معماری
مالاریا

مالاریا و راه درمان،علائم و نشانه بیماری مالاریا

کلمه مالاریا یک کلمه ایتالیایی و به معنای هوای بد (Mal-Aria) است و منظور از آن، تعریف بیماری با ویژگیهای تب متناوب است که ایتالیایی‌ها در گذشته وجود آن را ناشی از هوای بد و مناطق باتلاقی می‌دانستند.

مالاریا

مالاریا بیماری خطرناکی که اگر به موقع تشخیص و درمان نشود به قیمت جان انسان ها تمام می شود.
مالاریا در کشورهای کمتر توسعه‌یافته به ویژه در آفریقا کماکان تلفات عمده‌ای به بار می‌آورد.

پراکندگی جغرافیایی بیماری مالاریا

این بیماری بیشتر در مناطق باتلاقی و مناطقی که آب راکد دارند دیده می شود؛ به همین دلیل به آن پالودیسم یا تب باتلاق نیز گفته می شود.

بیماری مالاریا  با نام های دیگری چون پالودیسم، تب و لرز، تب نوبه و تب متناوب، تب رومی، تب شاگرس، تب مارش، تب حاره، تب ساحلی نیز خوانده می شود

علت بیماری مالاریا:

چارلز لوییس آلفونس لاوران جراح فرانسوی ارتش بود که در شهر کنستانتین واقع در شمال شرقی کشور الجزیره سکونت داشت. او برای اولین بار وجود انگل مالاریا را در خون افراد مبتلا به مالاریا توضیح داد.

عامل بیماری مالاریا، یک انگل تک سلولی به نام پلاسمودیوم است که در داخل گلبول‌های قرمز خون زندگی می‌کنند و تکثیر می‌یابد. چهار نوع پلاسمودیوم (ویواکس، فالسیپارم، مالاریه، واوال) در انسان بیماری‌زا هستند که ابتلا به فالسیپارم با خطر مرگ ومیر بالا همراه است.

انگل مالاریا از طریق نیش پشه آنوفل به انسان منتقل می شود.
پس از نیش زدن پشه ی ماده ی آنوفل که ناقل انگل مالاریاست، این انگل ها وارد سلول های کبد می شوند و شروع به تکثیر سریع می کنند، به طوری که از هر یک انگل وارد شده ، حدود ۱۰ هزار انگل تولید می شود.

سپس این انگل ها، سلول های کبدی را پاره کرده و وارد خون می شوند در این هنگام انگل ها به گلبول های سرخ حمله ور شده و وارد آن ها می شوند و در آنجا به تکثیر می پردازند. اگر پشه ی آنوفل دیگری، از خون این فرد بیمار تغذیه کند، با گزش افراد سالم، بیماری مالاریا را به آن ها منتقل خواهد کرد.

انتقال بیماری مالاریا

* گزش توسط پشه‌های آنوفل ماده آلوده

شایع‌ترین و معمول‌ترین روش انتقال مالاریا است این پشه برای باروری تخم‌های خود ناگزیر به خونخواری شبانه است و ممکن است از یک فرد آلوده به مالاریا خونخواری بکند. بدین ترتیب پلاسمودیوم‌ها در معده آنوفل ماده تغییر شکل و تکثیر یافته و بعد از یک یا دو هفته وارد غدد بزاقی پشه می‌شوند. سپس پشه با خونخواری مجدد از افراد سالم آنها را به دیگران منتقل می‌کند.

آنوفل ماده فقط در آبهای راکد یا با حرکت بسیار کند، تخم‌ریزی می‌کند هرچند حجم آب خیلی کم باشد.

* انتقال خون

در برخی افراد عامل مالاریا تا ۳۰ سال بدون علامت باقی می‌ماند و انتقال خون از این افراد ظاهراً سالم به افراد سالم باعث انتقال بیماری مالاریا می‌شود.

* وسایل و تجهیزات پزشکی

انتقال مالاریا از طریق وسایل و تجهیزات پزشکی، سرنگ‌های آلوده مشترک به ویژه در معتادین به موادمخدر تزریقی امکان پذیر است.

* انتقال مادرزادی

در مادران باردار ممکن است پلاسمودیوم‌ها از طریق بند ناف به جنین انتقال یابند. در نوزادان این مادران، معمولاً‌ علائم بیماری از سه ماهگی به بعد بروز می‌کند.

علائم بیماری مالاریا:

در دوره کمون (دوره نهفتگی یا کمون مدتی است که بین گزش پشه آلوده تا آشکار شدن نشانه‌های ظاهری بیماری)، شخص آلوده هیچگونه علامتی ندارد و انگل ها حداقل ۸ روز و حداکثر چند ماه بعد، از سلول‌های کبدی خارج می‌شوند.

مدت دوره کمون بسته به نوع انگل و طبیعت بیماری متفاوت است. این مدت در مالاریای فالسیپاروم به طور متوسط ۱۲(۹تا۱۴)روز، در مالاریای ویواکس۱۴(۸تا۱۷) روز، در مالاریای مالاریه ۲۸(۱۸تا۴۰) روز و در مالاریای اوال ۱۷(۱۶تا۱۸) روز است.

از جمله مهمترین نشانه‌های مالاریا،‌ تب، لرز و تعریق دوره‌ای و معمولاً ۴ تا ۶ ساعته است.

دوره تب بر اساس نوع پلاسمودیوم ممکن است ۴۸ ساعته یا هفتاد و دو ساعته نیز باشد. سردرد، تهوع و تعریق هم معمولاً‌بروز می‌کند. در زنان باردار و خردسالان نشانه‌ها شدیدتر است.

تشخیص بیماری مالاریا:

افرادی که در مناطق مالاریا خیز زندگی می‌کنند یا سابقه مسافرت و خوابیدن در این مناطق را دارند در صورتی که تب داشته باشند باید به پزشک مراجعه کنند. تشخیص قطعی بیماری مالاریا مبتنی بر دیدن انگل در آزمایش خونی بیمار است.

درمان بیماری مالاریا:

درمان مالاریا براساس نوع پلاسمودیوم انجام می گیرد.
درمان بیماری مالاریا با داروهای تجویز شده توسط پزشک، امکانپذیر است. درمان باید کامل باشد و بیماران بدحال و درحال اغماء (مالاریای مغزی) باید به منظور درمان ویژه در بیمارستان بستری شوند.

درمان به موقع، کامل و پیگیری آن علاوه بر تضمین سلامتی، از برگشت بیماری مالاریا جلوگیری می کند.

توجه:

نخستین راهکار برای حذف بیماری مالاریا، شناسایی سریع مخازن انسانی بیماری و درمان آنان است.

پیشگیری از ابتلاء به بیماری مالاریا:

* محافظت افراد سالم در برابر نیش پشه‌های آنوفل
– خوابیدن در پشه‌بندهای دارای روزنه‌های ریزوآغشته به حشره‌کش‌ها

– نصب توری به در و پنجره

– نصب تله‌های نوری، الکتریکی یا شیمیایی

–  استفاده از مواد دور کننده حشرات به ویژه از مادران باردار و اطفال

* آموزش بهداشت و جلب همکاری ساکنان مناطق مالاریا خیز در پذیرش و اجرای عملیات مبارزه با مالاریا

* بهسازی محیط از طریق خشکاندن باتلاق‌ها و آبگیرها و جاری کردن آب آنها که محل اصلی تخم‌ریزی پشه هاست.
* پاشیدن نفت، گازوئیل و روغن به سطح آب یا سمپاشی مردابها و جاهایی که آب راکد وجود دارد و محل زندگی لارو پشه‌هاست.

* مبارزه بیولوژیک با استفاده از ماهی هایی که لارو پشه‌ها را می‌خورند. (مانند ماهی گامبوزیا) و یا میکروب‌های ضد این لاروها

* سمپاشی مکان‌های استراحت پشه بالغ، مانند مکانهای مسکونی انسان و حیوانات.

دستورالعمل درمان بیماری مالاریا
درمان اساسی مبتلایان به مالاریا مالاریه و درمان بالینی مبتلایان به مالاریا ویواکس
چنین بیمارانی به قرص کلروکین درمان می شوند.

درمان با کلروکین
بزرگسالان    کودکان
روز اول: ۶۰۰ میلی گرم (۴ قرص)
روز دوم: ۶۰۰ میلی گرم (۴ قرص)
روز سوم: ۳۰۰ میلی گرم (۲ قرص)    روز اول: ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن
روز دوم: ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن
روز سوم: ۵ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن

درمان اساسی مبتلایان به مالاریای ویواکس
برای جلوگیری از عود بیماری و نابودی اشکال نسجی انگل (هیپنوزوایت)، لازم است پس از درمان علائم بالینی با کلروکین، پریماکین به یکی از روش های زیر تجویز شود:
روش اول
در بزرگسالان روزی یک قرص (۱۵ میلی گرم) به مدت ۱۴ روز
در کودکان ۲۵/۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن به مدت ۱۴ روز
روش دوم
در بزرگسالان هفته ای ۳ قرص (۴۵ میلی گرم) به مدت ۸ هفته
در کودکان ۷۵/۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هفته ای یک بار به مدت ۸ هفته
نکته های مهم:
با توجه به شیوع نسبتاً بالای نقص G6PD در جنوب و جنوب شرق کشور، احتمال همولیز با روش اول (رژیم ۱۴ روزه) بیشتر و رژیم هفتگی مناسب تر است.
درمان ضد عود مالاریای ویواکس در زنان باردار باید پس از وضع حمل انجام شود.
ضمن تاکید بر تجویز منظم دارو، در مواردی که با وجود اقدام های صورت گرفته وقفه ای در مصرف پریماکین به وجود آید، توصیه می شود درمان بر طبق روال معمول ادامه یافته و دوره درمان کامل شود.
درمان مبتلایان به مالاریای فالسیپارم
۱- رژیم دارویی خط اول درمان مبتلایان به مالاریای فالسیپارم بدون عارضه:
درمان این بیماران با دو داروی کلروکین و فانسیدار انجام می شود.

درمان مالاریای فالسیپارم بدون عارضه با کلروکین و فانسیدار
دارو
روز     بزرگسالان    کودکان
کلروکین    فانسیدار    کلروکین    فانسیدار
روز اول    ۶۰۰ میلی گرم (۴قرص)    ۱۵۰۰ میلی گرم بر اساس جزء سولفادوکسین
(۳ قرص)
۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن    ۲۵ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن (براساس جزء سولفادوکسین)
روز دوم    ۶۰۰ میلی گرم (۴قرص)    –    ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن    –
روز سوم    ۳۰۰ میلی گرم (۲قرص)    –    ۵ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن    –

پیش از تجویز فانسیدار حتماً از بیمارانی که سابقه حساسیت به سولفانامیدها (کوتریموکسازول و … ) سابقه همولیز و یا ابتلا به G6PD (بیماری فاویسم) دارند سئوال شود. در مناطقی که مالاریا به شدت منتقل می شود (مانند استان های جنوب شرقی کشور)، برای از بین بردن اشکال جنسی انگل با رعایت احتیاط در افرادی که کمبود G6PD و با سابقه همولیز ندارند توصیه می شود در روز سوم درمان همراه کلروکین، پریماکین نیز تجویز شود.
دوز پریماکین در مالاریای فالسیپارم (نابودی گامتوسیت ها):
– در افراد بالغ ۴۵ میلی گرم (۳ قرص)
– در کودکان ۷۵/۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن
به تمام بیماران تحت درمان هشدار داده شود در صورت بروز رنگ پریدگی، سرگیجه، افت فشار خون و پررنگ شدن غیر عادی ادرار فوراً به نزدیک ترین مرکز بهداشتی درمانی مراجعه نمایند.
کمیته مشورتی درمان در مناطق خاص و صرفاً با تائید مرکز مدیریت بیماریها تجویز آرتسونت و فانسیدار را جهت درمان فالسیپارم بدون عارضه، به عنوان خط اول درمان توصیه کرده است.

درمان مالاریای فالسیپارم بدون عارضه با آرتسونت و فانسیدار
دارو
روز     بزرگسالان    کودکان
آرتسونت    فانسیدار    آرتسونت    فانسیدار
روز اول    ۲۴۰ میلی گرم    ۱۵۰۰ میلی گرم بر اساس جزء سولفادوکسین (۳قرص)
۴ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن    ۲۵ میلی گرم بر  کیلوگرم وزن بدن (بر اساس جزء سولفادوکسین)
روز دوم    ۲۴۰ میلی گرم    –    ۴ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن    –
روز سوم    ۲۴۰ میلی گرم    –    ۴ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن    –

توجه: در رژیم درمانی حاوی آرتسونت به دلیل اثر گامتوسیدال آن نیازی به تجویز پریماکین نیست.
نکته های مهم:
توصیه می شود تمام بیماران مبتلا به مالاریای فالسیپارم یا عفونت توام (ویواکس و فالسیپارم) جهت حصول اطمینان از بهبودی کامل پیگیری شوند و در روزهای سوم، هفتم، چهاردهم، بیست و یکم و بیست و هشتم از آنها لام خون محیطی تهیه گردد.
بدیهی است در صورت بروز تب در هر یک از روزهای سوم تا بیست و هشتم درمان تهیه لام خون محیطی در همان روز الزامی است.
در صورت امکان تهیه یک عدد لام خون محیطی در فاصله روزهای چهلم تا شصتم شروع درمان توصیه می شود.
در صورتیکه بیمار به درمان پاسخ مناسب ندهد، ادامه درمان با داروها خط بعدی توصیه می شود. بدیهی است بیمار جهت اطمینان از درمان کامل یابد پیگیری شود.
در روز سوم در مواردی که حال عمومی بیمار خوب و تب قطع شده باشد، ولی لام خون محیطی بیمار اشکال غیر جنسی به میزان کم نشان دهد، پیگیری بیمار در روز هفتم ضروری است و نیازی به خط بعدی درمان نیست.
در صورت مشاهده اشکال جنسی به تنهایی (گامتوسیت ها) از روز هفتم به بعد فقط ۳ قرص پریماکین تجویز می شود.

شکست درمان
شکست درمان به دو دسته شکست درمان زودرس و دیررس تقسیم می شود. در صورت بروز هر یک از موارد شکست درمان رژیم درمانی تجویز شده، موثر واقع نشده و خط بعدی درمان باید اعمال شود.

شکست درمان زودرس (ETF) به هر یک از موارد زیر اطلاق می شود:
۱- شمارش انگلی در روز بیشتر از روز صفر
۲- شمارش انگلی در روز سوم بیشتر از ۲۵% روز صفر
۳- لام روز سوم مثبت (مشاهده انگل های غیر جنسی) همراه با تب
۴- مشاهده علائم خطر و مالاریای شدید همراه با لام مثبت تا روز سوم
شکست درمان دیررس (LTF) به هر یک از موارد ذیل اطلاق می شود:
۱- مشاهده انگل های غیر جنسی فالسیپارم در لام های روزهای هفتم تا بیست و هشتم
۲- مشاهده علائم خطر و مالاریای شدید همراه با لام مثبت بعد از روز سوم
۳- لام مثبت (مشاهده انگل های غیر جنسی) همراه با تب از روزهای چهارم تا بیست و هشتم
با توجه به اهمیت مصرف منظم و کامل دارو در سلامتی بیمار، کاهش پتانسیل انتقال مالاریا و تاثیر آن بر مقاومت دارویی، توصیه می شود دارو تحت نظر مستقیم کارکنان بهداشتی و در زمان مقرر مصرف شود.
در مواردی که با وجود تلاش های صورت گرفته در مصرف دارو وقفه پیش بینی نشده ایجاد شده است به شرح ذیل عمل شود:
در درمان مالاریای ویواکس اگر ۷۲ ساعت و یا بیشتر در مصرف کلروکین وقفه ایجاد شده باشد، ادامه درمان تکرار شود و چنانچه این زمان کمتر از ۷۲ ساعت باشد، ادامه درمان توصیه می شود.
در درمان مالاریای فالسیپارم اگر پس از تجویز دوز روز اول، بیمار درمان روز دوم را دریافت ننماید تکرار درمان توصیه می شود.
اگر بیمار دوز روزهای اول و دوم را دریافت نماید و دوز روز سوم مصرف نشده باشد، در صورت بروز تاخیر بیشتر از ۴۸ ساعت تکرار دوره درمان توصیه می شود.
توجه: در صورتیکه بیمار تا نیم ساعت بعد از مصرف دارو استفراغ نماید، دوز تجویز شده تکرار شود.
توجه: معمولاً با شروع درمان ضد مالاریا، به دلیل اثر ضد تب کلروکین درجه حرارت کاهش می یابد ، اما در گروه های خاص(مانند کودکان با سابقه تشنج به دنبال تب و زنان باردار) در صورت لزوم و در رژیم فاقد کلروکین به منظور کاهش تب می توان از استامینوفن استفاده کرد.

۲- رژیم دارویی خط دوم درمان مبتلایان به مالاریای فالسیپارم بدون عارضه:
چنانچه درمان بیمار با داروهای خط اول درمان موفقیت آمیز نباشد و یا در موارد ممنوعیت مصرف کلروکین، آرتسونت و یا فانسیدار، درمان با داروی خط دوم، کوارتم ۴? شروع شود و بیمار تا اطمینان از بهبودی کامل با بررسی وضعیت بالینی و کنترل لام خون محیطی (در روزهای سوم، هفتم، چهاردهم، بیست و یکم و بیست هشتم) پس از شروع خط دوم درمان پیگیری شود.
? کوارتم مجموعه ای از ۲ داروی ارتیمیتر و لومفانترین است.

درمان مالاریای فالسیپارم بدون عارضه با کوارتم
روز (نوبت درمان)    بزرگسالان    کودکان
روز اول    نوبت اول (شروع درمان)    ۴ قرص    کودکان نیز همچون بزرگسالان در ساعات صفر، ۸، ۲۴ و ۴۸ بر اساس وزن به شرح زیر دارو دریافت می کنند:
۱۵- ۵  کیلوگرم ۱قرص
۲۵- ۱۵ کیلوگرم ۲ قرص
۳۵- ۲۵ کیلوگرم ۳ قرص
<  ۳۵  کیلوگرم ۴ قرص
نوبت دوم (۸ ساعت بعد از نوبت اول)    ۴ قرص
روز دوم    نوبت سوم    ۴ قرص
روز سوم    نوبت چهارم    ۴ قرص

۳- رژیم دارویی خط سوم درمان مبتلایان به مالاریای فالسیپارم بدون عارضه:
در موارد عدم دسترسی، ممنوعیت مصرف و یا مشاهده شکست درمان به دنبال مصرف داروی خط دوم از داروهای خط سوم درمان استفاده می شود.

درمان مالاریای فالسیپارم بدون عارضه با داروهای خط سوم
دارو

روز     بزرگسالان    زنان باردار ، کودکان و موارد ممنوعیت مصرف
داکسی سایکلین
کینین    داکسی سایکلین    کینین    کلیندامایسین
اول    ۶۰۰ میلی گرم هر ۸ ساعت
یک کپسول ۱۰۰ میلی گرمی هر ۱۲ ساعت
۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت    ۵ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت (بزرگسالان ۳۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت)
دوم    ۶۰۰ میلی گرم هر ۸ ساعت    یک کپسول ۱۰۰ میلی گرمی    ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت    ۵ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت (بزرگسالان ۳۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت)
سوم    ۶۰۰ میلی گرم هر ۸ ساعت    یک کپسول ۱۰۰ میلی گرمی     ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت    ۵ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت (بزرگسالان ۳۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت)
چهارم        یک کپسول ۱۰۰ میلی گرمی        ۵ میلی گرم برکیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت (بزرگسالان ۳۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت)
پنجم        یک کپسول ۱۰۰ میلی گرمی         ۵ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن هر ۸ ساعت (بزرگسالان ۳۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت)
ششم        یک کپسول ۱۰۰ میلی گرمی
هفتم        یک کپسول ۱۰۰ میلی گرمی
نکته های مهم:
در صورت عدم دسترسی به داکسی سایکلین و عدم تحمل آن در افراد بالغ می توان از ۲۵۰ میلی گرم تتراسایکلین (چهار بار در روز) استفاده کرد.

در صورت شروع علائم گوارشی و اسهال، باید مصرف کلیندامایسین را متوقف کرد و بیمار به مرکز بهداشتی درمانی ارجاع شود.
در مواردی که امکان استفاده از کینین همراه با تتراسایکلین ها و یا کلیندامایسین وجود ندارد، درمان بیمار با قرص کینین به تنهایی با دوز ذکر شده به مدت ۷ روز انجام می شود (کینین بصورت قرصهای ۲۰۰ و ۳۰۰ میلی گرمی در دسترس است).
چنانچه به دلیل حساسیت به کینین یا بروز عوارض شدید ناشی از مصرف آن امکان کاربرد دارو به تنهایی وجود نداشته باشد می توان از آرتیمیتر استفاده کرد.

درمان مالاریای فالسیپارم دون عارضه با آرتیمیتر
آرتیمیتر
(تزریق داخل عضلانی)    بزرگسالان    کودکان
روز اول    ۱۶۰ میلی گرم (دو آمپول)    ۲/۳ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن
روزهای دوم، سوم، چهارم، پنجم، ششم و هفتم    ۸۰ میلی گرم (یک آمپول)    ۶/۱ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن

درمان مبتلایان به مالاریای فالسیپارم شدید
بیمارانی که علائم بالینی شدید و پر مخاطره نظیر درگیری سیستم اعصاب مرکزی هیپوگلایسمی، یرقان، کم خونی، پارازیتمی شدید، تب بالا، اختلال تنفسی و نارسایی کلیه دارند (جدول شماره ۱۷) با تزریق داخل وریدی کینین (۱۰ میلی گرم کلرهیدرات کینین بر کیلوگرم وزن بدن) درمان می شوند.
مقدار مورد نیاز دارو در محلول دکستروز ۵% (در صورت نبودن دکستروز در سرم فیزیولوژی) رقیق و طی ۴ ساعت به تدریج انفوزیون شود. تزریق داخل وریدی کینین اگر با احتیاط و آهسته انجام نشود، سبب سقوط سریع فشار خون، آریتمی و گاهی مرگ بیمار می شود. به همین علت درمان اشکال بالینی شدید و عارضه دار مالاریای فالسیپارم باید در بیمارستان و تحت مراقبت های پزشکی و پرستاری دقیق و منظم انجام شود. دوز کینین در یکبار تزریق ۵۰۰-۱۰۰ میلی گرم است و در ۲۴ ساعت نباید از ۲۰۰۰ میلی گرم تجاوز کند.
چنانچه بیمار قادر به خوردن دارو نباشد، می توان مقدار دارو را از راه تزریق بعد از ۱۲-۸ ساعت تکرار کرد و هر زمانی که بیمار قادر به خوردن دارو شود، تکمیل درمان باید از راه خوراکی صورت گیرد.
توجه: تزریق داخل عضلانی داروهای ضد مالاریا خطرناک است تا حد امکان باید از انجام آن پرهیز کرد

نشانه های خطر در بیماری مالاریا (بالینی و پاراکلینیک)
بالینی    پاراکلینیک
ناتوانی در خوردن و یا آشامیدن    پارازیتمی بیش از ۴% در لام خون محیطی
ناتوانی در نشستن و ایستادن    کاهش قند خون (کمتر از۴۰ میلی گرم بر دسی لیتر و یا کمتر از ۲/۲ میلی مول بر لیتر)
استفراغ مکرر    کم خونی شدید نورموسیتیک (هموگلوبین کمتر از ۵ گرم بر دسی لیتر و هماتوکریت کمتر از ۱۵%)
اختلال هوشیاری یا گیجی     اسیدوز (بی کربنات کمتر از ۱۵ میلی مول بر لیتر)
تشنج در طی بیماری کنونی    افزایش لاکتات خون ( بیش از۵ میلی مول بر لیتر)
اختلال تنفسی (افزایش تعداد تنفس)    نارسایی کلیه (کراتینین بیشتر از ۳ میلی گرم بر دسی لیتر)
کلاپس عروقی و شوک    هموگلوبینوری
هایپرپیرکسی(درجه حرارت رکتال بالای C 40 یا زیر بغل بالای C 5/39)    وجود شواهد رادیولوژیک ادم ریوی
ایکتر(زردی اسکلرا)
رنگ پریدگی(Pallor) کف دست یا ناخنها
ادرار تیره رنگ
پتشی، پورپورا، خونریزی از لثه و بینی

اطلاعات به زبان انگلیسی