معماری
خون

بیماریهای منتقله از راه خون (TTD)

بیماریهای منتقله از راه خون (TTD)

هپاتیت

  • هپاتیت ناشی از تزریق خون، شایعترین بیماری انتقال یافته از این طریق است. هپاتیت ناشی از تزریق خون، می تواند به علت انتقال ویروس هپاتیت A ، هپاتیت B ، هپاتیت C ، سیتومگال یا اپشتین بار باشد و در صورتیکه هیچکدام از عوامل فوق دخیل نباشد، هپاتیت ایجاد شده تحت عنوان non-A ، non-B ، non-C نامیده می شود.

هپاتیت B

  • تا چند سال پیش، تزریق خون یکی از راههای مهم انتقال و انتشار هپاتیت B بود و هپاتیت B یکی از عوارض عمده انتقال خون بود. در اکثر موارد ابتلا به هپاتیت B بدون علامت است. در صورتی که علایم بالینی بروز نماید، ویرمی و مثبت شدن تست HBs Ag ، 2 تا 6 هفته قبل از شروع علایم رخ می دهد.
  • در حدود 10% از بیماران عفونت هپاتیت B مزمن می شود، ویروس در بدن باقی می ماند و مثبت بودن HBsAg تداوم می یابد.
  • در گذشته، هپاتیت B عارضه عمده تزریق خون بود. انجام تست غربالگری آنتی ژن سطحی هپاتیت B بر خون اهداء کنندگان به صورت روتین، میزان شیوع هپاتیت B ناشی از تزریق خون را کاهش داد. اگر چه در امریکا آمار دقیقی در مورد میزان این کاهش در دسترس نمی باشد.
  • اخیراً در امریکا تنها 10% از هپاتیت های ناشی از تزریق خون، هپاتیت B گزارش شده است. در سال 1987، تست غربالگری آنتی بادی علیه HBc (anti-HBc) به صورت روتین بر خون اهداء کنندگان صورت گرفت و باعث کاهش و یا تقریباً از بین رفتن موارد ابتلا به هپاتیت B ناشی از تزریق خون شد.

 

هپاتیت C

  • مسئول ایجاد اکثر موارد هپاتیت non-A و non-B است که پس از تزریق خون ایجاد می شود.
  • هپاتیت C حاد غالباً خفیف است و تا 80% موارد بدون علامت می باشد. اگر چه اثرات طولانی مدت آن جدی بوده و منجر به ایجاد بیماری مزمن کبدی می گردد.
  • اهداء کنندگان آنتی HCV مثبت، غالباً مرد، مسن، با تحصیلاتی کمتر از سطح دبیرستان، و سیاهپوست هستند که برای اولین بار جهت اهداء خون مراجعه نموده و سابقه ای از تزریق خون داشته اند.

 

 

عفونت HIV و اید ز

  • شواهد اپیدمیولوژیک و سپس شواهد بالینی و آزمایشگاهی اثبات کردند که ایدز از رتروویروس HIV-1 ناشی شده و می تواند بوسیله تزریق خون انتقال یابد.
  • از آنجایی که HIV کاملاً محدود به گروه در معرض خطر می باشد، کاهش عفونت زایی اجزاء خونی از طریق آموزش اهداء کنندگان و پرسیدن سؤالاتی به منظور شناسایی و رد کردن افراد در معرض خطر امکانپذیر می باشد. انجام چنین کاری در کاهش عفونت زایی اجزاء خونی کاملاً مؤثر بوده است.
  • با وجودیکه انتقال HIV از طریق تزریق خون، مورد توجه ویژه ای قرار گرفته است، تزریق خون مسئول ایجاد کمتر از 2% از موارد گزارش شده ایدز در امریکا می باشد. در سال 1985 پس از بکارگیری تست آنتی HIV-1 در آمریکا، تنها 35 مورد HIV ناشی از تزریق خون، شناسایی شد.
  • HIV-1 یک رترو ویروس است، proviral DNA به DNA میزبان متصل شده، بنابراین باعث عفونت دائمی می گردد. ایجاد آنتی بادی نشانگر ریشه کنی ویروس فعلی نمی باشد بلکه نشانگر عفونت قبلی و احتمالاً فعلی می باشد. آنتی HIV غالباً تا ایجاد علایم بالینی باقی می ماند.
  • خطر ابتلا به عفونت HIV پس از تزریق خون آنتی HIV-1 مثبت، به میزان 70 تا 91 درصد تخمین زده شده است. دوره کمون این بیماری (فاصله زمانی بین تزریق خون آلوده و توسعه علایم بالینی) حدود 5/4 تا 2/14 سال تخمین زده شده است.
  • فاصله زمانی بین آلودگی با ویروس و ایجاد آنتی بادی علیه ویروس تحت عنوان «دوره پنجره ای» نامیده می شود. از آنجائیکه تست HIV ، وجود آنتی HIV در خون را می سنجد، ممکن است فرد آلوده به ویروس باشد ولی تست غربالگری آنتی HIV منفی باشد.
  • دوره پنجره ای، که حین آن عفونت HIV-1 بوسیله اهداء کنندگان آنتی HIV منفی قابل انتقال است، حدود 6 هفته یا 45 روز است.

ویروس سیتومگال

  • آلودگی به این ویروس در افراد سالم علایم اندکی ایجاد می کند و یا بدون علامت است. ویروس سیتومگال از طریق خون قابل انتقال است در افرادی که سیستم ایمنی سالمی دارند، آلودگی با ویروس سیتومگال ناشی از تزریق خون بدون علامت است؛ در مقایسه، ویروس سیتومگال در مبتلایان به نقص ایمنی ارثی یا اکتسابی علایم بالینی شدیدی ایجاد می کند.

 

پاروو ویروس

  • پاروو ویروس B19 یکی از علل آنمی آپلاستیک می باشد. این ویروس توسط تزریق خون انتقال می یابد. پاروو ویروس عفونت شایعی در کودکان می باشد. افراد آلوده ممکن است بدون علامت باشند و یا تب خفیفی داشته باشند.
  • انتقال این بیماری با تزریق خون نادر باشد. از آنجایی که جهت تولید مشتقات، از تعداد زیادی واحد پلاسما استفاده می شود، احتمال آلودگی مشتقات خونی با پاروو ویروس وجود دارد.

 

آلودگی باکتریایی انتقال یافته از طریق تزریق خون

  • از سالها پیش مشخص شده است که درصد اندکی از واحدهای خون حاوی باکتری زنده می باشند. انتقال عفونت باکتریایی در روزهای اولیه تزریق خون، مشکل عمده ای است؛ اگر چه بهبودی در فرم کیسه های خون، ایجاد سیستم بسته برای تولید اجزاء خونی، و نگهداری این اجزاء در دمای یخچال این مشکل را تا حدودی مرتفع ساخته است. البته به علت نگهداری پلاکت ها به مدت 7 روز در دمای اتاق همچنان با مشکل آلودگی باکتریایی مواجه هستیم. با کاهش زمان نگهداری پلاکت ها به 5 روز، این مشکل تا حدودی برطرف شده است.
  • نیمی از موارد آلودگی گلبولهای قرمزی که در یخچال نگهداری شده اند، ناشی از یرسینیا انتروکولیتیکا می باشد.
  • نوع ارگانیسمی که جزء خونی را آلوده کرده، تا حدودی منشأ آنرا مشخص می کند. برای مثال استافیلوکوک اپیدرمیدیس جزء فلور طبیعی پوست است و آلودگی از محل تزریق سوزن را مطرح می کند.
  • احتمال آلودگی پلاکت هایی که از مخازن پلاکتی بدست می آیند از پلاکتهایی که از طریق پلاکت فرزیس و از یک اهداء کننده بدست آمده اند بیشتر است.

مالاریا

  • عفونت مالاریا در آسیا، آفریقا و آمریکای جنوبی و مرکزی اندمیک است. هر چهار گونه پلاسمودیوم در خون نگهداری شده در یخچال زنده می مانند و می توانند از طریق تزریق خون، باعث ابتلا به مالاریا گردند؛ اگر چه اکثر موارد، ناشی از پلاسمودیوم مالاریه می باشند. مالاریا از طریق تزریق پلاکت نیز مانند گلبول قرمز قابل انتقال است.
  • پلاسمودیوم فالسیپاروم و ویواکس طی 6 ماه، علایم بالینی ایجاد می کنند. بنابراین مسافرانی که از مناطق اندمیک مالاریا باز می گردند تا 6 ماه از اهداء خون معاف هستند؛ و افرادی که پروفیلاکسی علیه این بیماری دریافت کرده اند تا 3 سال نباید خون اهداء نمایند.

افزایش دهنده های صناعی حجم پلاسما

  • محلول های کریستالوئید مانند نرمال سالین و رینگر لاکتات نسبت به پلاسما ایزوتونیک و ایزواسموتیک می باشند. نرمال سالین فقط حاوی یونهای سدیم و کلر است، در حالی که رینگر لاکتات شامل پتاسیم، کلسیم و لاکتات نیز می باشد.
  • محلولهای کلوئید مانند دکستران و هیدروکسی اتیل استارچ (HES)به عنوان افزایش دهنده حجم مورد استفاده قرار می گیرند. دکستران زنجیره شاخه دار پلی ساکارید می باشد که از واحدهای گلوکز تشکیل شده است و در دو نوع دکستران با وزن مولکولی پائین (دکستران 40) و دکستران با وزن مولکولی بالا (دکستران 70) در دسترس است و در محلولهای دکستروز یا سالین به صورت محلول 6% یا 10% موجود است. نیمه عمر دکستران در خون حدود 6 ساعت است. HES به صورت محلول 6% در نرمال سالین موجود است. نیمه عمر داخل عروقی HES بیش از 24 ساعت است.

موارد مصرف :

  • با توجه به دارا بودن خاصیت اونکوتیک، هم دکستران و هم HES به عنوان افزایش دهنده حجم در شوک هموراژیک و شوک ناشی از سوختگی مفید می باشند.
  • محلولهای کریستالوئید حجم پلاسما را به صورت موقت افزایش می دهند زیرا به سرعت از دیواره مویرگها می گذرند و فقط 3/1از محلول نمکی داخل فضای عروقی باقی می ماند.
  • برای جایگزینی یک حجم از پلاسمای از دست رفته، به دو تا سه حجم از محلولهای کریستالوئید نیاز است. محلولهای کریستالوئید برای بیمارانی که دچار شوک ناشی از خونریزی و یا سوختگی شده اند و نیاز به افزایش سریع حجم پلاسما دارند مفید است. در بیماران دچار سوختگی محلولهای کریستالوئید درمان انتخابی برای افزایش حجم پلاسما در طول 24 ساعت اولیه است. زیرا مویرگهای نواحی دچار سوختگی، آلبومین را نشت می دهند و مصرف آلبومین به عنوان یک عامل اونکوتیک غیرمؤثر می باشد.

موارد منع مصرف و احتیاط :

  • دکستران می تواند واکنش های آنافیلاکتیک، تب، بثورات جلدی، تاکی کاردی، یا افت فشار خون ایجاد نماید. به علت تداخل دکستران با عملکرد پلاکتی و نیز ایجاد تحریک برای فیبرینولیز، مصرف دکستران همراه با افزایش تمایل به خونریزی است. نارسایی کلیوی با تزریق دکستران با وزن مولکولی پایین گزارش شده است.
  • نیازی به تجویز محلولهای کریستالوئید، دکستران و HES از طریق فیلتر خونی وجود ندارد.

 

حداکثر خون درخواست شده برای جراحی
(تعیین گروه خونی و غربالگری)

  • اکثر افراد سالم که هموگلوبین طبیعی دارند و تحت اعمال جراحی غیراورژانس قرار می گیرند، در صورتیکه حجم خون از دست رفته کمتر از cc 1000 باشد و این میزان خونریزی نیز با جایگزینی محلولهای کریستالوئید یا کلوئید تأمین گردد، نیازی به تزریق خون ندارند.
  • در حقیقت فقط درصد کمی از بیماران جراحی تحت تزریق خون قرار می گیرند.
  • برای اعمال جراحی که به نظر می رسد احتمال نیاز به تزریق خون کمتر از 10% باشد، تنها تعیین گروه خونی و انجام تستهای غربالگری به جای انجام کراس مچ توصیه می گردد.
  • در غربالگری سرم بیمار از نظر وجود آنتی بادی علیه دو نوع یا بیشتر از گلبول قرمز که حامل شایع ترین و مهمترین آنتی ژنهای گروه خونی هستند آزمایش می شود. زمانی که آنتی بادی وجود داشته باشد، نوع آن باید تعیین گردد به گونه ای که خون سازگار در دسترس قرار گیرد. چنانچه تزریق خون در بیماری که آنتی بادی در سرمش یافت نشده، الزامی گردد، کراس مچ مختصری به عنوان کنترل نهایی سازگاری ABO صورت گرفته و پس از آن خون طی دقایقی قابل تزریق است. خون سازگار از نظر ABO که کراس مچ نشده است را می توان با اطمینانی بیش از 99% از سلامت آن به بیماری که   غربالگری آنتی بادی در او منفی است، تزریق نمود.

 

اساس برخورد با خونریزی حاد از جهت تزریق خون

  • ـ مسیر وریدی مناسب و قطور گرفته شود. نمونه خونی گرفته شده و با حداکثر سرعت ممکن، محلولهای کریستالوئید تزریق گردد، تا زمانیکه به فشار خون سیستولیک قابل قبولی برسیم.
  • ـ اقدامات جراحی برای کنترل خونریزی صورت گیرد.
  • ـ اطمینان از کفایت ظرفیت حمل اکسیژن وجود داشته باشد.
  • ـ غربالگری اولیه تست های انعقادی به عمل آید.
  • در صورتیکه خونریزی، علیرغم اقدام جراحی برای برقراری هموستاز ادامه داشته باشد و زمانیکه تست های انعقادی یا شمارش پلاکتی غیرطبیعی باشند، ممکن است پلاکت، FFP ، کرایوپرسیپیتات و یا ترکیبی از اینها مودر نیاز باشد. دوز تخمین زده می شود و اثرات مصرف آنها بوسیله شواهد بالینی کاهش خونریزی، تست های غربالگری انعقادی و شمارش پلاکتی، کنترل می گردد.
  • ملاحظات بالینی که باید به صورت روتین حین خونریزی حاد کنترل و ثبت گردد، شامل: تعداد نبض، فشار خون سیستولیک، فشار نبض، برون ده ادراری (از طریق کاتتر)، گازهای خون و تعادل اسید ـ باز است. ممکن است به CVP ، arterial line و کاتتر شریان ریوی نیاز باشد.

 

پیوند سلولهای اجدادی خونساز

 

  • سلولهای اجدادی خونساز آلوژن یا اتولوگ از مغز استخوان کرست ایلیاک (پیوند مغز استخوان)، از خون محیطی (پیوند سلولهای بنیادی خون محیطی) یا از خون بند ناف مشتق می گردند.
  • قبل از پیوند تنها باید محصولات خونی حاوی مقادیر کاهش یافته لکوسیت و در بیماران سیتومگال منفی، محصولات خونی که خطر کمی از نظر انتقال سیتومگال دارند، مصرف شوند. ایجاد آلوایمونیزاسیون نسبت به آنتی ژنهای HLA باعث افزایش خطر رد پیوند متعاقب آن، بویژه در مبتلایان به آنمی آپلاستیک می گردد. به همین علت مواجهه با محصولات خونی باید به حداقل برسد و باید از دریافت خون از افرادی که در آینده اهداء کننده سلول اجدادی هستند اجتناب گردد.
  • پس از انجام پیوند، بیماران به مدت 2 هفته یا بیشتر آپلازی مغز استخوان را تجربه می کنند که در این دوره باید نیازهای بیمار از نظر گلبول قرمز و پلاکت تأمین گردد. مصرف سلولهای اجدادی خون محیطی و فاکتورهای رشد خونساز فاصله فوق را کوتاه کرده و نیاز بیمار به تأمین اجزاء سلولی خون را کاهش می دهد. در صورتیکه تفاوت هایی در سیستم گیرنده ABO و اهداء کننده وجود داشته باشد پس از پیوند گروه خونی بیمار عوض می شود و در این مورد باید برنامه ریزی دقیق انجام گیرد.
  • سیستم ایمنی در تمام بیماران پیوندی به شدت سرکوب است؛ پس از بیماران از نظر ایجاد GVHD مهلک پس از تزریق محصولات سلولی خون در خطر می باشند. بنابراین تمامی محصولات خونی قبل از تزریق به این بیماران باید تحت تابش اشعه گاما (Gy 25 ) قرار گیرند.

پیوند اعضای توپر

  • پیوند اعضای توپر مانند کلیه، قلب، ریه و کبد جهت تزریق خون شرایط متفاوتی را مطرح می کند. پیوند این اعضاء با خونریزی شدید حین جراحی همراه است. اعمال جراحی پیوند اعضاء ـ به جز کلیه ـ معمولاً نیازمند تزریق گلبول قرمز و FFP است.
  • میزان نیاز به اجزاء خونی در پیوند کبد بالغین به طور متوسط 20 واحد گلبول قرمز، 25 واحد FFP ، 17 واحد پلاکت و 5 واحد کرایوپرسیپیتات است. معمولاً بیماران دریافت کننده پیوند کبد اختلالات انعقادی پیچیده ای قبل از جراحی دارند که در طول فاز فقدان کبد در جراحی چند برابر شده و باعث ایجاد اختلالات شدید انعقادی طی جراحی می گردد.
  • سازگاری سیستم ABO از اولین مواردی است که باید در پیوند اعضای توپر به آن توجه گردد. پیوندی که در آن سازگاری ماژور سیستم ABO وجود نداشته باشد(مانند اهداء کننده A به گیرنده O )بویژه در قلب و کلیه، رد سریع پیوند در آن صورت می گیرد.
  • ناسازگاری مینور سیستم ABO چندان خطرناک نمی باشد ولی می تواند باعث ایجاد آنمی همولیتیک گردد که به علت تولید آنتی بادی علیه سیستم ABO توسط لنفوسیت های پیوند است.
  • آلوایمونیزاسیون نسبت به سیستم ABO در پیوند اعضای توپر می تواند باعث رد پیوند به علت موجود بودن آنتی بادی علیه HLA گردد؛ و این نکته در پیوندهای کلیه، قلب، ریه و احتمالاً کبد از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
  • میزان بقاء پیوند در گیرنده و دهنده هایی که به میزان بالایی از نظر سیستم HLA ، سازگار هستند افزایش می یابد.
  • GVHD پس از پیوند اعضای توپر شایع نیست .

 

 

تجویز خون

 

  • در زمان تجویز خون، واحد خونی با برچسب سازگاری که روی آن چسبیده (این برچسب نباید جدا گردد) باید با بازوبند هویت بیمار چک گردد. هیچگونه اختلافی در نوشتن حروف یا کلمات نباید وجود داشته باشد.
  • ـ قبل از شروع تزریق خون، دما و نبض بیمار باید در جدول مناسبی درج گردد. با شروع تزریق خون، در نیم ساعت اول، هر 15 دقیقه و سپس هر ساعت تا پایان تزریق، دما و نبض ثبت شود.
  • ـ باید میزان دریافت مایعات و برون ده ادراری به مدت 24 ساعت در جدول نوشته شود.
  • ـ باید سرعت تجویز خون برای اتمام انفوزیون در زمان مناسب، تنظیم گردد.
  • ـ حین تزریق خون، بیمار باید از نظر هر گونه علامت یا نشانه ای از ناسازگاری خون یا عوارض جانبی از جمله برافروختگی، کهیر، استفراغ، اسهال، تب، خارش، سردرد، هموگلوبینوری، درد در محل یا نزدیک محل تزریق خون، لرز، کمر درد شدید، کلاپس، و نارسایی گردش خون تحت کنترل باشد. در صورت بروز هر کدام از علایم فوق، بلافاصله تزریق خون متوقف شده و به پزشک اطلاع داده شود.
  • یک واحد خون نباید بیش از زمانی کوتاه در دمای اتاق نگهداری گردد (به علت خطر رشد باکتریها). تزریق خون باید ظرف 30 دقیقه از خارج سازی کیسه خون از یخچال شروع شده و طی 4 ساعت از شروع تزریق خون، به اتمام برسد. چنانچه به نظر می رسد زمان تزریق خون از 4 ساعت بیشتر خواهد شد، یک واحد خون باید به واحدهای کوچکتر تقسیم شده و این واحدها تا زمان نیاز در یخچال بانک خون نگهداری شوند. یک واحد خون که بیش ازc 10 گرم شده ولی مصرف نشده را نمی توان دوباره به سرویس انتقال خون برگرداند. خون هیچگاه نباید در یخچالهایی که دمای آنها کنترل نمی شود نگهداری گردد.
  • تزریق خون سرد با سرعتی بیش از ml/min 100 با افزایش میزان ایست قلبی در مقایسه با تزریق خون گرم همراه بوده است . اما بیمارانی که با سرعت آهسته ای خون را دریافت می کنند معمولا نیازی به گرم بودن خون ندارند .در این مورد گرم نگهداشتن خود بیماراحتمالا مهمتراز گرم نمودن خون تزریق شده است.