پوکی استخوان (علت و نشانه،راه درمان و پیشگیری استئوپروز)

پوکی استخوان و تغذیه,پوکی استخوان در جوانی,عوامل پوکی استخوان,پیشگیری از پوکی استخوان,عکس پوکی استخوان,درمان پوکی استخوان با داروهای گیاهی,داروی گیاهی پوکی استخوان,آمپول پوکی استخوان,درمان گیاهی پوکی استخوان در زنان,قرص برای پوکی استخوان,درمان پوکی استخوان با تغذیه,داروهای پوکی استخوان شدید,تغذیه پوکی استخوان,عوارض پوکی استخوان,درمان پوکی استخوان با تغذیه,تغذیه پوکی استخوان,
درمان دارویی پوکی استخوان,علل پوکی استخوان,درمان پوکی استخوان در مردان,آمپول پوکی استخوان,پوکی استخوان در زنان

پوکی استخوان یا استئو پروز شایع‌ترین بیماری متابولیک استخوان است. کاهش توده استخوانی و از دست رفتن کیفیت ریزساختار استخوان در این بیماری، منجر به افزایش خاصیت شکنندگی می‌شود. براساس ICD 10 به استئوپروز همراه شکستگی فعلی کد M80-M85 داده شده است.

استئو پروز در نژاد سفید و آسیایی شایع‌تر است و اهمیت آن در شکستگی ناشی از آن است. مرگ و میر ناشی از شکستگی لگن در طی سال اول، ۲۰ درصد یا بیشتر است. نیمی از افرادی که دچار شکستگی لگن می‌شوند به وضعیت عملکردی پیش از شکستگی باز نخواهند گشت. شیوع شکستگی مهره‌ای نیز در زنان یائسه بیش از ۲۰ درصد گزارش شده است.

مطالعه جامع پیشگیری، تشخیص و درمان استئوپروز ایران (IMOS) نشان داد حداکثر توده استخوانی در بالغین ایرانی از ژاپنی‌ها بیشتر و از آمریکایی‌ها کمتر است. حداکثر توده استخوانی عمدتا بواسطه فاکتورهای ژنتیکی حاصل می‌شود. این توده استخوانی بدست آمده به تدریج از دهه چهارم زندگی شروع به تحلیل رفتن می‌کند که بعد از سنین یائسگی شدت می‌یابد. عوامل محیطی (فعالیت بدنی، تغذیه و بیماری‌ها) نیز می‌توانند توده استخوانی را تحت تاثیر قرار دهند. بسیاری از داروها نیز می‌توانند سرعت از دست رفتن توده استخوانی را بیشتر کرده و در طولانی‌مدت باعث استئوپروز شوند. از مهم‌ترین آنها گلوکوکورتیکوئیدها هستند، که در عرض سه ماه پس از شروع درمان باعث کاهش سریع توده استخوانی بویژه در ستون مهره‌ها شده و نیازمند اقدامات پیشگیرانه و پیگیری است.

اپیدمیولوژی
در هزاره سوم میلادی ۵۹ درصد کل مرگ‌های جهان و۴۶ درصد بار جهانی بیماری‌ها ناشی از بیماری‌های غیرواگیر است، به‌طوری که بیماری‌های مزمن مسئول بیش از ۷۰ درصد کل هزینه‌های پزشکی هستند. در این بین می‌توان از بیماری پوکی استخوان نام برد. پوکی استخوان شایع‌ترین بیماری بافت استخوانی است که با کاهش تراکم استخوان و از دست رفتن کیفیت ریزساختار استخوان، منجر به افزایش خاصیت شکنندگی و در نتیجه افزایش خطر شکستگی می‌شود. در مطالعات مختلف، بارها از پوکی استخوان به عنوان یک بیماری پیچیده نام برده شده که عوامل متعددی مانند ژن‌ها و شرایط محیطی متنوع در بروز آن موثر هستند. از آنجایی که این بیماری تا زمان بروز شکستگی قابل شناسایی نیست و در نهایت با بروز شکستگی مشخص می‌شود به عنوان بیماری خاموش خوانده می‌شود. مرگ و میر و بار ناشی از پوکی استخوان به دلیل شکستگی‌های مکرر استخوان ها و هزینه های درمانی و بستری همیشه قابل توجه بوده و پیشگیری از آن نقش مهمی در بهبود کیفیت زندگی، کاهش مرگ و میر و هزینه‌های خدماتی و درمانی داشته است.

میزان پوکی استخوان با افزایش سن به علت کاهش بافت استخوانی بیشتر می‌شود. در خانم‌ها به علت کاهش عملکرد تخمدان‌ها در سن یائسگی (غالبا در حدود ۵۰ سالگی)، افت توده استخوانی تسریع شده، به همین علت بیشتر آنها در سن ۸۰ – ۷۰ سالگی معیارهای تشخیص پوکی استخوان را دارند.

شیوع پوکی استخوان در نقاط مختلف جهان، با توجه به افزایش قابل توجه در طول عمر افراد سیر صعودی دارد. براساس برآوردهای اخیر، بیش از ۲۰۰ میلیون زن در سراسر جهان از بیماری پوکی استخوان رنج می‌برند. براساس آخرین آمار از ایران حدود ۲۵۹۶۹۰۴۶ نفر از استئوپنی و ۳۰۲۴۷۹۸ نفر از پوکی استخوان رنج می‌برند، این آمار تا سال ۲۰۲۰ به ۴۰۳۰۳۷۳۰ و ۳۵۹۲۷۰۸ خواهد رسید.

در سراسر جهان، پوکی استخوان عامل بیش از ۹/۸ میلیون شکستگی استخوان در سال است، به طوری که شکستگی استخوانی و مهره‌ای به ترتیب هر ۳ ثانیه و ۲۲ ثانیه رخ می‌دهد. از هر دو زن بالای ۵۰ سال یک نفر از شکستگی استئوپروتیک رنج می‌برد. شانس حفاظت از یک زن در برابر شکستگی‌های لگن و ستون فقرات به ترتیب حدود ۱۴ درصد و ۲۸ درصد است.

براساس گزارش‌های موجود، تعداد زیادی از ایرانیان بخصوص افراد مسن دچار حداقل یک شکستگی در زندگی می‌شوند. در یک پیگیری سه ساله در ایران نشان داده شده که تعداد قابل ملاحظه‌ای از افراد بالای ۵۰ سال دارای شکستگی لگن، خانم بوده‌اند و این میزان به‌طور فزاینده‌ای با بالا رفتن سن افزایش یافته، به طوری که میزان شکستگی لگن در افراد کمتر از ۶۰ سال از میزان ۱۰ درصد به ۲/۸ درصد در افراد بالای ۷۰ سال رسیده است. به‌طور کلی می‌توان گفت میزان بروز شکستگی‌های لگندر زنان و مردان به ترتیب ۲/۴ و ۰۴/۲ درصد است. تخمین زده شده که این نرخ تا سال ۲۰۲۰ به ۶۱۶۳۵ و در ۲۰۵۰ به ۱۰۰۴۶۵ مورد خواهد رسید. مطالعاتی که در سال‌های ۲۰۰۱ و ۲۰۰۴ توسط دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد، پوکی استخوان را مسئول از دست رفتن بیش از ۳۶ هزار سال زندگی مردان و زنان ایرانی، در مقیاس Disability Adjusted Life Years یا DALY یافت. بدین ترتیب حدود ۸۵/۰ درصد از بار جهانی بیماری پوکی استخوان و ۴/۱۲ درصد از بار ناشی از شکستگی‌های استئوپروتیک در خاورمیانه مربوط به ایران است.

 

استئو پروز شایع‌ترین بیماری متابولیک استخوان است. کاهش توده استخوانی و از دست رفتن کیفیت ریزساختار استخوان در این بیماری، منجر به افزایش خاصیت شکنندگی می‌شود. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به پاتوژنز و علل ایجاد کننده آن.

پاتوژنز
سه مکانیسم اصلی در پاتوژنز استئوپروز شناخته شده است:
۱) عدم دستیابی به استحکام بهینه استخوان در دوران رشد و تکامل
۲) جذب بیش از حد استخوان که منجر به از دست رفتن توده استخوان و اضمحلال ساختار آن می‌شود.
۳) عدم جایگزینی استخوان از دست رفته به‌دلیل وجود نقایصی در شکل‌گیری استخوان.
کمبود استروژن در ایجاد استئوپروز نقشی اساسی دارد. کمبود کلسیم، ویتامین- د و هیپرپاراتیروئیدی نیز در این روند دخالت دارند. از سوی دیگر، پلی‌مورفیسم گروه بزرگی از ژن‌ها نیز با تنوع تراکم استخوان و شکنندگی آن مرتبط است.

طبقه‌بندی
استئوپروز به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود:
نوع اولیه: در واقع یک فرآیند ناشی از کمبود هورمون‌های جنسی و روند طبیعی سالخوردگی است. از کودکی تا حدود ۲۰ سالگی، تراکم استخوان روند صعودی دارد تا فرد به حداکثر تراکم استخوان برسد. حداکثر تراکم استخوان عمدتا به زمینه ژنتیکی فرد بستگی دارد، ولی مصرف کلسیم، ویتامین- د و ورزش نیز در آن موثرند. فرآیند کاهش تراکم استخوان به سن نیز وابسته است. حداکثر تراکم استخوان از ۲۰ تا ۴۰ سالگی وارد فاز کفه می‌شود و پس از آن تراکم استخوان از حدود ۴۰ سالگی در هر دو جنس ۱- ۵/۰ درصد در سال کاهش می‌یابد. این روند در زنان بعد از یائسگی شدت بیشتری دارد. عواملی مانند نمایه توده بدن، مصرف سیگار، الکل و بی‌حرکتی در تسریع این روند موثرند.
نوع ثانویه: کمتر از ۲۰ درصد علل استئوپروز (جدول ۱) را شامل می‌شود. در واقع هدف از گرفتن شرح حال، انجام معاینات و آزمایشات اولیه، رد اینگونه علل است.

عوامل خطر
بیش از ۸۰ عامل خطر برای استئوپروز شناسایی شده که تعدادی از آنها (جدول ۲) اهمیت بیشتری دارند. از نگاهی دیگر، عوامل خطر استئوپروز به دو دسته تعدیل‌ناپذیر و تعدیل‌پذیر تقسیم می‌شوند. سن، جنس، نژاد و ویژگی‌های ژنتیک در دسته تعدیل‌ناپذیر و وزن، سیگار، فعالیت کم فیزیکی، مصرف طولانی‌مدت گلوکوکورتیکوئید و دریافت ناکافی کلسیم در دسته تعدیل‌پذیر قرار می‌گیرند.

عوامل خطر ماژور، در پیش‌بینی وقوع استئوپروز در خانم‌های یائسه و مردان مسن اهمیت دارند. در همه بیماران بررسی استئوپروز ثانویه باید انجام شود. (B2)
افراد تحت درمان با داروهایی که مصرف آنها خطر استئوپروز را به همراه دارد، باید از نظر وجود سایر عوامل خطر بررسی شوند. در این میان، افرادی که تراکم استخوانی پایین یا سابقه شکستگی دارند، کاندید مداخله درمانی هستند.( A2)
افرادی که بیش از سه ماه گلوکوکورتیکوئید با هر دوز دریافت می‌کنند، باید به منظور آغاز درمان‌های نگهدارنده استئوپروز ارزیابی شوند. (C2)
بیماران با سابقه شکستگی استئوپروتیک باید در اولویت بررسی و درمان قرار گیرند. (B2)
سیگار کشیدن خطر استئوپروز را افزایش داده و ترک آن توصیه می‌شود. (B2)
ورزش‌های تحمل وزن به طور منظم (مثلا پیاده‌روی ۳۰ تا ۴۰ دقیقه در هر جلسه ورزش) و ورزش‌های تقویت‌کننده وضعیت قرارگیری بدن برای چند دقیقه در روز در تمامی سال‌های زندگی توصیه می‌شود.

تظاهرات بالینی
استئوپروز تا زمانی که منجر به شکستگی (معمولا از نوع شکستگی فشاری مهره، مچ دست، لگن، دنده و بازو) نشود، بدون علامت باقی می‌ماند. شکستگی فشاری مهره غالبا به دنبال یک استرس جزئی نظیر عطسه کردن، خم شدن یا جابجا کردن اشیای نسبتا سنگین ایجاد می‌شود. درد پشت معمولا به طور حاد آغاز شده و به پهلوها و جلو انتشار می‌یابد. درد به تدریج با گذشت چند هفته تا ماه برطرف می‌شود و با وقوع شکستگی جدید باز می‌شود. بیماران دچار شکستگی منجر به دفورمیتی ستون فقرات، ممکن است درد پشت مزمنی داشته باشند که با ایستادن بدتر شود. در برخی از بیماران، شکستگی باعث کاهش قد فرد شده و ممکن است با تغییراتی به صورت کیفوز پشتی و لوردوز گردنی همراه باشد. در گروهی از بیماران، فشردگی مهره‌ها می‌تواند به آرامی و بدون علامت رخ دهد.

چه کسانی باید برای پوکی استخوان بررسی شوند؟
تمامی افراد بالاتر از ۵۰ سال باید از نظر وجود عوامل خطر استئوپروز و شکستگی بررسی شده تا افراد در معرض خطر بالا برای شکستگی شناخته شوند.
همه خانم‌های ۶۵ سال و بالاتر باید از نظر وجود استئوپروز بررسی شوند. (B2)
همه افرادی که سابقه fragility fracture دارند باید از نظر وجود استئوپروز ارزیابی شوند. (A)

ارزیابی بیمار
در صورت تایید استئوپروز باید با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار، علل ثانویه را جستجو کرد (B2)، زیرا ممکن است قابل رفع باشند:
سابقه مصرف دارو: گلوکوکورتیکوئیدها، هورمون‌های تیروئیدی، داروهای ضدتشنج
سوابق باروری: سن منارک بالاتر از ۱۵ سالگی، اولیگو/آمنوره، یائسگی
سوابق پزشکی: بیماری‌های کلیوی، گوارشی، اندوکرین، روماتیسمی و بی‌تحرکی طولانی‌مدت
سابقه جراحی: برداشتن تخمدان‌ها، گاسترکتومی، برداشتن یا بای‌پس روده باریک
سابقه مصرف سیگار و الکل
سوابق تغذیه‌ای: میزان دریافت کلسیم و پروتئین
در بخش مرور بر سیستم‌ها و معاینه فیزیکی، موارد زیر را جستجو کنید:
کاهش وزن و اسهال (هیپرتیروئیدی، سوء‌جذب)
افزایش وزن و هیرسوتیسم (سندرم کوشینگ، هیپوتیروئیدی)
ضعف عضلانی (سندرم کوشینگ، استئومالاسی)
درد استخوانی (استئومالاسی، هیپرپاراتیروئیدی، بدخیمی یا شکستگی‌ها)
ریختن دندان‌ها (هیپوفسفاتازی)
دررفتگی مفصل یا عدسی چشم (اختلالات کلاژن)
بثورات جلدی/ پیگمانتاسیون/ استریا (ماستوسیتوز، هموکروماتوز، سندرم کوشینگ)
نفرولیتیاز (هیپرکلسیوری و هیپرپاراتیروئیدی)
توصیه‌های کلیدی
در این راهنما توصیه‌های کاربردی براساس بهترین شواهد (از ۱ تا ۴) و Grade هر توصیه (از A تا D) بر اساس پروتکل استاندارد تدوین راهنماهای بالینی جمع‌آوری و ارائه شده است. تقسیم‌بندی سطوح شواهد و درجه توصیه‌ها در قسمت متدولوژی راهنما توضیح داده شده است.

پیشگیری
سوال ۱: چه اقداماتی می‌تواند در پیشگیری از کاهش توده استخوانی موثر باشد؟
تیم درمانی موظف به آموزش دادن در جهت افزایش آگاهی بیماران و خانواده‌های آنان در زمینه پوکی استخوان هستند. اطمینان از دریافت کافی کلسیم – ویتامین د و فعالیت بدنی مناسب، مهم‌ترین مواردی است که تیم پزشک خانواده در پیشگیری و درمان پوکی استخوان باید در افراد تحت پوشش خود مد نظر قرار دهند.

توصیه‌ها
سیگار کشیدن خطر استئوپروز را افزایش داده و ترک آن توصیه می‌شود. (B2)
ورزش‌های تحمل وزن به‌طور منظم (مثلا پیاده‌روی ۳۰ تا ۴۰ دقیقه در هر جلسه ورزش) و ورزش‌های تقویت‌کننده وضعیت قرارگیری بدن برای چند دقیقه در روز در تمامی سال‌های زندگی توصیه می‌شود. (B2)
فعالیت بدنی به تفصیل در ضمیمه توضیح داده شده است.
از مصرف مقادیر زیاد کافئین (بیش از ۴ فنجان قهوه در روز) اجتناب شود. (C3)
دریافت مقادیر کافی کلسیم: مقدار توصیه شده دریافت روزانه کلسیم المنتال (رژیم غذایی + مکمل) به شرح زیر است: (A1)
۱) کودکان ۸- ۴ ساله: ۱۰۰۰ میلی‌گرم
۲) نوجوانان ۱۸ – ۹ ساله: ۱۳۰۰ میلی‌گرم
۳) زنان پیش از یائسگی و مردان بالغ تا سن ۵۰ سالگی: ۱۰۰۰ میلی‌گرم
۴) مردان و زنان ۵۱ تا ۷۰ سال به‌ترتیب: ۱۰۰۰ و ۱۲۰۰ میلی‌گرم
۵) افراد ۷۱ ساله و بالاتر: ۱۲۰۰ میلی‌گرم
۶) زنان باردار یا شیرده: ۱۰۰۰ میلی‌گرم
کلسیم رژیم غذایی + مکمل کلسیم = میزان کل کلسیم مصرفی روزانه
– میزان کلسیم المنتال مکمل‌های کلسیم متفاوت بوده و میزان آن برحسب نوع مکمل تجویزی باید محاسبه شود.
– کلسیم مصرفی از طریق محصولات لبنی (جدول ۳) + ۲۵۰ میلی‌گرم (به طور تخمینی) از منابع غیر لبنی
دریافت مقادیر کافی ویتامین-د: حداقل مقدار توصیه شده دریافت روزانه ویتامین – د از همه منابع (رژیم غذایی + مکمل) به صورت زیر است: (A1)
۱) افراد ۷۰ – ۱۹ سال: ۶۰۰ واحد
۲) افراد بالاتر از ۷۰ سال: ۸۰۰ واحد
۳) زنان باردار و شیرده: ۶۰۰ واحد
دریافت پروتئین کافی در حفظ استخوان یا به حداقل رساندن از دست رفتن استخوان در سالمندان اهمیت دارد.
سوال ۲: جهت پیشگیری از شکستگی هیپ در سالمندان چه اقداماتی باید انجام شود؟

توصیه‌ها
عوامل خطر سقوط در محیط زندگی باید شناسایی و اصلاح شوند.
این عوامل به تفصیل در ضمیمه ذکر شده‌اند.
خطر شکستگی هیپ در سالمندان باید با شناسایی عوامل خطرساز بررسی شده و براساس آن مداخلات برای بیمار صورت پذیرد (A) از جمله این عوامل: اختلالات شناختی، ساکنین خانه سالمندان، حدت بینایی در حد ۲/۰، سابقه افتادن‌های مکرر یا سقوط همراه با شکستگی، دیابت نوع ۲، مصرف برخی داروها مانند داروهای ضدتشنج، اپیوئیدها، داروهای روانگردان، کورتیکوستروئیدها و ضدآریتمی‌ها، سابقه سیگار کشیدن، سابقه دررفتگی مادرزادی هیپ، نمایه توده بدنی پایین، سابقه سکته مغزی.
استفاده از محافظ هیپ، خطر افتادن را در افراد سالمند کاهش نمی‌دهد. استفاده از آن را در افراد پیر با استخوان‌بندی ظریف، افرادی که سابقه شکستگی هیپ دارند و کسانی که خطر افتادن آنها بالاست (عدم تعادل در راه رفتن، کاهش فشارخون وضعیتی) می‌توان توصیه کرد.

استئوپروز شایع‌ترین بیماری متابولیک استخوان است. کاهش توده استخوانی و از دست رفتن کیفیت ریزساختار استخوان در این بیماری، منجر به افزایش خاصیت شکنندگی می‌شود. مطالعه جامع پیشگیری، تشخیص و درمان استئوپروز ایران (IMOS) نشان داد حداکثر توده استخوانی در بزرگسالان ایرانی از ژاپنی‌ها بیشتر و از آمریکایی‌ها کمتر است. براساس آخرین آمار از ایران حدود ۲۵۹۶۹۰۴۶ نفر از استئوپنی و ۳۰۲۴۷۹۸ نفر از پوکی استخوان رنج می‌برند، این آمار تا سال ۲۰۲۰ به ۴۰۳۰۳۷۳۰ و ۳۵۹۲۷۰۸ خواهد رسید.

براساس گزارش‌های موجود، تعداد زیادی از ایرانیان بخصوص افراد مسن دچار حداقل یک شکستگی در زندگی می‌شوند. در یک پیگیری سه ساله در ایران نشان داده شده که تعداد قابل ملاحظه‌ای از افراد بالای ۵۰ سال دارای شکستگی لگن، خانم بوده‌اند و این میزان به‌طور فزاینده‌ای با بالا رفتن سن افزایش یافته، به طوری که میزان شکستگی لگن در افراد کمتر از ۶۰ سال از میزان ۱۰ درصد به ۲/۸ درصد در افراد بالای ۷۰ سال رسیده است در شماره‌های گذشته، در مورد پاتوژنز و علل ایجاد کننده آن سخن به میان آمد. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به غربالگری، تشخیص و درمان آن.

غربالگری و تشخیص
سوال ۱: چه افرادی را باید برای استئوپروز غربالگری کرد؟
– همه خانم‌های ۶۵ سال و بالاتر باید از نظر وجود استئوپروز بررسی شوند. (B2)
– همه افرادی که سابقه fragility fracture دارند باید از نظر وجود استئوپروز ارزیابی شوند. (A)
– بیماران با سابقه شکستگی استئوپروتیک باید در اولویت بررسی و درمان قرار گیرند. (B2)
– افرادی که بیش از سه ماه گلوکوکورتیکوئید (با هر دوز) دریافت می کنند، باید به منظور آغاز درمان‌های نگهدارنده استئوپروز ارزیابی شوند. (C2)

سوال ۲: چگونه بیمار باید ارزیابی شود؟
در صورت تایید استئوپروز باید با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار، علل ثانویه را جستجو کرد (B2)، زیرا ممکن است قابل رفع باشند:
– سابقه مصرف دارو: گلوکوکورتیکوئیدها، هورمون‌های تیروئیدی، داروهای ضدتشنج
– سوابق باروری: سن منارک بالاتر از ۱۵ سالگی، اولیگو/آمنوره، یائسگی
– سوابق پزشکی: بیماری‌های کلیوی، گوارشی، اندوکرین، روماتیسمی و بی‌تحرکی طولانی‌مدت
– سابقه جراحی: برداشتن تخمدان‌ها، گاسترکتومی، برداشتن یا بای‌پس روده باریک
– سابقه مصرف سیگار و الکل
– سوابق تغذیه‌ای: میزان دریافت کلسیم و پروتئین.

در بخش مرور بر سیستم‌ها و معاینه فیزیکی، موارد زیر را جستجو کنید:
۱) کاهش وزن و اسهال (هیپرتیروئیدی، سوء جذب)
۲) افزایش وزن و هیرسوتیسم (سندرم کوشینگ، هیپوتیروئیدی)
۳) ضعف عضلانی (سندرم کوشینگ، استئومالاسی)
۴) درد استخوانی (استئومالاسی، هیپرپاراتیروئیدی، بدخیمی یا شکستگی‌ها)
۵) ریختن دندان‌ها (هیپوفسفاتازی)
۶) دررفتگی مفصل یا عدسی چشم (اختلالات کلاژن)
۷) بثورات جلدی/ پیگمانتاسیون/ استریا (ماستوسیتوز، هموکروماتوز، سندرم کوشینگ)
۸) سابقه سنگ مجاری ادرار (هیپرکلسیوری و هیپرپاراتیروئیدی)
در صورتی که بعد از انجام بررسی و آزمایش‌های اولیه، انجام سنجش تراکم استخوان ضروری باشد، بیمار باید به سطح بالاتر ارجاع داده شود.

جهت ارزیابی علل ثانویه استئوپروز، باید آزمایش‌های اولیه در بیماران زیر درخواست شود:
۲۵ (OH) D،Alk. P ،ALT ،AST ،Crea،P ،Ca ،K ،Na ،FBS ، CBC آلبومین، جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته از نظر کلسیم. (C2)
اگر شرح حال و معاینه به نفع هیپوگنادیسم باشد، تستوسترون سرم در مردان مبتلا به استئوپروز باید اندازه گیری شود. (B2)

اندازه‌گیری مارکرهای بیوشیمیایی ساخت و جذب استخوان در برخی شرایط کم‌کننده است که شامل بررسی پاسخ به درمان در کسانی که طی درمان کاهش تراکم استخوانی داشته‌اند، بررسی کامپلیانس به درمان، بررسی خطر شکستگی در افراد پیری که ممکن است در شروع درمان آنها موثر باشد.

سوال ۳: استئوپروز را چگونه تشخیص دهیم؟
در حال حاضر Dua- energy X-ray Absorptiometry DXA روش استاندارد طلایی سنجش تراکم استخوان بوده و موثرترین راه تخمین ریسک شکستگی استئوپروتیک شمار می‌رود.
تراکم استخوان به‌طور معمول با استفاده از دستگاه DXA در دو ناحیه مهره‌های کمری و لگن اندازه‌گیری می‌شود. (B2)
رادیوگرافی ساده نباید برای تشخیص یا رد استئوپروز به‌کار رود. (B2)
هنگامی که در رادیوگرافی، استئوپنی شدید مشهود باشد لازم است بیمار جهت سنجش تراکم استخوان ارجاع داده شود. (C3)
کاهش قد اندازه‌گیری شده بیش از دو سانتی‌متر یا شرح‌حال کاهش قد بیش از چهار سانتی‌متر را نسبت به دوران جوانی باید بوسیله رادیوگرافی توراکولومبار پیگیری کرد تا وجود هرگونه شکستگی مهره مشخص شود. (B2)

سوال ۴: در چه مواردی باید سنجش تراکم استخوان انجام گیرد؟
جهت انجام سنجش تراکم استخوان، در مدت سه ماه بیمار باید به سطح بالاتر ارجاع داده شود. سنجش تراکم استخوان صرفا توسط پزشک متخصص یا فوق‌تخصص باید درخواست شود.
توصیه می‌شود در موارد زیر اندازه‌گیری BDM انجام شود:
– زنان بالای ۶۵ سال (B2)
– زنان یائسه واجد حداقل یک عامل خطر ماژور (جدول ذیل) استئوپروز (C2)
– بالغین با سابقه fragility fracture.
– یافته‌های پرتونگاری (استئوپنی یا شکستگی مهره) (C3)
– درمان طولانی(بیش از ۳ ماه) با گلوکوکورتیکوئید (C2)
– بالغین مبتلا به بیماری‌های همراه با از دست رفتن تراکم استخوان (C3)
– پایش پاسخ به درمان استئوپروز (B2)
– مردان ۷۰ ساله و بالاتر (B2)

درمان
سوال ۱: در چه مواردی بیماران مبتلا به استئوپروز باید تحت درمان دارویی قرار گیرند؟
توصیه می‌شود تمام خانم‌های یائسه و مردان ۵۰ سال به بالا که یکی از شرایط زیر را داشته باشند، تحت درمان دارویی قرار گیرند:
• شکستگی اخیر نواحی هیپ یا مهره (بالینی یا مورفومتریک) (A1)
• T-score ≤ ۵/۲- در هر ناحیه (A1)
• استئوپنی به همراه خطر ۱۰ ساله شکستگی هیپ بیشتر یا مساوی ۳ درصد یا خطر ۱۰ ساله هرگونه شکستگی ماژور ناشی از استئوپروز بیشتر یا مساوی ۲۰ درصد (با استفاده از جداولFRAX ) (منطبق با الگوریتم WHO)

سوال ۲: درمان‌های دارویی برای استئوپروز کدام‌اند؟
– آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید خط اول درمان استئوپروز هستند (A1)
– بیس‌فسفونات‌ها (آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید) خط اول پیشگیری و درمان استئوپروز ناشی از مصرف گلوکورتیکوئید در بیمارانی است که نیازمند درمان طولانی‌مدت با گلوکوکورتیکوئیدها هستند (A)
– از عوارض جدی ولی نادر بیس‌فسفونات‌ها استئونکروز استخوان فک، شکستگی subtrochantirc فمور و درد عضلانی- مفصلی است.
– در مردان هیپوگنادی که تحت درمان با آندروژن بوده و خطر بالایی برای شکستگی دارند، تجویز دارویی با اثر ضدشکستگی اثبات شده (مثل بیس‌فوسفونات‌ها یا تریپاراتاید) توصیه می‌شود. (C2)
– درمان با تستوسترون در کنار درمان‌های افزایش تراکم استخوان در مردانی که خطر متوسط به بالایی برای شکستگی داشته و تستسترون سرم در بیش از یک نوبت کمتر از ۲۰۰ نانوگرم در دسی‌لیتر داشته‌اند، توصیه می‌شود (B2)
– رالوکسیفن، داروی خط دوم یا سوم در درمان استئوپروز است. (A1)
– با در نظر گرفتن هزینه درمان، از دنوزوماب می‌توان به‌عنوان داروی خط اول درمان استئوپروز استفاده کرد. (A1)
– کلسی‌تونین خط آخر درمان استئوپروز است. (C2)
– درمان با تریپاراتاید در بیمارانی که ریسک بسیار بالایی برای شکستگی داشته یا به درمان با بیس‌فوسفونات‌ها پاسخ نداده‌اند توصیه می‌شود. (A1)
– ایپریفلاوون به‌عنوان تنها درمان برای کاهش خطر شکستگی در بیماران استئوپروتیک توصیه نمی‌شود. (B)

سوال ۳: درمان‌های دارویی تا چه مدتی باید ادامه یابند؟
– اگر استئوپروز خفیف باشد بعد از پنج سال درمان با بیس‌فسفونات‌ها دارو موقتا قطع شده (drug holiday) و بیمار پیگیری شود. اگر خطر شکستگی بالا باشد، بعد از ۱۰ سال درمان دارو موقتا برای یک تا دو سال قطع شود. (B1)
– طی drug holiday بیمار با سنجش تراکم استخوان و مارکرهای بیوشیمیایی استخوان پیگیری شود. در صورت کاهش قابل ملاحظه تراکم استخوان، افزایش مارکرهای بیوشیمیایی استخوان یا بروز شکستگی، درمان مجدد شروع شود. (C3)

پیگیری
سوال ۱: پیگیری درمان بیماران به چه صورت باید انجام شود؟
پزشک باید بیمار را از نظر بروز عوامل خطر استئوپروز، شکستگی و عوارض درمان دارویی پیگیری کند. آزمایش‌های اولیه سالی یکبار تکرار شود.
– توصیه می‌شود ارزیابی مجدد تراکم معدنی استخوان به صورت زیر انجام شود:
بیمارانی که BMD نرمال داشته‌اند (T-score > 1-)، ارزیابی مجدد هر ۵- ۳ سال انجام شود.
– بیمارانی که تحت درمان استئوپروز قرار دارند، ارزیابی هر یک تا دو سال، تا زمانی که تراکم استخوان به ثبات برسد، انجام شود. پس از آن می‌توان ارزیابی را هر دو سال انجام داد. (B2)
– بررسی تغییرات در نواحی ستون مهره‌های کمری یا لگن به عمل آید. (C2)
– در صورت امکان سنجش‌های مقایسه‌ای در یک مرکز، با یک دستگاه و توسط یک نفر انجام شود. (B2)

سوال ۲: در چه مواردی بیماران باید جهت پیگیری درمان به سطوح بالاتر ارجاع داده شوند؟
در موارد زیر بیماران باید ارجاع داده شده و صرفا توسط اندوکرینولوژیست یا روماتولوژیست پیگیری و درمان شوند:
۱) استئوپروز شدید یا با شکستگی غیرمعمول (C4):
تراکم استخوان خیلی پایین (T-score < 5/3-، Z-score < 2-)
وجود استئوپروز در جوانان و زنان پیش از یائسگی- وجود Fragility Fracture علی‌رغم تراکم استخوان طبیعی یا مرزی
۲) استئوپروز همراه با بیماری‌های زمینه‌ای (هیپرتیروئیدی، هیپرپاراتیروئیدی، هیپرکلسیوری، سندرم کوشینگ یا هیپوگنادیسم) (C4)
۳) عدم پاسخ به درمان بدون توجیه (C4)
کاهش قابل توجه تراکم استخوان علی‌رغم ادامه درمان
بروز شکستگی جدید علی‌رغم درمان.

استئوپروز شایعترین بیماری متابولیک استخوان با درگیری سیستمیک اسکلت بدن است که بواسطه کاهش قدرت استخوان‌ها فرد مستعد شکستگی می‌شود. استئوپروز تا زمانی که منجر به شکستگی نشود، بدون علامت باقی می‌ماند. با افزایش امید به زندگی و در نتیجه افزایش تعداد افراد سالخورده، انتظار شیوع استئوپروز و شکستگی ناشی از آن طی دهه‌های آتی افزایش یابد.

تعاریف
استئوپروز: سازمان بهداشت جهانی WHO، استئوپروز را به صورت کاهش تراکم استخوان به میزان ۵/۲ انحراف معیار از متوسط حداکثر تراکم استخوان در افراد جوان و نرمال جامعه (۵/۲-≥T-score) تعریف کرده است. کاهش تراکم توده استخوان بین ۱- تا ۵/۲- انحراف معیار کمتر از متوسط تراکم افراد جوان و نرمال جامعه (۱-<t-score< 5=”” 2-،=”” استئوپنی=”” نامیده=”” می‌شود=”” و=”” تراکم=”” استخوان=”” بالاتر=”” از=”” آن=”” (≤t-score=”” 1-)=”” نرمال=”” تلقی=”” می‌شود.=”” (c2)<br=””>
شکستگی استئوپروتیک (fragility fracture): به شکستگی گفته می‌شود که بر اثر ترومای جزئی (که در حالت عادی قادر به ایجاد شکستگی نیست) اتفاق افتد، مثلا زمانی که فرد از حالت ایستاده یا نشسته سقوط می‌کند، یا هر شکستگی که به علت ترومای شدید (مثلا تصادفات اتومبیل) نباشد. (B3)

تشخیص
تشخیص استئوپروز براساس تعریف WHO در بخش‌های پیشین ارائه شد. در زنان پیش از یائسگی و مردان زیر ۵۰ سال و کودکان، به جای معیارهای تشخیصی WHO، از توصیه‌های ISCD استفاده می‌شود.

استئوپروز در مردان زیر ۵۰ سال و زنان پیش از یائسگی و کودکان، بر اساس وجود fragility fracture یا Z-score پایین همراه با دیگر عوامل خطر شکستگی تشخیص داده می‌شود. در مواردی که Z-score کمتر از ۲- است، از اصطلاح «تراکم استخوان پایین برای سن تقویمی» استفاده می‌شود و اگر بزرگتر از ۲- باشد، از اصطلاح «در محدوده قابل انتظار برای سن» استفاده می‌شود. استفاده از Z-score برای تشخیص باید با در نظر گرفتن استانداردهای مطابق با سن، جنس، نژاد و قومیت باشد.

مناطق منتخب برای انجام دانسیتومتری عبارتند از ستون مهره‌های کمری L1-L4 و لگن (توتال و گردن فمور) است. (B2)

مطالعات سریال BMD باید به وسیله یک دستگاه واحد و تنظیمات یکسان صورت گیرد. (B2)

اخیرا سازمان بهداشت جهانی برای شناسایی بهتر افراد در معرض خطر شکستگی روشی را با عنوان WHO Fracture Risk AssessmenToo- یا FRAX طراحی کرده که با توجه به عوامل خطر موجود در هر فرد احتمال بروز شکستگی را در وی تعیین می‌کند. با کمک این جداول احتمال بروز شکستگی در ۱۰ سال آینده تخمین زده شده و می‌تواند به عنوان راهنمای درمان بیماران مورد استفاده قرار گیرد.

در گزارش BMD افراد استئوپنیک، خطر شکستگی هیپ یا شکستگی ماژور استئوپروتیک باید بر اساس FRAX محاسبه و مکتوب شده باشد. (A2)

روش‌های تشخیصی
استحکام استخوان به دو عامل تراکم معدنی استخوان و کیفیت استخوان بستگی دارد. کیفیت استخوان در حال حاضر قابل سنجش است و تنها معیار عملی برای ارزیابی آن، سابقه شکستگی استئوپروتیک در بیمار است. بنابراین برای ارزیابی استحکام استخوان، از سنجش تراکم معدنی استخوان یا BMD استفاده می‌شود.

رادیوگرافی ساده
یافته‌های غیرطبیعی در پرتونگاری (X-ray) تا زمانی که تراکم استخوان بیش از ۳۰ درصد کاهش نیافته باشد، مشاهده نمی‌شود و دانسیته به ظاهر نرمال استخوان نیز نمی‌تواند به طور قطع رد کننده استئوپروز باشد. از طرفی، تفسیر تصاویر تا حد زیادی وابسته به قضاوت رادیولوژیست است. بدین ترتیب، رادیوگرافی ساده از حساسیت و پایایی اندکی برای ارزیابی تراکم استخوان برخوردار است و در غیاب شکستگی مهره، این روش نمی‌تواند برای تشخیص استئوپروز بکار رود.

در بیمارانی که دچار شکستگی مشکوک مهره یا مورد شناخته شده آن هستند و یا دچار کاهش قد غیرقابل‌توجیه هستند، رادیوگرافی ستون فقرات توراسیک و کمری، جهت تشخیص و تایید شکستگی اندیکاسیون دارد.

کاهش قد اندازه‌گیری شده بیش از دو سانتی‌متر یا شرح‌حال کاهش قد بیش از چهار سانتی‌متر را نسبت به دوران جوانی باید به وسیله رادیوگرافی توراکولومبار پیگیری کرد تا وجود هر گونه شکستگی مهره مشخص شود. (B2)

رادیوگرافی ساده نباید برای تشخیص یا رد استئوپروز به کار رود. (B2)

هنگامی که در رادیوگرافی، استئوپنی شدید مشهود باشد لازم است بیمار جهت سنجش تراکم استخوان ارجاع داده شود. (C3)

سنجش تراکم استخوان
تراکم استخوان به دو صورت سنجیده می‌شود:
۱) سنجش تراکم استخوان مرکزی (مهره‌ها و گردن فمور)
۲) سنجش تراکم استخوان محیطی (پاشنه پا یا انتهای ساعد)

Dua- energy X-ray Absorptiometry (DXA)
این روش، موثرترین راه تخمین ریسک شکستگی در خانم‌های یائسه است و در سنجش تراکم استخوان، استاندارد طلایی به شمار می‌رود.
اندیکاسیون‌های انجام BMD
– زنان بالای ۶۵ سال (B2)
– زنان یائسه واجد حداقل یک عامل خطر ماژور استئوپروز (C2)
– بالغین با سابقه (B2) fragility fracture
– یافته‌های پرتونگاری (استئوپنی یا شکستگی مهره (C3)
– درمان طولانی (بیش از سه ماه) با گلوکوکورتیکوئید (C2)
– بالغین مبتلا به بیماری‌های همراه با از دست رفتن تراکم استخوان (C3)
– پایش پاسخ به درمان استئوپروز (B2)
– مردان ۷۰ ساله و بالاتر (B2)

علاوه بر اندیکاسیون‌های فوق، بر اساس نظر بنیاد بین‌المللی استئوپروز Internationa- Osteoporosis Foundation، پزشکان متخصص می‌توانند بر اساس استراتژی مبتنی بر مورد نیز اندیکاسیون انجام تراکم‌سنجی را تعیین کنند. مثلا در فردی که سابقه فامیلی شکستگی غیرتروماتیک هیپ را در پدر یا مادر در سنین غیرمعمول ارائه می‌دهد براساس نظر پزشک می‌توان بررسی را حتی بدون توجه به سن برای وی انجام داد.

تراکم استخوان به‌طور معمول با استفاده از دستگاه DXA در دو ناحیه مهره‌های کمری و هیپ اندازه‌گیری می‌شود.

کنتراندیکاسیون‌های انجام BMD به روش DXA
– شک به بارداری
– انجام اسکن‌های رادیوایزوتوپ طی سه روز اخیر
– انجام گرافی با ماده حاجب طی پنج روز اخیر (در تفسیر نتایج تداخل می‌کند)
– وجود surgica- hardware (پروتزهای فلزی)
– مصرف ترکیبات حاوی کلسیم در دو روز اخیر می‌تواند در تفسیر نتایج تداخل کند.

Quantitative Computed Tomography
QCT تراکم حجمی استخوان را اندازه‌گیری می‌کند.
• مزیت استفاده از این روش آن است که تراکم استخوان کورتیکال و ترابکولار به‌طور جداگانه اندازه‌گیری می‌شود.
• از معایب آن، دوز نسبتا بالای اشعه و هزینه بالای آن است.
• استفاده از QCT در تشخیص استئوپروز، می‌تواند مدنظر قرار گیرد اما در حال حاضر برای پیگیری درمان توصیه نمی‌شود.

Quantitative UltraSound Densitometry
بر طبق شواهد موجود، QUS در صورت همراهی با سنجش تراکم استخوان به روش DXA، می‌تواند تخمینی از خطر شکستگی بدست دهد. دقت QUS چندان بالا نیست و برای استفاده از این روش به‌منظور غربالگری جمعیت یا پیش‌غربالگری انجام DXA، شواهد محکمی در دست نیست.

بررسی‌های آزمایشگاهی
چنانچه شرح حال یا معاینه بالینی بیمار، مطرح کننده علل ثانویه برای استئوپروز باشد، باید بررسی‌های آزمایشگاهی تکمیلی انجام شود. حساسیت و ویژگی مارکرهای بیوشیمیایی استخوان پایین بوده و در تشخیص استئوپروز نمی‌توان از آنها استفاده کرد.

جهت ارزیابی علل ثانویه استئوپروز، باید آزمایش‌های اولیه زیر برای بیماران درخواست شود:
۲۵(OH)D ،Alk.p ،ALT ،AST ،Crea،P ،Ca ،K ،Na ،FBS ،CBC آلبومین، جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته از نظر کلسیم.
بررسی‌های آزمایشگاهی محدود به موارد بالا نبوده و برحسب شرایط بیمار تست‌های دیگری باید انجام شود.

غلظت آلکالن فسفاتاز ممکن است در بیمارانی که دچار شکستگی‌های رو به بهبود هستند، بالا باشد. بنابراین بالا بودن آلکالن فسفاتاز به تنهایی در بیمارانی که به تازگی دچار شکستگی شده‌اند، ارزش تشخیصی محدودی دارد.

هورمون پاراتیروئید (PTH) در بیماران دچار هیپرکلسمی، هیپرکلسیوری، سابقه سنگ کلیه یا استئوپنی باید اندازه‌گیری شود.

در صورتی که بیمار آنمی غیرقابل توجیه، ضعف، کاهش وزن، هیپرکلسمی، نارسایی کلیه به همراه سدیمان ادراری غیرفعال داشته باشد، باید مالتیپل‌میلوم را در نظر داشت و الکتروفورز پروتئین‌های ادرار و سرم توصیه می‌شود.

اگر شرح‌حال و معاینه به نفع هیپوگنادیسم باشد، تستوسترون سرم در مردان مبتلا به استئوپروز باید اندازه‌گیری شود. (B2)

اندازه‌گیری مارکرهای بیوشیمیایی ساخت و جذب استخوان در برخی شرایط کمک‌کننده است، که شامل: بررسی پاسخ به درمان در کسانی که طی درمان کاهش تراکم استخوانی داشته‌اند، بررسی کامپلیانس به درمان، بررسی خطر شکستگی در افراد پیری که ممکن است در شروع درمان آنها موثر باشد. (C1)

 

اهداف درمانی
اهداف درمان استئوپروز عبارتند از پیشگیری از شکستگی و کاهش بروز آن، تثبیت افزایش تراکم استخوان، تخفیف موربیدیته همراه با شکستگی و بهبود عملکرد جسمانی
درمان‌های استئوپروز به دو دسته غیردارویی و دارویی تقسیم می‌شوند.

درمان‌های غیردارویی
دریافت کافی کلسیم و ویتامینD در رژیم غذایی، ورزش و تغییر سبک زندگی، همگی در دسته درمان‌های غیردارویی استئوپروز قرار می‌گیرند.

کلسیم
دریافت مقادیر کافی کلسیم، محور اصلی برنامه پیشگیری و درمان استئوپروز است. دریافت کلسیم تا ۲۵۰۰ میلی‌گرم در روز، درصورتی که اختلال کلیوی وجود نداشته باشد، موجب هیپرکلسیوری یا تشکیل سنگ نمی‌شود.

نیاز به کلسیم در مراحل مختلف زندگی متفاوت است. مقدار توصیه شده دریافت روزانه کلسیم المنتال (رژیم غذایی +مکمل) به شرح زیر است:
۱) کودکان ۸-۴ ساله: ۱۰۰۰ میلی‌گرم
۲) نوجوانان ۱۸-۹ ساله: ۱۳۰۰ میلی‌گرم
۳) زنان پیش از یائسگی و مردان بالغ تا سن ۵۰ سالگی: ۱۰۰۰ میلی‌گرم
۴) مردان و زنان ۵۱ تا ۷۰ سال به ترتیب: ۱۰۰۰ و ۱۲۰۰ میلی‌گرم
۵) افراد ۷۱ ساله و بالاتر: ۱۲۰۰ میلی‌گرم
۶) زنان باردار یا شیرده: ۱۰۰۰ میلی‌گرم

با افزایش سن (به ویژه بعد از ۵۰ سالگی)، قدرت جذب کلسیم کاهش می‌یابد، بنابراین نیاز روزانه به کلسیم در افراد مسن، بیشتر از جوانان است.

فراهمی ‌زیستی کلسیم بر حسب منبع غذایی و کل رژیم، متفاوت است. برای مثال، افزایش دریافت فیبر با تعادل منفی کلسیم همراه است. در غلات، اسید فیتیک ترکیب اصلی فیبر است که به کلسیم متصل می‌شود و آن را برای جذب، غیرقابل دسترس می‌سازد. در مقابل، جذب کلسیم از سبزیجات با مقدار کم اگزالات (مثل انواع کلم، گل کلم) تقریبا به اندازه جذب شیر است.

میزان کلسیم در همه انواع شیر (بدون چربی، ۱ درصد، ۲ درصد و شیر پر چرب) یکسان است.

نان و غلات در صورتی که غنی شده نباشند، حاوی مقادیر نسبتا پایین کلسیم هستند، اما به‌دلیل این که بخش عمده رژیم را تشکیل می‌دهند، تامین کننده عمده کلسیم دریافتی هستند.

ویتامینD
این ویتامین موجب افزایش جذب کلسیم و فسفات از روده شده و از دو منبع تامین می‌شود: دریافت غذایی و تولید آن در پوست با تابش مستقیم آفتاب.
حداقل مقدار توصیه شده دریافت روزانه ویتامین D از همه منابع (رژیم غذایی و مکمل) به‌صورت زیر است:
۱) افراد ۷۰ – ۱۹ سال: ۶۰۰ واحد
۲) افراد بالاتر از ۷۰ سال: ۸۰۰ واحد
۳) زنان باردار و شیرده: ۶۰۰ واحد
با افزایش سن، جذب روده‌ای و تولید پوستی این ویتامین کاهش می‌یابد.

پروتئین
رابطه بین دریافت پروتئین و استئوپروز، یکی از مسائل مورد بحث است که پاسخ دقیق آن هنوز مشخص نیست. اثر پروتئین رژیم غذایی بر جذب کلسیم به خوبی شناخته نشده است. تجویز مکمل پروتئین به مدت شش ماه در بیماران دچار شکستگی اخیر لگن، به‌طور معنی‌داری از میزان کاهش تراکم استخوان در طول یک سال کاسته است.
دریافت پروتئین کافی در حفظ استخوان یا به حداقل رساندن از دست رفتن استخوان در سالمندان اهمیت دارد.

کافئین، چای و نمک
همچنانکه در بعضی مطالعات اثر محفاظتی مصرف چای بر شکستگی لگن گزارش شده، این بدان علت است که چای در مقایسه با قهوه حاوی ترکیبات متنوع‌تری از جمله فلاونوئید است که ممکن است بر توده استخوانی موثر باشند. مصرف روزانه بیش از ۲۱۰۰ میلی‌گرم (۹۰ میلی‌مول) سدیم، تاثیر منفی عمده‌ای در زنان و مردان داشته است. این در حالی‌ است که اثرات سدیم بر تراکم استخوان متناقض است.

از مصرف مقادیر زیاد کافئین (بیش از چهار فنجان قهوه در روز) اجتناب شود، چراکه دریافت بالای کافئین به‌طور معنی‌داری با خطر شکستگی لگن در مردان و زنان مرتبط است.

درمان‌های دارویی
اندیکاسیون‌های درمان
تمام خانم‌های یائسه و مردان ۵۰ سال به بالا که یکی از شرایط زیر را داشته باشند، باید تحت درمان دارویی قرار گیرند:
شکستگی اخیر نواحی هیپ یا مهره (بالینی یا مورفومتریک)
T-score ≥ ۵/۲- در هر ناحیه
استئوپنی به همراه خطر ۱۰ ساله شکستگی هیپ بیشتر یا مساوی ۳ درصد یا خطر ۱۰ ساله هرگونه شکستگی ماژور ناشی از استئوپروز بیشتر یا مساوی ۲۰ درصد، با استفاده از جداول (FRAX) منطبق با الگوریتم سازمان جهانی بهداشت.
درمان‌های دارویی رایج و مورد استفاده در استئوپروز به شرح زیر هستند:

کلسیم
دوز معمول: نیاز روزانه به کلسیم ۱۵۰۰ – ۱۰۰۰ میلی‌گرم است که می‌توان آن را از طریق رژیم غذایی یا دارو تامین کرد.
اشکال موجود در بازار: کپسول‌های کربنات کلسیم یا کلسیمD 500 میلی‌گرمی، حاوی ۲۰۰ میلی‌گرم کلسیم المنتال و کپسول‌های کربنات کلسیم ۱۲۵۰ میلی‌گرمی و کلسیم فورت، حاوی ۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم المنتال هستند.
عوارض جانبی: شایع‌ترین عارضه جانبی، نفخ و یبوست است. این مسئله بیشتر با مصرف کربنات کلسیم همراهی دارد تا سیترات کلسیم. وقوع هیپرکلسیوری با دوز کمتر از دو گرم در روز نامعمول است.
موارد منع مصرف: هیپرکلسیوری (دفع کلسیم بیش از ۳۰۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت) که با تجویز دیورتیک‌های تیازیدی قابل کنترل نباشد.

ویتامین D
دوز معمول: دوز معمول آن ۸۰۰ واحد در روز است.
اشکال موجود در بازار: پرل‌های ویتامین D موجود در
بازار کشور محتوی ۵۰ هزار واحد از این ترکیب هستند و می‌توان یک تا دو عدد پرل در ماه تجویز کرد. با توجه به نیمه عمر ۱۲ – ۹ ماهه دارو، می‌توان آن را برای یک سال نسخه کرد.
عوارض جانبی: هیپرکلسمی، هیپرکلسیوری، هیپرفسفاتمی.

بیس‌فسفونات‌ها
– آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید که از داروهای ضدبازجذب استخوان هستند، خط اول درمان پوکی استخوان را تشکیل می‌دهند.
– بیس‌فسفونات‌ها (آلندرونیت، رزیدرونیت و زولدرونیک اسید) خط اول پیشگیری و درمان استئوپروز ناشی از مصرف گلوکورتیکوئید در بیمارانی است که نیازمند درمان طولانی‌مدت با کورتون هستند.
– اگر استئوپروز خفیف باشد بعد از پنج سال درمان با بیس‌فسفونات‌ها دارو موقتا قطع شده (drug holiday) و بیمار پیگیری شود. اگر خطر شکستگی بالا باشد، بعد از ۱۰ سال درمان دارو موقتا برای یک تا دو سال قطع شود.
– طی drug holiday بیمار با سنجش تراکم استخوان و مارکرهای بیوشیمیایی استخوان پیگیری شود. در صورت کاهش قابل‌ملاحظه تراکم استخوان، افزایش مارکرهای بیوشیمیایی استخوان یا بروز شکستگی درمان مجدد شروع شود.
– از عوارض جدی و نادر بیس‌فسفونات‌ها استئونکروز استخوان فک، شکستگی subtrochantirc فمور و درد عضلانی- مفصلی است.
موارد منع مصرف: بارداری و نارسایی کلیوی با فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۳۰ سی‌سی به ازاء وزن بدن در دقیقه.

آلندرونیت (Alendronate)
این دارو در پیشگیری و درمان استئوپروز بعد از یائسگی و استئوپروز ناشی از مصرف گلوکوکورتیکوئید به‌کار می‌رود. لازم است دارو صبح ناشتا با معده خالی (نیم ساعت قبل از صبحانه) با یک لیوان بزرگ (۲۵۰ سی‌سی) آب و نه سایر نوشیدنی‌ها، مصرف شود. با توجه به احتمال ازوفاژیت، توصیه می‌شود بیمار حداقل تا نیم‌ساعت پس از مصرف دارو، وضعیت ایستاده یا نشسته را حفظ کرده و خم نشود.

اشکال موجود در بازار: آلندرونیت به‌صورت قرص‌های ۱۰ میلی‌گرمی (مصرف روزانه) و ۷۰ میلی‌گرمی (مصرف هفتگی) برای درمان و با دوز نصف برای پیشگیری تجویز می‌شود.

عوارض جانبی: عموما خفیف هستند و به‌طور عمده، بخش فوقانی دستگاه گوارش را تحت تاثیر قرار می‌دهند: سوزش سر دل، سوء‌هاضمه، احساس ناراحتی زیر جناغ و درد هنگام بلع و در موارد نادر، اروزیون، زخم و خونریزی مری. در صورت بروز عوارض جانبی، باید دارو را تا زمان برطرف شدن علائم قطع کرد.

موارد منع مصرف: حساسیت به بیس‌فسفونات‌ها، هیپوکلسمی، GFR کمتر از ۳۵ میلی‌لیتر در دقیقه، اختلال در تخلیه مری (مانند تنگی مری و آشالازی)، عدم توانایی در حفظ حالت ایستاده و نشسته برای مدت ۳۰ دقیقه، حاملگی و شیردهی (گروه C)
طول درمان: اثربخشی آلندرونیت، در طول پنج تا هفت سال به اثبات رسیده اما برای اثربخشی و بیخ‌طر بودن مصرف آن، بیش از هفت سال مطالعات کافی نیستند.

رزیدرونیت (Residronate)
رزیدرونیت به حفظ تراکم استخوان در افرادی که تحت درمان با گلوکوکورتیکوئید هستند، کمک کرده و بروز شگستگی‌های مهره‌ای را در آنها کاهش می‌دهد.
این دارو تراکم استخوان را در ناحیه ستون فقرات و هیپ افزایش می‌دهد. رزیدرونیت در پیش‌گیری از کاهش تراکم استخوان در ساعد نیز موثر است. خطر شکستگی ستون فقرات، هیپ و سایر نواحی غیر از مهره‌ها را ۳۰ تا ۵۰ درصد کاهش می‌دهد. رعایت نکاتی که در مصرف آلندرونیت به آنها اشاره شد، در مصرف رزیدرونیت نیز الزامی است.
اشکال موجود در بازار: رزیدرونیت به‌صورت قر ص‌های ۵ میلی‌گرمی (مصرف روزانه) و ۳۵ میلی‌گرمی (مصرف هفتگی) در دسترس است.
عوارض جانبی: در مطالعاتی که تاکنون انجام شده، عارضه جانبی این دارو از پلاسبو بیشتر نبوده است. عوارض خفیف و بیشتر گوارشی است.

 

در ادامه به دیگر داروهای دارویی این وضعیت می‌پردازیم.

زولدرونیک اسید (Zoledronic acid)
برای پیشگیری و درمان استئوپروز بعد از یائسگی، استئوپروز مردان و برای پیشگیری و درمان استئوپروز ناشی از گلوکوکورتیکوئیدها توسط FDA تایید شده است.
قبل از تزریق بیمار باید دهیدره نباشد، بویژه افرادی که دیورتیک استفاده می‌کنند. سطح سرمی کلسیم و کراتی‌نین قبل از هر تزریق اندازه‌گیری شده باشد.
اشکال موجود در بازار: دوز آن ۵ میلی‌گرم سالیانه به‌صورت انفیوژن وریدی طی حداقل ۱۵ دقیقه است.
عوارض جانبی: در ۳۰ درصد افراد در اولین تزریق واکنش‌های فاز حاد (تب و درد عضلانی برای چند روز) ممکن است ایجاد شود که در تزریق‌های بعدی به کمتر از دو درصد می‌رسد. تجویز استامینوفن می‌تواند برای این عارضه موثر باشد.
موارد منع مصرف: حساسیت به دارو و هیپوکلسمی.
طول مدت درمان: کارآیی درمانی آن در مدت سه سال نشان داده شده است. مطالعات مصرف دارو برای شش سال هنوز منتشر نشده است.

کلسی‌تونین (Calcitonin)
کلسی‌تونین خط آخر درمان استئوپروز است.
دوز معمول: اسپری داخل بینی کلسی‌تونین در هر پاف معادل ۲۰۰ واحد دارو را به بدن می‌رساند. دوز پیشنهادی، یک پاف روزانه است. کلسی‌تونین با دوزاژ فوق می‌تواند در کاهش بروز شکستگی‌های جدید مهره موثر باشد. اطلاعات در مورد اثرات درمانی برای پنج سال مصرف وجود دارد.
عوارض جانبی: احساس ناراحتی در بینی بصورت رینیت، تحریک مخاط بینی، و خونریزی گاهگاهی.
موارد منع مصرف: حساسیت به دارو مهم‌ترین منع مصرف به‌شمار می‌رود.

فلوراید (fluoride)
در حال حاضر تاثیر فلوراید سدیم، که یک محرک قوی برای افزایش تراکم استخوان‌های محوری است در جلوگیری از شکستگی‌های مهره‌ای یا غیرمهره‌ای در زنان یائسه مبتلا به استئوپروز نشان داده نشده و در درمان استئوپروز توصیه نمی‌شود.

ایپریفلاوون (Ipriflavon)
ایپریفلاوون یک فلاوینوئید متعلق به دسته فیتواستروژن‌هاست که به مقدار زیاد در سویا یافت می‌شود. در عین حال اثری در پیشگیری از شکستگی‌های استئوپروتیک در زنان یائسه ندارد. استفاده از ایپریفلاوون در مردان و خانم‌های پیش از یائسگی توصیه نمی‌شود.
ایپریفلاوون به عنوان تنها درمان برای کاهش خطر شکستگی در بیماران استئوپروتیک توصیه نمی‌شود.
دوز معمول: ایپریفلاوون با دوز ۲۰۰ میلی‌گرم، سه بار در روز در حفظ تراکم استخوان در ستون فقرات خانم‌های یائسه موثر بوده است.

تری‌پاراتاید ([PTH 1-34] Teriparatide)
تجویز متناوب تری‌پاراتاید (هورمون پاراتیروئید انسانی نوترکیب)، ساخت استخوان را بیش از جذب آن تحریک می‌کند و به منظور درمان استئوپروز پس از یائسگی و استئوپروز مردان که در معرض خطر شکستگی هستند یا درمان‌های قبلی استئوپروز را تحمل نکرده‌اند، به‌کار می‌رود.
درمان با تری‌پاراتاید در بیمارانی که ریسک بسیار بالایی برای شکستگی داشته یا به درمان با بیس‌فوسفونات‌ها پاسخ نداده‌اند توصیه می‌شود.
دوز معمول: میزان مصرف، روزانه ۲۰ میکروگرم است که به‌صورت زیر جلدی تجویز می‌شود.
عوارض جانبی: عوارض جانبی خفیف و گذرا هستند و شامل تهوع، افت فشارخون وضعیتی (معمولا در شروع مصرف رخ می‌دهد و نیاز به قطع دارو نیست) می‌شوند. هیپرکلسمی گذرا و بدون علامت نیز مشاهده می‌شود.
موارد منع مصرف: مبتلایان به بیماری پاژه، بیمارانی که اپی‌فیزهای باز دارند، بیمارانی که سابقه پرتودرمانی در اسکلت دارند، بیمارانی که افزایش غیرقابل توجیه آلکالن فسفاتاز با منشا استخوان دارند.
طول مدت درمان: تاثیر و ایمنی تری‌پاراتاید برای دو سال مورد بررسی قرار گرفته و در مورد مصرف طولانی‌تر از آن مطالعات ناکافی است.

درمان جایگزینی هورمون (Hormone ReplacemenTherapy
در حال حاضر، درمان جایگزینی هورمون یا HRT به‌عنوان درمان برای استئوپروز مطرح نیست. با این حال هنگامی که صرفا با هدف پیشگیری از استئوپروز دوران یائسگی به‌کار رود، لازم است خطرات استفاده از آن، در برابر منافع آن، مورد ارزیابی قرار گیرد. درمان HRT در زنان یائسه مبتلا به استئوپروز، می‌تواند شکستگی‌های مهره‌ای و غیرمهره‌ای (هیپ) را کاهش دهد.
مصرف HRT به مدت بیشتر از ۵ سال، خطر سرطان مهاجم پستان، خطر بیماری‌های ایسکمیک قلبی و خطر سکته مغزی را افزایش می‌دهد. تجویز استروژن بدون پروژسترون، میزان خونریزی نامنظم رحمی و خطر سرطان رحم را نیز افزایش می‌دهد. هم چنین خطر ترومبوآمبولی وریدی نیز وجود دارد.
در مردان هیپوگنادی که تحت درمان با آندروژن بوده و خطر بالایی برای شکستگی دارند، تجویز دارویی با اثر ضدشکستگی اثبات شده (مثل بیس‌فوسفونات‌ها یا تری‌پاراتاید) توصیه می‌شود.
درمان با تستوسترون در کنار درمان‌های افزایش تراکم استخوان در مردانی که خطر متوسط به بالایی برای شکستگی داشته و تستوسترون سرم در بیش از یک نوبت کمتر از ۲۰۰ نانوگرم در دسی‌لیتر داشته‌اند، توصیه می‌شود.

رالوکسیفن (Raloxifen)
رالوکسیفن، داروی خط دوم یا سوم در درمان استئوپروز است.
رالوکسیفن یک تنظیم کننده انتخابی گیرنده استروژن است و روی استخوان و تولید لیپوپروتئین‌ها اثرات آگونیستی دارد، اما بر بافت پستان اثرات آنتاگونیستی دارد و بر مخاط رحم بی‌تاثیر است.
اشکال موجود در بازار: این دارو به صورت قرص‌های ۶۰ میلی‌گرمی موجود است. دوزاژ آن برای پیشگیری از کاهش تراکم استخوان در زنانی که به تازگی یائسه شده‌اند و برای درمان استئوپروز، روزانه ۶۰ میلی‌گرم است.
عوارض جانبی: رالوکسیفن، در مقایسه با پلاسبو، همانند استروژن خطر ترومبوآمبولی وریدی را تا سه برابر افزایش می‌دهد. سایر عوارض عبارتند از گُرگرفتگی، کرامپ‌های ساق پا و ادم محیطی.
موارد منع مصرف: زنان در سنین باروری، سابقه ترومبوآمبولی وریدی و حساسیت به دارو.
طول مدت درمان: کارآیی دارو تا چهار سال مشخص شده است.

دنوزوماب (Denosumab)
FDA این دارو را برای درمان استئوپروز خانم‌های یائسه‌ای که خطر بالایی برای شکستگی دارند، تایید کرده است. این افراد شامل کسانی هستند که سابقه شکستگی استئوپروتیک داشته یا واجد چندین فاکتور خطر برای شکستگی بوده یا درمان‌های رایج را تحمل نکرده یا این که درمان‌ها موثر نبوده است.
با در نظر گرفتن هزینه درمان، از دنوزوماب می‌توان به عنوان داروی خط اول درمان استئوپروز استفاده کرد.
آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی برضد RANKL بوده، تمایز سلول‌های پیش‌ساز را به استئوکلاست بالغ، همچنین عملکرد و طول عمر استئوکلاست‌های فعال را کاهش می‌دهد. در مطالعات انجام شده، دنوزوماب خطر شکستگی‌های هیپ، مهره‌ای و غیرمهره‌ای را کاهش داده است.
دوز معمول: دوز آن ۶۰ میلی‌گرم بصورت تزریق زیرجلدی هر شش ماه است.
عوارض جانبی: هیپوکلسمی باید قبل از درمان اصلاح شود. عوارض جلدی مثل راش، درماتیت و اگزما ممکن است دیده شود، که با قطع دارو بر طرف می‌شود. عفونت شدید مشتمل بر سلولیت محل تزریق، ممکن است بروز کند و بیمار باید از این نظر پیگیری شود. استئونکروز فک نیز گزارش شده است.
طول مدت درمان: کارآیی و ایمنی دارو در مصرف بیشتر از شش سال مشخص نشده است.

پیگیری
با توجه به تغییرات بیشتر و سریع‌تر در دانسیته مهره‌های کمری، این ناحیه برای ارزیابی مجدد و پیگیری توصیه می‌شود. تاثیر و ایمنی روش‌های درمانی باید به‌صورت دوره‌ای تحت بازبینی قرار گیرد که شامل موارد زیر است:
شرح حال، معاینات بالینی، ماموگرافی و پاپ‌اسمیر
ارزیابی میزان پایبندی به درمان‌های توصیه شده نظیر مصرف کلسیم، ویتامین د، ورزش و هر نوع درمان دارویی
ارزیابی قامت و وضعیت اسکلتی (پرتونگاری برای تشخیص دفورمیتی‌های جدید)
تقویت برنامه درمانی و ارزیابی سطح آگاهی و اطلاعات بیمار
ارزیابی دوره‌ای تراکم معدنی استخوان: قدر مطلق تغییرات تراکم استخوان در مهره‌های کمر در حد ۸/۲ درصد، معنی‌دار تلقی می‌شود. بدین‌ترتیب، افزایش تراکم استخوان بیش از آن، نشان دهنده پاسخ به درمان و کاهش تراکم استخوان بیش از آن، می‌تواند نشانگر شکست درمانی باشد. لازم به ذکر است که عدم افزایش تراکم استخوان به معنی شکست درمان نیست.
ارزیابی مجدد تراکم معدنی استخوان به صورت زیر انجام می‌شود (نمودار ۱):
بیمارانی که BMD نرمال داشته‌اند (T-score >-1)، ارزیابی مجدد هر ۵ – ۳ سال انجام شود.
بیمارانی که تحت درمان استئوپروز قرار دارند، ارزیابی هر یک تا دو سال، تا زمانی که تراکم استخوان به ثبات برسد، انجام شود. پس از آن می‌توان ارزیابی را هر دو سال انجام داد.
بررسی تغییرات در نواحی ستون مهره‌های کمری یا لگن به عمل آید.
در صورت امکان سنجش‌های مقایسه‌ای در یک مرکز، با یک دستگاه و توسط یک نفر انجام شود.

پیشگیری
توجه به تغذیه و ورزش دو اصل مهم در پیشگیری از استئوپروز است. اصول تغذیه در این راستا در قسمت درمان‌های غیردارویی به تفصیل آمده است.
اصول کلی ورزش در استئوپروز
تمرین درمانی و ورزش یکی از اقدامات مهم در پیشگیری و درمان استئوپروز است. وقتی بافت استخوانی به صورت مداوم تحت نیروهای فیزیولوژیک قرار گیرد در محل ضریح استخوان و زیر آن پدیده استخوان‌سازی افزایش می‌یابد.
در بیماران مبتلا به استئوپروز که کاهش قابل‌توجهی در تراکم استخوان به ویژه در ناحیه مهره‌ها و هیپ دارند ورزش‌هایی با شدت زیاد و فعالیت‌هایی که خطر سقوط را افزایش می‌دهند، ممنوع است. برای افراد مسن‌تر ورزش‌های نگهدارنده وزن مانند شنا، پیاده‌روی در آب، دوچرخه‌سواری و دوچرخه ثابت مناسب بوده و می‌توانند با افزایش قدرت عضلانی، به حفظ بهتر تعادل و در نتیجه کاهش خطر سقوط کمک کنند.
ورزش‌های تحمل‌کننده وزن بهتر است روزانه و هر بار حداقل ۳۰ دقیقه انجام شود.
انتخاب فعالیت ورزشی متناسب با هدف درمان ومحدودیت‌های بیمار است. اگر هدف درمانی استحکام بخشیدن به استخوان‌ها و عضلات باشد و بیمار هم هیچ‌گونه محدودیتی نداشته باشد، ورزش‌های تحمل وزن با فشار زیاد و ورزش‌های مقاومتی انتخاب مناسبی هستند. اما اگر بیمار محدودیت‌هایی مانند کاهش تراکم استخوان داشته باشد، ورزش‌های تحمل وزن با فشار کم و ورزش‌های بدون تحمل وزن گزینه‌های بهتری هستند.

پیشگیری از شکستگی هیپ در سالمندان
خطر شکستگی هیپ در سالمندان باید با شناسایی عوامل خطرساز بررسی شده و بر اساس آن مداخلات برای بیمار صورت پذیرد.
زنان و مردان سالمندی که دارای عوامل مرتبط با سبک زندگی و سوابق فردی زیر هستند، در معرض خطر شکستگی قرار دارند:
مبتلایان به اختلالات شناختی
ساکنین خانه سالمندان
حدت بینایی در حد ۲/۰
سابقه افتادن‌های مکرر یا سقوط همراه با شکستگی
دیابت نوع ۲
مصرف برخی داروها مانند داروهای ضدتشنج، اپیوئیدها، داروهای روانگردان، کورتیکوستروئیدها و ضدآریتمی‌ها.
سابقه سیگار کشیدن
سابقه دررفتگی مادرزادی هیپ
نمایه توده بدنی پایین
سابقه سکته مغزی
استفاده از محافظ هیپ، خطر افتادن را در افرادسالمند کاهش نمی‌دهد. استفاده از آن را در افراد پیر با استخوان‌بندی ظریف، افرادی که سابقه شکستگی هیپ دارند و کسانی که خطر افتادن آنها بالاست (عدم تعادل در راه رفتن، کاهش فشار خون وضعیتی) می‌توان توصیه کرد.

توان‌بخشی بعد از شکستگی استئوپروتیک

هدف از توا نبخشی، بازگشت فرد به سطح قبلی عملکرد است. درمان شکستگی‌های استئوپروتیک فقط ترمیم استخوان شکسته نیست بلکه یک فرآیند مداوم برای کسب مجدد قدرت عضلانی، توان حرکتی و از سرگیری فعالیت‌های روزانه است. علاوه بر این طی دوره بهبودی باید اقداماتی جهت پیشگیری از کاهش بیشتر توده استخوانی و اجتناب ازشکستگی مجدد استخوان مدنظر قرار گیرد. وضعیت روانی، میزان تحرک و عملکرد فرد قبل از بیماری از معتبرترین فاکتورهای پیشگویی کننده میزان موفقیت برنامه‌های بازتوانی هستند.

• در بررسی اولیه نیازهای توا نبخشی بیمار، شرح‌حال میزان تحرک و عملکرد فرد قبل از بیماری، حمایت‌های اجتماعی در دسترس، شرایط بالینی فعلی و وضعیت روانی بیمار ابزارهای پیشگویی کننده در برنامه توان بخشی وی هستند.

• بیمارانی که هم زمان به بیماری‌های دیگر مبتلا هستند و توان عملکردی ضعیف یا مشکلات ذهنی دارند، باید در یک مرکز توان‌بخشی ارتوپدی سالمندان، بستری و تحت برنامه‌های بازتوانی قرار گیرند.

متخصص طب فیزیکی، فیزیوتراپیست و کاردرمانگر، روش‌های مختلفی را برای کمک به بیمار استئوپروتیک جهت شروع مجدد فعالیت‌های روزانه بعد از یک شکستگی به‌کار می‌برند. فیزیوتراپیست درد و ناراحتی بیمار را با استفاده از رو ش‌هایی مانند ماساژ و حرکت دادن مفصل و استفاده از یخ و کمپرس گرما برطرف می‌سازد. این روش‌ها در برطرف کردن اسپاسم عضلانی و درد ناشی از شکستگی مهره‌ای نیز موثر هستند.

یک برنامه ورزشی منظم می‌تواند با تقویت عضلات پشت در کاهش درد و بهبود عملکرد افراد سودمند باشد. کار درمانگر به فرد کمک می‌کند طرز صحیح حرکت را در فعالیت‌های روزانه یاد بگیرد. در بسیاری از موارد، بیمار با اولین تجربه شکستگی، به وجود استئوپروز پی می‌برد. پذیرش روانی این بیماری و سازگار شدن با درد ناشی از شکستگی و توان‌بخشی نیز ممکن است برای بیمار سخت باشد. در این صورت، بیمار باید در مورد ماهیت بیماری استئوپروز، تغییرات سبک زندگی و فعالیت‌هایی که می‌تواند به حفظ سلامت استخوان کمک کند، آموزش ببیند. حمایت‌های فیزیکی و عاطفی از جانب خانواده، دوستان، مشاورین و سایر بیمارانی که در شرایط مشابه به سر می‌برند، می‌تواند در سازگار شدن بیمار با مشکلات ناشی از یک بیماری مزمن، کمک‌کننده باشد.

توانبخشی در شکستگی مچ دست
شکستگی کالیس از شایع‌ترین شکستگی‌های استئوپروتیک است که معمولا به دنبال سقوط رخ می‌دهد. بعد از بازکردن گچ، استفاده از اسپلینت‌های موقت مچ دست تا تثبیت وضعیت شکستگی توصیه می‌شود. توانبخشی با حفظ دامنه حرکات انگشتان، شست و شانه در سمت آسیب‌دیده آغاز می‌شود تا از بروز خشکی و جمود مفاصل در این نواحی جلوگیری به عمل آید. توانبخشی در شکستگی هیپ معمولا شکستگی هیپ، به ترمیم جراحی و جایگزینی مفصل نیاز پیدا می‌کند. بعد از جراحی سعی بر این است که حرکت مفصل به حالت اولیه خود بازگردد و در مرحله بعد باید از ایجاد شکستگی مجدد جلوگیری شود. فیزیوتراپی و برنامه‌های ورزشی بتدریج با کاهش درد و افزایش توان حرکت، می‌تواند طرز راه رفتن، قدرت پاها، انعطاف‌پذیری و حفظ تعادل بیمار را بهبود بخشد. یک پرستار آموزش‌دیده می‌تواند به بیمار کمک کند تا بتدریج با واکر یا عصا، بدون حمایت دیگران راه برود. برنامه ورزشی باید بر ورزش‌های تقویت کننده هیپ متمرکز باشد. ورزش‌های تقویت کننده هیپ باید عضلات فلکسور، ابداکتور و اکستانسور را بکار گیرند. راهکارهای پیشگیری از سقوط شامل شناسایی و رفع عوامل خطرساز در خانه و آموزش حفظ تعادل نیز مدنظر قرار گیرد

توانبخشی در شکستگی مهره‌ای
شکستگی همراه با فشردگی مهره معمولا بدون علامت است، اما برخی بیماران دچار دردهای حاد یا مزمن می‌شوند. اقدامات توانبخشی در موارد حاد شامل:
• استراحت نسبی
• استفاده از بی‌حس‌کننده‌ها
• پیشگیری از یبوست به ویژه در بیمارانی که از داروهای مخدر استفاده می‌کنند
• وضعیت‌دهی صحیح به بیمار، آموزش اصول صحیح فعالیت و اجتناب از کشیده شدن بیش از حد عضلات پشت طی فعالیت‌های روزمره و حین ورزش
• آموزش استفاده از بریس و واکر
• آموزش اعضاء خانواده در حرکت دادن صحیح بیمار با کمترین فشار به ستون مهره‌ها
• انجام فیزیوتراپی و کاردرمانی
• اجتناب از ورزش‌های استقامتی و کششی طی دو ماه نخست پس از شکستگی
اقدامات توان‌بخشی در موارد مزمن

اقدامات توان‌بخشی در موارد مزمن شامل:
• اصلاح وضعیت قرارگیری بدن در موقعیت‌های مختلف
• استفاده از وسایل حمایت کننده عضلات پشتی
• اجتناب از فعالیت‌هایی که فشرده شدن مهر‌ه‌ها را بیشتر می‌کند
• برنامه ورزشی درمانی مداوم
• ارزیابی و درمان پیامدهای اجتماعی و روانشناختی

استراتژی‌ های درمان درد
درد ناشی از شکستگی‌های استئوپروتیک اغلب به درمان‌های دارویی پاسخ می‌دهد ولی گاهی در موارد شدید به جراحی (ورتبروپلاستی، کیفوپلاستی) نیاز پیدا می‌کند. این درد معمولا کوتاه‌مدت است، اما گاهی بعد از بهبود شکستگی نیز ادامه می‌یابد که در این صورت می‌تواند باعث اختلال در خواب، بی‌قراری و افسردگی شود. درد مزمن ممکن است بر وضعیت قرارگیری بدن فرد اثر گذاشته و فشار زیادی به عضلات و لیگامان‌ها وارد سازد. از سوی دیگر، ترس از درد سبب می‌شود بیمار خود را در وضعیت‌های خمیده و نامناسب نگه دارد.

چندین راهکار دارویی و غیردارویی جهت کاهش درد وجود دارد که بیمار می‌تواند با توجه به شرایط خود، مناسب‌ترین آنها را انتخاب کند:
۱) داروهای مسکن:
داروهای بدون‌نسخه مانند ایبوپروفن، استامینوفن، آسپرین می‌توانند برای کاهش درد استفاده شوند. چنانچه این داروها درد را برطرف نسازند، مسکن‌های دیگری مانند ناپروکسن ممکن است در تخفیف درد موثر باشند. نکته مهم، استفاده منظم از این داروهاست. این کار باعث می‌شود شدت درد از کنترل بیمار خارج نشود. داروهای ضدافسردگی با دوز پایین و کلسی‌تونین می‌توانند در کاهش درد موثر باشند. در صورت مصرف طولانی‌مدت یا با دوز بالا، احتمال عوارض جانبی باید مدنظر قرار گیرد.

۲) روش‌های غیردارویی:
• دستگاه TENS با استفاده از پالس‌های الکتریکی کوچک، احساس درد را متوقف می‌کند. کمپرس گرم می‌تواند به کاهش اسپاسم عضلانی وکاهش درد کمک کند.
• هیدروتراپی، فیزیوتراپی، رفتاردرمانی، ارجاع به کلینیک‌های کنترل درد
• ورزش با تقویت عضلات به حمایت ستون فقرات کمک می‌کند.

نقش پرستار در استئوپروز
پرستاران در محیط‌های مختلف اجتماعی با توجه به منابع موجود و اهداف اولیه سیستم‌های بهداشتی، می‌توانند در آموزش کودکان، جوانان و والدین آنها در جهت داشتن سبک زندگی سالم، در حفظ سلامت استخوان و پیشگیری از استئوپروز سهیم باشند. ضمن برقراری ارتباط موثر با بیمار و تعامل با سایر اعضای تیم درمان، در رسیدن به اهداف درمانی نقش موثری ایفا کنند. آنها می‌توانند با گرفتن یک شرح حال ساده و طرح چند سوال مانند سابقه کاهش قد و یا شکستگی استئوپروتیک و بررسی سایر عوامل خطر استئوپروز، به تشخیص استئوپروز کمک کنند. پرستار می‌تواند ضمن ارائه مشاوره و آموزش به این بیماران در مورد عوامل مرتبط با سبک زندگی، آنها را به سایر اعضای کادر درمانی و سرویس‌های اجتماعی قابل دسترس ارجاع داده و نقش هماهنگ‌کننده داشته باشند.

از دیگر نقش‌های پرستار، حمایت روحی از این بیماران است تا در پذیرش بیماری و اصلاح سبک زندگی خود همکاری فعالی با تیم درمانی داشته باشند. پرستاران می‌تواند با بهبود مکانیسم‌های سازگاری فرد، در پذیرش بیماری و کنترل درد به آنها یاری رسانند.

نکات مهم در ارزیابی و تحلیل گزارش BMD به روش DXA
در یک گزارش BMD خطاهای اطلاعات دموگرافیک، وضعیت نامناسب قرارگیری بیمار، آنالیز اشتباه اسکن و خطاها در تفسیر همه می‌تواند منجر به اشتباه درتصمیم‌گیری بالینی شود. همچنین اختلالات ساختاری استخوان (اسکولیوز، استئوآرتریت شدید)، سابقه انجام اعمال جراحی ستون مهره‌های کمری نظیر لامینکتومی، بیماری‌هایی مثل اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها، کلسیفیکاسیون آئورت شکمی، هموکروماتوز و سایر بیماری‌هایی که در آنها رسوب مینرالی اتفاق می‌افتد، می‌تواند تفسیر نتایج را مخدوش کند.

۱٫ مشخصات دموگرافیک
اطلاعات دموگرافیک شامل نام، سن، جنس و نژاد است. این اطلاعات برای محاسبه Z-score و T-score به کار می‌روند. قد و وزن نیز نه تنها جهت بررسی اولیه بلکه برای مقایسه در ارزیابی‌های آینده، باید اندازه‌گیری شوند (کاهش قد می‌تواند نشان دهنده شکستگی فشاری و کاهش وزن نشانه‌ای از علت پاتولوژیک زمینه‌ای باشد)

۲٫ نکات مهم در تفسیر تراکم استخوان ناحیه لامبار L4-L1
• مهره‌ها باید در مرکز محدوده اسکن باشند. بیمار باید مستقیم و بدون چرخش خوابیده باشد، به‌طوری که زوائد خاری مهره‌ها در خط وسط قرار گرفته باشند.
• اسکن باید از بالا بخشی از پایین‌ترین مهره متصل به دنده‌ها (عموما T12) و از پایین بخشی از لبه لگن (عموما در حد فضای بین L5-L4) را در بر گیرد.
• باید دقت شود که مهره‌ها در تحلیل تصویری به درستی از هم مجزا شده باشند.
• مهره‌های واجد شکستگی، دچار تغییرات دژنراتیو یا دارای آرتیفکت را از بررسی حذف کنید.
• دانسیته و اندازه مهره‌ها از L1 تا L4 باید افزایش یابد. (مهره‌ها بترتیب بزرگترشده و دانسیته بالاتری دارند). البته گاهی تراکم استخوان مربوط به L3 از L4 بیشتر است.
• علت تفاوت BMD را در میان مهره‌ها بررسی کنید. T-score برای هر مهره باید در محدوده یک انحراف معیار از مهره‌های دیگر باشد. این ویژگی در مورد هیپ صادق نیست، به‌طوری که اختلاف بیش از یک انحراف معیار بین نواحی مختلف لگن ممکن است به علت تفاوت از دست دادن استخوان بین استخوان متراکم و اسفنجی در بخش‌های مختلف هیپ روی دهد.
• در محل کمر T-score و Z-score برای هر یک از مهره‌ها داده می‌شود. انتخاب مهره‌ای که کمترین BMD را دارد اشتباه‌برانگیز است. برای تشخیص یا گزارش فقط از یک مهره استفاده نکنید، در این صورت خطر پوکی استخوان بیش از حد تخمین زده می‌شود.
• در موارد شکستگی مهره‌ها برای ارزیابی ماهیت استئوپروز مهر‌ه‌ها، رادیوگرافی ساده هم درخواست کنید.
• به وضعیت دنده آخر نسبت به مهره‌های کمری، تعداد مهره‌های کمری و شواهد غیرعادی تصویری که در اطراف مهره‌ها ممکن است دیده شود، باید دقت شود. در ۲ درصد موارد ممکن است شش مهره کمری وجود داشته و دنده آخر به مهره T12 یا L1 متصل باشد.

۳ نکات مهم در تفسیر تراکم استخوان ناحیه فمور
• انتهای ران صاف باشد.
• در تصویراسکن باید استابولوم، بخشی از تنه فمور در زیر تروکانتر و همه تروکانتر بزرگ دیده شود.
• باید چرخش داخلی محدودی وجود داشته باشند، به‌طوری که هیچ بخشی از تروکانتر کوچک دیده نشده یا فقط بخش کوچکی از آن دیده شود.
• اسکن ناحیه گردن فمور، نباید ایسکیوم یا بخشی از تروکانتر بزرگ را در برگیرد.
• کل هیپ (Tota- Hip) شامل گردن فمور، تروکانتر و ناحیه اینترتروکانتریک از تنه فمور است.

اصول کلی ورزش در بیماران استئوپروز
به‌طور کلی سه دسته فعالیت ورزشی برای بیماران مبتلا به استئوپروز در نظر گرفته می‌شود:
۱) فعالیت‌هایی که باعث افزایش توده استخوانی می‌شوند که خود شامل دو دسته هستند:
• ورزش‌های تحمل وزن: در این نوع ورزش‌ها، پا و ساق پا وزن بدن را تحمل می‌کنند و فشار بدن روی استخوان‌های مرکزی یعنی مهره‌ها و هیپ وارد می‌شود. از جمله این ورزش‌ها می‌توان به دویدن آهسته، پیاده‌روی، بالا رفتن از پله‌ها، ورزش‌های هوازی، والیبال، بسکتبال، و راه‌رفتن در آب اشاره کرد.
• ورزش‌های مقاومتی: فعالیت‌هایی هستند که به تقویت توده عضلانی و استحکام استخوان کمک می‌کنند. این ورزش‌ها شامل وزنه‌برداری، ژیمناستیک، شنا، دوچرخه‌سواری و کار با دستگاه‌های ورزشی ثابت است

۲) فعالیت‌هایی که به حفظ تعادل کمک می‌کنند:
بهبود تعادل می‌تواند به کنترل حرکات بدن و پیشگیری از سقوط کمک کند.

۳) فعالیت‌هایی که وضعیت قرارگیری بدن را در حالت نشسته و ایستاده تصحیح می‌کنند.
برای انجام اعمال ورزشی چهار پرسش مطرح می‌شود: نوع ورزش؟ طول مدت انجام ورزش؟ شدت ورزش؟ دفعات انجام ورزش؟

شکستگی‌های ناشی از این بیماری بیشتر درچه قسمت‌هایی رخ می دهد و شایع‌ترین علت آن چیست؟
اکثر شکستگى‌هایى که با پوکى استخوان همراه است، در مهره، مچ و لگن اتفاق می افتد. اگرچه پوکى استخوان مى‌تواند در اثر عدم تحرک (مثل پاى گچ گرفته)، یا به‌علت رژیم غذایى کم پروتئین ایجاد شود، اما شایع‌ترین علت آن سالخوردگى است.با افزایش سن استخوان‌سازى جدید کندتر از دوره جوانى مى‌شود و جذب کلسیم از روده‌ها با سهولت کمترى انجام مى‌گیرد؛ در نتیجه براى حفظ میزان کلسیم در بقیه قسمت‌هاى بدن، کلسیم از مخزن آن در استخوان برداشت مى‌شود.

آیا پوکی استخوان نشانه ای دارد؟
پوکى استخوان معمولا تا بروز شکستگى علائمى ندارد و در آن زمان ممکن است شکستگى در اثر آسیبى جزیى ایجاد شود. یکى از شکستگى‌هاى شایع «شکستگى به‌هم فشرده» در یک یا چند مهره است که منجربه کمردرد و نهایتا کوتاهى قد مى‌شود. اگر چند مهره سینه‌اى درگیر شد «قوز پیرزن» ایجاد مى‌شود. این عارضه یک قوز مدور در پشت است که در اثر تغییر شکل مهره و کوتاهى قد ایجاد مى‌شود.

چه افرادی بیشتر در معرض خطر ابتلا به پوکى استخوان هستند؟
درحقیقت پیرامون این موضوع چندین عامل خطرساز شناخته شده‌اند. زنان شش تا هشت برابر بیشتر از مردان مبتلا مى‌شوند، به‌ویژه بعد از یائسگى که اثر محافظتى استروژن کاهش مى‌یابد.توضیح آنکه یائسگى قبل از سن ۴۵ سالگى زن را مستعد ابتلا به پوکى استخوان مى‌کند؛ به‌ویژه اگر این عارضه از طریق جراحى و با برداشتن هر دو تخمدان ایجاد شده باشد. فاکتوردیگررنگ پوست است.به عنوان مثال زنان قفقازى نسبت به زنان سیاه‌پوست خطر ابتلای بیشترى دارند و مردان سفیدپوست نسبت به مردان سیاه‌پوست در معرض خطر بیشترى هستند. برخى برآورد کرده‌اند که یک‌چهارم زنان سفیدپوست در حدود سن ۶۵ سالگى از یک یا چند شکستگى ناشى از پوکى استخوان رنج مى‌برند.افرادی که کم تحرک هستند. افرادی که دچار کمبود وزن هستند البته پوکی استخوان یکى از عوارض بسیار معدود کسر وزن شدید است.سیگار کشیدن، مصرف بیش از حد الکل و سابقه خانوادگى پوکى استخوان، هم از دیگر عوامل خطرساز ابتلا به پوکی استخوان است.

نحوه تشخیص این بیماری چگونه است؟ آیا به صورت ظاهری ابتلا به پوکی استخوان برای خود فرد قابل تشخیص است؟
خیر، برای اطمینان از ایجاد این بیماری حتما باید آزمایش لازم انجام شود.انجام یک پرتونگارى ساده در موارد پیشرفته مى‌تواند کاهش تراکم استخوان‌ها، شکستگى‌ها و بدشکلى‌ها را به ‌وضوح نشان دهد. کشف زودرس عارضه به انجام روش‌هاى تصویرنگارى پیچیده نیاز دارد. سى‌تى اسکن هم مى‌تواند کاهش بافت استخوانى را در مراحل اولیه نشان دهد. تراکم سنجى (densitometry) استخوانى نیز روش حساس و بسیار کم‌هزینه‌تر است. در روش اخیر اشعه گاما از یک منبع رادیو ایزوتوپ به‌ویژه به استخوان‌هاى آسیب‌پذیر تابانده مى‌شود. میزان اشعه گامایى که از استخوان‌ها عبور مى‌کند، نشانگر تراکم آن است.

این اشعه ها برای بدن مضر نیستند؟
به هرحال برخی از روش های تشخیصی هم مانند برخی درمان ها عوارض خاص خودشان را دارند؛ اما با یکی دوبار انجام سی تی یا روش‌های یاد شده مشکل خاصی برای فرد ایجاد نمی‌شود.
درخصوص پیشگیری از ابتلا به پوکی استخوان هم صحبت کنید.
انجام سه اقدام اساسی می تواند شانس ابتلا را کاهش دهد: ورزش کافی، رژیم غذایى پر کلسیم و جایگزینى هورمونى بعد از یائسگی.

بهترین ورزش چیست؟
شنا، دوچرخه سواری، باغبانى و پیاده‌روى ساده چند بار در هفته حداقل به ‌مدت ۳۰ دقیقه.
با توجه به توضیحات یاد شده به نظر می رسد باید از دوران جوانی به فکرذخیره توده استخوانی بود؟
بله،هرچند مصرف کلسیم ورژیم غذایی درهرسنی توصیه می شود، اما بهترآن است از دوران طفولیت و جوانی این ذخیره سازی انجام شود.در حال حاضر مشخص شده که سن خطرناک از نظر بروز شکستگى ناشى از پوکى استخوان به جمع کل توده استخوان در طول دوره جوانى بستگى دارد. بنابراین باید قبل از ۳۰ سالگی به فکر پیشگیری باشیم؛ زیرا حداکثر میزان توده استخوانى در مردان و زنان قبل ازاین سن است.

اکثر پزشکان توصیه مى‌کنند که زنان بعد از یائسگى درمان جایگزینى استروژن انجام دهند؛ چرا؟ آیا عوارضی ندارد؟
البته میزان دریافت استروژن باید به مقدار کم باشد. از آنجا که درسنین بالا دیگر کلسیم به تنهایى نمى‌تواند از ضایعات استخوانى جلوگیرى کند؛ لذا فایده محافظت در مقابل بروز پوکى استخوان با درمان جایگزینى استروژن نسبت به خطرات اندکش بیشتر است.

 

در صورت بروز پوکی استخوان برای پیشگیری از شکستگی چه باید کرد؟
در آشپزخانه و حمام، از دستگیره و کنار پله‌ها از نرده استفاده کنید؛ همچنین با استفاده از صندلی یا چهارپایه در حمام و آشپزخانه، از زمین‌خوردن جلوگیری کنید.

اگر از داروی آرام‌بخش استفاده می‌کنید، محل رفت و آمد خود را در شب کنترل کنید تا مانعی سر راه شما نباشد.

قرار گرفتن در معرض نور مستقیم آفتاب، به دریافت ویتامین‌ D کمک می‌کند.

از منابع کلسیم و ویتامین D به اندازه کافی در رژیم غذایی خود استفاده کنید.

از مصرف دخانیات به هر شکل (سیگار و قلیان) خودداری کنید.

ورزش مستمر و مناسب را در برنامه زندگی خود بگنجانید.

غلات، لبنیات، حبوبات، سبزی، ماهی و میوه را در رژیم غذایی خود بگنجانید.

مصرف روزانه سه لیوان شیر یا ماست کم‌چرب را فراموش نکنید.

از مصرف نوشابه یا قهوه خودداری و دوغ کم‌نمک را جایگزین کنید.

روزانه شش تا هشت لیوان آب بنوشید.

ماهی‌، جگر و تخم‌مرغ بخورید.

 

نباید های غذایی برای پوکی استخوان
برخی مواد غذایی یا حتی مواد مغذی تراکم استخوان را کاهش می دهد و این کاهش علت اصلی پوکی استخوان است. همه ما می‌دانیم که کلسیم و ویتامین D برای ساخت استخوان سالم ومحکم لازم است و مصرف برخی از غذاها باعث ضعیف شدن استخوان می شود.

یک برنامه غذایی متعادل حاوی لبنیات، ماهی، میوه و سبزی کافی،  مواد مغذی لازم را برای ساخت وافزایش تراکم استخوان تامین می‌کند. مصرف بیش‌ازحد پروتئین ماده شیمیایی به نام سولفات ایجاد می کند که می تواند باعث نشت وخروج ذخیره کلسیم از استخوان شود.

لازم است بدانید چگونه می توان ماده مغذی ازدست‌رفته را جبران کرد.اما در ادامه به مواد غذایی اشاره شده است که باید از مصرف زیاد آن پرهیز کرد.

پروتئین بیش‌ازحد:
سولفات موجود در مواد غذایی پروتئینی باعث نشت کلسیم از استخوان می‌شود.
بنابراین از مصرف بیش‌ازحد مواد غذایی غنی از پروتئین که به پوکی استخوان منجرمی‌شود، بپرهیزید.

نوشیدنی‌های کافئین دار:
مصرف روزی بیش از  ۴تا۵ فنجان قهوه، خطر شکستگی استخوان را بالا می‌برد. نوشیدنی‌های گازدار باعث کاهش تراکم استخوان در زنان می‌شود.

رتینول (ویتامینA  ):
نتایج بررسی ها نشان می دهد، زنانی که روزانه بیشتر از ۳۰۰۰ میکروگرم ویتامین A مصرف می‌کنند، به شدت درمعرض خطر شکستگی لگن قراردارند.
این نوع ویتامین در جگر، زرده تخم مرغ، لبنیات و مکمل‌های غذایی یافت می‌شود.

مواد غذایی غنی از سدیم:
مصرف نمک به دفع کلسیم از طریق ادرار و تعریق منجر می‌شود.

اگزالات:
این نوع نمک در صورت مصرف با کلسیم، مانع از جذب کلسیم در استخوان می‌شود. اگزالات در ریواس و سیب‌زمینی شیرین موجود است.

سبوس گندم:
این نوع ماده غذایی حتی در صورت مصرف مواد غذایی غنی از کلسیم باعث کاهش جذب کلسیم می‌شود. فیتات ها ی  موجود در آن در روند جذب کلسیم تداخل ایجاد می‌کند.
نکته :
الکل در روند جذب کلسیم و ویتامین D تداخل ایجاد می‌کند.

ممکن است شما دوست داشته باشید بیشتر از نویسنده