معماری

درمان تک‌یاخته‌ای روده‌ای

مروری بر درمان تک‌یاخته‌ای روده‌ای

 

تک‌‌یاختگان گروهی از موجودات زنده یوکاریوتی هستند که پیکرشان تنها از یک سلول تشکیل شده است و فعالیت‌های زیستی مختلف این موجودات توسط بخش‌های اختصاص یافته‌ای از پروتوپلاسم به نام اندام‌های سلولی انجام می‌شود. این بخش‌ها مشابه اندام‌های موجودات پر‌سلولی عمل می‌کنند، از این رو یک تک‌یاخته، برخلاف سلول‌های پریاختگان که وابسته به سلول‌های دیگرند، موجود کامل و مستقلی است که تمام فعالیت‌های زیستی یک پرسلولی را نظیر حرکت، شکار طعمه، گوارش، تکثیر و غیره انجام می‌دهد. از میان تک‌یاختگانی که انگل روده انسان بوده و باعث ایجاد بیماری می‌شوند می‌توان به انتامبا هیستولیتیکا، ژیاردیا لامبلیا، کریپتوسپوریدیوم پاروم، سیکلوسپورا کاتایانسیس، ایزوسپورا بلی و میکروسپوریدیاها اشاره کرد.

امروزه با پیدایش داروهای جدید مورد استفاده در درمان این تک‌یاختگان نظیر نیتازوکسانید (nitazoxanideدرمان این انگل‌ها خصوصاً گونه‌های مقاوم به دارو و در رابطه با بیماران دچار نقص ایمنی وارد مرحله جدیدی شده است.

 

آمیبیازیس

تشخیص اسهال آمیبی که امروزه به عنوان یک معضل جهانی مطرح است در درجه اول بر مشاهده کیست در مدفوع و آزمون‌های انگلی استوار است. البته این یک روش غیر اختصاصی بوده و امکان افتراق مورفولوژیک عامل این بیماری یعنی انتامابا هیستولتیکا از سایر گونه‌های مشابه ولی غیر پاتوژن نظیر دیسپار و موشکوفسکی را میسر نمی‌سازد (1و2). روش‌هایی نظیر تشخیص آنتی‌ژنیک، کشت یا PCR بسیار دقیق‌تر و حساس تر بوده و در تشخیص عفونت با انتامابا هیستولتیکا بسیار مفید است (3).

درمان آمیب‌های تهاجمی با سویه‌های غیرتهاجمی متفاوت است؛ نیتروایمیدازول‌ها، خصوصاً مترونیدازول‌ها پایه اصلی درمان آمیب‌های تهاجمی هستند. قریب به 90% افراد با اسهال شدید و متوسط به درمان با مترونیدازول به خوبی پاسخ دادند. از عوارض جانبی این دارو می‌توان به مواردی نظیر خشکی دهان و سردرد اشاره کرد. سرگیجه و به ندرت تشنج و انسفالوپاتی از عوارض جانبی دارو در افرادی است که پس از یک دوره طولانی مصرف دارو را قطع می‌کنند. ممکن است در طول مصرف مترونیدازول فرد دچار نوتروپنی شود که با قطع دارو دوباره به حالت طبیعی باز می‌گردد. هیچ شواهدی از سرطان یا جهش‌زایی مترونیدازول در انسان وجود ندارد، اگر چه استفاده طی سه ماهه نخست نمی‌تواند تأییدی بر این گواه باشد (4). در موارد نادر از کولیت آمیبی برق‌آسا، بهتر است با اضافه کردن آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف برای درمان باکتری‌های روده، از نشت آنها به صفاق جلوگیری نماییم. بیماران مبتلا به کولیت آمیبی برق‌آسا گاهی اوقات نیاز به مداخله جراحی برای درد حاد شکم، خونریزی از دستگاه گوارش و یا مگاکولون سمی دارند. در برخی موارد مشاهده شده است انگل در روده نزدیک به 60-40٪ از بیماران درمان شده با نیتروایمیدازول‌ها باقی می‌ماند، بنابراین در این موارد، درمان نیتروایمیدازول‌ها باید با پارومومایسین یا خط دوم درمان یعنی دیلوکسانید فورات برای درمان عفونت‌های مجرای لومن استفاده شود (5 و 6 و 7).

 

1

 

شکل 1. ترفوزوئیت انتامابا هیستولتیکا در یک زخم کولون انسانی. شامل تعداد زیادی آمیب

با RBC‌های فاگوسیت شده به همراه تخریب گسترده بافت

 

نیتازوکسانید در مقیاس آزمایشگاهی بر علیه انتامابا هیستولتیکا به خوبی جواب داده است و می‌تواند یک جایگزین کلیدی برای درمان آمیبیازیس و سایر انگل‌های روده‌ای باشد (11-8). این دارو دارای جذب سریع و مناسب بوده و تنها با یک واحد دز مصرفی سطح سرمی آن به 20-8 میکروگرم در میلی‌لیتر می‌رسد. ضمن این که عوارض جانبی این دارو بیشتر شامل عوارض گوارشی خفیف از قبیل اسهال، درد شکم، نفخ، تهوع و استفراغ است (8 و 9).

آسپیراسیون در رابطه با درمان آبسه‌های کبدی با عاملیت آمیب در کنار داروهای ضد انگلی نیز می‌تواند مؤثر باشد (12).

 

کریپتوسپوریدیوم‌ها و سایر تک‌یاخته‌های اسپور شکل

تک‌یاخته‌های اسپوری شکل (شبه مخمر) مانند ایزوسپورا، سیکلوسپورا، میکروسپورا و کریپتوسپوریدیوم‌ها به دلیل فرم شبه مخمری و عفونت‌زای انگل که الگوی آلودگی آنها مدفوعی دهانی است به این عنوان شناخته می‌شوند. پس از خوردن سلول‌های اسپروسیست به واسطه غذا یا آب آلوده، اسپروزوئیت‌ها در روده میزبان آزاد شده، به اپیتلیوم روده حمله‌ور شده و در آن جا تکثیر می‌شوند. (تکثیر داخل سلولی)

در افراد با سیستم ایمنی طبیعی، عفونت روده‌ای با انگل منجر به اسهال خود محدود شونده می‌شود و معمولاً نیازی به درمان نیست. شمارش CD4+ معمولاً 200/mm3 و در مورد انگل‌های نامبرده با اسهال مداوم همراه است. در ایالات متحده، کریپتوسپوریدیوم پاروم شایع‌ترین انگل این دسته در بیماران ایدزی است که همراه با اسهال‌های مزمن و مداوم است و این در حالی است که در کشورهای در حال توسعه، ایزوسپورا بلی و سیکلوسپورا کاتایانسیس نیز به وفور در این بیماران یافت شده است. مؤثرترین روش در درمان عفونت‌های انگل اسپوری شکل (اسپروسیستی) در بیماران مبتلا بهAIDS درمان ضد ویروسی بسیار فعال ایدز است (HAART) که منجر به کاهش 90% بروز کریپتوسپوریدیوزیس در بیماران در ایالات متحده گردید. (کمتر از 2 مورد در هر 100هزار نفر) (13).

کریپتوسپوردیوم

شکل 2. کریپتوسپوریدیوم پاروم با تکثیر داخل سلولی در سلول‌های اپیتلیال روده باریک انسان

 

تحقیقات نشان می‌دهد نیتازوکسانید می‌تواند به عنوان یک داروی مؤثر ضد کریپتوسپوریدیوم در بیماران با سیستم ایمنی طبیعی مورد استفاده قرار گیرد. در یک مطالعه روی 100 کودک و بزرگسال با سیستم ایمنی طبیعی حاشیه رودخانه نیل در کشور مصر که مبتلا به اسهال با عامل کریپتوسپوریدیوم تشخیص داده شده بودند (بیمارانی که به عفونت‌های باکتریایی یا سایر انگل‌ها آلوده بودند از مطالعه حذف شدند) با نیتازوکسانید تحت درمان قرار گرفتند. نتایج به دست آمده نشان می‌داد در بیمارانی که تحت درمان با این دارو قرار گرفتند میزان بهبودی اسهال به طور قابل توجهی افزایش داشت (14). اطلاعات اولیه ما نیز حاکی از آن است که نیتازوکسانید می‌تواند یک درمان مناسب در مورد ایدز و کریپتوسپوریدیوم باشد (15 و 16). در بیماران ایدزی که دچار عفونت با گونه‌های مختلف سیکلوسپورا و ایزوسپورا هستند، درمان با تری‌متوپریم سولفامتوکسازول مؤثر شناخته شده است (17 و 18). همچنین در این بیماران، درمان‌های نگهدارنده و مستمر جهت پیشگیری از عود مجدد بیماری توصیه می‌شود. در بیماران مبتلا به عفونت‌های ایزوسپورایی که با داروهای راسته سولفاها آلرژی دارند استفاده تنها از پریمتامین نیز مؤثر گزارش شده است. استفاده از آلبندازول برای درمان انگل‌های میکروسپوریدیایی نظیر انسفالیتوزون اینتستینالیس (Encephalitozoonintestinalis) مفید بوده ولی هنوز هیچ درمان بازدارنده‌ای برای انسفالیتوزون بینئوزی (E. bieneusi) یافت نشده است (19)، هرچند آزمایشات روی نیتازوکسانید در مقیاس آزمایشگاهی امیدهایی را برای ما بوجود آورده است (15).

 

ژیاردیازیس

ژیاردیا لامبلیا یک انگل نسبتا‌ً شایع در ایالات متحده است به طوری که در 4% مدفوع بیمارانی که به آزمایشگاه‌های بالینی مراجعه می‌کنند می‌توان این انگل را شناسایی کرد. این انگل در کشورهای در حال توسعه‌ به خصوص در محله‌های فقیرنشین شهری دارای شیوع نسبتاً بالایی است که توسط آن تعداد قابل توجهی از بچه‌ها آلوده می‌شوند. انتقال بیماری از طریق آب و غذا بسیار شایع است، هر چند انتشار در مردان همجنس‌باز فعال از نظر جنسی نیز گزارش شده است. آب مهم‌ترین مسیر برای دریافت ژیاردیاست. مصرف ناصحیح از آب خصوصاً آب چاه مهم‌ترین علت شیوع و ابتلا به این بیماری است. فیلتراسیون مناسب منابع آب سطحی مهم‌ترین عامل در پیشگیری از شیوع این بیماری است، زیرا کیست ژیاردیا به طور کامل توسط لخته‌سازی، ته‌نشینی و کلرزنی که جزء مراحل تصفیه آب هســـتند حذف و یا غیرفعال نمی‌شود (21-15)

 

شکل 3. ترفوزوئیت ژیاردیا لامبلیا. این ترفوزوئیت‌ها که با فلش مشخص شده‌اند در مجرای روده باریک انسان در حال چسبیدن به سلول‌های اپیتلیال هستند.

 ژیاردیا

خط اول درمان برای این بیماری استفاده از مترونیدازول است، هرچند در مقیاس محدود نیتازوکسانید نیز داروی مؤثری است که به تازگی مجوز مصرف در کودکان را از FDA کسب نموده و مصرف آن به صورت شربت بسیار مفیدتر از مترونیدازول است.

سایر داروهای جایگزین عبارتند از:

  1. فورازولیدون: ممکن است در افراد با نقص آنزیم گلوکز 6 فسفات دهیدروژناز منجر به همولیز شود.
  2. کوئیناکرین: به صورت نادر گاهی منجر به تهوع، استفراغ و اسپاسم عضلانی می‌شود.
  3. پارومایسین: تاکنون در تجربیات بالینی برای درمان ژیاردیازیس ناموفق بوده است (22).

در بیماران با نقص ایمنی از جمله ایدز، درمان با مترونیدازول با شکست همراه بوده است (21). برخی کارشناسان در این باره تکرار دوره درمان با دوز بالاتر را پیشنهاد می‌دهند. تحقیقات دیگر نیز نشان می‌دهد از هر شش نفر که به درمان با مترونیدازول مقاومت نشان داده‌اند، پنج نفر با یک رژیم ترکیبی از مترونیدازول و کوئیناکرین قابل درمان هستند (22). استفاده از نیتازوکسانید به صورت تجربی برای موارد مقاوم به مترونیدازول نیز می‌تواند مؤثر باشد که نیاز به تحقیقات بیشتر دارد (21-15).

 

نتیجه‌گیری:

در حال حاضر انگل‌های روده‌ای به میزان کافی و مناسب با داروهای در دسترس فعلی قابل درمان هستند. تنها استثنائات مهم که هنوز درمان مناسب یا کافی در مورد آنها وجود ندارد برخی از گونه‌های میکروسپوریدیایی و عفونت انگلی کریپتوسپوریدیومی در بیماران مبتلا به ایدز است. برای بسیاری از گونه‌های بی‌هوازی (نظیر انتامابا، ژیاردیا و سایر تک‌یاخته‌های منتقله از راه تماس جنسی نظیر تریکوموناس واژینالیس) مترونیدازول به عنوان خط اول درمان مطرح است که به تازگی با مشکلاتی نظیر مسمومیت‌های دارویی و مقاومت انگل‌ها مطرح است و نیاز به یک طیف دارویی جدید را بیش از پیش آشکار می‌سازد. امروزه توالی‌های کاملی از ژنوم انگل‌های انتامابا، کریپتوسپوریدیوم و ژیاردیا در دسترس است، در نتیجه راهکارهایی که این ژنوم‌ها از موارد سوخت و ساز و مسیرهای سیگنالینگ این انگل‌ها به ما ارائه می‌دهند می‌تواند ما را در دستیابی به داروهای جدید ضد انگلی کمک نماید.

 

References:

1.Diamond, L.S. and Clark, C.G. (1993) A redescription of Entamoeba histolytica Shaudin 1903 (amended Walker 1911) separating it from Entamoeba dispar (Brumpt 1925). J. Eukaryot. Microbiol. 40, 340–344.

2.Ali, I.K.M. et al. High prevalence of Entamoeba moshkovskii infections in children in Bangladesh. Emerg. Infect. Dis. (in press).

3.Haque, R. et al. (2000) Diagnosis of amebic liver abscess and intestinal infection with the TechLab Entamoeba histolytica II antigen detection and antibody tests. J. Clin. Microbiol. 38, 3235–3239.

4.Powell, S.J. et al. (1967) Metronidazole in amoebic dysentery and amoebic liver abscess. Lancet i, 1329–1331.

5.Blessmann, J. and Tannich, E. (2002) Treatment of asymptomatic intestinal Entamoeba histolytica infection. N. Engl. J. Med. 347, 1384.

6.McAuley, J.B. et al. (1992) Diloxanidefuroate for treating asymptomatic Entamoeba histolytica cyst passers: 14 years experience in the United States. Clin. Infect. Dis. 15, 464–468.

7.McAuley, J.B. and Juranek, D.D. (1992) Paromomycin in the treatment of mild to moderate intestinal amebiasis. Clin. Infect. Dis.15, 551–552

8.Stockis, A. et al. (2002) Nitazoxanide pharmacokinetics and tolerability in man after single ascending doses. Int. J. Clin. Pharmacol.Ther. 40, 213–220

9.Broekhuysen, J. et al. (2000) Nitazoxanide: pharmacokinetics and metabolism in man. Int. J. Clin. Pharmacol.Ther. 38, 387–394

10.Rossignol, J-F. et al. (2001) Treatment of diarrhea caused by Giardia intestinalis and Entamoeba histolytica or E. dispar: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. J. Infect. Dis. 184, 381–384

11.Adagu, I.S. et al. (2002) In vitro activity of nitazoxanide and related compounds against isolates of Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica and Trichomonasvaginalis. J. Antimicrob. Chemother. 49, 103–111

12.Van Sonnenberg, E. et al. (1985) Intrahepatic amebic abscesses: indications for and results of percutaneous catheter drainage. Radiology 156, 631–635

13.Hewitt, R.G. et al. (2001) Paromomycin in cryptosporidiosis. Reply.Clin. Infect. Dis. 32, 1517.

14.Rossignol, J.F.A. et al. (2001) Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum: A prospective randomized double blindplacebo-controlled study of nitazoxanide. J. Infect. Dis. 184, 103–106.

15.Anon (2003) Nitazoxanide – a new anti-protozoal agent. Med. Lett. Drugs Ther. 45, 29–31

16.Amadi, B. et al. (2002) Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomisedcontrolled trial. Lancet 360, 1375–1380

17.Hoge, C.W. et al. (1995) Placebo-controlled trial of co-trimoxazole for cyclospora infections among travelers and foreign residents in Nepal.Lancet 345, 691–693

18.Pape, J.W. et al. (1994) Cyclospora infection in adults infected with HIV. Clinical manifestations, treatment and prophylaxis. Ann. Intern.Med. 121, 654–657

19.Dieterich, D.T. et al. (1994) Treatment with albendazole for intestinal disease due to Enterocytozoonbieneusi in patients with AIDS. J. Infect.Dis. 169, 178–183

20.Nash, T.E. et al. (2001) Treatment of patients with refractory giardiasis. Clin. Infect. Dis. 33, 22–28.

21.Abboud, P. et al. (2001) Successful treatment of metronidazole- and albendazole-resistant giardiasis with nitazoxanide in a patient withacquired immunodeficiency syndrome. Clin. Infect. Dis. 32, 1792–1794.

22.Nash, T.E. et al. (2001) Treatment of patients with refractory giardiasis. Clin. Infect. Dis. 33, 22–28.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

دکتر نادر پسته‌ چیان1_ محسن قماشلویان2

  1. عضو هیئت علمی گروه انگل شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
  2. دانشجوی کارشناسی ارشد انگل شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان