مسمومیت با آهن در کودکان و خانم ها

ترکیبات حاوی آهن به خصوص در خانه‌هایی که خانم‌های جوان و کودکان خردسال زندگی می‌کنند به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار دارند. به دلیل جذابیت رنگ روشن این ترکیبات و قرص‌هایی که روکش‌های حاوی شکر دارند بسیار مستعد بلعیده شدن توسط کودکان هستند. خانم‌های در سنین باروری، به‌دلیل دسترسی به فرآورده‌های حاوی آهن و افزایش استرس حین بارداری و دوره بعد از زایمان، در معرض خطر مصرف بیش از حد آهن هستند.

فارماکولوژی
کل ذخیره آهن بدن در بزرگسالان به‌طور متوسط 4 گرم است. حدود دو سوم آهن بدن در هموگلوبین وجود دارد و مابقی آن در سایر پروتئین‌های حاوی آهن مثل میوگلوبین، سیتوکروم و سایر آنزیم‌ها و کوفاکتورها یا به صورت ذخیره بصورت فریتین است. میزان توصیه شده مصرف خوراکی آهن روزانه 8 میلی‌گرم برای پسران، مردان جوان و خانم‌های یائسه، 18 میلی‌گرم برای خانم‌های سنین باروری و 27 میلی‌گرم برای خانم‌های باردار است. به دلیل اینکه زیادی آهن سمی است، بدن انسان از مکانیسم‌های مختلفی برای حفظ هومئوستاز آهن استفاده می‌نماید که شامل اتصال به پروتئین‌های پلاسما، ذخیره داخل سلول‌ها و از همه مهم‌تر تنظیم جذب آهن از دستگاه گوارش است.
آهن غیرآلی Bioavailability کمتر از 10 درصد دارد و آهن فروس (دو ظرفیتی) بهتر از آهن فریک (سه ظرفیتی) جذب می‌شود. فرمولاسیون‌های مختلف آهن در جدول 1 به طور خلاصه ذکر شده‌اند.
آهن به شکل فریتین در بدن ذخیره می‌شود. در شرایط طبیعی تمام آهن در گردش در داخل خون به ترانسفرین متصل است وآهن به شکل آزاد در خون وجود ندارد. آهن CHELATED مشابه آنچه که در گوشت دیده می‌شود بهتر از آهن یونی جذب شده و فرآورده‌هایی که این نوع آهن را در ترکیب با اسیدهای آمینه دارند (مثل گلیسینات)، از نظر جذب آهن فوایدی مشابه خوردن گوشت دارند.

پاتوفیزیولوژی
آهن، کاتالیزوری قوی برای تولید اکسیدان‌هایی مثل رادیکال‌های آزاد است و در صورت مصرف مقادیر زیاد آهن با این مکانیسم باعث تحریک مستقیم دستگاه گوارش و ایجاد استفراغ، اسهال، درد شکم، زخم مخاطی و خونریزی گوارشی می‌شود. به دنبال این آسیب به دلیل از بین رفتن سد اپی‌تلیومی روده، آهن آزاد وارد گردش خون شده و در دسترس کل بدن قرار می گیرد.
آهن آزاد باعث اسیدوز و سمیت گسترده در ارگان‌ها شده و در نهایت ایجاد اسیدوز لاکتیک، هیپوتانسیون، سمیت کبدی و کواگولوپاتی (بدون ارتباط به سمیت کبدی و به دلیل مهار ساخت ترومبین) می‌شود. اختلال عملکرد میوکارد و عروق به دلیل اتساع عروقی، اثرات اینوتروپ منفی و رسوب مستقیم آهن در میوکارد رخ می‌دهند.

سمیت
میزان آهن المنتال خورده شده با خطر بالقوه سمیت ارتباط دارد (جدول 2). اثرات سمی با دوز‌های خوراکی به اندکی 10-20 mg/Kg نیز گزارش شده است. به طور کلی مسمومیت متوسط با دوز 20-60 mg/Kg از آهن المنتال و مسمومیت شدید بعد از خوردن بیشتر از 60mg/Kg آهن المنتال دیده می‌شود.
قرص فروس سولفات 325 mg که شایع‌ترین ترکیب مورد استفاده است، حاوی 65 mg آهن المنتال است، لذا در یک فرد بزرگسال تعداد 35-20 عدد قرص آن در صورت مصرف همزمان باعث مسمومیت متوسطی می‌شود. مولتی‌ویتامین‌های اطفال معمولا حاوی 10-18 mg آهن المنتال در هر قرص هستند، لذا خطر بسیار کمتری نسبت به قرص‌های بزرگسالان دارند.

علایم بالینی

برای مسمومیت بالینی 5 مرحله توصیف شده است:
مرحله 1: دردشکمی، تهوع و اسهال رخ می‌دهد. فقدان علایم گوارشی طی 6 ساعت اول بعد از مصرف دارو قطعا مصرف مقادیر سمی آهن را رد می‌کند.
مرحله 2: یا مرحله نهفته که همیشه رخ نمی‌دهد. طی 24-6 ساعت از مصرف دارو رخ می‌دهد که علایم گوارشی بهبود یافته‌اند. در این مرحله علیرغم بهبود و فقدان علایم گوارشی کاهش حجم در گردش و بدتر شدن اسیدوز متابولیک رخ می‌دهد.
مرحله 3: علایم مسمومیت سیستمیک به صورت شوک و اسیدوز لاکتیک رخ می‌دهند. کواگولوپاتی باعث تشدید خونریزی و هیپوولمی می‌شود. گاهی در این مرحله نارسایی کلیه، کاردیومیوپاتی و نارسایی سایر ارگان‌ها رخ می‌دهند.
مرحله 4: مرحله کبدی است که 5-2 روز بعد از مصرف دارو رخ می‌دهد. به صورت افزایش آمینوترانسفرازها و گاهی نارسایی کبدی تظاهر می‌کند.
مرحله 5: شامل عوارض تاخیری مثل انسداد خروجی معده هستند که نادر بوده و 6-4 هفته بعد از مصرف دارو رخ می‌دهد.

تشخیص

تست‌های آزمایشگاهی
باید شامل CBC، سطح الکترولیت‌های سرم، تست‌های انعقادی، گلوکز و سطح آهن سرم باشند. این آزمایشات جهت ارزیابی وضعیت کلی بیمار هستند و مسمومیت با آهن عمدتا یک تشخیص بالینی است. در موارد خفیف انجام ABG و سنجش سطح لاکتات ضروری نیست و تعیین سطح الکترولیت‌ها و بالطبع آنیون گپ کفایت می‌کند.
اما در بیماران با مسمومیت متوسط و شدید یا افراد با مشکل تنفسی انجام ABG ضروری است.
در اینگونه موارد تعیین گروه خونی و اسکرین خون نیز ضروری است (به دلیل خطر خونریزی و نیاز احتمالی به تزریق خون).
جهت ارزیابی شدت مسمومیت و هدایت درمان، سطح سرمی آهن را با احتیاط تفسیر کنید. معمولا سطح سرمی آهن که طی 6-4 ساعت از خوردن به دست آمده، با شدت مسمومیت ارتباط دارد اما سطح سرمی پایین مسمومیت را به طور قطعی رد نمی‌کند. سنجش TIBC ارزش اندکی در ارزیابی این بیماران دارد زیرا در حضور سطح بالای آهن سرم یا دفروکسامین سطح آن به طور کاذب افزایش می‌یابد.

تصویربرداری
قرص‌های فروس سولفات استاندارد و آهن احیا شده رادیواپک هستند و معمولا در رادیوگرافی ساده دیده می‌شوند. اما بسیاری از فرآورده‌ها مانند قرص‌های جویدنی اطفال و فرآورده‌های مایع معمولا دیده نمی‌شوند، لذا فقدان مواد رادیواپک در رادیوگرافی مصرف خوراکی آهن را رد نمی‌کند.

درمان
تشخیص بالینی است. درمان باید بر اساس علایم و نشانه‌ها صورت گیرد و سطح سرمی آهن به تنهایی ارزشمند نیست. بیمارانی که در بدو ورود به اورژانس بدون علامت هستند، مقادیر سمی آهن مصرف نکرده‌اند و معاینه طبیعی دارند را باید تحت نظر گرفت و نیازی به درمان اختصاصی ندارند.
بیماران با حداکثر 2-1 نوبت استفراغ به دلیل تحریک معده ناشی از آهن که از سایر جهات بدون علامت هستند نیز نیازی به درمان اختصاصی ندارند و فقط باید تحت نظر باشند.
بیماران با مسمومیت بالینی در ابتدا باید از نظر ABC پایدار شده و سپس باید آلودگی‌زدایی گوارشی و درمان با دفروکسامین را در نظر داشت. در موارد استفراغ مقاوم اندانسترون یا متوکلوپرامید توصیه می‌شود.
بیماران با استفراغ پایدار و علایم حیاتی غیرطبیعی یا سایر علایم شوک باید تحت احیا تهاجمی با مایع وریدی و تجویز دفروکسامین قرار بگیرند. کواگولوپاتی را باید با تجویز ویتامین K وریدی و/یا FFP در صورت وجود اندیکاسیون درمان کرد. خونریزی شدید گاهی نیاز به تجویز خون دارد.

آلودگی‌زدایی گوارشی
شربت ایپکاک نباید مورد استفاده قرار گیرد زیرا علایم اولیه مسمومیت را مخفی می‌کند و خود این بیماران نیز استفراغ می‌کنند لذا ارزش بیشتری ندارد. زغال فعال، مسهل، بیکربنات سدیم خوراکی و فسفوسودا توصیه نمی‌شوند.
لاواژ معده معمولا موثر نیست زیرا قرص‌ها اغلب بزرگ هستند یا چندین ساعت از مصرف آنها گذشته، اما در موارد نادری از مصرف مقادیر بسیار زیاد دارو و قبل از ایجاد استفراغ یا مصرف فرآورده‌های آهسته‌رهش ممکن است مفید باشد. دیدن قرص‌های رادیواپک در گرافی دال بر خطر بالقوه مسمومیت پیشرونده است و می‌تواند جهت هدایت اقدامات آلودگی‌زدایی به کار رود.
شستشوی کامل روده با پلی‌اتیلن گلیکول در کودکان با مصرف مقادیر زیاد دارو موثر است.
تجویز ml/h 500-250 درکودکان و 2 L/h در بزرگسالان از طریق لوله نازوگاستریک می‌تواند قبل از جذب، روده را از قرص‌های آهن پاک کند. اندوسکوپی جهت برداشت مقادیر بسیار زیاد آهن یا بزوآر معده‌ای حاوی آهن کاربرد دارد. گاهی انجام گاستروتومی لاپاروسکوپیک ضروری می‌شود.

دفروکسامین

دفروکسامین به آهن آزاد، آهن پلاسما و آهن داخل سلول‌ها و میتوکندی‌ها به جز آهن متصل به مولکول‌های ارگانیک متصل شده و کمپلکسی تشکیل می‌دهد که از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود. دفروکسامین را می‌توان بدون خطر در کودکان و خانم‌های باردار مورد استفاده قرار داد.
اندیکاسیون‌های تجویز دفروکسامین در فرد دچار مسمومیت با آهن عبارتند از:
1. مسمومیت سیستمیک
2. استفراغ مداوم
3. اسیدوز متابولیک
4. علایم پیشرونده
5. سطح سرمی آهن دال بر مسمومیت متوسط یا شدید

بر اساس توصیه کارخانه سازنده، روش ارجح تجویز در افرادی که در شوک نیستند تزریق عضلانی است. اما اکثر متخصصین سم‌شناسی روش تجویز وریدی را ارجح می‌دانند زیرا جذب دارو در روش عضلانی غیرقابل پیش‌بینی است و با تجویز وریدی میزان دفع آهن از بدن بیشتر است.
دوز اولیه در بزرگسالان 1000 mg وریدی و در کودکان 50 mg/Kg وریدی است.
جهت پیشگیری از افت فشارخون بیمار به دلیل سرعت بالای تجویز دارو، انفوزیون باید با سرعت پایین 5 mg/Kg/h شروع شده و سپس افزایش یابد. در افراد دچار کاهش حجم و هیپوتانسیو نیاز به احیا با مایعات وجود دارد.
هیپوتانسیون کنترااندیکاسیون تجویز دفروکسامین وریدی نیست. در صورت تحمل بیمار سرعت انفوزیون را می‌توان تا 15 mg/Kg/h افزایش داد. دوز کلی توصیه شده 360mg/Kg یا 6 گرم در یک فرد بزرگسال طی 24 ساعت اول است که ابتدا دوز 1000 mg و سپس انفوزیون 500 mg طی 8-4 ساعت تجویز می‌شود.
تجویز مقادیر بیشتر دارو ممکن است باعث ایجاد عوارضی مثل موکورمایکوز، نارسایی کلیه، سمیت ریوی و عفونت با یرسینیا انتروکولیتیکا شود.
هنگامی که دفروکسامین دفع می‌شود رنگ ادرار تغییر می‌کند که به طور کلاسیک vi- rose نامیده می‌شود اما معمولا به رنگ قهوه‌ای یا rusty hue در می‌آید.
از بین رفتن این تغییر رنگ و ایجاد رنگ طبیعی ادرار دال بر این است که آهن آزاد بیشتری برای اتصال با دفروکسامین در بیمار وجود ندارد و مسمومیت قابل‌ملاحظه بهبود یافته است. هدف نهایی برای قطع دفروکسامین شامل بهبود بالینی و سطح طبیعی آهن، نسبت طبیعی آهن به کراتینین، و بهبود بالینی همراه با سطح طبیعی آهن و رنگ طبیعی ادرار است. بهبود بالینی بیمار مهم‌ترین فاکتور جهت تصمیم‌گیری برای خاتمه درمان است.

سایر درمان‌ ها
شلاتورهای خوراکی آهن مثل دفریپرون و دفراسیروکس، که اگر هم‌زمان یا طی 1 ساعت از مصرف آهن استفاده شوند، باعث کاهش جذب آن می‌شوند. اما این داروها نباید جایگزین دفروکسامین وریدی در مسمومیت بالینی آهن شوند.
در افراد مبتلا به نارسایی کلیه می‌توان از همودیالیز و هموفیلتراسیون استفاده کرد که باعث دفع کمپلکس آهن-دفروکسامین می‌شوند.
در مسمومیت‌های شدید می‌توان در همراهی با تجویز دفروکسامین از exchange transfusio- نیز استفاده کرد.

تعیین تکلیف بیماران
بیمارانی که مقادیر سمی آهن مصرف نکرده‌اند، طی 6 ساعت بدون علامت باقی می‌مانند (به غیر از 2-1 نوبت استفراغ به دلیل تحریک معده)، و معاینه آنها طبیعی باقی می‌ماند، را می‌توان بدون خطر از بیمارستان مرخص یا به مرکز روانپزشکی منتقل کرد.
بیمارانی که تحت درمان با دفروکسامین قرار می‌گیرند باید در ICU بستری شوند.

سلامت
محسن بنائی
متخصص طب اورژانس
استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

ممکن است شما دوست داشته باشید بیشتر از نویسنده