معماری
مایکو باکتریوم توبر کلوزیس

مایکو باکتریوم توبر کلوزیس

مایکوباکتری ها، باکتری های میله ای شکل هوازی بوده که اسپور تشکیل نمی دهند . اگرچه ، این باکتری ها به سهولت رنگ آمیزی نمی شوند اما بعد از رنگ آمیزی، حذف رنگ توسط اسد یا الکل مشکل است . به همین دلیل ، آنها را باسیل های اسیدفست ( مقاوم در برابر اسید )، می نامند . مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، عامل بیماری سل بوده و پاتوژن عمده ای در انسان می باشد .

انواع عفونت های اولیه و ثانویه باسیل سل

وقتی که میزبان برای اولین بار باسیل سل تماس پیدا می کند، تغییراتی به شرح زیر به وجود می آید:
پیدایش ضایعه اگزوداتیو حاد که به سرعت منتشر شده و عروق لنفاوی و غدد مجاور را گرفتار می سازد. واکنش اگزوداتیو در بافت ها به سرعت بهبود می یابد .
نکروز پنیری موضعی در غدد لنفاوی فوق به وجود می آید که اکثر مواقع کلسیفیه می شود .
تست توبرکولین پوستی مثبت می گردد.

در گذشته ، عفونت اولیه سلی معمولا در کودکان مشاهده می شد اما در حال حاضر، به علت کم بودن منابع عفونت و تماس نیافتن با باسیل سل ، عفونت اولیه اغلب در بزرگسالان دیده می شود . اگرچه عفونت اولیه در هر بخشی از ریه ممکن است ایجاد شود اما اکثرا قاعده ریه گرفتار می گردد.

عفونت ثانوی اغلب به وسیله باسیل سلی که در عفونت اولیه زنده مانده است به وجود می آید . علائم بیماری در عفونت ثانوی به صورت لزیون های مزمن بافتی، تشکیل توبرکل های متعدد ، چرک پنیری و فیبروز است . تعداد کمی از غدد لنفاوی مجاور گرفتار می شوند و هرگز نکروز پنیری ظاهر نمی شود . عفونت ثانوی معمولا در نوک ریه که فشار اکسیژن زیاد است به وجود می آید .

علت اختلاف در سیر عفونت اولیه و ثانوی یا عفونت فعال شده به دو عامل بستگی دارد :

(۱) مقاومت، (۲) ازدیاد حساسیت در بدن میزبان که به علت عفونت اولیه باسیل سل به وجود آمده است . البته هنوز شناخته نشده است که دخالت دو پدیده فوق در تغییر ماهیت واکنش بدن در هنگام عفونت ثانوی تا چه اندازه است .

یافته های بالینی

باسیل سل می تواند تمام اعضای بدن را گرفتار سازد . به همین دلیل ، علائم بیماری به عضو گرفتار شده بستگی دارد . علائم عمومی بیماری به صورت ضعف ، لاغری ، از دست دادن وزن و بروز تب است . گرفتار شدن ریه ها موجب بروز سرفه های مزمن شده و در ضایعات پیشرفته معمولا خلط با خون همراه است .

گاهی اوقات بدون آنکه سایر علائم بیماری سل ظاهر شود ، مجرای ادراری یا مننژها گرفتار می شوند . انتشار باکتری از راه خون موجب ایجاد سل ارزنی یا ضایعاتی در اعضاء مختلف بدن می شود که در این حالت ، میزان مرگ و میر زیاد است .

تشخیص آزمایشگاهی

با تست توبرکولین و تست های سرولوژی مثبت نمی توان وجود بیماری فعال مربوط به وجود باسیل سل را تشخیص داد. مفیدترین روش تشخیص ، یافتن باسیل سل در نمونه های بر داشته شده از بیمار است .

الف ) نمونه

نمونه مورد آزمایش معمولا خلط تازه ، مایع حاصل از شستشوی معده ، ادرار، مایع نخاع ، مایع صفاق ، مایع مفصل ، ماده بیوپسی یا سایر مواد مشکوک است .

ب ) مشاهده DNA، تست های سرولوژی و مشاهده آنتی ژن

واکنش زنجیر پلی مراز ( PCR) ، امید زیادی را برای مشاهده مستقیم و سریع مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در نمونه های بالینی نوید داده است. این آزمایش تا حدود ۵۵ تا ۹۰ درصد حساس بوده و ۹۹ درصد اختصاصی است . این آزمون برای نمونه هایی که از نظر باسیل اسیدفست در اسمیر مثبت بوده اند ، بسیار اختصاصی است . یک تست PCR جهت این استفاده روی نمونه های خلطی که رنگ آمیزی اسیدفست آن مثبت است موجود است .

ویژگی سویه های اختصاصی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس جهت اهداف اپیدمیولوژیک و بالینی دارای اهمیت است . این ویژگی ها می توانند در مواردی مثل ترسیم انتقال از شخصی به شخص دیگر ، آنالیز شیوع سل و توزیع فعالیت مجدد در برابر عفونت مجدد در بیمار کمک کننده باشند .

انگشت نگاری DNA با استفاده از پروتکل استاندارد شده بر پایه RFLP انجام شده است . بسیاری از کپی های توالی الحاقی ۶۱۱۰ ( IS6110) در کروموزوم بیشتر سویه های مایکو باکتریوم توبرکلوزیس موجود بوده و در موقعیت های متغیر قرار دارند. قطعات DNA توسط هضم اندونوکلئاز محدود به وجود آمده و توسط الکتروفورز از هم جدا می شوند .یک پروب علیه IS6110 جهت تشخیص ژنوتیپ ها بکار می رود . این آزمون در مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها به آزمایشگاه های بخش سلامت و در آزمایشگاه های مرجع انجام می شود.

درمان

درمان اولیه برای عفونت های ناشی از مایکوباکتری ها ، تجویز داروهای اختصاصی می باشد .

در یک در ۱۰۶ و یک در ۱۰۸ از باسیل های سل ، موتانت های خود به خودی یافت می شود که نسبت به داروهای انتخاب اول ، مقاوم هستند و موقعی که یک دارو به تنهایی مصرف می شود، باسیل های سل مقاوم به دارو به سرعت ظاهر شده و تکثیر می یابند . به همین علت ، استفاده همزمان از چندین دارو، میزان بهبودی را به بیش از ۹۵ درصد افزایش می دهد .

ایزونیازیدو ریفامپین ، دو داروی عمده در درمان بیماری سل می باشند . سایر داروهای انتخاب اول شامل پایرازینامید ،اتامبوتول و استرپتومایسین می باشند . داروهای انتخاب دوم معمولا خاصیت سمی بیشتر و اثر کمتری دارند و در شرایط خاصی تجویز می گردند ( مانند موفق نبودن درمان قبلی ، مقاومت باکتری به چندین دارو ) .

داروهای انتخاب دوم شامل کانامایسین ، کاپرئومایسین ، اتیونامید ، سایکلوسرین ، اوفلوکساسین و سیپروفلوکساسین می باشند .

در آمریکا، از چهار داروی ایزونیازید ، ریفامپپن ، پایرازنیامید و اتامبوتول در بیمارانی که به احتمال کم با باسیل های سل مقاوم به دارو آلوده شده اند، استفاده می شود .

عوامل خطر، مهاجرینی هستند که به تازگی از امریکای لاتین یا آسیا به آمریکا وارد شده اند، افراد مبتلا به عفونت با HIV، یا افرادی که در خطر عفونت با HIVهستند و یا در مناطقی زندگی می کنند که باسیل های سل مقاوم به چندین دارو وجود دارد و افرادی که قبلا تحت درمان با داروهایی با داروهایی بوده اند اما از ریفامپین استفاده نکرده اند .

داروهای ایزونیازید و ریفامپین روزانه به مدت ۹ ماه تجویز می شوند . پایرازینامید، اتامبوتول یا استرپتومایسین به طور پیوسته داده می شوند تا این که نتایج تست حساسیت مشخص گردد . ایزونیازید و ریفامپین را می توان روزانه به مدت یک تا دو ماه و بعد ، دوبار در هفته تا ۹ ماه تجویز کرد . زمانی که احتمال مقاومت داده می شود، آن دارو نباید تجویز گردد . از رژیم تجویز چندین دارو به مدت ۶ ماه برای درمان اولیه بیماری سل می توان استفاده نمود که در این روش معمولا ۳ یا ۴ دارو به مدت ۲ ماه تجویز می شود و به دنبال آن از ایزونیازید و ریفامپین هفته ای دو بار استفاده می شود تا کل مدت درمان ، ۶ ماه گردد . در بیماران بدون عارضه ، مشاهده مستقیم در درمان، اهمیت بسیاری دارد.

مقاومت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس به دارو ، مشکل عمده جهانی است . مکانیسم های پدیده مقاومت در برخی از آنها شناخته شده ولی تمام سویه های مقاوم شناخته نشده است . مقاومت به ایزونیازید در ارتباط با حذف ژن کاتالاز پراکسیداز ( KatG) یا ایجاد جهش در این ژن است . این باکتری ها ، کاتالاز منفی شده یا فعالیت کاتالاز آنها کاهش می یابد . مقاومت به ایزونیازید همچنین در ارتباط با تغییراتی در ژن inhA بوده که آنزیمی را کد می کند که در سنتز اسید مایکولیک فعالیت دارد . مقاومت به استرپتومایسین در ارتباط با جهش در ژن هایی است که پروتئین ریبوزومی S12، ۱۶SrRNa، rpsLو rrsرا کد می کند . مقاومت به ریفامپین با تغییراتی در زیر واحد bاز پلی مراز RNA، ژن rpoB همراه است . جهش در ژن DNA گیراز (gyrA) در ارتباط با مقاومت به فلوروکینولون ها بوده است . هنگامی که دارو برای بیمار مبتلا به سل انتخاب می گردد باید به مقاومت دارویی آن توجه زیادی شود .

مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به چند دارو ( مقاوم به ایزونیازید و ریفامپین )، مشکلی عمده و رو به افزایش در درمان و کنترل بیماری سل را به وجود آورده است . این نژادهای مقاوم در برخی از مناطق دنیا ( نظیر شهرنیویورک ) و برخی از جوامع ( بیمارستان ها و زندان ها ) شیوع دارند . در این مناطق معمولا رویداد زیادی از بیماری سل با نژادهای مقاوم به چندین دارو وجود دارد، به ویژه در افراد مبتلا به عفونت با HIV اهمیت بسیار دارند . افرادی که با ارگانیسم های مقاوم به چندین دارو آلوده شده اند یا در خطر زیادی برای آوردن این گونه عفونت ها هستند نظیر افرادی که در تماس با بیمارانی هستند که با نژادهای مقاوم آلوده شده اند، باید بر طبق نتایج تست حساسیت ، درمان شوند . چنانچه امکان انجام تست حساسیت وجود نداشته باشد، تجویز دارو باید بر طبق طرح های شناخته شده حساسیت در جامعه انجام شود و چنانچه انجام تست حساسیت امکان پذیر باشد، بیماران باید بر طبق نتایج تست حساسیت درمان شوند. بیماران باید حداقل با ۳ دارو و بهتر است با بیش از سه دارو که حساسیت باکتری ها نسبت به آن داروها اثبات شده است، درمان شوند .

پاسخ دهید