معماری

عوامل ایجاد کننده سقط جنین های مکرر

سقط مکرر به ۳ بار یا بیشتر سقط متوالی در قبل از هفته بیستم حاملگی اطلاق میشود. از عوامل شناخته شده سقط مکرر می‌توان به ناهنجاری‌های کرومزومی و ناهنجاری‌های آناتومیکی و اندوکرینی و همچنین سندرم ضد فسفولیپید اشاره کرد. همچنین پاسخهای التهابی دائمی و کنترل نشده در زمان حاملگی می‌تواند باعث آسیب به جفت شود و یا حتی سلامت مادر را به خطر اندازد. در این مقاله مروری بر عوامل ایجاد کننده سقط‌های مکرر خواهیم داشت.

بارداری تغییر منحصر به فرد ایمونولوژیک در آنتی‌ژنهای جنینی و تکوین جفت در رحم مادر است. کمپلکس پیچیده‌ای که در آن جنین با وجود بیان آنتی‌ژنهای MHC والدینی، توسط سیستم ایمنی مادر تحمل می‌گردد(۱). اگرچه مکانیسمهای موضعی هم ممکن است جنین نیمه بیگانه را از حمله سیستم ایمنی مادر نگهداری کند. جهت حفظ بارداری واکنشهای ایمونولوژیک متعددی بین مادر و جنین برقرار می‌شود بطوریکه به هم خوردن و عدم تعادل این واکنشها منجر به سقط به ویژه در سه ماهه اول بارداری می‌گردد و از این‌رو بارداری موفق یک پارادوکس ایمنی محسوب می‌شود(۲). سقط خود به خودی جنین در زنان باردار به عنوان یکی از مشکلات اساسی در جوامع بشری، به ویژه در کشورهایی که تداوم بنای خانواده یک اصل به شمار می‌رود محسوب می‌شود(۳). سقط جنین قبل از هفته بیستم حاملگی اگر بیش از ۳ بار متوالی تکرار گردد جنبه پاتولوژیک پیدا نموده و تحت عنوان سقط مکرر نیازمند بررسی و درمان مناسب خواهد بود(۴). هر چند اتیولوژی سقط مکرر ناشناخته است، ناهنجاریهای آناتومیکی، ژنتیکی، عفونی، ایمونولوژیکی، اندوکرینولوژیکی و محیطی را در ایجاد آن موثر می‌دانند. سقط مکرر مرتبط با تحمل ایمونولوژیکی مادر و جنین است، معمایی که با وجود مطالعات گسترده انجام شده در طی نیم قرن اخیر هنوز پاسخ مناسب و جامعی برای آن پیدا نشده است(۵).

سقط خودبخودی شایعترین عارضه بارداری است و باعث ایجاد ناراحتی شدید روحی برای زوجهایی می‌شود که در انتظار فرزند هستند. حدود ۷۰% از موارد لقاح در انسان قابلیت حیات نمی‌یابند و حدود ۵۰% آنها قبل از پیدایش با اولین خونریزی قاعدگی سقط شده و از بین می‌روند(۶).

تعریف سقط: به طور کلاسیک سقط به از بین رفتن بارداری قبل از هفته بیستم تعریف می‌شود و چنین برآورد شده است که این حالت در ۱۵%- ۱۰% حاملگیها اتفاق می‌افتد(۷). در مطالعات اخیر با استفادهاز روشهای حساس برای سنجش گنادوتروپین کوریونی انسان (HCG) نشان داده‌اند که میزان از بین رفتن بارداری قبل از مرحله لانه گزینی ۴۰%-۳۰% است(۸).

جنین سقط شده

انواع سقط:

تهدید به سقط:

در صورت وجود هرگونه ترشح خون‌آلود یا خون ریزی از واژن در نیمه اول بارداری، از لحاظ بالینی باید به تهدید به سقط مشکوک شد. این عارضه بسیار شایع است زیرا در هر ۵-۴ زن یکی از آنها در ماههای اول بارداری دچار لکه‌بینی یا خونریزی از واژن می‌شوند. تهدید به سقط در حدود ۵۰% موارد منجر به سقط می‌شود(۹). اولین علامت در تهدید به سقط خونریزی واژینال است. پیش‌آگهی بارداری در صورت وجود خونریزی و درد خوب نیست. در معاینه واژینال دهانه رحم بسته است. در تهدید به سقط بیمار می‌تواند در منزل استراحت کند و جهت تخفیف درد از مسکن استفاده کند(۱۰).

سقط غیرقابل اجتناب: پارگی واضح پرده‌های جفتی همراه با اتساع سرویکس، نشانه غیرقابل اجتناب بودن سقط است. در این شرایط سقط حتماً روی می‌دهد(۱۱).

سقط ناقص: جنین و جفت قبل از هفته دهم بارداری، همراه با هم و بعد از آن جدا از هم دفع می‌شوند. باقی ماندن تمام یا قسمتی از جنین در رحم، موجب بروز علامت اصلی سقط ناقص یعنی خونریزی است. در این شرایط ساکشن کورتاژ روش موثری برای تخلیه رحم است(۱۲).

سقط فراموش شده: منظور از سقط فراموش شده باقی ماندن محصولات مرده در رحم به مدت چند هفته است. با مرگ جنین، خونریزی واژینال و سایر علائم تهدید به سقط ممکن است ظاهر شوند یا نشوند. برای مدت زمانی به نظر می‌رسد که اندازه رحم ثابت مانده است. اما تغییرات ایجاد شده در پستانها از بین می‌روند. بسیاری از خانمها غیر از آمنوره علامت دیگری ندارند. اما عوارض سقط فراموش شده ایجاد اختلالات انعقادی در مادر است. استفاده از پروژسترون در درمان تهدید به سقط ممکن است سبب بروز سقط فراموش شده شود(۱۳).

سقط مکرر: معمولاً سقط مکرر را به صورت ۳ یا بیش از ۳ بار از دست رفتن حاملگی تعریف می‌کنند که قبل از هفته بیستم بارداری (از آخرین قاعدگی) اتفاق افتاده و از نظر بالینی مشخص باشد. این وضعیت حدوداً در یک مورد از هر ۳۰۰ بارداری رخ می‌دهد(۱۴). بررسی بالینی علل از دست رفتن حاملگی بعد از ۲ بار سقط خودبخودی شروع می‌شود، بخصوص اگر فعالیت قلب جنین در مرحله قبل از سقط مشخص شده باشد، سن مادر بیش از ۳۵ سال باشد و یا آن که زوجین دارای مشکلاتی در زمینه باروری باشند(۱۵). بررسیهای اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد که میزان خطر از دست رفتن حاملگی بعد از سقط خودبخودی ۲۴%، بدنبال دو سقط خودبخودی ۳۰%، بدنبال ۳ سقط خودبخودی ۳۵% و پس از ۴ سقط خودبخودی پی در پی در حدود ۴۰% است(۱۴).

عوامل اتیولوژیک: اتیولوژیهای بالقوه برای سقط راجعه پیشنهاد شده‌اند. سقطهای خودبخودی راجعه معمولاً در حاملگیهای پی در پی در یک مرحله تکاملی مشابه رخ می‌دهند. ناهنجاریهای کروموزومی می‌توانند در سرتاسر طول حاملگی سبب از بین رفتن بارداری شوند.کمبود یا فزونی هورمونی عموماً پیش از هفته دهم حاملگی به سقط منجر می‌شود(۱۶).

عوامل عفونی، ایمونولوژیک و محیطی در سه ماهه اول حاملگی سبب سقط می‌شوند، اما می‌توانند در هر یک از ماههای حاملگی در سقط دخالت داشته باشند. عوامل آناتومیک عموماً با سقط در سه ماهه دوم حاملگی در ارتباط هستند اما می‌توانند سبب سقط‌های سه ماهه اول نیز بشوند(۱۷).

 

۱-۵-۱ عوامل ژنتیک:

اختلالات کروموزومی موجود در والدین تنها علت سقط مکرر است که در مورد آن اختلاف نظر وجود ندارد. این اختلالات در ۵% از زوجهای مبتلا به سقط مکرر مشاهده می‌شوند. سابقه خانوادگی به تنهایی برای رد کردن احتمال این ناهنجاری کروموزومی کافی نیست. اختلالات کروموزومی مادرزادی ممکن است به ارث رسیده و یا به صورت denovo با جهش خودبخودی در خلال مراحل اولیه تکامل جنینی بوجود آیند(۱۸). شایعترین اختلال کروموزومی که در سقطهای راجعه رخ می‌دهد جابجایی متعادل است که در اغلب موارد باعث پیدایش تخمهای تریزومیک خواهد شد(۱۹). دوسوم ترانسلوکاسیونها از نوع متقابل و یک سوم آنها از نوع رابرتسونین هستند. ترانسلوکاسیون متقابل از یک کراسینگ‌اور یا شکستگی و مبادله کروماتین بین دو کروموزوم غیر هومولوگ در جریان میوز ناشی می‌شود و در آن ماده ژنتیکی از بین نمی‌رود(۲۰).

جابجایی رابرتسونین از یک کراسینگ‌اور در نزدیکی سانترومر بین کروموزومها ناشی می‌شود و با از بین رفتن یک سانترومر و دو بازوی کوتاه کروموزومهای گرفتار، همراه است. این حالت به یک وضعیت ۴۵ کروموزومی متعادل منجر می‌شود که در آن یک کروموزوم مبتلا حاوی بازوهای بلند دو کرومووزم آکروسنتریک است(۲۱). کروموزومهای ۶ و ۷ و ۹ و ۱۶ و ۲۲ بیشتر از همه در جابجائی‌های متقابل درگیر می‌شوند، کروموزومهای ۱۳ و ۱۴ و ۱۵ و ۲۱ و ۲۲ نیز دچار جابجائیهای رابرتسونین می‌شوند. در جابجائی‌های رابرتسونین در ۵۸% موارد بازوهای بلند کروموزومهای ۱۳و ۱۴ و(q14 و q13) گرفتار می‌شوند. جابجائیهای رابرتسونین که کروموزومهای هومولوگ را درگیر می‌کند همواره به لقاحهای آنوپلوئیدی به صورت تریزومی یا مونوزومی منجر می‌شوند(۲۲). احتمال سقطهای خودبخودی قابل تشخیص از نظر بالینی در زوجهای مبتلا به جابجائیهای متقابل ۵۰% برآورد شده است(۲۳، ۲۴). اما در زوجهایی که یکی از آنها حامل یک جابجایی رابرتسونین است این میزان کمتر از ۲۵% تخمین زده می‌شود(۲۴). در زوجهایی که تاکنون نوزاد زنده‌ای نداشته‌اند احتمال کشف یک جابجایی بیشتر است اما باید توجه داشت که وجود سابقه سقطهای خودبخودی توام با تولد نوزاد مرده و تولد نوزاد زنده با یا بدون ناهنجاریهای مادرزادی نیز ممکن است در آنالیز کاریوتیپ با اختلالات کروموزومی در والدین همراه باشد(۲۵). مسیر اختلالات ساختمانی مربوط به کروموزومها نظیر موزائیسم، نقایص تک ژنی و وارونگی نیز ممکن است باعث ایجاد سقط مکرر شوند(۲۵).

عوامل آناتومیک

عوامل آناتومیک با سقط مکرر در ارتباط هستند و گزارش شده است که در ۱۵-۱۰% زنان مبتلا به سقطهای خودبخودی مکرر رخ می‌دهد(۲۶).

عوامل آناتومیک دخیل در سقط را می‌توان به ضایعات مادرزادی و اکتسابی تقسیم‌بندی کرد. عدم متصل شدن مجاری مولرین به هم و یا جذب شدن ناکامل سپتوم رحمی به ناهنجاریهای مولرین منجر می‌شوند. از میان ناهنجاریهای مولرین، رحم سپتوم‌دار و اختلالات مربوط به دی اتیل استیل سترول با بیشترین احتمال با سقط راجعه در ارتباط هستند. در این ناهنجاریها به علت محدودیت فضا و بی‌کفایتی سرویکس، عموماً سقط در سه ماهه دوم حاملگی مشاهده می‌شود. بی‌کفایتی سرویکس ممکن است از تروما یا جراحی قبلی بر روی سرویکس نیز ناشی شود(۲۶). ناهنجاریهای مولرین ممکن است به علل زیر با سقط در ۳ ماهه اول در ارتباط باشند.

  • در اثر محدودیت منبع خونی به مناطق گرفتار، مثلاً در مورد یک سپتوم رحمی و یا رحم دو شاخ.
  • در اثر پاسخدهی غیرهمزمان هورمونی در داخل بافت دسیدوآیی که یک سپتوم یا نقایص مولرین دیگر را (که باعث لانه‌گزینی غیر موثر شده‌اند) پوشانیده است (۲۷). ناهنجاریهای شریان رحمی به عنوان علتی برای سقط راجعه پیشنهاد شده‌اند. اختلال خونگیری بافت اندومتر که به ایجاد غیر همزمان دسیدوا (پاسخ‌دهی ناکافی هورمونی) و اختلال تشکیل جفت منجر می‌شود، از عواقب بالقوه ناهنجاریهای عروقی رحم است. عوامل آناتومیک اکتسابی که احتمالا در سقط مکرر دخالت دارند، شامل چسبندگیهای داخل رحمی، لیومیوم، آندومتریوز وآدنومیوز هستند(۲۷). چسبندگیهای داخل رحمی که سندرم آشرمن نام گرفته‌اند یا به دنبال یک عفونت داخل رحمی رخ می‌دهند و یا بطور پاتوژنیک از دستکاریهای قبلی رحم منشاء می‌گیرند. از دیگر مکانیسمهای احتمالی برای سقط مربوط به اندومتریوز، می‌توان به افزایش تولید پروستاگلندین‌ها (که سبب انقباضات رحمی می‌شوند) و تغییرات هورمونی در ارتباط با ترشح پروژسترون از جسم زرد اشاره کرد(۲۸). آدنومیوز که اختلالی مشابه‌ اندومتریوز است ممکن است از طریق مکانیسم‌های آناتومیکی، با از بین رفتن محصولات حاملگی در ارتباط باشد. یکی دیگر از مکانیسم‌های احتمالی برای سقط، ممکن است تغییر شکلهای میوم مانند آدنومیوز باشد که می‌تواند با مختل کردن گردش خون به اختلال پیدایش دسیدوا منجر شود و به عنوان کانونهایی برای تحریک پذیری رحم و سقط جنین عمل کند(۲۹).

عوامل اندوکرین

۱۷% زنان مبتلا به سقط مکرر دچار یک اختلال احتمالی اندوکرین هستند. از مهمترین عوامل اندوکرین نارسایی فاز لوتئال است. پایداری حاملگی در مراحل اولیه بستگی به تولید پروژسترون توسط جسم زرد دارد(۳۰). تا آنکه در هفته ۹-۷ بارداری، مقادیر متناسبی از پروژسترون توسط تروفوبلاست در حال تکامل تولید شود. گاهی اوقات بخاطر ناتوانی جسم زرد در تولید مقادیر کافی پروژسترون، نرسیدن پروژسترون به رحم یا ناتوانی آندومتر و دسیدوا برای مصرف پروژسترون سقط خودبخودی قبل از هفته دهم بارداری رخ می‌دهد. همچنین گاهی اوقات ناتوانی تروفوبلاست برای تولید پروژسترون فعال در پس تحلیل رفتن جسم زرد موجب از دست رفتن حاملگی در مراحل اولیه می‌شود(۳۱). ممکن است که ترشح غیرطبیعی LH اثر مستقیمی بر روی اووسیت در حال تکامل داشته باشد و موجب پیری زودرس آن شود. اثر این وضعیت بر روی اندومتر سبب تکامل غیر یکنواخت آن خواهد شد. از طرف دیگر ممکن است که ترشح غیرطبیعی LH سبب افزایش سطح تستوسترون شود و لذا به طور غیر مستقیم باعث سقط گردد(۳۲). از نظر تاریخی دیابت قندی با سقطهای مکرر در ارتباط دانسته شده است. شواهد جدید نشان می‌دهند که در صورت خوب کنترل شدن دیابت، میزان بروز سقط افزایش نمی‌یابد. ناکافی بودن کنترل میزان گلوکز پیش از حاملگی و در خلال مراحل اولیه حاملگی (که با افزایش سطح هموگلوبین گلیکوزیله A1C مشخص می‌شود) با سقطهای بعدی در ارتباط بوده است. آسیب اعضای انتهایی که از عوارض عروقی دیابت قندی ناشی می‌شوند، ممکن است با افزایش خطر سقط در ارتباط باشند (بویژه در مواردی که اختلال گردش خون رحمی به نارسایی جفت منجر می‌شود)(۳۳). یکی دیگر از اختلالات مربوط به غدد درون ریز که منجر به سقط مکرر می‌شود هیپوتیروئیدی است. احتمالاً این عارضه ناشی از ابتلا به اختلالات مربوط به عملکرد جسم زرد یا تخمک‌گذاری است که به طور شایع در بیماران تیروئیدی مشاهده می‌شود. اخیراً مشخص شده است که آنتی‌بادیهای آنتی‌تیروئیدی نیز موجب بروز سقط عادتی می‌شوند که احتمالاً ناشی از وجود یک پدیده خود ایمنی عمومی است. در مراحل اولیه حاملگی نیاز بدن به هورمونهای تیروئیدی بیش از حد عادی است. بالا بودن این شاخص بیمارانی را مشخص می‌کند که در معرض خطر بیشتر برای ابتلا به اختلالات تیروئیدی و از دست رفتن حاملگی هستند(۳۴). اختلالات اندوکرین دیگر مثل اختلالات ترشح پرولاکتین نیز ممکن است منجر به سقط شود(۳۵).

عوامل عفونی

عوامل عفونی در ۵% موارد سقط راجعه دخالت دارند(۳۶).

باکتریها

مایکوپلاسماها از جمله مایکوپلاسما هومینیس و اوره‌آپلاسما اورالتیکوم شایعترین ارگانیسمهای در ارتباط با سقط خودبخودی هستند. مایکوپلاسما (اوره‌آپلاسما اوره‌آلتیکوم) برای بار نخست در بافتهای حاصل از سقط در زنان مبتلا به سقط راجعه شناسایی شد. با وجود این، مایکوپلاسما در دستگاه تناسلی- ادراری مردان و زنان دارای فعالیت جنسی به وفور یافت می‌شود. عفونتهای بالا رونده در اثر این ارگانیسم‌ها محتمل هستند و سبب اندومتریت می‌شوند. مواردی از کوریوآمینوتیت و بدنیا آوردن جنین مرده در ارتباط با این عفونتها گزارش شده‌اند. گزارشهای غیر مستند و تعدادی از مطالعات نشان داده‌اند که کولونیزه شدن مایکوپلاسما در سرویکس هم با سقط خودبخودی اسپورادیک و هم با سقط راجعه در ارتباط است(۳۷).

کلامیدیا تراکومایتیس یکی دیگر از ارگانیسمهای باکتریایی است که عمدتاً از طریق مقاربتی انتقال می‌یابد. عفونتهای کلامیدیایی سرویکس با سقطهای سه ماهه دوم و پارگی پیش از موعد پرده‌های جفتی در ارتباط بوده‌اند. استرپتوکوک بتا همولتیک با پاره شدن پیش از موعد پرده‌های جفتی در ارتباط است و می‌تواند با آلوده کردن بافتهای جنینی-جفتی، به سقط جنین منجر شود. نقش دقیق استرپتوکوک B همولتیک در سقط مکرر به اثبات نرسیده است. نقش لیستریامونوسیتوژن و گنوکوک در ایجاد سقط راجعه به اثبات نرسیده است(۳۸).

ویروسها

سیتومگالو ویروس با مواردی تک‌گیر از سقط خودبخودی در ارتباط بوده ولی ارتباطی با سقط مکرر نداشته است. خطر آلوده شدن نوزادان با ویروس هرپس کاملاً مشخص شده است. خطر سقط خودبخودی نیز در اثر عفونت با این ویروس افزایش می‌یابد. در زنان دارای تیترهای سرمی افزایش یافته از آنتی‌بادیهای ضد ویروس هرپس، افزایش ۳ برابر در میزان سقطهای فراموش شده گزارش شده است(۳۹).

بدنبال عفونت با ویروس سرخجه احتمال سقط خودبخودی محتمل است. اما شواهدی در مورد دخالت سرخجه در سقط‌های خودبخودی راجعه در دست نیست. ویروسهای واریولا و واکسینا ممکن است منجر به سقط شود. عفونت حاد مادری با ویروسهای هپاتیت B، با سقط خودبخودی تک‌گیر و نه با سقط راجعه در ارتباط بوده است. سقط خودبخودی در ارتباط با سرخک و ویروس کوکساکی A16 نیز گزارش شده است. عفونت با پاروویروس B19 نیز بیشتر سبب سقط خودبخودی در سه ماهه دوم بارداری می‌شود. در زنان مبتلا به عفونت HIV با یا بدون AIDS احتمال سقط خودبخودی بیشتر از زنان فاقد این بیماری می‌باشد(۳۶).

انگلها

به علت عدم انتقال ترپونماپالیدوم (اسپیروکت مسئول سیفلیس) از طریق جفت تا هفته ۱۶ بارداری، عفونت با این ارگانیسم معمولاً از علل احتمالی سقط به حساب نمی‌آیند. با این وجود یافتن این ارگانیسم‌ها در سقط‌های انتخابی سه ماهه اول، نشان می‌دهد که انتقال جفتی اسپیروکت در اوایل بارداری امکان پذیر است و این امر دلالت براین دارد که این عفونت ممکن است بتواند باعث سقط خودبخودی شود (۴۰).

عفونتهای قارچی

در بین عفونتهای قارچی با کاندیدا آلبیکانس چند مورد سقط خودبخودی و زایمان جنین مرده وجود داشته است(۴۱).

عوامل متفرقه:

عوامل محیطی

عوامل محیطی مثل تماس طولانی مدت با مواد شیمیایی از قبیل حلالهای آلی (مثل تتراکلریدکربن) و مسمومیت با فلزات سنگین در اثر مصرف جیوه- سرب و همچنین پرتوهای یونیزان به عنوان عوامل سقط شناخته شده‌اند. تماس با پایانه‌های بخش ویدئوئی یا اجاقهای مایکرویو با افزایش سقط همراه نیستند(۴۲).

داروها

تعداد زیادی از داروها و بویژه داروهای آنتی پروژسترون، آنتاگونیستهای اسیدفولیک از قبیل Ru486 و آمفوترین که از عوامل شناخته شده سقط هستند، با سقط خودبخودی ارتباط دارند. داروهای ضد نئوپلاسم مانند سیلکوفسفامید، فلوئورواوراسیل و دوکسولوبریکان در حیوانات سبب سقط می‌شوند. داروهای ضد تشنج مانند تریمتادیون و فنی‌توئین با ناهنجاریهای مادرزادی ارتباط دارند، اما فاقد ارتباط با سقط خودبخودی هستند. اسیدوالپروئیک با سقط خودبخودی در ارتباط است، اما فنوباربیتال و پریمیدون (میزولین) در دوران حاملگی به عنوان داروهایی سالم و بی‌خطر محسوب می‌شوند. تماس با گازهای مورد استفاده در بیهوشی در خلال حاملگی با سقط خودبخودی در ارتباط بوده است.

مشتقات وارفارین احتمالا از طریق تداخل با کاتابولیسم ویتامین K، هم با ناهنجاریهای مادرزادی و هم با سقط خودبخودی در ارتباط هستند. هپارین در صورت تجویز شدن در حاملگی نسبتا بی‌خطر است. ایزوترتینوئین در صورت مصرف شدن در خلال حاملگی ممکن است سبب ناهنجاریهای مادرزادی و سقط خودبخودی شود. عوامل دیگری که ویژگیهای سقط‌زایی آنها مورد شک است شامل: اتانول، کافئین و نیکوتین می‌باشند(۴۳).

ناهنجاریهای جفت

ناهنجاریهای جفت از دیگر علل بالقوه سقط جنین هستند. این ناهنجاریهای نادر بیشتر از همه با سقط‌های ۳ ماهه دوم و مراحل بعدی حاملگی در ارتباط هستند(۴۴).

بیماریهای مادر

بیماریهای طبی مادر، با سقط راجعه در ارتباط هستند. بیماریهای روماتولوژیک بویژه لوپوس(با یا بدون آنتی‌بادیهای آنتی‌فسفولیپید)، با افزایش خطر سقط خودبخودی ارتباط دارند. از عوارض شناخته شده بیماریهای شدید قلبی و کلیوی سقط خودبخودی است. آشفتگی عروقی که سبب نارسایی جفت می‌شود، ظاهراً عامل مشترک در سقط‌های ایجاد شده توسط بیماریهای طبی است(۴۵).

اختلالات هماتولوژیک از دیگر مشکلات طبی هستند که زنان را مستعد سقط راجعه می‌سازند. افزایش قابلیت انعقادی یا اختلالات مادرزادی انعقاد (که در آنها یک مکانیسم ضد انعقاد فیزیولوژیک مختل است، مثل کمبود آنتی ترومبین III، پروتئین C و پروتئین S) وجود اختلالات در سیستم فیبرولیتیک و یا در موارد اختلال فیبرینوژنز در سقط خودبخودی مشارکت دارند.

ترومبوسیتوز و ترومبوسیتمی (یعنی تعداد پلاکت بیش از یک میلیون در هر میلی متر مکعب) با سقط راجعه در ارتباط هستند(۴۶).

نقش التهاب در سقط مکرر

 

التهاب فرایندی است که طی آن سلولهای سیستم ایمنی مانند نوتروفیلها، مونوسیتها، لنفوسیتها و همچنین پروتئینهای پلاسما به واسطه‌ی افزایش نفوذپذیری عروق به بافتها فراخوانی شده و سپس این عوامل جهت پاکسازی پاتوژنها و بافتهای نکروتیک عمل می‌نمایند. سلول اصلی در فرآیندهای التهابی ماکروفاژها می‌باشند که سایتوکاینهای التهابی مانند IL-6 ،IL-1 و TNFα وکموکاینهای التهابی مانند IL-8 که باعث فعال شدن لنفوسیتها می‌شوند را ترشح می‌کنند(۴۷).

TNF-αبر روی اندوتلیوم عروق تاثیر می‌گذارد و باعث افزایش بیان سلکتینها و لیگاندهای اینتگرین می‌شود. IL-8 به عنوان یک فاکتور کموتاکتیک باعث فراخوانی نوتروفیلها می‌شود. سایتوکاینهای التهابی باعث فعال شدن سلولهای NK و اجزای سیستم ایمنی اکتسابی مانند لنفوسیتهای Th1 می‌شوند. این سلولها پس از فعال شدن IFN-γ را ترشح می‌کنند که در واکنشهای ازدیاد حساسیت تاخیری (واکنشهای التهابی تیپ IV) شرکت میکند(۴۸).

IFN-γبه عنوان یک سایتوکاین التهابی قوی در نظر گرفته می‌شود. طی بارداری پاسخهای التهابی می‌توانند به دلیل واکنش سیستم ایمنی مادر نسبت به آلوآنتی‌ژنهای پدری بیان شده توسط جنین سمی‌الوژنیک رخ دهد. البته بررسی‌ها نشان داده‌اند که مقادیری از التهاب جهت لانه‌گزینی و حاملگی طبیعی ضروری می‌باشد، ولی اگر میزان پاسخهای التهابی بیش از حد شود ممکن است باعث ایجاد ناهنجاریهای بارداری مانند سقط شود. علاوه بر این افزایش فراخوانی و فیلتراسیون لکوسیتهای التهابی در فاز بین مادر و جنین باعث ترومبوز و هیپوکسی جفت شده و نهایتا منجر به سقط خواهد شد. نتیجتا مکانیسمهای التهابی نقش مهمی را در ایجاد سقط‌های مکرر ایفا می‌کنند(۴۹).

 

تشخیص و درمان سقط مکرر

در مجموع در بیشتر بیماران پس از ۲ تا ۳ بار سقط پیاپی باید ارزیابی‌های لازم صورت گیرد. برای ارزیابی سقط مکرر، علاوه بر گرفتن شرح حال و انجام معاینه بالینی، از آزمون‌های زیر استفاده می‌شود:

  • بررسی کروموزوم والدین
  • بررسی آنتی‌بادی‌های مؤثر در سقط مکرر
  • بررسی ترومبوفیلیا
  • ارزیابی حفره رحم (با تصویربرداری از رحم و لوله‌های رحم)
  • بررسی کروموزومی محصول حاملگی
  • بررسی فلوسیتومتری خون

در بررسی آناتومیک رحم با انجام عکس رنگی رحم می‌توان به اشکالاتی در ساختمان رحم پی برد که اکثرا با انجام هیستروسکوپی (آندوسکوپی رحم) قابل تشخیص و درمان است. از جمله ناراحتی‌های قابل تشخیص با این روش می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • چسبندگی‌های داخل رحمی و دیواره وسط رحم
  • پولیپ یا فیبروم داخل رحمی
  • سپتوم رحم
  • ناهنجاری‌های شریان رحمی
  • نارسایی دهانه رحم
  • لیومیوم‌ها
  • آدنومیوز

درمان در بیماران سقط مکرر با علت ایمونولوژیک شامل هپارین، آسپیرین، ویتامین D، ایمینوگلوبولین تزریقی و یا ترکیبی از این درمان‌ها می‌باشد. هپارین علاوه بر اثر آنتی‌کوآگولانت که با مهار تبدیل پروترومبین به ترومبین و افزایش آنتی‌ترومبین اعمال می‌کند اثرات ایمونولوژیک داشته و مانند IL-3 عمل می‌کند (۵۰). تزریق ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) باعث کاهش اتصال سلول‌های T به گیرنده‌های FC و ماتریکس خارج سلولی همچون کلاژن، الاستین و فیبرونکتین شده و باعث تعادل TH-1/TH2 می‌شود که منجر به کاهش فعالیت سلول‌های NK می‌شود. از آنجایی‌که سلول‌های NK گیرنده کورتون دارند، پردنیزولون می‌تواند باعث کنترل این سلول‌ها شود. مطالعات کوچک نشان داد که استفاده از ایمینوگلوبولین تزریقی باعث کاهش سقط مکرر وکاهش پره‌اکلامپسی می‌شود. اما پژوهش‌گران در مطالعات بالینی خود، تفاوت چندانی در نتیجه بارداری در درمان با ایمینوگلوبولین ندیده‌اند(۵۱).

 

منابع:

فتانه توسلیان، دانشجوی دکتری تخصصی ایمونولوژِی پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، دانشکده پزشکی

الهام عبدالهی، دانشجوی دکتری تخصصی ایمونولوژِی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، دانشکده پزشکی

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی