معماری
وارفارین،خطرات و عوارض،مقدار دوز دارو،تداخلات دارویی غذایی
وارفارین،خطرات و عوارض،مقدار دوز دارو،تداخلات دارویی غذایی

وارفارین (نحوه مصرف،عوارض،دوز دارو،تداخلات دارویی)

وارفارین و رژیم غذایی,عوارض قرص وارفارین,وارفارین تداخل دارویی,مسمومیت با وارفارین,داروهایی که با وارفارین تداخل دارند,کلینیک وارفارین,وارفارین چیست,وارفارین عوارض,خودکشی با قرص وارفارین,وارفارین و رژیم غذایی,تداخل وارفارین با داروهای گیاهی,اشکال دارویی وارفارین,مسمومیت با وارفارین
وارفارین جزو مشتقات کومارینی است. این دارو از تشکیل فاکتورهای پیش انعقادی فعال X, IX, VII, II در کبد جلوگیری می کنند. اثرات کامل درمانی تا زمانیکه فاکتورهای انعقادی موجود در خون از راه کاتابولیسم طبیعی ( که برای هر فاکتور با سرعت متفاوت انجام میشود.) برداشت گردند؛ به تأخیر می افتد.
هنگامیکه فاکتورهای VII ( که کوتاهترین نیمه عمر را دارد) کاهش می یابد زمان پروترومبین (PT) طولانی می شود ولی در مورد بقیۀ فاکتورها، تنها هنگامیکه شدت کاهش آنها زیاد باشد روی زمان PT اثر می گذارد. سرعت جذب وارفارین همراه با غذا کاهش می یابد. دارو به میزان ۹۹ درصد به پروتئین های پلاسما پیوند می شود.
در کبد متابولیز شده و پس از چرخۀ روده ای- کبدی از راه کلیه دفع میشود. نیمه عمر وارفارین ۵/۱ تا۵/۲ روز (بطور متوسط ۵۰ ساعت) است. زمان لازم برای شروع اثر آن نیم تا ۳ روز و طول مرگ اثر آن ۲ تا ۵ روز است.

موارد مصرف وارفارین:
برای درمان ترومبوز وریدی حاد و عمیق، جلوگیری از گسترش و حرکت ترومبوز، آمبولی حاد ریوی و کاهش خطر آمبولی ریوی و تشکیل مجدد ترومبوز، برای پیشگیری از بروز ترومبوز وریدی و آمبولی ریوی پس از عمل جراحی و یا در بیمارانی که سابقۀ ترومبوآمبولی نداشته اند و یا بمدّت طولانی نباید حرکت داشته باشند.
برای پیشگیری از بروز ترومبوآمبولی ناشی از بیماریهای زیر:
فیبویلاسیون مزمن دهلیزی- انفارکتوس میوکارد- دریچه های مصنوعی قلب- حملات گذرای ایسمسک بر ای کاهش خطر ترومبوز یا انسداد بای پس از آئورت- کرونر پس از عمل جراحی بای پس کرونر

هشدارها:
بیماران مسن ممکن است حساسیت بیشتری نسبت به اثرات این دارو داشته باشند زیرا احتمالا” بعلت بیماری پیشرفتۀ عروقی ( که منجر به تغییر مکانیزم های هموستاتیک می شود)، عیب کار کبد ( که منجر به کاهش ساخت فاکتور پیش انعقادی یا کاهش متابولسیم داروهای ضد انعقادی می شود) و یا عیب کار کلیه، خطر خونریزی افزایش می یابد. مقادیر کمتر از مقدار معمول بزرگسالان باید برای این افراد در نظر گرفته شود.

در موارد زیر باید با احتیاط تجویز شود:
زایمان، دیابت، اختلال شدید کار کلیه، ضربۀ شدید بویژه به دستگاه عصبی مرکزی، وجود زخم یا سایر ضایعات فعال در دستگاه گوارش، تنفس و مجاری ادراری، واسکولیت شدید، آندوکاردین تحت حاد باکتریال ( بعلت افزایش خطر خونریزی در مناطقی که دچار انفارکتوس شده است)، پلی آرتریت، کارسینوم احشاء، اختلال شدید کار کبد یا سیروزریال کمبود ویتامین های C و K ( بعلت ازدیاد خطر خونریزی).
از آنجا که روشهای متعددی برای اندازه گیری زمان پروترومبین (PT ) وجود داشته و موارد رقیق کننده و ترومبوپلاستین بافتی که در این آزمایشات بکار می رود متفاوت است، توصیه میشود که آزمایشات بیمار در یک آزمایشگاه انجام شده و در انتخاب مواد رقیق کننده و ترومبوپلاستین باقی نیز دقت شود.
در صورتیکه داروی جدیدی به رژیِم درمانی بیمار اضافه و یا از آن قطع شود، یا تغییری در مقدار مصرف داروهای همراه ایجاد شود. زمان PT نیز باید کنترل شود. بعضی بیماران نسبت به اثرات ضد انعقادی این داروها بعلت تفاوتهای ژنتیکی در جایگاه گیرندۀ ویتامین K یا افزایش سرعت متابولیسم و رفع داروها از خود متفاوت نشان میدهند و به مقادیر بیشتری نیاز دارند.
افزایش اثر داروهای ضد انعقاد ممکن است در بیمارانی که دچار تب مداوم، سوء تغذیه یا کمبود ویتامین C هستند یا در صورتی که اسهال، سایر بیماریها یا تغییرات رژیم غذایی منجر به کاهش مصرف یا جذب ویتامین K در حین درمان شود بروز نماید.
کاهش حساسیت نسبت به اثرات داروهای ضد انعقاد ممکن است در حین شروع درمان در بیماران مبتلا به ، زیادی چربی و کلسترول خون و کم کاری تیروئید مشاهده شود، کاهش اثرات ضد انعقادی این داوها ممکن است همراه با پیشرفت هر یک از این بیماریها در حین درمان و یا با افزایش مقدار ویتامین K موجود در رژیم غذایی بروز نماید. تصحیح این حالات کارآیی داورهای ضد انعقاد را افزایش میدهد.

عوارض جانبی دارو
علائم مصرف بیش از حّد دارو یا خونریزی داخلی که نیاز به توجه پزشکی دارد:
الف- علائم زودرس مصرف بیش از حد دارو: خونریزی از لثه هنگام مسواک زدن، کبودی بدون دلیل روی پوست، خونریزی بی دلیل از بینی، خونریزی غیر عادی شدید از بریدگی ها و جراحات و خونریزی شدید و غیر عادی قاعدگی.
ب- علائم خونریزی داخلی: درد شکم یا تورم، درد پشت، پیدا شدن خون در ادرار، مدفوع خون آلود یا دفع مدفوع سیاه رنگ، یبوست ( بعلت انسداد فلجی روده یا انسداد روده ناشی از خونریزی)، خون سرفه کردن، سرگیجه، سر درد شدید یا مداوم، درد و سختی یا تورم مفاصل، استفراغ خون یا موادی که شبیه تفالۀ قهوه باشند.

عوارضی که نیاز به توجه و مراقبت پزشکی دارند
الف- عوارض با شیوع کمتر: تب، لرز، گلو درد، خستگی و ضعف غیر عادی، اسهال، تهوع یا استفراغ، دردهای شکمی.
ب- عوارش نادر: کدورت یا وجود خون در ادرار، دفع مشکل و دردناک ادرار، کاهش ناگهانی حجم ادرار، تورم پا یا قسمت تحتانی ساق پا یا کاهش غیر عادی وزن، تیره شدن انگشتان پا و احساس درد در این ناحیه، تیره شدن رنگ ادرار، زرد شدن چشمها و پوست، بثورات جلدی، تب و حالت زکام همراه با خارش، جراحت و زخم یا لکه های سفید در دهان و حلق.

توصیه های جدّی:
۱- به منظور بررسی پیشرفت درمان بطور منظم به پزشک مراجعه کنید.
۲- در صورتی که نوبت مصرف دارو را فراموش کردید به محض به یاد آوردن آنرا مصرف کنید و در صورتیکه تا روز بعد آن را به خاطر نیاوردید از مصرف آن خودداری کرده و مقدار مصرف بعدی را نیز دو برابر نکنید.
۳- هنگام مراجعه به پزشکان، دندانپزشکان و دارو سازان آنها را از مصرف این دارو مطلع نمائید.
۴- بدون دستور پزشک از مصرف آسپرین و یا داروهایی که نیاز به نسخه ندارند، خودداری کنید.
۵- هنگام کار با وسایل و ابزرای که ممکن است موجب جراحت، زخم و خونریزی شوند احتیاط کنید.
۶- از مصرف فرآورده های حاوی الکل همراه این دارو خودداری کنید.
۷- از رژیم غذایی طبیعی و متعادل استفاده کنید و رژیم معمولی خود را عوض نکنید.
۸- در صورت بروز حالت دل آشوبه،؛ اسهال، تب مداوم یا بی اشتهایی به مدّت چند روز به پزشک مراجعه کنید.
۹- به محض بروز هرگونه علائم خونریزی ( که قبلا” ذکر شد) به پزشک مراجعه کنید.
۱۰- پس از قطع درمان تا زمان طبیعی شدن مجدد انعقاد خون احتیاط کنید.

مصرف دارو در آبستنی
با توجه به اینکه این دسته از داروها از جفت عبور می کنند و موجب بروز عوارض در جنین میشوند لذا مصرف آنها در طول آبستنی توصیه نمی شود.
ناهنجاریهای مادرزادی و سایر عوارض جانبی بر روی رشد و تکامل جنین، از جمله کم رشدی بینی، لکه دارد شدن استخوانها، تحلیل عصب ببنایی، کوچک شدن سر، عقب افتادگی جسمی و ذهنی در نوزادانی که مادرانشان در حین آبستنی از این داروها مصرف کرده اند گزارش شده است. این عوارض بیشتر در طول سه ماهۀ اوّل حاملگی گزارش شده اند. با این وجود بسیاری از پزشکان توصیه می کنند که این داوها در تمام دورۀ آبستنی نباید مصرف شوند.
بیمارانی که این داوها را مصرف می کنند و تمایل به آبستن شدن دارند باید قبلا” تحت درمان با هپارین قرار گیرند.

عوارض جانبی
بروز خونریزی معدی- روده ای در حین درمان با داروهای ضد انعقاد، بویژه اگر زمان پروترومبین در حد درمانی باشد ممکن است دلیل بر وجود یک ضایعۀ نهفته از قبیل تومور یا زخم باشد. نکروز خونریزی دهنده ( خونریزی بداخل پوست و بافتهای ریز پوست که منجر به نکروز، التهاب عروق و تروموبرز می شود) و نیز خونریزی از غدۀ فوق کلیه که منجر به بی کفایتی حاد این غده می شود در حین درمان با این قبیل داروها بندرت ممکن است پیش آید.
بهرحال بروز علائمی مثل دردهای شکمی، اسهال، سرگیجه یا از حال رفتن، سردرد، کاهش اشتها، تهوع یا استفراغ و ضعف می توانند احتمالا” زنگ خطری برای بروز برخی از عوارض فوق باشند و از این رو لازم است که حتما” به پزشک معالج مراجعه شود.

مسمومیت با وارفارین:در مورد افزایش دوز وارفارین ( چه به صورت درمانی و چه به صورت مسمومیت ) عوارض متعددی از جمله عوارض گوارشی گرفته تا اختلالات انعقادی را می تواند به دنبال داشته باشد .

با توجه به علائم و نشانه های افزایش دوز وارفارین  و همچنین بررسی  PTو INR  این بیماران ، اکثر قریب به اتفاق آنها جهت پیشگیری از خونریزیهای وسیع و احیانا خونریزی به دنبال تروماهای ثانویه باید بستری شده و تحت نظر باشند .

از جمله علائم ایجاد شده در اثر مسمومیت  وارفارین  می توان به ایجاد پتشی ، اکیموز به صورت پراکنده یا در موارد شدید تر  خونریزیهای وسیع از جمله خونریزی داخل حفره شکم و لگن  و یا خونریزی داخل مغزی  را نام برد که موارد اخیر می تواند برای بیمار تهدید کننده و مرگ آور باشد . آنزیمهای کبدی در این افراد تا چند برابرمی تواند بالا برود .

مسمومیت با وافارین ممکن است به دلیل افزایش دوز درمانی باشد ( غیر عمدی ) و یا به دلیل اقدام به خودکشی که در اکثر موارد روش دوم خطرناکتر و با عوارض جدی تری همراه می باشد . در بافتهایی که دارای چربی بیشتری می باشند مانند ران ، باسن و پستان ممکن است اکیموز و خونریزیهای پوستی شدیدتر بوده و حتی منجر به نکروز  پوستی ناشی از مصرف وافارین شود .

این خونریزیهای پوستی می تواند تا سه الی شش روز پس از مصرف  زیاد وارفارین هم ظاهر شود . بیمارانیکه کمبود پروتنین C ، پروتنین S و آنتی ترومبین ۳   رادارند در معرض خطر خونریزی بیشتری وجود دارند .

درمان مسمومیت با وارفارین

با توجه به نیمه عمر طولانی وارفارین و عوارض کشنده آن ، بیمارانی که کمترین علائم بالینی و آزمایشگاهی را دارند باید بستری شوند تا از از مواجهه با تروماهای ثانویه جلوگیری به عمل آید . PT   و INR  این بیماران هر شش ساعت و در موارد شدیدتر هر چهار ساعت چک شود .

در هر بار معاینه باید از نظر  خونریزیهای نقطه ای ، اکیموز ، پورپورا  و یا حتی علائمی از خونریزیهای شدیدتر بیمار را چک کرد .  با توجه به INR  این بیماران درمان در آنها انجام می گیرد .

در بعضی از بیماران ممکن است خونریزیهای جلدی یا داخلی وجود داشته باشد . چنانچه خونریزیهای تهدید کننده وجود داشته باشد با هر مقدار INR  در بیمار ، باید حتما اقدامات درمانی شامل تجویز   VIT  K و احیانا FFP در بیمار صورت گیرد .

در سایر  موارد که بیمار از نظر فیزیکی و بالینی وضعیت پایداری دارد ولی INR  بالا باشد با توجه به INR وجود یا عدم وجود خونریزی باید اقدامات درمانی مناسب را انجام داد.
بیشترین مواردی که بیمار تهدید می شود وجود خونریزیهای پوستی یا شدیدتر همراه با اختلالات یافته های آزمایشگاهی می باشد که در این مورد بدون قید و شرط باید از آنتی دوت وارفارین (   VIT   K )  و درمانهای همراه مثل دادن مایعات ، خون ،  FFP و… استفاده کرد .
پروسه درمانی در این بیماران تا برگشت INR  به وضعیت نرمال (   کمتر از ۲ )  و کم شدن یا قطع کامل خونریزیهای زیر جلدی باید ادامه داشته باشد . در ابتدای درمان که بیمار مراجعه می کند ، چنانچه نیاز به شستشوی معده دارد باید با احتیاط کامل و به بصورت خیلی آهسته لوله معده را رد کرد تا از وارد آمدن تروما و احیانا خونریزی جلو گیری به عمل آید .  شارکول در این بیماران چنانچه زمان زیادی از آن نگذشته باشد مفید است( کمتر از ۸ ساعت ) .

سایر علائم ایجاد شده ناشی از مسمومیت را باید به صورت علامتی درمان کرد .

در  این بیماران باید از تحریک به استفراغ جدا خودداری کرد و حتی در بعضی  موارد مسمومیت شدید ، باید داروهای ضد استفراغ به بیمار داد تا از خونریزیهای ناشی از استفراغ جلوگیری به عمل آید .

پیگیری درمانی این بیماران پس از ترخیص از بیمارستان بسیار ضروری است . در موارد مسمومیت با وارفارین ، بیمار را ۱۸-۱۲ ساعت پس از آنکه از نظر  بالینی و آزمایشگاهی اختلال خاصی را نداشت می توان با توصیه های لازم مبنی بر خطر خونریزیهای پوستی  یا لثه یا تغییر رنگ ادرار در بیمار ، ترخیص کرد .

و به مدت سه هفته هر هفته دو بار چک PT  و INR  و بررسی بالینی بیمار ضرورت دارد .
از ترکیبات وارفارین یا مشابه و بویژه ترکیبات خیلی قویتری به نام سوپروارفارین در جونده کش ها استفاده می شود . در مواردیکه ترکیب این جونده کش ها وارفارین باشد به همان شکلی که در مورد وارفارین توضیح داده شد اقدامات تشخیصی  و درمانی صورت می گیرد .

در مواردیکه از ترکیبات سوپروارفارینها استفاده می شود به دلیل نیمه عمر بالای این ترکیبات که تا ۱۲۰ روز هم طول می کشد و همچنین شدت عوارض آنها ، بیمار باید مدت زمان بیشتری تحت نظر و پیگیری شود .
در مسمومیت با سوپروارفارینها که در حال حاضر در ایران یکی از پر مصرفترین جونده کش های رایج حاوی سوپروارفارین ها به نام  برودی فاکوم   وجود دارد  اقدامات درمانی باید بسیار جدی و دقیق باشد .

در این بیماران پس از ترخیص باید در سه هفته اول       هفته ای دو بار بیمار ویزیت شود  از نظر بالینی  وجود خونریزیهای جلدی بررسی گردد و همچنین هفته ای دو بار  PT, INR  چک شود  در صورت نداشتن مشکل در این رابطه از هفته چهارم به مدت چها ماه باید PT و  INR   بصورت هفتگی چک  و بررسی شود تا در صورت بروز مشکل بیمار تحت نظر قرار گیرد .

وارفارین

نکته :
ویتامین K یا سایر داروها در این بیماران باید به صورت S. Q یا وریدی تزریق شوند  ، تزریق عضلانی منجر به ایجاد خونریزی و تشکیل هماتوم می گردد .
پیش آگهی :
چنانچه این بیماران به موقع به مراکز مسمومین ارجاع داده شوند و اقدامات درمانی مناسب انجام شود مرگ و میر در آنها بسیار کم است  ولی در صورت مسمومیت با دوز بالا بویژه با سوپروارفارینها و تاخیر در مراجعه به مراکز درمانی میزان مرگ و میر به شدت بالا می رود .
در مواردیکه مسمومیت با وارفارین یا ترکیبات مشابه به صورت عمدی اتفاق بیافتد  باید بیمار تحت نظر روانپزشک و روانشناس قرار گیرد.

غذاهایی که با وارفارین تداخل دارند

رژیم غذایی بیمار باید شامل کلیه مواد غذایی مورد نیاز بدن باشد. اگر نیاز به کاهش وزن باشد باید تحت نظر متخصص تغذیه این کار را انجام داد. در نظر داشته باشید که هرگونه تغییر مهم و شدید در رژیم غذایی می‌تواند در نحوه پاسخ بدن بیمار به وارفارین موثر باشد.

زنجبیل
این داروی گیاهی از تشکیل لخته در خون جلوگیری می‌نماید، لذا باید از مصرف آن خودداری شود.

سیر
ثابت شده است که سیر از تشکیل لخته در خون جلوگیری می‌کند و باعث افزایش رقت خون می‌گردد. بیمارانی که وارفارین مصرف می‌نمایند نباید بیشتر از ۱ حبه سیر در روز مصرف کنند زیرا ممکن است باعث رقیق شدن بیش از حد خون و احتمال خونریزی گردد.

روغن
روغن‌های نباتی آفتابگردان، کانولا، سویا و پنبه دانه از منابع غنی ویتامین K می‌باشند. ضمن پیروی از یک رژیم غذایی کم چرب، از افزودن روغن‌های مخصوص سالاد یا پخت و پز به غذا خودداری نمایید.

خیار
پوست خیار حاوی ویتامین K می‌باشد. تا حد امکان خیار را بدون پوست مصرف نمایید.

چای سبز
چای سبز باعث خنثی شدن اثر وارفارین می‌گردد. بنابراین افرادی که چای سبز و وارفارین مصرف می‌نمایند، باید خون خود را مرتباً چک کنند تا اثر دارو کم نشده باشد.

سویا
مصرف فرآورده‌های لوبیای سویا و شیر سویا باعث کاهش اثر ضد لخته‌ای وارفارین و افزایش احتمال بروز لخته می‌گردد. از مصرف فرآورده‌های حاوی سویا خودداری نمایید.

گزنه
برگ‌های گیاه گزنه دارای ویتامین K می‌باشند و اثر وارفارین را کاهش می‌دهند، بنابراین از مصرف آن باید خودداری شود.

جگر
جگر حیوانات و طیور منبع غنی از ویتامین K می‌باشد. میزان ویتامین K 100 گرم جگر معادل یک فنجان سبزیجات برگ سبز می‌باشد. در صورت مصرف ۱۰۰ گرم جگر در روز باید از مصرف سایر منابع ویتامین K مانند انواع سبزیجات خودداری شود.
ثابت شده است که سیر از تشکیل لخته در خون جلوگیری می‌کند و باعث افزایش رقت خون می‌گردد. بیمارانی که وارفارین مصرف می‌نمایند نباید بیشتر از ۱ حبه سیر در روز مصرف کنند زیرا ممکن است باعث رقیق شدن بیش از حد خون و احتمال خونریزی گردد

گریپ‌فروت
در صورت مصرف مداوم آب گریپ‌فروت اثر وارفارین زیاد شده و احتمال خونریزی را زیاد می‌کند. در مصرف گریپ‌فروت و آب گریپ‌فروت احتیاط کنید.

انبه
مصرف فرآورده‌های انبه و آب و عصاره انبه باعث افزایش اثر ضد لخته‌ای وارفارین و احتمال خونریزی می‌گردد، بنابراین باید از مصرف آن خودداری شود.

زردچوبه و پیاز
این دو ماده غذایی هم دارای اثرات ضد لخته‌ای می‌باشند و مصرف زیاد آن‌ها باعث افزایش احتمال خونریزی می‌گردد. مصرف یک عدد پیاز کوچک در روز منعی ندارد. توجه داشته باشید که محدودیت‌های ذکر شده تنها در مورد سبزیجات برگ سبز می‌باشد و مصرف میوه‌ها محدودیتی ندارد. در این مورد تنها دو استثناء وجود دارد که شامل انبه و گریپ‌فروت می‌باشد.

فرآورده‌های پروبیوتیک
مصرف فرآورده‌های پروبیوتیکی مانند ماست پروبیوتیک یا همان پروماس که اخیراً به بازارهای کشور وارد شده است، باعث افزایش تولید ویتامین K در بدن می‌گردد، بنابراین مصرف این‌گونه فرآورده‌ها باعث افزایش نیاز به مصرف وارفارین می‌گردد.

پاسخ دهید