معماری
سندرم کوشینگ

سندرم کوشینگ

بیماری کوشینگ،علائم و نشانه هاس سندرم کوشینگ،راه درمان و داروهای ضد کوشینگ،پیشگیری و بهبود،عوارض و خصرات سندرم کوشینگ

هنگامی که مقدار زیادی هورمون کورتیزول در بدن تولید شود، سندرم کوشینگ (Cushing’s syndrome) بوجود می آید.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز، یکی از دلایل شایع سندرم کوشینگ، استفاده زیاد از داروهای خوراکی کورتیکواستروئید می باشد. اگر بدن نیز مقدار زیادی هورمون کورتیزول توسط غدد فوق کلیوی (آدرنال) بسازد، موجب بروز این سندرم صورت ماه شکل می شود. و درمان این سندرم با کاهش هورمون کورتیزول در حد طبیعی صورت می گیرد.

علل سندرم کوشینگ

۱ – تولید زیاد هورمون کورتیزول توسط غدد آدرنال یا فوق کلیه: کورتیزول در حد طبیعی برای بدن لازم است، برای مثال تنظیم کننده فشار خون می باشد و عملکرد سیستم قلبی-عروقی را تعدیل می کند.
۲- مصرف داروهای کورتیکوستروئید در دوز بالا و برای مدت طولانی: این داروها دارای اثرات مشابه هورمون کورتیزول در بدن هستند.

انواع داروهای کورتیکواستروئید شامل: بتامتازون، بودزونید، کورتیزون، دگزامتازون، هیدروکورتیزون، متیل پردنیزولون، پردنیزولون و پردنیزون است.

داروهای کورتیکواستروئید برای درمان بیماری های زیر مورد استفاده قرار می گیرند:

آرتریت روماتوئید، آلرژی، بیماری های پوستی (اگزما، لوپوس، پسوریازیس، کهیر و خارش)، مشکلات تنفسی و آسم، برخی سرطان ها، اختلالات خونی، مشکلات چشمی، ورم و درد مفاصل، مشکلات گوارشی (کولیت زخمی، اختلالات التهابی روده)، جلوگیری از پس زدن پیوند اعضا و هورمون درمانی.
اگر شما در حال مصرف داروی کورتیکواستروئیدی برای بیماری خاصی هستید و علائمی را مشابه علائم سندرم کوشینگ دارید، برای بررسی نزد پزشک بروید
۳- تولید زیاد هورمون آدرنوکورتیکوترپیک (ACTH) توسط غده هیپوفیز: هورمون آدرنوکورتیکوترپیک ( ACTH) تنظیم کننده تولید هورمون کورتیزول در غده فوق کلیه می باشد.
۴- تومور غده هیپوفیز: تومور غده هیپوفیز باعث ترشح زیاد ACTH می شود و ACTH غده آدرنال را تحریک کرده و کورتیزول را تولید می کند. این تومور در زنان بسیار شایع است.

۵- تومور ترشح کننده ACTH در یک محل غیرطبیعی: به ندرت هرگاه توموری در یک عضوی که به طور معمول ACTH ترشح نمی کند، ایجاد شود، تومور مقدار زیادی ACTH را ترشح می کند و باعث ایجاد سندرم کوشینگ می شود. این تومورها که می توانند خوش خیم و یا بدخیم باشند، معمولا در ریه، پانکراس (لوزالمعده)، تیروئید و یا غده تیموس یافت می شوند.

۶- بیماری غده آدرنال : تومور خوش خیم قشر آدرنال که به نام آدنوم آدرنال خوانده می شود و تومورهای سرطانی قشر آدرنال می توانند کورتیزول زیادی را تولید و سندرم کوشینگ را بوجود آورند.

علائم سندرم کوشینگ

کوهان بوفالو

– افزایش وزن و تجمع بافت چربی به خصوص در قسمت میانی و فوقانی پشت، صورت (گرد شدن صورت) و بین شانه ها (بوفالویی شکل شدن)
– ترک های پوستی به رنگ صورتی و یا بنفش بر روی پوست شکم، ران، سینه و بازوها
– نازک و شکننده شدن پوست و به راحتی کبود شدن
– آکنه
– ضخیم شدن و قابل رویت شدن موهای صورت در زنان (هیرسوتیسم)
– توقف و یا نامنظم شدن دوره های قاعدگی در زنان
– کاهش میل جنسی در مردان
– کاهش باروری در مردان
– اختلال نعوظ در مردان
– خستگی
– ضعف عضلات
– افسردگی، اضطراب و زودرنجی
– مشکلات شناختی
– افزایش فشار خون
– عدم تحمل گلوکز که ممکن است منجر به دیابت شود.
– سردرد
– پوکی استخوان و شکستگی آن

چه هنگام باید نزد پزشک رفت؟

– اگر شما در حال مصرف داروی کورتیکواستروئیدی برای بیماری خاصی هستید و علائمی را مشابه علائم سندرم کوشینگ دارید، بهتر است برای بررسی نزد پزشک بروید.

– حتی اگر از داروهای کورتیکواستروئید استفاده نمی کنید، ولی علائم مشابه علائم این سندرم را دارید، نزد پزشک بروید.

علائم چه بیماری هایی شبیه سندرم کوشینگ است؟

سندرم تخمدان پلی کیستیک در زنان، دارای علائم مشابه سندرم کوشینگ است. این علائم مثل رشد موی زیاد و دوره های قاعدگی نامنظم است.
علائم افسردگی، اختلالات غذاخوردن و اعتیاد به الکل نیز تا حدی شبیه سندرم کوشینگ می باشند

لذا برای تشخیص صحیح علائم بیماری به پزشک متخصص مراجعه کنید.

پیشگیری از سندرم کوشینگ

– اگر شما از داروهای استنشاقی کورتیکواستروئید استفاده می کنید، پس از تنفس، دهانتان را بشویید.
– اگر متوجه ورم غیرطبیعی در صورت یا گردن، رشد زیاد موهای صورت در زنان و اختلال عملکرد جنسی در مردان شدید، فورا به پزشک مراجعه کنید.
– نمک را کم مصرف کنید. فشار خون بالا که یکی از علائم این سندرم می باشد، نیاز به کاهش نمک دریافتی دارد.
– گهگاه به متخصص غدد مراجعه کنید. این متخصص، میزان کورتیزول خون شما را آزمایش می کند.
– به طور مکرر نزد چشم پزشک روید. آب مروارید یکی از علائم سندرم کوشینگ است.

راه های تشخیص بیماری کوشینگ

برخی روش های تشخیص این سندرم عبارتند از :

– آزمایش خون و ادرار برای بررسی میزان هورمون کورتیزول
– آزمایش بزاق
– روش های تصویربرداری : با استفاده از سی تی اسکن یا MRI می توان غده آدرنال و هیپوفیز را بررسی کرد.
– آزمایش تحریک هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین
نکات ضروری قبل از آزمایش خون و ادرار
بیماران می توانند به طور معمول بخورند و بیاشامند و داروهای خود را قبل از آزمایش مصرف کنند، اما مصرف داروهای حاوی استروژن از جمله قرص های پیشگیری از بارداری و درمان های جایگزین هورمون باید به مدت شش هفته قبل از اندازه گیری کورتیزول خون متوقف شود، زیرا استروژن موجب می شود که کورتیزول به گلوبولین بچسبد و موجب افزایش مقدار کورتیزول خون می گردد.
داروهای حاوی استروئید نیز باید قطع شود، چراکه باعث عدم تشخیص درست می گردد.
باید مراقب بیماران دیابتی نیز باشیم، چراکه ممکن است در حین آزمایش، قند خونشان بالا رود.

 

سندرم کوشینگ (Cushing’s syndrome)

بر روی هر کلیه، یک عدد غده فوق‌کلیوی (آدرنال) وجود دارد. این غده، یک غده درون‌ریز است و با ترشح هورمون‌ها، سلامت بافت‌ها و اعضای بدن را حفظ می‌کند. غده فوق‌کلیه، به بخش داخلی (مدولا) و بخش خارجی (کورتکس) تقسیم می‌شود.

بخش خارجی، از ۳ ناحیه تشکیل شده که به ترتیب از خارج به داخل، گرانولوزا، فاسیکولاتا و رتیکولاریس نام دارند. لایه گرانولوزا مسئول سنتز آلدوسترون (مهم‌ترین مینرالوکورتیکوئید) است که در تنظیم سطح خونی سدیم و پتاسیم نقش دارد. در لایه فاسیکولاتا، سنتز گلوکوکورتیکوئیدها صورت می‌گیرد که مهم‌ترین آن‌ها، کورتیزول است که بر روی متابولیسم پروتئین‌ها، لیپیدها و به‌ویژه کربوهیدرات‌ها اثر دارد. لایه رتیکولاریس، علاوه بر سنتز کورتیزول، مسئول تولید مقادیر کم هورمون‌های جنسی است.

بیوسنتز گلوکوکورتیکوئیدها:
گلوکوکورتیکوئیدها شامل مجموعه‌ای از هورمون‌های استروئیدی ۲۱ کربنه هستند که کورتیزول، مهم‌ترین آن‌ها است. هورمون‌های تولیدشده در قسمت خارجی (کورتکس) غده فوق‌کلیه، از کلسترول مشتق می‌شوند.

سنتز و کنترل ترشح کورتیزول:
سنتز کورتیزول در کورتکس آدرنال، تحت کنترل ACTH (Adrenocorticotropin hormone) (هورمون آدرنوکورتیکوتروپین) از بخش قدامی غده هیپوفیز صورت می‌گیرد. ACTH با اتصال به گیرنده‌های موجود در سطح سلول‌های سنتزکننده کورتیزول، موجب افزایش غلظت سیتوزولی cAMP شده که خود از طریق فعال‌سازی پروتئین کیناز A، منجر به فسفریلاسیون و فعال‌سازی “پروتئین‌های تنظیم‌کننده حاد سنتز استروژن” (StAR) می‌شوند.
ACTH دارای هر دو اثر استروئیدوژنیک (سنتز استروژن) و تروفیک (تغییر اندازه سلول) بر روی کورتکس آدرنال است، از این رو تماس مزمن با ACTH موجب هیپرپلازی (افزایش تعداد سلول‌ها) لایه‌های سنتزکننده کورتیزول (فاسیکولاتا و رتیکولاریس) می‌شود. برعکس، کمبود ACTH موجب آتروفی (کوچک شدن اندازه سلول‌ها) این لایه‌ها خواهد شد.
ترشح ACTH خود تحت‌ تأثیر CRH (Corticotropin-releasing hormone) (هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین) از غده هیپوتالاموس است.
ترشح CRH، ACTH و کورتیزول با یک ریتم شبانه‌روزی صورت می‌گیرد. بیشترین مقدار ترشح کورتیزول در اوایل صبح (۸-۴ صبح) بوده و سپس در طی روز میزان ترشح آن کاهش می‌یابد. در فردی با چرخه خواب- بیداری طبیعی، کمترین میزان ترشح ACTH، مدت کوتاهی پس از نیمه‌شب رخ می‌دهد. ترشح کورتیزول به‌صورت ضربانی بوده و تعداد این ضربان‌های ترشحی در صبح بیشتر است.
در شرایطی از قبیل استرس، آسیب‌های ناشی از جراحی، تروما، عوامل تب‌زا، هیپوگلیسمی و خونریزی، افزایش حادی در ترشح ACTH و کورتیزول رخ می‌دهد.
تولید کورتیزول از طریق فیدبک منفی، موجب مهار آزاد شدن CRH و ACTH می‌گردد. مصرف مقادیر زیاد گلوکوکورتیکوئیدهای اگزوژن (خارجی) نیز از طریق مهار فیدبک منفی بر هیپوتالاموس و هیپوفیز موجب کاهش سطح CRH و ACTH می‌شوند. در صورت سرکوب طولانی (بیش از چند هفته) گلوکوکورتیکوئیدهای خارجی، ممکن است سرکوب دائمی هیپوفیز و در نتیجه، آتروفی غدد فوق‌کلیه رخ دهد.

تصویر: نحوه کنترل ترشح کورتیزول توسط CRH و ACTH و مکانیسم فیدبک منفی آن برای تنظیم ترشح خود

انتقال کورتیزول در گردش خون:
حدود ۷۵% کورتیزول موجود در خون به CBG (گلبولین متصل‌شونده به کورتیزول) و حدود ۱۵% آن به آلبومین متصل می‌شود. حدود ۱۰% کورتیزول موجود در گردش خون به فرم آزاد وجود دارد.

کاتابولیسم کورتیزول:
اولین مرحله در غیرفعال‌سازی کورتیزول، اکسیداسیون عامل هیدروکسی کربن شماره ۱۱ به عامل کتونی و تولید کورتیزون است. حدود ۱% کورتیزول و کورتیزون بدون تغییر از طریق ادرار دفع می‌شود، درحالی‌که اغلب آن‌ها دستخوش تغییراتی دیگر در کبد (گلوکورونیده شدن و سولفاته شدن) می‌شوند و سپس از طریق ادرار دفع می‌گردند.
اغلب متابولیت‌های موجود در مسیر سنتز و کاتابولیسم کورتیزول شامل داکسی کورتیکواسترون، مورتیزول، کورتیزون و متابولیت‌های احیاء شده آن‌ها، داستروئیدهای ۲۱ کربن‌های هستند که دارای ۲ گروه هیدروکسی بر روی کربن‌های ۱۷ و ۲۱ بوده و به “۱۷- هیدروکسی کورتیکواستروئیدها ” (۱۷-OHCS) موسوم هستند. در بررسی اختلالات متابولیسم گلوکوکورتیکوئیدها از اندازه‌گیری ۱۷-OHCS استفاده می‌شود.

سندرم کوشینگ اشاره به بالا بودن سطح کورتیزول (هیپرکورتیزولیسم) به هر دلیل دارد، درحالی‌که بیماری کوشینگ اشاره به بالا بودن کورتیزول در نتیجه “آدنومای هیپوفیزی تولیدکننده ACTH” دارد.

شیوع:
وقوع بیماری کوشینگ به میزان ۵ تا ۲۵ مورد در هر ۱ میلیون نفر در سال است. سایر علل ایجاد سندرم کوشینگ کمتر شایع هستند.

علل ایجادکننده سندرم و بیماری کوشینگ:
سندرم کوشینگ ممکن است وابسته و یا غیروابسته به ACTH باشد.

۱- سندرم کوشینگ وابسته به ACTH:
۱-۱: یکی از شایع‌ترین علل ایجاد سندرم کوشینگ، بیماری کوشینگ (مسئول ۷۰-۶۵% موارد) است. تقریباً تمامی افراد مبتلا به بیماری کوشینگ، آدنومای هیپوفیز دارند. آدنوماها اغلب دارای اندازه کوچک بوده و حتی تکنیک بسیار دقیقی مانند MRI (Magnetic Resonance Imaging)، تنها قادر به تشخیص ۵۰% آن‌ها می‌باشد.
سلول‌های آدنومای هیپوفیز نسبت به سلول‌های طبیعی دارای نقطه تنظیمی (Set point) بالاتری برای مهار فیدبکی توسط کورتیزول هستند که همین ویژگی، اساس تشخیصی برخی آزمایش‌ها مانند “مهار سرکوب توسط دگزامتازون” را تشکیل می‌دهد.
۲-۱: ترشح اکتوپیک (نابجای) ACTH توسط تومورهای غیرهیپوفیزی تقریباً مسئول ۱۵-۱۰% موارد ایجادکننده سندرم کوشینگ است. طیف وسیعی از تومورها (اغلب کارسینوماها و کمتر سارکوماها و لنفوماها) با ترشح اکتوپیک ACTH مرتبط هستند. شایع‌ترین علل، سلول‌های کوچک کارسینوماهای ریه، تومورهای کارسینوئید برونش یا ریه و تومورهای سلول‌های جزایر لانگرهانس پانکراس و تیموس هستند.
اغلب سرطان‌ها به سه دسته تقسیم می‌شوند:
کارسینوما: شامل سرطان‌هایی می‌شود که از سلول‌هایی که سازنده پوست هستند (مثل سرطان پوست) و یا لایه داخلی اعضا را می‌پوشانند (مثل سرطان ریه) و یا سازنده غدد هستند (مثل سرطان سینه) منشأ می‌گیرد.
سارکوما: این دسته سرطان‌هایی هستند که از بافت همبند مثل غضروف، استخوان و ماهیچه منشأ می‌گیرند.
لوسمی و لنفوماها: شامل سرطان‌هایی است که از سلول‌های تشکیل‌ دهنده خون و سلول‌های ایمنی منشأ می‌گیرد.
ترشح اکتوپیک ACTH، مسئول هیپرپلازی (افزایش تعداد سلول‌ها) و پرکاری (Hyperfunction) دوطرفه “بخش کورتکس غده آدرنال” (آدرنوکورتیکال) است.

۳-۱: “سندرم نابجای هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین” (CRH)، مسئول کمتر از ۱% موارد ایجادکننده سندرم کوشینگ است. ترشح CRH توسط تومورهای غیرهیپوتالاموسی، موجب هیپرپلازی هیپوفیز، ترشح زیاد ACTH و هیپرپلازی دوطرفه آدرنوکورتیکال می‌شود.

۲- سندرم کوشینگ غیروابسته به ACTH:
۱-۲: تومورهای آدرنال (کلیوی) مسئول ایجاد ۲۰-۱۸% موارد سندرم کوشینگ هستند. نکته مهم این است که باید قبل از انجام آزمون‌های تصویربرداری آدرنال، از تشخیص بیوشیمیایی مطمئن شویم، زیرا حدود ۴% بیماران دارای Incidentaloma (یافته‌های تصادفی) هستند.
۲-۲: سندرم کوشینگ  Iatrogenic(ناشی از درمان) یا Factitious (ساختگی)، اغلب در نتیجه مصرف پردنیزون (Prednisone) و یا گلوکوکورتیکوئیدها از قبییل بکلومتازون (Beclomethasone) و فلوسینوولون (Fluocinolone) ایجاد می‌شود.
گلوکوکورتیکوئیدهای اگزوژنوس (با منشأ خارجی)، از طریق مهار ترشح CRH و ACTH، موجب آتروفی (کوچک شدن اندازه سلول) دوطرفه آدرنوکورتیکال می‌شوند. سطح ACTH پلاسما و کورتیزول سرم و ادرار همگی پایین هستند.

علائم و نشانه‌های سندرم کوشینگ:
علائم و نشانه‌های سندرم کوشینگ شامل هیپرتانسیون (افزایش فشارخون)، دیابت ملیتوس نوع II و اختلالات قاعدگی و روانی است. یافته‌های معاینه فیزیکی شامل چاقی مرکزی، ضعف عضلانی، خطوط (Striae) ارغوانی پهن، اکیموزهای (لکه‌های خونریزی زیرپوستی و یا زیرمخاطی) خودبخودی، گرد شدن صورت (Moon face) و تجمع چربی در ناحیۀ پشت (Buffalo hump) است.

یافته‌های آزمایشگاهی:
تشخیص سندرم کوشینگ شامل ۳ مرحله است (تصویر زیر):
مرحله ۱: شک به سندرم کوشینگ بر اساس علائم و نشانه‌های بیماری
مرحله ۲: تأیید حضور مقادیر بالای سطح کورتیزول توسط آزمایش‌های بیوشیمیایی
مرحله ۳: مشخص کردن این که آیا بالا بودن سطح کورتیزول، وابسته و یا غیروابسته به ACTH است. همچنین اگر بالا بودن سطح کورتیزول وابسته به ACTH است، منشأ تولید ACTH نیز مشخص شود.
۱-    آزمایش‌های خط اول (First line tests) که برای غربالگری سندرم کوشینگ به‌کار می‌روند شامل “کورتیزول آزاد ادرار ۲۴ ساعته”، “کورتیزول بزاق در نیمه‌شب” و “تست سرکوب دگزامتازون (DST) با دوز پایین شبانه (۱ mg)” هستند. برای مثبت تلقی کردن نتیجه غربالگری سندرم کوشینگ، حداقل باید ۲ تا از این آزمایش‌های خط اول، غیرطبیعی شوند. اندازه‌گیری سطح کورتیزول آزاد ادرار ۲۴ ساعته و بزاق باید حداقل ۲ مرتبه تکرار شوند.
۱-۱: اندازه‌گیری دفع کورتیزول آزاد ادرار ۲۴ ساعته (Urinary Free Cortisol ; UFC)، یک اندیس عملی مستقیم و قابل‌اطمینان از میزان ترشح کورتیزول را فراهم می‌آورد. افزایش ترشح کورتیزول باعث می‌شود که میزان کورتیزول از میزان ظرفــیت گلبولین متـصل‌شــــــــونده به کورتیزول (Cortisol-binding globulin) بیشتر شده و به‌صورت کورتیزول آزاد در ادرار دفع شود. دو نکته مهم در این مورد، جمع‌آوری صحیح ادار ۲۴ ساعته و داشتن محدوده طبیعی قابل‌اعتماد برای این آزمایش است.  مقادیر بالاتر از ۴ برابر حد بالای طبیعی، برای سندرم کوشینگ تشخیصی است.
۲-۱: سطح کورتیزول بزاق در نیمه‌شب (ساعت ۲۳)، نیز ممکن است به کار رود. بزاق به سهولت جمع‌آوری‌ می‌شود و برای چندین روز حتی در دمای اتاق، پایدار است. مقادیر کورتیزول بزاق بیشتر از ۲ نانوگرم در میلی‌لیتر دارای حساسیت ۱۰۰% و اختصاصیت ۹۶% برای تشخیص سندرم کوشینگ است.
سطح کورتیزول دارای تغییرات روزانه است، به‌طوری‌که بیشترین غلظت آن در صبح و کمترین غلظت آن در نیمه‌شب مشاهده می‌شود. از دست دادن این الگوی تغییرات روزانه و بالا بودن سطح کورتیزول در نیمه‌شب، یکی از اولین نشانه‌های پرکاری آدرنال است.
۳-۱: تست سرکوب دگزامتازون (یک گلوکوکورتیکوئید سنتتیک قوی) با دوز پایین شامل تجویز شبانه (بین ساعت ۲۳ تا ۲۴) ۱ میلی‌گرم دگزامتازون خوراکی و انجام نمونه‌گیری در صبح روز بعد (ساعت ۸ صبح) است. در افراد طبیعی، تجویز دگزامتازون، رفتار کورتیزول را تقلید کرده و منجر به سرکوب ترشح CRH و ACTH و در نتیجه، سرکوب ترشح کورتیزول می‌شود، درحالی‌که در سندرم کوشینگ این سرکوب مختل بوده و سطح کورتیزول بالا خواهد بود، به‌عبارتی‌دیگر، پاسخ طبیعی به تجویز دگزامتازون، سرکوب ترشح کورتیزول خواهد بود، ازاین‌رو مقادیر بالاتر از ۱۰ میکروگرم در دسی‌لیتر، برای سندرم کوشینگ تشخیصی است.
۲-    در صورت مثبت شدن تست‌های غربالگری، آزمایش‌های مرحله دوم که شامل آزمایش‌های تأییدی “سرکوب دگزامتازون با دوز پایین دوروزه” (۵/۰ میلی‌گرم هر ۶ ساعت) و اندازه‌گیری “کورتیزول پلاسمایی نیمه‌شب” هستند، انجام می‌شوند.
۱-۲: در تست سرکوب دگزامتازون با دوز پایین دوروزه، ۵/۰ میلی‌گرم دگزامتازون خوراکی به فواصل هر ۶ ساعت یک‌بار (در مجموع ۸ بار) به مدت ۲ روز داده می‌شود. در این آزمایش، ۴۸ ساعت پس از اولین دوز دگزامتازون، کورتیزول سرم را در ساعت ۸ صبح اندازه‌گیری می‌کنند. در این آزمایش می‌توان از جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته نیز استفاده کرد؛ بدین‌صورت که ابتدا ادرار ۲۴ ساعته جمع‌آوری شده و مقدار پایه کورتیزول ادرار ۲۴ ساعته تعیین می‌شود. سپس ۵/۰ میلی‌گرم دگزامتازون خوراکی به فواصل هر ۶ ساعت یک‌بار به مدت ۲ روز به بیمار داده و در روز دوم، ادرار ۲۴ ساعته جمع‌آوری شده و سطح کورتیزول آن با سطح کورتیزول پایه ادرار مقایسه می‌شود.
۲-۲: کورتیزول پلاسمایی نیمه‌شب به این دلیل است که در افراد چاق و افسرده، سطح کورتیزول در غروب و یا ابتدای شب، بالا (Pseudo-Cushing syndrome) است. این آزمایش باید حداقل در دو نوبت (دو شب) تکرار شود. برای اندازه‌گیری کورتیزول پلاسمایی نیمه‌شب، باید از بیمار در هنگام خواب نمونه‌گیری صورت گیرد. میزان کورتیزول پلاسمایی بالاتر از ۵/۷ میکروگرم در دسی‌لیتر برای سندرم کوشینگ، تشخیصی است.
برای اندازه‌گیری سطح کورتیزول خون در نیمه‌شب، بیمار باید در بیمارستان بستری شود.
۳-    پس از تأیید تشخیص سندرم کوشینگ، باید تشخیص افتراقی آن انجام و بین ۳ علت شایع “تومور هیپوفیز”، “ترشح اکتوپیک ACTH” و “تومور آدرنال” افتراق داده شود. تعیین این که آیا افزایش سطح کورتیزول، وابسته به ACTH (در نتیجه تومورهای تولیدکننده ACTH) است و یا غیروابسته به ACTH (در نتیجه اختلال اولیه آدرنال)، بر مبنای اندازه‌گیری سطح ACTH پلاسما صورت می‌گیرد.
۱-۳: مقادیر ACTH ساعت ۸ صبح کمتر از ۱۰ پیکوگرم در میلی‌لیتر، از سندرم کوشینگ غیروابسته به ACTH و مقادیر ACTH بیشتر از ۲۰ پیکوگرم در میلی‌لیتر، از سندرم کوشینگ وابسته به ACTH حمایت می‌کند.
درصورتی‌که مقادیر ACTH بین ۲۰ – ۱۰ پیکوگرم در میلی‌لیتر باشد، ACTH مجدداً پس از آزمایش تحریکیCRH، اندازه‌گیری می‌شود.
۲-۳: اغلب تومورهای هیپوفیزی و تعداد کمی از تومورهای اکتوپیک تولیدکننده ACTH، در نتیجه تحریک توسط CRH به‌صورت افزایش ACTH و کورتیزول پلاسمایی پاسخ می‌دهند، درحالی‌که در مبتلایان به کوشینگ آدرنال، این پاسخ بسیار کمتر است.
برای انجام تست تحریکی CRH، در ساعت ۸ صبح، ۲ نمونه خون به فاصله ۵ دقیقه از هم گرفته شده و سطح ACTH و کورتیزول آن‌ها (به‌عنوان مقادیر پایه) اندازه‌گیری می‌شود. سپس ۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن و یا در مجموع ۱۰۰ میلی‌گرم از CRH گوسفندی سنتتیک (ساختگی) از راه وریدی تزریق می‌شود، سپس به فواصل هر ۱۵ دقیقه از زمان تزریق، برای مدت ۱ ساعت (در زمان‌های ۱۵، ۳۰، ۴۵ و ۶۰ دقیقه پس از تزریق CRH) خونگیری انجام می‌شود. در مبتلایان به بیماری کوشینگ، یک افزایش بیش از ۵۰% در ACTH و متعاقب آن یک افزایش بیش از ۲۰% در کورتیزول مشاهده می‌شود. در موارد تولید اکتوپیک ACTH و تومورهای آدرنال، اغلب یک پاسخ پهن (Flat) (کمتر) به تزریق CRH مشاهده می‌شود.

*بیماران الکلیسم و یا مبتلا به افسردگی ممکن است دارای سندرم کوشینگ کاذب بوده و نیازمند انجام آزمایش CRH برای بررسی بیشتر هستند.
+ در صورت داشتن منشأ هیپوفیزی، باید پس از تجویز CRH، ACTH افزایش یابد و تولید کورتیزول توسط تست سرکوب دگزامتازون با دوز بالا (HDDST)، کاهش یابد.
ACTH: Adrenocorticotropic hormone; هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک
CRH: Corticotropin-releasing hormone; هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین
DST: Dexamethasone suppression test; تست سرکوب دگزامتازون
HDDST: High-dose dexamethasone suppression test; تست سرکوب دگزامتازون با دوز بالا
MRI: Magnetic resonance imaging; تصویرسازی رزونانس مغناطیسی
IPPS: Inferior petrosal sinus sampling; نمونه‌برداری از سینوس پتروز تحتانی
UFC: Urinary free cortisol; کورتیزول آزاد ادرار

نمونه‌برداری از سینوس پتروز تحتانی (IPPS)، یک روش تهاجمی برای جمع‌آوری نمونه از ورید تغذیه‌کننده غده هیپوفیز به‌منظور اندازه‌گیری سطح هورمون ACTH آن و مقایسه آن با سطح هورمون ACTH خون محیطی است. هدف از انجام این کار، تعیین این نکته است که آیا تومور هیپوفیز، مسئول سندرم کوشینگ وابسته به ACTH است و یا خیر. همچنین از IPPS برای تعیین محل تومور در غده هیپوفیز استفاده می‌شود.

سایر مطالعات و بررسی‌ها:
اسکن سر، سینه (به‌ویژه ریه‌ها) و شکم توسط تکنیک “توموگرافی کامپیوتری ” (CT) ممکن است به یافتن تومور احتمالی در آدرنال، هیپوفیز و یا سایر نواحی اکتوپیک کمک کند. تکنیک “تصویربرداری رزونانس مغناطیسی ” (MRI) نیز ممکن است به‌منظور کمک به ارزیابی حضور تومور در غده هیپوفیز و یا آدرنال به کار رود.
اولتراسوند نیز از جمله تکنیک‌هایی است که ممکن است در این موارد به کار گرفته شود.
هنگامی که سطح ACTH پلاسما کمتر از ۵ پیکوگرم در میلی‌لیتر باشد، تصویربرداری (MRI و CT) از آدرنال اندیکاسیون پیدا می‌کند. هیپرپلازی دوطرفه آدرنال ممکن است نشان‌دهنده “وابسته به ACTH بودن” بیماری باشد.
تشخیص منابع اکتوپیک تولیدکننده ACTH، بسیار مشکل است. از آن جایی که بسیاری از این تومورها کارسینوئید بوده و دارای رسپتورهای سوماتواستاتین هســــــــتند، لذا از اسکن Octreotide (Octreotide scan یا Octreoscan) با استفاده از داروی Octreotide (که مشابه سوماتواستاتین است) استفاده می‌شود. در این روش، داروی Octreotide توسط Indium-111-pentreotide رادیواکتیو، نشان‌دار شده و از طریق وریدی تزریق می‌گردد. این داروی نشان‌دار رادیواکتیو از طریق گردش خون به رسپتورهای سوماتواستاتین در سلول‌های توموری متصل شده و توسط یک وسیله اندازه‌گیری رادیواکتیویته، محل تومور را که با سایر روش‌های معمول قابل‌ردیابی نیست، توسط رسم تصاویری در بدن نشان می‌دهد. این روش به نام somatostatin receptor scintigraphy (SRS) نیز نامیده می‌شود.

پاسخ دهید