهده می شوند. از سـایـر سـنـگ هـا مـی تـوان انـواع  ‌سـیـسـتـئـیـنی و گزانتینی را نام برد که به دنبال نقائص مادرزادی متابولیسم، ایجاد می شوند. همچنین انواع نادر به صورت سنگ های سیلیکاتی نیز وجـود داشتـه کـه معمـولا بـه دنبـال طـولانـی مـدت آنتـی‌اسیدهای حاوی سیلیکا رخ می‌دهند یا سنگ های تریامترنی که با  مصرف داروهای ضد فشار خون حاوی تریامترن مرتبط هستند.
سنگ های کوچک هنگامی که از کلیه به سمت مثانه حرکت می کنند باعث ایجاد درد می شوند. در حالی‌که سنگ های بزرگ ممکن است در کلیه یا مثانه گیر کنند و منجر به درد ، عفونت و آسیب به کلیه شوند.

روش های تشخیص سنگ
‌معاینه فیزیکی

برای یک بیمار مظنون به سنگ کلیه ، یک معاینه کامل وتمام ضروری است. در اطراف شکم بیمار باید معاینه به دقت صورت بگیرد. مخصوصا در ناحیه پهلوها.

‌ارزیابی آزمایشگاهی
بیمار دارای سنگ کلیه معمولا به دلیل دیدن خون در ادرار یا درد شدید در ناحیه کمر و پهلو به پزشک مراجعه می کند و پزشک با پرسیدن سوالاتی در مورد سابقه پزشکی و تاریخچه خانوادگی بیمار معاینات فیزیکی را هم انجام می دهد. به علاوه آزمایش آنالیز ادرار و کشت ادرار به پزشک کمک می کند تا نـوع سنـگ و وجـود یـا عـدم وجـود عفـونـت را تشخیص دهد.
‌اگر بیماری مظنون به سنگ کلیه است برای بـــررســـی وجـــود ســنــگ و هـمـچـنـیــن بــررســی روش‌هـای درمـانـی ارزیـابی رادیوگرافی مورد نیاز است.

 روش های رادیوگرافی سنگ کلیه
فیلم شکمی ساده

تقریباً ۹۰% سنگ های مجاری ادراری تیره و مـبـهـم هـستند و باید آن ها را روی (KUB) فیلم شـکـمی ساده تصویر نگاری کرد (رادیوگرافی کلیه ، حالب و مثانه) (‌شکل۱٫)
رادیــوگــرافــی مـعـمــولا قــابـلـیـت نـشـان دادن سنـگ‌هـای بـزرگ را دارد. علـت ایـن‌ است که ســنــــگ‌هــــای کــــوچــــک‌تــــر مـعـمـــولا مـبـهـــم و غیرواضحند یا با قرار گرفتن در موقعیت هایی در پشت دنده‌ها و مقاطع ستون فقرات از میدان دید خارج می‌شوند.

مزایای رادیوگرافی ساده
۱)از یک فیلم استفاده می شود.
۲)سنگ های بزرگ کلیوی را آشکار می کند.
۳)بـیـشـتـر سـنـگ هـا دارای اجـزای کـلـسیمی هـسـتـند و به واسطه رنگ سفیدشان می توانند توسط KUB نشان داده شوند.
۴)یـک روش سریع و ارزان قیمت است که اغـلــب مــی تــوانــد انـدازه و تـعـداد سـنـگ هـا را مشخص سازد.

معایب KUB
۱)تشخیص درست و دقیق را محدود می کند.
۲) سنگ های کوچک ممکن است غیر واضح یا خارج از دید باشند (سنگ های کوچک‌تر از mm2 ممکن است تشخیص داده نشوند.)
۳)رسوبات معمولی شکمی (کبد، پانکراس، مثانه، ورید یا شریان های اصلی و غضروف های ضلعی) ممکن است به جای سنگ های مجاری ادراری به نظر برسند.
۴)سنگ های غیر رادیو اوپک (اشعه را جذب می کنند) ممکن است دیده نشوند.
۵)سنگ های اسید اوریک دیده نمی شوند.
فیلم شکمی ساده  به عنوان یک روش مهم در آشکـار سـازی سنـگ های بزرگ مجرای ادرار بررسی می شوند، زیرا تقریباً ۹۰% سنگ ها رادیو اوپکند.

پیلوگرام و توموگرافی درون وریدی (IVP)
پیلوگرام درون وریدی همان یوروگرام درون وریدی یا یوروگرافی ترشحی است که یک روش انتخابی برای ارزیابی رادیوگرافیک  بیماران مظنون به سنگ مجاری ادراری است و در واقع یک نوع تست X-Ray است که می تواند اندازه ، شکل و موقعیت دستگاه دفع ادرار ، شامل مجاری ادراری و کلیه ها را نشان دهد.
IVP می تواند با یک رادیوگرافی ساده از مجاری      ادراری وجود رسوبات و همچنین ارتباط آناتومیکی  ‌مجاری ادراری با رسوبات را تشخیص دهد (شکل۲٫)
در این روش یک ماده رنگی به سیاهرگ  بیمار تزریق می شود که با سیستم دفع ادرار ترکیب می شود و توسط  X-Ray قابل روِیت است.سپس طی فاصله های زمانی یک سری تصاویر X-Ray گرفته می شود. یک سری از تصاویر قبل از تزریق ماده کنتراست زا و یک سری بعد از آن گرفته می شود. رنگ به پزشک اجازه می دهد تا موقعیت سنگ، وجود انسداد، آناتومی دستگاه دفع ادرار و  رادیو لوسنت یا رادیو اوپک بودن سنگ را بررسی کند.

مزایای IVP
۱)تشخیص رابطه آناتومیک سیستم دفع ادرار با رسوبات آهکی
۲)اثبات وجود یا عدم وجود انسداد مجاری ادراری
۳)دید خوب از سیستم دفع ادرار
۴)توانایی تشخیص سنگ های اسید اوریک
۵)توانایی ارزش گذاری کلیه سمت مخالف
۶)پس از بررسی ، هیچ گونه اشعه ای در بدن باقی نمی ماند.
۷)ماده حاجب به سادگی دفع می شود.

معایب IVP
۱)نادیده گرفته شدن سنگ های کوچک
۲)حرکت سنگ‌ها منجر به ادم یا ورم در (UVJ) مجاری ادراری  می شود و در این فیلم ممکن است سنگ ساکن به نظر برسد.
۳)تابش اشعه یونیزه شده
۴)کیفیت مطالعه ممکن است با عواملی نظیر قولنج روده باریک ، خطای تکنیسین و… کاسته شود.
۵)خستگی و ناراحتی ایجاد شده در اثر فیلم گرفتن متوالی و طولانی
۶)اگر  IVP برای سنگ های مسدود کننده منفی باشد ، ممکن است منجر به تشخیص علل دیگر خارج از مجاری ادراری برای دردهای تیز پهلو نشود.
۷)حـســاسـیــت هـای مـربـوط بـه مـاده کنتـراسـت زای درون وریـدی (واکنـش هـای نامطلوب شامل خارش، ضعف کلیوی)
۸)برای افراد با کلیه ضعیف نمی توان از آن استفاده کرد.

اولتراسونوگرافی
اولـتـراسـونـوگرافی یک تکنولوژی مهم در تشخیص سنگ کلیه است. حساسیت سونوگرافی اندکی بالاتر از فیلم شکمی ساده است.سنگ کلیه به وسیله اکوژنیسیت نشانه گذاری شده و سایه اکوستیکی تشخیص داده می شود (شکل۳٫) کوچک‌ترین سایز سنگ ها که با این روش تشخیص داده می شوند با ترانسدیوسر MHz5/3-25/2 نهایتا cm0.5 هستند و ترانسدیوسری در  محدوده    MHz 10-6 برای مشخص کردن سنگ هایی به کوچکی mm3 مناسب است.
اولتراسونوگرافی کلیه یک روش تصویربرداری است که بدون تابش اشعه یا استفاده از مواد کنتراست زا اطلاعات آناتومیک از بدن ارائه می دهد و به عنوان روشی مفید برای نشان دادن سنگ های کلیه و ارزیابی هیدرونفروسیس در بیماران مشکوک به سنگ به کار می‌رود. در بیشتر مراکز درمانی اولتراسوند برای تشخیص سنگ کلیه دربیمارانی که کنتراست درون وریدی یا پرتودرمانی مضر است ، کارامد است. با این وجود به ندرت از اولتراسوند در ارزیابی اولیه بیماران با درد پهلو استفاده می شود.

مزایای اولتراسوند
۱)اطلاعات آناتومیک خوب از کلیه در دوره زمانی کوتاه
۲)عدم نیاز به تابش پرتو
۳)عدم نیاز به مواد کنتراست زای درون وریدی
۴)اولتراسوند در بیماری های زنان بی خطر محسوب می شود.
۵)بهترین تست برای زنان باردار

معایب اولتراسوند
۱-تصویر برداری ضعیف از رسوبات یا مسدود کنندگی سنگ ها در مجاری ادراری
۲-نداشتن ارزیابی از عملکرد کلیه
۳-نیاز به پر بودن مثانه برای دید دقیق از UVJ
۴-نقش محدود در تشخیص پاتولوژی های دیگر به غیر از سنگ های کلیه
۵-سنگ های کوچکی که موجب انسداد نمی شوند را نشان نمی دهد.
CT Scan مارپیچ (اسپیرال)
CT اسکن اسپیرال بدون کنتراست، بهترین تست برای تشخیص سنگ کلیه است. این روش، مدت زمانی معادل نصف زمان CT Scanهـای  استـانـدارد صرف می کند با این حال تصاویر بهتری از کلیه ها و ارگان های دیگر  و دیدهای متفاوتی از ارگان ها فراهم می‌کند.
CT اسکن با توجه به تشخیص سنگ حالب،‌ روشی مهم محسوب می شود (شکل۴٫)
این روش علاوه بر سنگ های اسیداوریک، توانایی تشخیص سنگ های رادیولوسنت را نیز دارد. برخلاف اولتراسوند، CT می تواند مجاری ادراری را بـه طـور کامل نشان دهد و بین علل مختلف مسدودیت مجرا اختلاف قائل شود.
بنابراین هم سنگ‌های رادیو مینسنت و هم سـنـگ هـای رادیـو اوپـک بـه راحتـی نشـان داده مـــی‌شـــونـــد و عــلـــت انـســداد مـجــاری ادراری مشخص می شود. CT scan می تواند سنگ هایی به کوچکی mm3 را مشخص سازد.

مزایای  CT scan
۱)سرعت و دقت بالا
۲)مقاطع تصویری باریک که می‌توانند منجر بـه نـشـان دادن سـنـگ های کوچک در مجاری ادرار شود.
۳)ساختار چند بعدی و سه بعدی مجرای دفع ادرار قابل مشاهده است.
۴)انجام آن بسیار سریع تر از IVP است.
۵)ریسک های واکنش کنتراست با این روش حذف می شود.
۶)هـــم ســنـــگ هـــای رادیـــو لـــوسـنــت و هــم سنگ‌های رادیو اوپک قابل مشاهده هستند.
۷)پرتو تابیده شده برابر یا کمتر از IVP است.
۸)قابلیت کمک به تشخیص دردهای پهلو که بـــا عـــوامـــل خـــارجـــی از مــجــرای ادرار ایـجــاد می‌شوند.
۹)تصویر برداری کامل از سیستم دفع ادرار ( شـامـل کـلیه سمت مخالف) می تواند به نحو مطلوبی در کمتر  از ۵ دقیقه انجام بگیرد حال آنکه در IVP به طور متوسط ۸۰ دقیقه لازم است.
۱۰)نـیاز به آزمایش خون جداگانه ندارد. که بـرای بـیـمـاران اورژانـس اجازه کار سریع تر را می‌دهد.
۱۱)تصویر برداری دقیق از سنگ ها در تصاویر محوری و تصویر اسکات CT در یک مد مشابه با رادیو گرافی
۱۲)بـــا اســتــفـــاده از تــکــنـیــک نـقـشــه بــرداری کامپیوتری، سنگ های اسید اوریک با درجه رقیق شدگی کم می توانند از استر وایت و سنگ های اسید اوکسالات متمایز شوند.
۱۳)می توان از ارگان های مجاور هم تصویر برداری کرد.

 معایب CT scan
۱)توانایی تشخیص سنگ‌های کمیاب رحمی از موکو پروتئین و فیبرها را ندارد.
۲)عدم توانایی در تشخیص سنگ های کریکسیوان
۳)عدم تهیه اطلاعات فیبرو لوژیک صحیح از درجه انسداد در بیماران کلیوی
۴)نمی تواند کل مجموعه را برای ارزیابی هماتوریا نمایش دهد.
۵Spiral CT) به علت نیازمند بودن به زمانی برای مرور عکس ها توسط رادیولوژیست یا تکنیسین منجر به اتلاف وقت می شود.

بحث و نتیجه گیری
در این مقاله به بررسی و تحلیل روش های رادیوگرافی در تشخیص سنگ کلیه پرداختیم. به طور معمول اولین اقدام پزشک در مورد بیماران مظنون به سنگ کلیه، استفاده از سونوگرافی است. همچنین در موارد اورژانس و برای کودکان و زنان باردار نیز نخستین گام تشخیصی برای بررسی وجود سنگ استفاده از اولتراسونوگرافی است. این روش یکی  از کم تهاجم ترین روش های مورد استفاده است. در موارد بسیاری به علت نارسایی های سونوگرافی، امکان تشخیص صحیح سنگ، میسر نیست. در این حالت پزشک از روش های تشخیصی مبتنی برX-ray استفاده می کند. در اغلب موارد IVP منجر به تشخیص صحیح و مفیدی از سنگ و محل انسداد می شود.
در میان موارد ذکر شده ، کاربردی ترین و دقیق ترین روشی که می توان در تشخیص سنگ کلیه، محل انسداد و دیگر پاتولوژی های کـلـیــه و مـجــاری ادراری انـجـام داد، استفـاده از  CT Scan اسپیرال است. این روش اغلب معایب و ناتوانی های روش های دیگر، از قبیل ناتوانی در تـشـخـیـص انـواع خـاصـی از سـنـگ هـا، قرار گرفتن تحت دوز اشعه یا تزریق ماده حاجب و… را مرتفع می سازد. با این وجود به علت هزینه بر بــودن بــه طـور مـعـمـول در مـوارد خـاص مـورد استفاده قرار می گیرد

 

پاسخ دهید