معماری
علائم وبا

اقدامات توصیه شده در برخورد با بیماری وبا

وبا،راه های انتقال وبا،تشخیص و علائم وبا ، درمان وبا ، شرايط انتقال نمونه به آزمايشگاه،التور و …

 
التــور

وبا بیماری اسهالی است که توسط باکتریی به نام ویبریوکلرا(Vibriocholera) در انسان ایجاد می شود. دوره نهفتگی این بیماری بر حسب مقاومت طبیعی بیمار و قدرت بیماری زایی میکروب از یک تا پنج روز است. شروع بیماری ناگهانی و با اسهال و استفراغ شدید همراه است.هرچند اشکال خفیف با اسهال ساده نیز دیده می شود.،بیماری در اثر انتروتوکسین حاصل از ویبریوکلرای کلونیزه شده در روده باریک ایجاد میشود و در اکثر موارد شدید به از دست رفتن مایعات و الکترولیتها از طریق روده و در صورت عدم درمان ، به شوک هیپوولومیک ، اسیدوز متابولیک و در نهایت مرگ بیمار منجر میشود.
علائم و تشخیص:
علائم : شروع ناگهانی اسهال آبکی شدیدبدون درد و پیچش شکم همراه با تهوع و استفراغ در مراحل اولیه بیماری میباشد که با پیشرفت اسهال علائم کم آبی ظاهر مبشود و با کم آبی شدید بیمار ممکن است دچار کرامپ های عضلانی جنرالیزه و کاهش حجم ادرار شود که اهمیت زیادی در بیماران درمان نشده دارد ، دهیدراتاسیون سریع، اسیدوز ، کولاپس عروقی ، هیپو گلیسمی در بچه ها و نارسایی کلیه شایع است در سویه های بیوتایپ التوربخصوص موارد اینابا موارد بدون علامت بیماری از اشکال بالینی آن شایع تر هستند و موارد خفیف با اسهال معمولی بویژه در بچه ها دیده میشود در موارد شدید درمان نشده ( cholera gravis ) مرگ معمولا در عرض چند ساعت دیده میشودو میزان مرگ و میر آن به بیش از50% موارد میرسد در حالیکه با درمان بموقع و مناسب این میزان به کمتر از 1 % خواهد رسید در افراد مسن ممکن است قطع ناگهانی اسهال بدلیل انسداد روده دیده شود که این افراد اسهال نداشته و به جای آن دیستانسیون شکم و علائم فلج روده پیدا می کنند و این فرم بیماری را(cholera sicca) گویند که درمان این نوع بیماران مشکل و دشوار میباشد چون یکی از مهمترین روشهای ارزیابی بیماران وبایی میزان کم ابی بیمار است در این بیماران چندان کمک کننده نیست زیرا مایع در لومن روده آنها تجمع کرده و در آزمایشگاه ارزیابی الکترولیت های بیمار و سایر آزمایشات نشان دهنده یک دهیدراتاسیون ایزوتونیک است .
تظاهرات بالینی وبا در کودکان شبیه بزرگسالان است اما تب ، هیپوگلسمی ، تشنج و کاهش سطح هوشیاری در بچه ها شایعتر دیده میشود .
ابتلای زنان باردار به وبا پیش آگهی بدتری دارد و در حدود 50 % مبتلایان جنین خود را از دست میدهند و در افراد مسن هم پیش آگهی بدتر و عوارض بیشتری دارد بخصوص نارسایی کلیه و اسیدوز متابولیک شدید و ادم ریوی سه عارضه بسیار مهم هستند که میتوانند منجر به مرگ فرد شوند تامین مایعات و الکترولیتها در افراد مسن ممکن است بتواند تمام اختلالات الکترولیتی و اختلالات اسید و باز را جبران نماید .
تشخیص
براساس جداکردن سرو گروپ O1 یاO139 ازvibrio cholera در مدفوع است اگر امکانات آزمایشگاهی سریع در دسترس نباشد از محیط انتقال cary blair برای انتقال یا نگهداری نمونه مدفوع یا نمونه سواپ استفاده میشود برای مقاصد بالینی و تشخیص سریع میتوان از مشاهده میکروب توسط میکروسکوپdark field استفاده کرد و برای مقاصد اپیدمیولوزی ، تشخیص قطعی بر اساس افزایش تیتر آنتی بادی صورت میگیرد .
تعریف اپیدمیولوژیک موارد بیماری وبا
مورد مظنون وبا : در منطقه هايی که وبا بومی نیست بیمار 5 ساله یا بالای 5 سال که دچاره کم آبی شدید شده و یا به علت اسهال حاد آبکی بمیرد ، یا در منطقه ای که وبا همه گیر و یا آندمیک است ، بیمار بالای 2 سال دچار اسهال حاد ابکی شود .
مورد قطعی وبا : مورد وبا وقتی قطعی است که ویبریون وبا از بیمار مبنلا به اسهال جدا شود .
«بیماری التور باید فوری ( تلفنی ) گزارش شود .»
اصول کشف همه گیری وبا
کشف همه گیری وبا بر 3 پایه زیر استوار است :
1. تعداد روزانه بیماران اسهالی گزارش شده از یک منطقه .
2. تعداد موارد گزارش شده بیماران با علایم اسهال آبکی و از دست دادن شدید آب و املاح از یک منطقه .
3. تعداد موارد گزارش شده مرگ در بیماران بالای 5 سال و به دلیل اسهال از یک منطقه به خصوص مناطق غیر آندمیک وبا .
در این صورت باید مشخصات بیمار شامل نام ،نام خانوادگی ، آدرس ، جنس ، سن ، ملیت و تاریخ شروع بیماری به مرکز بهداشت گزارش و نمونه مدفوع وی جهت بررسی آزمایشگاهی تهیه و ارسال شود .
پروتکل کشوری درمان و برخورد با بیماری :
اقدامات توصیه شده در اولین برخورد با بیمار:
الف- درمان ویژه : هدف اصلی در درمان وبا درمان آنتی بیوتیکی نیست بلکه جایگزینی مایعات و الکترولیتهای از دست رفته است و درمیان الکترولیتها پتاسیم جایگاه ویژه ای داردبخصوص تاکید شده که مهمترین علت مرگ در اسهالهای متوسط از دست رفتن پتاسیم است و ممکن است که ظاهر بیمار دهیدراته نباشد ولی جان خود را از دست میدهد و مهمترین توصیه ors میباشد .
ب-ارزیابی بیمار از نظر تعیین درجه کم آبی
یافته بالینی کم آبی خفیف کم آبی متوسط کم آبی شدید
از دست دادن مایعات کمتر از 5 % 5 تا 10 % بیشتر از 10 %
هوشیاری هوشیار و تشنه بیقرار خواب آلودگی و اغماء
تنفس صبیعی عمیق عمیق و سریع
فشار خون سیستولیک طبیعی پایین خیلی پایین و غیر قابل اندازه گیری
تور گور پوستي طبیعی گود افتاده خیلی كاهش يافته

مقدار ادرار بیمار طبیعی کاهش ادرار کم ادراری ( الیگوری )يا فقدان ادرار
چشم ها طبیعی گود افتاده خیلی گود افتاده
نبض رادیال میزان
طبیعی سریع خیلی سریع

جبران دهیدراتاسیون بیمار( با مایعات توصیه شده ،ORS و یا در صورت لزوم مایعات داخل وریدی ) و درمان نگهدارنده با ORS و تغذیه بیمار.
1- در اولین فرصت شدت کم آبی بدن راارزیابی کنید
2- در دو مرحله کم آبی بدن را اصلاح کنید
* مرحله اصلاح کم آبی : در مدت 4-2 ساعت
* مرحله نگهدارنده : تا قطع اسهال ادامه دارد
3- حجم مایعات دریافتی و خروجی را در یک چارت از پیش طراحی شده و بصورت دوره ای ثبت کنید
4- راه تزریق وریدی را تنها برای موارد زیر نگهدارید:
*دهيدراسيون شديد بيمار كه در مرحله اصلاح دهيدراسيون شديد توصیه میشود به مقدار100-50 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن مايعات وريدي د رهر ساعت تجویز شود.
* دهيدراسيون متوسط که راه خوراکی را تحمل نمی کند
* حجم بالای مدفوع بیشتر از 10 میلی لیتر به ازای هر کیلو گرم وزن بدن در ساعت در مرحله نگهدارنده
5 – در مرحله نگهدارنده برای بیمارors را به میزان 1000-800 میلی لیتر در ساعت مصرف کنید.
6 – در صورتیکه شرایط زیر برقرار باشد بیمار را از مرکز درمانی مرخص کنید .
– تحمل خوراکی مساوی یا بیشتر از 1000 میلی لیتر در ساعت
– حجم ادارا مساوی یا بیشتر از 40 میلی لیتر در ساعت
– حجم مدفوع مساوی یا کمتر از 400 میلی لیتر در ساعت
درمان آنتی بیوتیک خوراکی در بالغین :
– داکسی سایکلین ( 300 میلی گرم بصورت دز منفرد)
– تتراسایکلین (500 میلی گرم، 4 بار در روزبمدت 3 روز متوالی )
– کوتریموکسازول(در بالغین 2 قرص، 2 بار در روز ، بمدت 3 روز متوالی )
– فورازولیدون ( 100 میلی گرم ، 4 بار در روز ، برای 3 روز )
– داروی انتخابی در خانم های باردار فورازولیدون و در اطفال کوتریموکسازول است .
– در اطفال تتراسایکلین با دز 12.5 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن و کوتریموکسازول ( TMP=5mg/kg و SMX=25 mg/kg ) تجویز میشود .
در صورت مقاومت دارویی یا حساسیت به کوتریموکسازول در بزرگسالان میتوان از سیپروفلوکسازین 250 میلی گرم ، 2 بار در روز بمدت 3 روز یا 1 گرم دز منفرد ( single dose ) استفاده کرد .
2- بررسی و گزارش موارد : بررسی مداوم موارد اسهال ، چه جدید و چه تکراری اساس کشف سریع وبا است ثبت موارد روزانه اسهال و تغییرات در الگوی علائم اسهال( نظیر افزایش تعداد روزانه موارد و بروز اسهال شدید منجر به مرگ در یک فرد بالای 5 سال) و گزارش فوری آن به مراکز بهداشت مهمترین عامل شناسایی و کشف موارد وبا است .
3- بررسی موارد تماس : مراقبت افرادی که از نظر خوردن و آشامیدن با بیمار در تماس بوده اند تا 5 روز بعد از تماس توصیه میشود در صورتیکه شواهد قوی از احتمال انتقال ثانویه مطرح باشد درمان دارویی موارد تماس دقیقا ً مشابه بیماران انجام میشود .
4- آماده کردن ،جمع آوری و شرایط انتقال نمونه التور به آزمایشگاه :
آماده کردن نمونه: نام بیمار، شماره نمونه، تاریخ نمونه گیری بايد به شکل خوانا برروی برچسب لوله نمونه نوشته شود ( از بکار بردن چسب پارچه ای بشدت پرهیز نمائيد.) کلیه اطلاعات بیماربايد بر روی فرم مخصوص ثبت شود و یک نسخه بهمراه نمونه ارسال ونسخه دیگر توسط فرستنده بایگانی گردد.
جمع آوری : نمونه برداری باید در مدت زمان 24 ساعت اول بیماری قبل از مصرف هر گونه آنتی بیوتیک یا داروی دیگری انجام شود نمونه برداری با استفاده از سواپ رکتال در محیط کری بلر انجام ميشود برای تهیه آن یک سواپ با نوک پنبه ای تمیز را وارد مقعد بیمار یا مدفوع تازه دفع شده کرده و 360 درجه می چرخانند پس از اطمینان از مرطوب شدن پنبه و آغشته شدن به مدفوع در محیط انتقال کری بلر قرار میدهند سواپ باید بطور کامل داخل محیط کری بلر قرار گیرد سپس انتهای چوبی سواپ را شکسته ودرب لوله را می بندند نمونه پس از جمع آوری باید با حفظ شرایط زنجیره سرد هرچه سریعتر به آزمایشگاه انتقال یابد.نمونه گرفته شده را ميتوان بمدت 48 ساعت در دمای 6-2 درجه یخچال و پس ازآن بايد در دمای18- درجه سانتي گراد فریزر نگهداری شود.
:شرايط انتقال نمونه به آزمايشگاه
درب لوله بايد محکم بسته تا از نشت و آلودگی محیط جلوگیری شودودر ظرفی حاوی یخ خشک یا یخ مرطوب قرارداده و هرچه زودتر به آزمایشگاه ارسال نمایید.
فرمول محاسبه حداقل نمونه برداری در ماه : جهت مشخص کردن شیوع بیماری و بررسی همه گیری و کنترل وبا باید نمونه برداری جمعیتی انجام شود و تعداد نمونه های برداشت شده باید با قوانین آماری مطابقت داشته باشد
5- جداسازی : بستری موارد شدید با رعایت احتیاطات بیماریهای روده ای و محدودیت
تماس در شرایط همه گیری توصیه میشود در شرایط همه گیری و در صورت بروز موارد سروتایپ ( خصوصاً مورد اینابا به دلیل خفیف تر بودن علائم و تغییر سریع سیر بیماری ) بهتر است بیماران در شرایط بستری تحت مراقبت قرار گیرند.
اقدامات پیشگیری :
1- دفع بهداشتی فضولات انسانی : استفاده ازمستراحهای بهداشتی و ضد عفونی مستراحها و مدفوعهای بیماران با استفاده از شیر آهک 20 % و یا پرکلرین به غلظت PPM 20 و ضد عفونی محاهای آلوده شده به استفراغ یا مدفوع بیماران با محلولهای فوق و یا هالامید 5 در 1000 صورت میگیرد.
2- تامین منابع آب سالم : در مناطق شهری استفاده از آب لوله کشی و در مناطق روستایی جوشاندن آب یا اضافه کردن ترکیبات کلر به آن توصیه میشود درشرایط همه گیری باید میزان کلر باقیمانده تا PPM 1 افزایش یابد .
3- اطمینان از سلامت غذا : استفاده از غذای پخته کاملاً داغ شده و شستشوی مناسب ظروف و لوازم مورد استفاده برای کنترل بیماری ضروری است .
4- ضد عفونی : ضد عفونی مدفوع و محتویات استفراغی و ظروف و لوازمی که بیمار استفاده کرده است با استفاده از حرارت ، و يامواد ضد عفونی کننده انجام میگیرد .
5- تدفین اجساد و ضد عفونی : پس از مرگ بیمار باید از تهیه غذا توسط افرادی که مستقیماً با وی در تماس بوده اند خودداری کرد غسال باید دارای لباس کار نایلونی مخصوص و چکمه و دستکش پلاستیکی باشد پس از اتمام غسل باید حمام گرم با صابون بگیرد و محیط و لباسهای کار با محلول پر کلرین غلیظ ( 100 گرم 60 % در 1 متر مکعب آب ) یا هالامید 5 در 1000 ضد عفونی کند .
سایر اقدامات پیشگیری :
1- برقراری نظم مراقبت شامل نمونه برداری مدفوع از نظر التور از کلیه موارد اسهال شدید .
2- برقراری نظام گزارش دهی سریع وفوری.
3- نظارت منظم یر سالم بودن آب مصرفی شامل آب آشامیدنی و اب شستشو و استخرها .
4- نظارت دقیق بر سالم بودن اغذیه مصرفی
5- نظارت دقیق بر دفع صحیح فضولات انسانی و زباله و مبارزه با حشرات با همکاری سازمانهای مرتبط.
6- آموزش بهداشت همگانی در خصوص بهداشت فردی .
7- آموزش کلیه نیروهای بهداشتی درمانی در تمام سطوح در مورد راههای سرایت و روشهای پیشگیری و چگونگی درمان بیماران مبتلا به اسهال از جمله وبای التور .
8- فراهم نمودن کلیه ابزار و تجهیزات لازم برای تشخیص بیماری.
9- فراهم نمودن داروهای مورد نیاز و تجهیزات لازم یرای تشخیص بیماری مطابق دستورالعمل کشوری.
رفرنس :دستورالمل هاي مركز بهداشت