معماری
‌کلونیدین (Clonidine)

‌کلونیدین (Clonidine)

کلونیدین یک داروی ضد فشار خون غیر اوپیوئیدی است که برای کاهش علائم ترک اوپیوئیدها، با موفقیت به کار رفته است. این دارو از طریق تحریک گیرنده‌های آلفا–۲ آدرنرژیک پیش‌سیناپسی ناحیه مغز میانی عمل می‌کند، بنابراین باعث کاهش پرفعالیتی نورآدرنرژیک که مسئول بسیاری از علائم بازگیری از اوپیوئیدها است می‌گردد. کلونیدین افزایش فشارخون، تاکی‌کاردی، اتساع مردمکها، تهوع، استفراغ، اسهال، کرامپها و تعریق ناشی از ترک اوپیوئیدها را از بین می‌برد ولی تأثیر ناچیزی در کاهش دردهای عضلانی، بی‌خوابی و ولع مصرف دارد. بعضی از بیماران به مصرف کلونیدین بسیار حساس هستند و حتی با مقادیر جزیی، دچار کاهش شدید فشار خون می‌گردند.

کلونیدین مزایای متعددی نسبت به متادون دارد. از جمله اینکه باعث تحمل شبه‌اوپیوئیدی و وابستگی فیزیکی نمی‌شود. بعلاوه بیمارانی که دوره بازگیری با کلونیدین را به طور کامل پشت سر گذاشته‌اند، می‌توانند بلافاصله تحت درمان با یک آنتاگونیست اوپیوئیدی (مثل نالترکسون) قرار گیرند. میزان موفقیت آن را دربیماران بستری ۹۰-۸۰% گزارش نموده‌اند. این میزان در بیماران سرپایی مصداق‌ ندارد.

·       موارد زیر برای سم‌زدایی با کلونیدین بسیار مناسب هستند:

– برای بیمارانی که مدت کوتاهی است که به مواد مخدر وابستگی پیدا نموده‌اند (کمتر از یکسال‌).

– در کسانیکه به مصرف تریاک به مقدار کم (معادل روزانه حدود نیم مثقال یا کمتربه صورت کشیدنی‌) اعتیاد دارند.

– در کسانیکه فاقد بیماری جسمانی که مانعی برای تجویز کلونیدین باشد، هستند.

– در کسانیکه برای بار اول اقدام به ترک نموده‌اند.

– در افراد جوان و سالم‌

– در کلیه کسانیکه همکاری و پذیرش درمان سم‌زدایی با کلونیدین را دارند.

در افراد بالای ۴۵ سال و یا وجود بیماری طبی توأم‌ (بویژه مشکلات قلبی – عروقی‌)، سم‌زدایی با کلونیدین به صورت بستری توصیه می‌شود.

  • عوارض جانبی و موارد احتیاط

شایعترین عوارض کلونیدین، خشکی دهان و چشمها، خستگی، تحریک‌پذیری، رخوت (سدیشن)، سرگیجه، تهوع، کاهش فشارخون و یبوست است. در برخی بیماران کژکاری جنسی ممکن است رخ دهد. از عوارض ناشایع می‌توان از بی‌خوابی، اضطراب، افسردگی نام برد. به ندرت ممکن است فرد دچار رؤیاهای واضح (vivid dreams)، کابوس و توهم شود. احتباس مایع ناشی از کلونیدین را می‌توان با داروهای مدر برطرف کرد. قطع ناگهانی کلونیدین ممکن است باعث افزایش فشار خون و تاکی‌کاردی واجهشی (ریباند)، سردرد، اضطراب، تعریق و دردشکمی شود. بیش‌مصرف کلونیدین علائمی شبیه بیش‌مصرف مواد شبه‌افیونی می‌دهد یعنی اغما و انقباض مردمکها، کاهش فشارخون، برادی‌کاردی، برادی‌پنه.

کلونیدین باعث رفع برخی از علائم ترک، از جمله بی‌خوابی و دردهای عضلانی نمی‌شود که ممکن است نیاز به درمانهای علامتی اضافی را سبب گردد.

موارد احتیاط مصرف کلونیدین شامل بیماریهای قلبی، کلیوی، اختلال رینود و سابقه افسردگی است. سالمندان به دارو حساستر از جوانان هستند. عوارض کلونیدین در کودکان شبیه بزرگسالان است. مصرف کلونیدین در دوران حاملگی و شیردهی ممنوع است.

  • تداخلهای دارویی

مصرف همزمان داروهای سه‌حلقه‌ای می‌تواند اثر کاهنده فشارخون کلونیدین را مهار کند. باربیتوراتها، الکل و سایر داروهای رخوتزا- خواب‌آور اثر مضعف CNS کلونیدین را افزایش می‌دهند. مصرف همزمان کلونیدین و آنتاگونیستهای گیرنده بتا آدرنرژیک می‌تواند بر شدت پدیده‌های واجهشی در صورت قطع کلونیدین بیفزاید. یوهیمبین اثرهای کلونیدین را کم می‌کند. مصرف همزمان کلونیدین و وراپامیل ممکن است بلوک دهلیزی- بطنی و افت شدید فشارخون دهد. چند مورد مرگ از مصرف کلونیدین با متیل‌فنیدیت (ریتالین) گزارش شده است.

 

  • روش و مقدار تجویز دارو

کلونیدین بصورت قرصهای ۰٫۲ میلی‌گرمی در بازار ایران موجود است.

الف پیش از تجویز دارو

  • فشار خون بیمار را کنترل نمایید. در صورتی که فشار خون بالاتر از ۵۵/۸۵ میلی‌متر جیوه باشد، درمان با کلونیدین بلامانع است. (توجه داشته باشید در غیر این صورت تجویز کلونیدین مجاز نمی‌باشد.)
  • قبل از تجویز کلونیدین، علائم ترک و مدت زمان آن (حداکثر ۱۰-۷ روز) را به بیمار گوشزد نمایید. بیمار را از این نکته که کلونیدین باعث تخفیف در علائم (به خصوص تهوع، استفراغ، اسهال، انقباض شکمی و تعریق) می‌شود، اما نمی‌تواند همه علائم از جمله دردهای عضلانی، بی‌خوابی و ولع برای مصرف ماده اوپیوئیدی را از بین ببرد، مطلع نمایید. با بیمار بر سر مدت دوره ترک (۱۰-۷ روز) توافق به عمل آورید.
  • به بیمار در مورد خطرات مصرف هم‌زمان کلونیدین با سایر داروها و مواد مثل الکل، داروهای مسکن و خواب‌آور (باربیتورات‌ها و …)، مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز، دیورتیکها یا سایر داروهای ضد فشار خون هشدار دهید و از وی بخواهید شما را از مصرف احتمالی چنین داروهایی مطلع سازد. به تداخلهای دارویی توجه داشته باشید. همچنین به بیمار، تذکرهای لازم را در مورد احتیاط به هنگام رانندگی یا کار با ماشین آلات ضمن مصرف کلونیدین بدهید.
  • از بیمار بخواهید که هم‌زمان با شروع درمان، مصرف ماده اوپیوئیدی را قطع نماید.

ب- تجویز کلونیدین

  • درمان با کلونیدین را با یک دوز آزمایشی به مقدار ۱/۰ میلی‌گرم‌ (خوراکی) آغاز کنید و یک ساعت بعد فشار خون بیمار را مجدداً اندازه گیری نمایید.در صورت عدم افت فشار خون (به پایین تر از ۵۵/۸۵) ادامه درمان با کلونیدین به منظور سم‌زدایی بلامانع است.
  • کلونیدین را با دوز ۱/۰ تا ۲/۰ میلی‌گرم‌ سه بار در روز (خوراکی) تجویز نمایید.
  • هم‌زمان با شروع مصرف کلونیدین، از آمی‌تریپتیلین (به شرحی که در قسمت مربوطه آمده است) نیز استفاده کنید.

پ در جریان درمان

  • در طول دوره درمان، مقدار دارو را بر حسب شدت علائم بازگیری و میزان کاهش فشار خون تنظیم نمایید.در صورت شدید بودن علائم بازگیری و عدم افت شدید فشار خون، دوز دارو را تا ۲/۱ میلی‌گرم‌ در روز (در سه دوز، ترجیحاً یک ‌دوم دوز به هنگام خواب) افزایش دهید.
  • در سم‌زدایی هروئین، کنترل روزانه فشار خون و در سم‌زدایی تریاک کنترل فشار خون هر ۳-۲ روز یک‌بار ضروری است.
  • با توجه به خطرات افراط در مصرف کلونیدین، از در اختیار قرار دادن مقدار داروی مورد نیاز برای مصرف بیش از سه روز، به بیمارانی که نظارتی بر مصرف آنها (مثلا توسط افراد خانواده) وجود ندارد، جداً خودداری نمایید.
  • به بیمار در مورد قطع ناگهانی و یا فراموش کردن مصرف دارو و علائم و عوارض ناشی از آن (افزایش فشار خون، تحریک پذیری، عصبی شدن، بی‌خوابی، تعریق، سردرد، ناراحتی شکمی، دردهای عضلانی، افزایش ترشح بزاق و …) هشدار دهید.
  • در صورت افت فشار خون (به پایین تر از ۵۵/۸۵) از تجویز دوز بعدی دارو خودداری کنید وسپس به تدریج دارو را کم نمایید.
  • با توجه به اینکه عوارض جانبی مصرف کلونیدین معمولاً گذرا و وابسته به دوز است، در صورت بروز این گونه عوارض (یبوست، احساس سبکی در سر، حالت تسکین، خواب آلودگی، خشکی دهان و چشم و …) دوز دارو را مختصری کاهش دهید.
  • حداقل یک‌بار در ابتدای شروع سم‌زدایی ویک‌بار در انتهای دوره، بیمار را از نظر وجود موار مخدر در ادرار مورد آزمایش قرار دهید.

ت- ختم درمان

  • درمان با کلونیدین را حداکثر به مدت ۱۰ روز ادامه دهید. ادامه درمان (بیشتر از ۱۰ روز) فقط در شرایط به خصوص و یا با دلایل موجه (علائم باقیمانده شدید نظر درد یا بی‌خوابی که نمایانگر رفع نشدن کامل وابستگی فیزیولوژیک است) و آن هم حداکثر به مدت یک هفته جایز می‌باشد.

کلونیدین را به تدریج و ظرف ۴-۲ روز قطع نمایید. توجه داشته باشید که قطع ناگهانی دارو باعث hypertension rebound (افزایش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک)، افزایش تحریک پذیری، عصبی شدن، بی‌خوابی، تعریق، سردرد، ناراحتی شکمی، دردهای عضلانی و افزایش ترشح بزاق می‌شود. در صورت بروز چنین عوارضی می‌توانید یک دوز کلونیدین تجویز نموده و پس از آن، دارو را با سرعت کمتری کاهش دهید

  • داروهای کمکی

نظر به اینکه کلونیدین در تسکین درد و بی‌خوابی مؤثر نمی‌باشد طبق نظر پزشک می‌توان از داروهای زیر برای تسکین آنها استفاده نمود:

الف داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

  • هم‌زمان با شروع مصرف کلونیدین جهت سمت زدائی، درمان با آمی‌تریپتیلین را آغاز کنید. دارو را به مقدار ۷۵-۱۰ میلی‌گرم‌ در روز تجویز نموده و بر حسب نیاز، مقدار آن را به تدریج تا ۳۰۰-۱۵۰ میلی‌گرم‌ بالا ببرید. مصرف توأم این دو دارو، احتمال سقوط فشار خون ناشی از مصرف کلونیدین را کاهش می‌دهد و باعث تخفیف برخی از علائم ناشی از بازگیری (مثل اضطراب و بی‌خوابی و …) می‌گردد.
  • در صورتیکه بیمار دچار بی‌خوابی باشد، نیمی از دوز مصرفی دارو را شب، به هنگام خواب، تجویز نمایید.
  • با توجه به احتمال همراهی وابستگی به مواد با سایر اختلالهای روانی (به خصوص افسردگی)، امکان استفاده از این دارو به منظور اقدام به خودکشی توسط بیمار را در نظر داشته باشید. و از در اختیار دادن داروی مورد نیاز برای مصرف بیش از یک هفته، به خصوص به بیماران افسرده و دارای افکار خودکشی و بیمارانی که نظارتی بر مصرف دارو توسط آنها (مثلا توسط افراد خانواده) وجود ندارد، جداً خودداری کنید.
  • در بیمارانی که سابقه اختلال خلقی دوقطبی دارند، احتمال بروز یک حمله مانیک را به دنبال مصرف آمی‌تریپتیلین در نظر داشته باشید و از مقادیر کمتر دارو استفاده کنید.
  • در تجویز دارو به بیماران مبتلا به اختلالهای کبدی و کلیوی احتیاط کنید.
  • پس از طی دوره بازگیری، چنانچه به ادامه مصرف داروی ضد افسردگی نیازی وجود نداشته باشد، دارو را به تدریج و ظرف چند روز قطع نمایید.

ب- داروهای ضد درد غیرمخدر

در صورت وجود دردهای عضلانی– استخوانی، به خصوص در طی دوره بازگیری، از ایبوپروفن به مقدار ۸۰۰-۲۰۰ میلی‌گرم‌ سه تا چهار بار در روز (حداکثر ۳۲۰۰ میلی‌گرم‌ در روز) استفاده نمایید.

پ- داروهای آنتی هیستامینی

در صورت وجود بیقراری (یا بی‌خوابی)، به خصوص در طی دوره بازگیری، دیفن‌هیدرامین به مقدار ۵۰-۲۵ میلی‌گرم‌ هر ۶-۴ ساعت (یا ۵۰ میلی‌گرم‌ برای درمان بی‌خوابی به هنگام خواب)، یا هیدروکسی‌زین به مقدار ۱۰۰-۲۵ میلی‌گرم‌ سه تا چهار بار در روز تجویز نمایید.

مراقب احتمال سوءمصرف این داروها توسط بیمار باشید.

ت- داروهای آنتی‌سایکوتیک

در صورت وجود بی‌قراری یا بی‌خوابی شدید در طی دوره بازگیری و عدم تأثیر آنتی‌هیستامین‌ها، می‌توانید از فنوتیازینهای گروه آلیفاتیک مثل کلرپرومازین به مقدار ۱۰۰-۵۰ میلی‌گرم‌ هر ۶ ساعت به صورت خوراکی استفاده کنید.

با توجه به اثر کاهنده فشار خون کلرپرومازین، چنانچه این دارو را تجویز می‌کنید، در مورد کنترل فشار خون دقت بیشتری کنید. پس از رفع نیاز به مصرف این دارو، آن را به تدریج و ظرف چند روز قطع نمایید. توجه داشته باشید که مصرف هم‌زمان نالترکسون و فنوتیازینهای گروه پیپریدین (مثل تیوریدازین) می‌تواند سبب خواب آلودگی و لتارژی شدید در بیمار شود. لذا از مصرف هم‌زمان این دو دارو خودداری نمایید.

ث-داروهای ضد تهوع و داروهای ضد اسپاسم

در صورت بروز استفراغهای شدید و مکرر در طی دوره بازگیری از کلرپرومازین به مقدار ۱۰۰-۲۵ میلی‌گرم‌ هر ۶-۴ ساعت (به صورت خوراکی و در صورت نیاز تزریقی) یا متوکلوپرامید به مقدار ۱۵-۱۰ میلی‌گرم‌ خوراکی ۴ بار در روز، ۳۰ دقیقه قبل از غذا استفاده نمایید.

چنانچه بیمار در طی دوره بازگیری دچار کولیکهای روده‌ای و اسهال شد، هیوسین به مقدار ۲۰ میلی‌گرم خوراکی چهاربار در روز و یا ۲۰ میلی‌گرم به صورت عضلانی استفاده نمایید..

ج- بنزودیازپین‌ها

در صورت بروز اضطراب و بی‌خوابی شدید در بیماران در طی دوره سم‌زدایی از اگزازپام به میزان حداکثر ۲۰ میلی‌گرم‌ هر ۶ ساعت استفاده کنید.

پاسخ دهید