آزمایش کشت ادرار U/C (تفسیر،شرایط ازمایش)

آزمایش کشت ادرار چیست,آزمایش کشت ادرار در بارداری,آزمایش کشت ادرار ناشتا,ازمایش کشت ادرار در کودکان,برای آزمایش ادرار باید ناشتا بود,تفسیر آزمایش کشت ادرار,کشت ادرار مثبت,نحوه کشت ادرار,طرز تهیه غذا برای بیماران قلبی,غذاهای مضر برای قلب,بیماران قلبی چه بخورند,صبحانه بیماران قلبی,برنامه غذایی بیماران قلبی,عرقیات مفید برای قلب,غذاهای مفید برای بیماران قلبی,یک خوراکی مفید برای قلب و عروق,آزمایش ادرار epithelial cell,mucus در آزمایش ادرار,blood در آزمایش ادرار,bacteria rare در آزمایش ادرار,داروی عفونت ادراری در بارداری,تفسیر آزمایش ادرار کودکان,نحوه گرفتن نمونه ادرار نوزاد دختر,جواب آزمایش ادرار نوزاد,علائم عفونت ادراری در نوزادان دختر,نحوه گرفتن نمونه ادرار نوزاد پسر,تفسیر کشت ادرار,دستورالعمل کشت ادرار,آزمایش کشت ادرار چیست؟,دستورالعمل انجام کشت ادرار,درمان خانگی عفونت ادراری در کودکان,درمان گیاهی عفونت ادراری در کودکان دختر,آنتی بیوتیک برای عفونت ادراری در کودکان,درمان عفونت ادراری در بارداری با طب سنتی,خطر عفونت ادراری برای جنین,درمان گیاهی عفونت ادراری در بارداری,آنتی بیوتیک برای عفونت ادراری در بارداری,علائمعفونت واژن در بارداری,عفونت ادراری در اوایل بارداری,عفونت ادراری در بارداری نی نی سایت,آزمایش u/c,آزمایش ادرار specific gravity,تفسیر آزمایش ادرار mucusقرص برای عفونت ادراری,درمان گیاهی عفونت ادراری,نام قرص عفونت ادراری,آنتی بیوتیک برای عفونت ادراری زنان,نام آنتی بیوتیک برای عفونت ادراری,عفونت ادراری در مردان,عفونت ادراری در کودکان,,شرایط لازم برای آزمایش کشت ادرار,تست آنالیز ادرار,تفسیر جواب کشت ادرار

نام اختصاری: U/S&U/C
سایر نام ها: کشت ادرار و حساسیت آنتی بیوتیکی
Bacterial Culture, Urine  , Aerobic Bacteria Culture, Urine
بخش مورد انجام: میکروب شناسی
نوع نمونه قابل اندازه گیری : قسمت میانی ادرار (Midstream)
حجم نمونه مورد نیاز: ml 10

شرایط نمونه گیری ادرار
ادرار صبحگاهی در ظرف دهان گشاد درب دار و استریل باید جمع آوری شود. می توان از ظروف پلاستیکی که درب غیر قابل نفوذ نسبت به آب دارند و یکبار مصرف هستند استفاده کرد. پرینه و اطراف پیشابراه را با آب و صابون شسته و پس از آبکشی قسمت اول ادرار را دور ریخته و از قسمت میانی ادرار در ظرف استریل مخصوص، نمونه باید جمع آوری گردد.
روش کیسه (Urine bag)یا U bag بیشتر در کودکان و اطفال کاربرد دارد. پرینه و اطراف پیشابراه را با آب و صابون تمیز و بلافاصله آنرا خشک کرده و کیسه پلاستیکی یکبار مصرف استریلی را به ناحیه پرینه می چسبانند. به محض ادرار کردن کیسه ادرار برداشته میشود. اگر بیمار پس از ۲۰ دقیقه ادارار نکرد، کیسه برداشته شده و پرینه دوباره با روش یاد شده پاک میگردد. توصیه میشود از کیسه ادرار جدیدی استفاده گردد. بهتر است کودک در وضعیت ایستاده قرار گیرد تا احتمال تماس ادرار با واژن کم شود. اگر دقت شود می توان با این روش نمونه قابل قبولی بدست آورد اما متاسفانه احتمال آلودگی وجود دارد و در حدود ۱۰% نمونه های ادرار اطفال سالمی که با این روش تهیه میشود، حدود ۵۰۰۰۰ cfu/mL باکتری دارد. در واقع نتیجه منفی کشت در این روش ارزشمند تر از نتیجه مثبت آن است. در صورت مثبت شدن کشت بایستی با روش جمع آوری دیگری تکرار شود.
روش آسپیراسیون سوپراپوبیک ادرار روشی بی خطر برای گرفتن ادرار نوزادان تازه متولد شده و اطفال می باشد. در این روش ابتدا شکم با یک ماده ضد عفونی کننده تمیز می شود. سپس یک سوزن شماره ۲۵ را یک اینچ بالای سمفیز پوبیس وارد ناحیه سوپراپوبیک می نمایند و ادرار را به داخل سرنگ کشیده و به یک ظرف ادراری استریل منتقل می نماید.
برای بیماران بستری که سوند ادراری ثابت دارند، نمونه ادرار را با اتصال یک سرنگ به یک سر سوزن باریک (نمره ۲۵) و وارد نمودن آن به درون سوند به طریقه آسپتیک از بخش دیستال لوله منتهی به بالن، می کشند و در یک ظرف ادراری استریل می ریزند. معمولاً لوله سوند را باید ۱۵ تا ۲۰ دقیقه پیش از کشیدن ادرار از ناحیه ی دیستال به محل سوراخ نمودن، با گیره مسدود نمود تا لوله از ادرار پر شود. پس از نمونه گیری گیره را بر می دارند. اغلب سیستمهای جدید کیسه های سوند، مجهز به یک دهانه پلاستیکی می باشند که می توان از طریق آن ادرار را آسپیره نمود.

ملاحظات نمونه گیری
در مورد بجه ها با استفاده از کیسه ادراری نمونه ادرار جمع آوری می شود.
در افرادی که قادر به جمع آوری ادرار نیستند به وسیله آسپیراسیون مثانه از آنها نمونه گرفته شود. منبع نمونه ادرار باید مشخص گردد.
در بیمارانی که انحراف ادراری (مانند آبگذر ایلئوم) دارند، سوندگذاری از طریق استوما انجام می شود و ادرار نباید از کیسه استومی جمع آوری گردد.
می توان از ظروف پلاستیکی که درب غیر قابل نفوذ نسبت به آب دارند و یکبار مصرف هستند استفاده کرد.
تکنسین آزمایشگاه موظف است نحوه صحیح نمونه گیری ادرار را به شخص بیمار گوشزد کند و وسایل لازم برای جمع آوری ادرار را در اختیار او قرار دهد.
بهترین نمونه ادرار برای کشت، ادراریست که از شب قبل در مثانه باقی مانده است (ادرار صبح گاهی)، اما به صورت تصادفی هم می توان این کار را انجام داد.
از بیمار در مورد مصرف آنتی بیوتیک سؤال شود. و در صورت مصرف، آن را در برگه آزمایش یادداشت نمایید.
برای آزمایش کشت و حساسیت آنتی بیوتیکی ادرار، نباید ادرار را از یک لگن جمع آوری نمود و یا از منزل آورد، زیرا  آلوده خواهد گشت.
پس از جمع آوری ادرار، نمونه را به بخش میکروب شناسی انتقال داده تا کارشناس آزمایشگاه، کشت ادرار را بر روی محیط های گرم مثبت (مانند بلاد آگار) و گرم منفی (مانند EMB ) انجام دهد.

موارد عدم پذیرش نمونه:
ظروف شکسته شده
ظروف غیر استریل
حجم بسیار کم نمونه
نمونه های آغشته به مدفوع، ترشحات واژن یا هر ماده آلوده کننده خارجی دیگر
نمونه های بدون برچسب و با برچسب اشتباه
نمونه ادراری که پس از ۲۴ ساعت از زمان نمونه گیری، کشت داده نشود.

شرایط نگهداری
کشت در عرض ۲ ساعت باید انجام شود. اگر نتوانیم در عرض این مدت کشت را انجام دهیم، به مدت ۲۴ ساعت نمونه را می توانیم در یخچال نگهداری کنیم.

کاربردهای بالینی
این آزمون به منظور تشخیص عفونت های مجاری ادراری (UTI) در بیماران مبتلا به دیس اوری، تکرر یا اضطرار در دفع ادرار مورد استفاده قرار می گیرد.
انجام این آزمایش به هنگامی که بیمار تبی با منشأ ناشناخته داشته و یا آنالیز ادرار وی نشانه احتمال عفونت می باشد، ضرورت می یابد.
پایش درمان با آنتی بیوتیک.

روش انجام تست
نکته مهمی که باید در این خصوص مد نظر باشد، مقدار مورد نیاز ادرار برای کشت می باشد. در حال حاضر اغلب آزمایشگاه ها برای کشت ادرار از لوپ کالیبره شده (Calibrated loop) استفاده می کنند که درآن حجم معینی از ادرار توسط لوپ پلاتینی و یا پلاستیکی یکبار مصرف برداشته می شود. از سایر روشهای رایج می توان به روش Filter- Paper- Dip – Strip اشاره کرد که در آن از نوار کاغذی صافی با ابعاد مشخص استفاده میگردد. در این روش کاغذ صافی استریل مستطیلی شکل را در ادرار فرو برده و بر روی محیط کشت داخل پلیت انتقال میدهند و با توجه به رشد باکتری ها آن را بررسی می کنند. البته روش رایج در اغلب آزمایشگاه های جهان استفاده از لوپ کالیبره شده می باشد.

مقادیر رفرانس کشت ادرار
منفی :  ۱۰,۰۰۰ cfu/ml>
مثبت: ۱۰,۰۰۰ cfu/ml<
UTI: 100,000 cfu/ml<

تفسیر: تست U/Cجهت تشخیص عفونت های باکتریایی مجاری ادراری (UTI) شامل بیشابراه، مثانه، کلیه ها و پروستات که از قسمت های مختلف دستگاه ادراری می باشد و همگی محل های مستعد ابتلا به عفونت هستند. اغلب عفونت های ادراری در اثر صعود باکتری ها و حرکت بالارونده آنها از طریق مدخل ورودی بیشابراه ایجاد می شود که به ترتیت باعث ایجاد اورتیت، سیستیت و پیلونفریت می شود.

عفونت های باکتریایی مثانه (سیستیت) و کلیه (پیلونفریت) در زنان شایع تر است. اورتریت بیشتر در مردان و افراد فعال از نظر جنسی رخ می دهد. عوامل مستعد کننده فرد به عفونت های ادراری عبارتند از فاکتورهای فیزیولوژیک و آناتومیک، فعالیت جنسی، سن، بارداری، یائسگی و دیابت شیرین.

تمامی آزمون های کشت را باید پیش از آغاز درمان آنتی بیوتیکی انجام داد، زیرا آنتی بیوتیک مانع از رشد ارگانیسم در آزمایشگاه می شود. اغلب ارگانیسم ها تقریباً ظرف ۲۴ ساعت در آزمایشگاه رشد می نمایند و گزارش مقدماتی را نیز در همین هنگام می توان آماده نمود. معمولاً مدت زمان ۷۲- ۴۸ ساعت برای رشد و شناسایی یک ارگانیسم لازم است. در صورتی که نتایج آنالیز ادرار نشانگر عفونت احتمالی باشد ( مانند WBC یا باکتری در ادرار، PH قلیایی و مثبت شدن استراز لکوسیتی و نیتریت در نوار استریپ ادراری)، آزمون U/C مورد استفاده قرار می گیرد.

می توان کشت را پس از درمان آنتی بیوتیکی مناسب نیز تکرار کرد تا از بهبود عفونت، به ویژه عفونت های مجاری ادراری، اطمینان حاصل نمود.

بخش مهمی از هر کشت روتین ادرار، بررسی حساسیت هر یک از باکتریهای رشد نموده در ادرار به آنتی بیوتیک های گوناگون (آنتی بیوگرام) می باشد. بدین ترتیب پزشک می تواند بی خطرترین، مؤثرترین و ارزانترین آنتی بیوتیک را برای همان باکتری خاص تجویز نماید. استفاده از دیسک های منتخب آنتی بیوتیک ها و به روش استاندارد کیربی بایر (Kirby-Bauer)  در آزمایشگاه های تشخیص طبی انجام می گیرد.

عوامل مداخله گر در کشت ادرار
آلودگی ادرار با مدفوع، ترشحات واژن، دستها یا کاغذ توالت سبب نتایج مثبت کاذب می گردد.
مصرف آنتی بیوتیک ها بر نتایج آزمایش اثر می گذارند.
گاهی اوقات بیش از یک نوع باکتری ، و گاهی تنها مقدار کمی باکتری ممکن است در محیط کشت یافت شود.

توضیحات
در شرایط استاندارد هنگامی که در تست UC  مشخص شد که ادرار بیمار حاوی باکتری است، میبایست UA را چک کرد. به دلیل این که اگر وجود باکتری در ادرار تشخیص داده شود، متعاقبا WBC هم در ادرار افزایش می یابد (در حد ۲ عدد به بالا).
اگر در تست UA  ،WBC دیده شود، اما در UC وجود باکتری گزارش نشود، این احتمال می رود که شخص آنتی بیوتیک مصرف کرده باشد یا این امر (وجود WBC در ادرار) به دلیل اشتباه تکنیسین آزمایشگاه باشد.

نحوه بررسی محیط کشت ادرار
۱ـ تشخیص باکتری
۲ـ تست آنتی بیوگرام
مراحل تشخیص باکتری از لحاظ گرم مثبت و منفی بودن
– اگر روی محیط کشت بلاد آگار باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد و روی EMB رشد نکرده باشد، پس این موضوع نشان می دهد که باکتری گرم مثبت است.
– اگر در هر دو محیط کشت، باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد، به احتمال قوی گرم منفی است.
–  اگر باکتری به صورت Mix در روی بلاد آگار رشد کرده باشد و روی EMB هم رشد کرده باشد، در این صورت مشخص نیست باکتری گرم مثبت است یا منفی، به همین دلیل باید آزمایش گرم را انجام داد.

در صورت مشاهده باکتریهای گرم منفی باید تست های افتراقی مربوط به انتروباکتریاسه را انجام داد که شامل: محیط مک کانکی ، محیط مانیتول سالت آگار، محیط سلنیت-F، محیط TSI و KIA، محیط سیمون سیترات، محیط SIM، تست MR-VP، محیط XLD، محیط  لیزین دکربوکسیلاز، محیط OF، محیط SS، محیط بیسموت سولفیت آگار، تست اکسیداز، تست IMVIC، تست احیاء نیترات و تست اوره آز می باشد.

در صورت مشاهده باکتریهای گرم مثبت باید تست های افتراقی مربوط به باکتریهای گرم مثبت را انجام داد. از جمله ایت تستها می توان به تست های کاتالاز، کوآگولاز، DNAase، حساسیت به باسیتراسین، نووبیوسین، اپتوچین،هیدرولیز هیپورات، هیدرولیز اسکولین، تست کمپ و تست مانیتول اشاره کرد.

آنتی بیو گرام (Susceptibility testing)
این تست به منظور ارزیابی حساسیت یا مقاومت باکتری های پاتوژن جدا شده از عفونت های مجرای ادراری بیماران سرپایی و به ویژه بستری شده در بیمارستان یا با سابقه عود عفونت در مجرای ادراری، با استفاده از دیسک های منتخب آنتی بیوتیک ها و به روش استاندارد کیربی بایر (Kirby-Bauer) در آزمایشگاه های تشخیص طبی انجام می گیرد.

نکات مهم
در مورد بیمارانی که قادر به دفع ادرار نمی باشند می توان از سوند ادراری استفاده نمود. با این حال این روش اغلب انجام نمی شود، زیرا احتمال ورود ارگانیسم به درون مثانه وجود دارد و همچنین موجب ناراحتی بیمار می گردد.
برای تشخیص دادن استاف آرئوس از روش تشخیص همولیز در سطح کلنی استفاده می شود. اکثر گونه های استاف آرئوس بر روی محیط بلادآگار همولیز بتا تولید می کنند (همولیز کامل دارند). به این صورت که  اطراف کلنی بی رنگ  می شود.
باکتری سیترو باکتر و Ecoli بر روی  محیط EMB، در حضور ائوزین متیلن بلو ایجاد جلای سبز فلزی می نمایند، که کلید تشخیصی نسبت به سایر باکتری های روده ای می باشد.
در خانم های جوان استاف ساپروفیتیکوس می تواند عامل عفونت های ادراری باشد.
عفونت های ادراری در خانم ها به دلیل کوتاهی پیشابراه و نزدیک بودن مجاری دفع ادرار و مدفوع دو برابر آقایان اتفاق می افتد.
کسی که آنتی بیوتیک مصرف می کند، جواب منفی کاذب می گیرد. برای جلوگیری از این اتفاق  باید ۵ روز از زمان خوردن آنتی بیوتیک گذشته باشد، سپس آزمایش دهد. زیرا باکتری ها در کبد متابولیزه می شوند و مقداری از آنتی بیوتیک هم از راه ادرار و مدفوع دفع می شود که باعث از بین رفتن باکتری های پاتوژن آن ناحیه می شود.

چه مواردی در آزمایش ادرار مورد ارزیابی قرار می گیرد ؟

▪ رنگ (color):

رنگ ادرار می تواند به رنگهای زیر باشد :
بی رنگ (colorless)
کم رنگ (straw) یا جدیدا (pale yellow )
زرد (yellow)
کهربایی (amber) یا (deep yellow )
صورتی کم رنگ (less commonly pink)
قرمز (red)
قهوه ای (brown)

رنگ ادرار یکی از اجزای اصلی آنالیز ادرار است و بسته به شرایط مختلف بدن تغییر می‌کند. غلظت ادرار، میزان مایع بدن، رنگدانه‌های موجود در ادرار که از تخریب گلبول‌های قرمز و رنگدانه‌ای به نام اوروکروم به وجود می‌آیند و همچنین رژیم غذایی روی رنگ ادرار تاثیر دارند. بعضی بیماری‌ها هم رنگ ادرار را تغییر می‌دهند.

ادرار

ـ حالت طبیعی:

طیف رنگ زرد کمرنگ تا پررنگ

ادرار طبیعی به رنگ زرد کم رنگ (pale yellow) است که به علت پیگمان یوروکروم(urochrom) می باشد.

ـ حالت غیرطبیعی:

ادرار قرمز رنگ می‌تواند به خاطر وجود خون در آن باشد. رنگ نارنجی می‌تواند به خاطر وجود ویتامین B اضافه در ادرار باشد. بعضی داروهای خاص مثل ریفامپین هم می‌توانند ادرار را نارنجی می‌کنند.

رنگ نارنجی تیره تا قهوه‌ای ممکن است علامت بیماری‌های کبدی مثل زردی و یا رابدومیولیز (تخریب سلول‌های عضلانی) باشد. مصرف لبو و چغندر به ادرار رنگ صورتی ملایم می‌دهند.

گاهی اوقات مصرف بعضی مواد خوراکی‌ حاوی رنگ‌های مصنوعی هم باعث تغییر رنگ ادرار می‌شوند. دیابت هم می‌تواند موجب تغییر رنگ ادرار شود. تعریق زیاد و از دست دادن مایع هم باعث می‌شود رنگ ادرار زرد تیره شود.

دلایل تغییر رنگ ادرار عبارت اند از: میزان غلظت ادرار، خوراکی ها ، دارو ها، تولیدات متابولیسم بدن، عفونت ادراری.

● ادرار تیره رنگ

اگر رنگ ادرار قهوه‌ای، قهوه‌ای تیره باشد، به این معنی است که آب بدن کم شده است(برعکس ادرار رقیق).
رنگ ادرار میزان آب بدن را نشان می‌دهد.
بنابراین اگر فردی ادراری تیره همراه باسردرد و گیجی داشته باشد، پزشک باید ادرار بیمار را چک کند تا علت کمبود آب بدن را بررسی کند. رنگ ادرار باید به رنگ نی باشد.
علت دیگر که اگر فردی ادرار تیره رنگ دارد باید به پزشک مراجعه کند (مخصوصا اگر با نوشیدن زیاد آب رنگ ادرار فرقی نکرد) این است که شاید این تیره رنگی مربوط به خون باشد.
اگر درون ادرار ترکیبات خون(هموگلوبین) وجود داشته باشدٰ می‌تواند نشانه اختلال در عملکرد کلیه باشد که به علت عفونت، بیماری کلیه یا حتی سرطان باشد.

● شفافیت (Clarity)

ادرار به طور طبیعی شفاف است و باید بتوان از پشت شیشه‌ حاوی آن نوشته‌های یک متن را خواند اما مسایل مختلف باعث تغییر این حالت می‌شوند.

شفافیت یا (appearances – opacity) ادرار می تواند شامل موارد زیر باشد :
تمیز (clear)
کدر (hazy)
توربید کم و یا حالتی که مه آلود باشد و روزنامه از پشت آن خوانده نشود (less commonly turbid)
ابری (cloudy)
مات (opaque)

ـ حالت طبیعی:

شفاف

ـ حالت غیرطبیعی:

غیرشفاف

عفونت، چرک، باکتری‌های موجود در ادرار به خاطر عفونت‌ ادراری، کریستال‌ها، گلبول‌های قرمز خون، گلبول‌های سفید، اسپرم، قارچ، موکوس و یا حتی عفونت‌های انگلی می‌توانند باعث غیرشفاف شدن ادرار شوند البته بعضی مواقع در حالت‌های طبیعی و بدون بیماری‌ هم ممکن است ادرار غیرشفاف باشد.

مصرف بعضی غذاهای حاوی چربی زیاد، فسفات یا اورات این حالت را ایجاد می‌کنند.
● بو (odor)

تعیین بوی ادرار هم یکی از اجزای تفسیر این آزمایش است. بوی طبیعی و معمول ادرار به خاطر وجود اسید وولاتایل است و بوی شبیه به فندق دارد اما مواد غذایی مختلف و بعضی بیماری‌ها این بو را تغییر می‌دهند.

ـ حالت غیرطبیعی: ادرار بیماران دیابتی معمولا بویی قوی و شیرین شبیه به بوی استن دارد. بوی شیرین و میوه‌ای هم گاهی از ادرار این بیماران به مشام می‌رسد.

بوی بسیار بد ادرار نشان‌دهنده عفونت مجاری ادراری و وجود چرک در ادرار است. افرادی که ادرارشان بوی مدفوع می‌دهد ممکن است دچار فیستول روده به مثانه شده باشند.

ادرار دارای بوی شربت افرا (بوی شبیه به چای شیرین) در بیماران فنیل کتون اوری دیده می‌شود. نارسایی کبدی هم باعث تغییر بوی ادرار می‌شود.

● وزن مخصوص ادرار (Specific Gravity)

وزن مخصوص ادرار که به شکل عدد بیان می‌شود معمولا حاصل اندازه‌گیری اجزای مختلف ادرار شامل مواد دفعی و املاح است. وزن مخصوص بالا نشان‌دهنده ادرار غلیظی شده است. از این عدد برای تعیین قدرت تغلیظ و ترشح کلیه‌ها استفاده می‌شود.

ـ حالت طبیعی:

اعداد بین ۰۰۵/۱ و ۰۳/۱

ـ حالت غیرطبیعی: بیماری‌های کلیوی باعث کاهش وزن مخصوص ادرار می‌شوند. همچنین مصرف بیش از اندازه مایع هم باعث کاهش این عدد می‌شود.

غلیظ شدن ادرار و کمبود مایع در بدن (هنگام روزه‌داری یا تعریق زیاد) وزن مخصوص را افزایش می‌دهد.

عدد وزن مخصوص به تنهایی شاخص خوبی برای تعیین سلامت نیست و باید حتما در کنار دیگر اجزای آزمایش تفسیر شود. تب، استفراغ و اسهال باعث بالا رفتن و کاهش دمای بدن، ادرار زیاد و دیابت بی‌مزه باعث کاهش آن می‌شود.

● PH

مثل همه آزمایش‌های شیمیایی، PH نشان‌دهنده اسیدی یا باز بودن ادرار است. بعضی اوقات میزان اسیدی یا بازی بودن ادرار در روند درمان یک بیماری موثر است و پزشک ممکن است به شما آموزش دهد که میزان PH ادرارتان را تغییر دهید. میزان دفع املاح در ادرار و وجود یون هیدروژن PH ادرار را تعیین می‌کند.

اسیدی یا باز بودن ادرار در شکل‌گیری بعضی سنگ های کلیه هم موثر است.

ـ حالت طبیعی: ۶/۴ تا ۸

ـ حالت غیرطبیعی:

بعضی غذاها مثل مرکبات و یا لبنیات و همچنین بعضی داروها مثل آنتی‌اسیدهای معده روی PH تاثیر دارند. استفراغ، آلکالوز تنفسی، عفونت مجاری ادراری PH ادرار را بالا می‌برد و در دیابت، اسهال، گرسنگی طولانی‌مدت و هنگام خواب PH پایین می‌آید و ادرار اسیدی می‌شود.

● پروتئین

(Prt یا Protein) پروتئین از آن چیزهایی است که به طور طبیعی نباید در ادرار وجود داشته باشد و حضور آن در ادرار نشان‌دهنده یک حالت خاص و یا یک بیماری است.آزمایش ادرار

ـ حالت طبیعی:

منفی یا Negative یا میلی‌گرم۸۰-۵۰ در طول ۲۴ ساعت یا کمتر از ۲۵۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت بعد از ورزش شدید

ـ حالت غیرطبیعی: آسیب‌های کلیوی، عفونت ادراری، فشارخون بالا، دیابت، بیماری لوپوس گلومر ولونفریت (یک بیماری کلیوی) و سرطان باعث ورود پروتئین به ادرار می‌شوند.

اگر چه باید توجه داشت تب، ورزش شدید و بارداری هم در حالت‌های طبیعی حضور پروتئین در ادرار یا پروتئینوری را به دنبال دارند.

به طور کلی وجود پروتئین در ادرار جزو آن مواردی است که نیازمند توجه ویژه پزشک است چون ممکن است مشکلات جدی‌تری را به دنبال داشته باشد. پروتئینوری اصلی‌ترین علامت بیماری کلیوی است.

● گلوکز (Glucose)

گلوکز، قندی است که در خون وجود دارد و غذای اصلی سلول‌ها محسوب می‌شود. به طور طبیعی مقادیر بسیار اندکی از گلوکز در ادرار وجود دارد اما در شرایط عادی ادرار را عاری از گلوکز در نظر می‌گیرند. در صورت جمع‌آوری ۲۴ ساعته ادرار طبیعی ممکن است مقدار این ماده کمتر از ۵/۰ گرم باشد.

ـ حالت طبیعی: وجود ندارد

ـ حالت غیرطبیعی: تغذیه وریدی (مثلا در مورد بیماران بستری در ICU) می‌تواند باعث وجود گلوکز در ادرار شود. دیابت کنترل نشده هم باعث می‌شود مقدار زیادی گلوکز در ادرار وارد شود.

آسیب غدد فوق کلیوی، آسیب کبدی، آسیب‌های مغزی، بعضی از مسمومیت‌ها و بعضی از انواع مشکلات کلیوی هم باعث گلوکزوری یا حضور گلوکز در ادرار می‌شوند.

اگر چه مثل پروتئینوری، این حالت در زمان بارداری هم می‌تواند به وجود بیاید که طبیعی محسوب می‌شود.

● کتون (Ketone)

وقتی چربی‌ها در بدن شکسته می‌شوند و در جریان سوخت و ساز مصرف می‌شوند کتون‌ها به وجود می‌آیند. این کتون‌ها در ادرار ترشح می‌شوند. اما به طور طبیعی هیچ کتونی نباید در ادرار دیده شود و حضور آنها نشان‌دهنده این است که بدن به جای مصرف گلوکز از چربی‌ها استفاده می‌کند.

ـ حالت طبیعی: وجود ندارد

ـ حالت غیرطبیعی:

دیابت کنترل نشده، رژیم بدون کربوهیدرات، گرسنگی شدید یا بیماری‌هایی مثل آنورکسیا و مصرف الکل باعث حضور کتون در ادرار می‌شوند. مصرف بیش از حد آسپیرین، استفراغ طولانی‌مدت و بیماری‌های تب‌دار در کودکان هم حضور کتون در ادرار را به دنبال دارند.

● کریستال (Crystals)

افراد سالم فقط مقدار بسیار کمی کریستال در ادرارشان وجود دارد.

کریستال‌ها در واقع مقدمه تشکیل سنگ کلیه‌اند و از روی هم قرار گرفتن آنها سنگ‌های کلیوی تشکیل می‌شوند. نوع کریستال‌های ادرار با توجه به بیماری و PH ادرار فرق می‌کند.

ـ حالت طبیعی: کم یا وجود ندارد

ـ حالت غیرطبیعی: سنگ کلیه، عفونت‌های ادراری و بعضی داروها باعث رسوب املاح و تشکیل کریستال‌ها می‌شود.

▪ گلبول‌ سفید و قرمز (WBC, RBC)

گلبول‌های خونی به طور طبیعی در ادرار وجود ندارند. حضور آنها نشان‌دهنده هماچوری یا خون در ادرار است که به خاطر بیماری‌های مختلف به وجود می‌آید. وجود گلبول‌ سفید هم نشان‌دهنده عفونت ادراری است.
علل سلول های سفید خون در ادرار

هنگام انجام یک آزمایش برای سلول های سفید خون در ادرار، اولین چیزی که ارائه دهنده مراقبت های سلامت انجام خواهد داد آزمایش نمونه ادرار برای سلول های سفید خون ( گلبولهای سفید ) است اگر این سلول ها در ادرار یافت شوند ارائه دهنده ممکن است یک نمونه برای آزمایشگاه برای آزمایش بیشتر ارسال کند در اثر بسیاری از دلایل مختلف ممکن است سلول های سفید خون در ادرار یافت شود.
۱٫ عفونت مثانه

در زنان بالغ شایع است التهاب مثانه یک نوع عفونت مثانه است که سلول های سفید خون در ادرار می تواند یافت شود باکتری از طریق مجرای ادرار وارد بدن و در نهایت مثانه آلوده می شود هنگامی که شما التهاب مثانه پیدا می کنید ممکن است احساس نیاز به رفتن به حمام را داشته باشید اغلب بیماری به عنوان تکرر ادرار شناخته شده است شما ممکن است متوجه کدورت و بوی قوی از ادرار خود شوید سوزش و درد در هنگام ادرار کردن نیز از علایم مشخصه التهاب مثانه هستند.
درمان خانگی برای التهاب مثانه به مصرف داروهای ضد درد بدون نسخه مانند تیلنول و موترین، نوشیدن حدود ۶۴ اونس آب در هر روز، پرهیز از الکل و اجتناب از رابطه جنسی تا زمان بهبودی می باشد برخی از افراد با نوشیدن آب آلبالو موفق به جلوگیری از التهاب مثانه می شوند اگر شما نمی توانید از شر علائم با استفاده از داروهای خانگی خلاص شوید شما باید پزشک خود را برای گرفتن یک نسخه برای آنتی بیوتیک ها پیدا کنید همانطور که در تمام آنتی بیوتیک، گرفتن دوره کامل لازم است حتی زمانی که علائم در عرض ۲۴ ساعت بهبود یابد. داروی بدون نسخه پیریدیوم را می توانید برای درمان اسپاسم مثانه مصرف نمایید.
۲٫ سیستیت بینابینی

یکی دیگر از علل سلول های سفید در ادرار سیستیت بینابینی است این بیماری، در زنان نسبت به مردان شایع تر است که توسط یک التهاب در جدار مثانه ایجاد می شود به طور معمول، هیچ باکتری درگیر در این فرآیند وجود ندارد نشانه های مرتبط با این بیماری ممکن است تکرر ادرار و درد در قسمت تحتانی شکم ناشی از اسپاسم مثانه باشد.
درمان. درمان سیستیت بینابینی ممکن است شامل درمان های پزشکی و خانگی باشد درمان های خانگی شامل اجتناب از کافئین، کربنات، مرکبات و مواد غذایی سرشار از ویتامین C است از رفتن منظم به حمام مطمئن شوید استرس را در زندگی خود را با استفاده از یوگا یا مدیتیشن کاهش دهید ارائه دهنده مراقبت های سلامت، ورزش را برای تقویت کف لگن پیشنهادات می دهند سیگار نکشید درمان های پزشکی ممکن است شامل داروها، تحریک عصب از راه پوست، اتساع مثانه و القای دارو به داخل مثانه باشد در موارد بسیار نادر، ممکن است جراحی لازم باشد.
۳٫ پیلونفریت

پیلونفریت عفونتی کلیه ناشی از باکتری در کلیه است درد، تب و لرز همراه با پیلونفریت بیشتر و شدیدتر از التهاب مثانه است اما یک فرد با پیلونفریت نیز ممکن است التهاب مثانه و نشانه های مرتبط با این بیماری را داشته باشد باز هم، زنان نسبت به مردان بیشتر در معرض ابتلا به این بیماری هستند.
درمان. درمان پیلونفریت معمولا نیاز به استفاده از آنتی بیوتیک است اگر چه با داروهای خانگی نیز می توان تلاش کرد آنها به ندرت برای درمان عفونت های کلیوی موثر می باشند برای بسیاری از موارد، آنتی بیوتیک های خوراکی برای درمان کافی است با این حال، در موارد بسیار شدید، آنتی بیوتیک داخل وریدی در بیمارستان ممکن است لازم باشد.
۴٫ سنگ کلیه

در مردان نسبت به زنان بیشتر شایع است سنگ کلیه می تواند عامل سلول های سفید خون در ادرار باشد زیرا باعث انسداد ادرار از طریق پیشابراه و خارج از بدن می شود همانطور که ادرار در مثانه می نشیند سنگ موجب تحریک و خراش دیواره مجرای ادرار می شود سلول های سفید خون برای مقابله با التهاب و عفونت ناشی از خراش در بدن تولید می شوند درد سنگ کلیه می تواند بسیار شدید و ادرار شما ممکن است در مقادیر بسیار کم باشد اسپاسم مثانه با سنگ کلیه بسیار شایع است.
درمان. درمان سنگ کلیه بسته به اندازه سنگ متفاوت خواهد بود برای سنگ های کوچک، شما ممکن است از داروهای خانگی مانند داروهای ضد درد و مقدار زیادی آب برای کمک به شستن سنگ های کوچک و خارج کردن آنها از دستگاه ادراری استفاده نمایید برای سنگ های بزرگتر، ارائه دهنده مراقبت های سلامت شما ممکن است سنگ شکنی ( با استفاده از امواج صوتی برای شکستن سنگ ) و یا جراحی را به منظور برداشتن سنگ توصیه کند اگر شما همچنین یک عفونت داشته باشید پزشک شما معمولاً آنتی بیوتیک تجویز می کند.
۵٫ عفونت ادراری

شایع ترین علت سلول های سفید خون در ادرار، عفونت ادراری (UTI) است که اغلب شامل عفونت در پیشابراه و یا حالب می باشد اگر شما یک UTI دارید شما غالباً درد و سوزش هنگام ادرارکردن نیز دارید علاوه بر این، شما ممکن است خون در ادرار ( هماچوری ) داشته باشید.
درمان. عفونتهای دستگاه ادراری معمولاً با آنتی بیوتیک ها و داروهای خانگی درمان می شوند درمان خانگی شامل نوشیدن مقدار زیادی آب در هر روز و دفع مکرر ادرار است برای مراقبت بیشتر مثانه خود را به طور کامل خالی کنید معمولاً، این عفونت ها را می توان در منزل درمان و به ندرت نیاز به بستری شدن در بیمارستان می باشد با این حال، در صورتی که عفونت به سمت کلیه حرکت کند ممکن است درمان در بیمارستان لازم باشد.
۶٫ انسداد سیستم ادراری

چیزی که باعث انسداد دستگاه ادراری می شود ممکن است عامل سلول های سفید خون در ادرار باشد سنگ کلیه یکی از این نمونه ها است اما دیگر موانع ممکن است از ترومای لگن، بزرگ شدن پروستات، تومورها و یا در اثر دیگر اجسام خارجی در دستگاه ادراری ایجاد شود علائم رایج با انسداد دستگاه ادراری ممکن است شامل درد شدید، اشکال در نگهداشتن ادرار و هماچوری باشد.
درمان. انسداد سیستم ادراری را می تواند با استفاده از یک درمان موقت مانند یک کاتتر یا استنت درمان کرد این درمان ها برای درمان درد ناشی از انسداد تا زمانی که استفاده از درمان قطعی انجام شود استفاده می شود جراحی اغلب برای درمان انسداد لازم است جراحی لاپاروسکوپی ممکن است با استفاده از لاپاراسکوپ قابل انعطاف که از طریق آن وسایل جراحی می تواند وارد شود انجام می شود این نوع عمل جراحی با حداقل تهاجم است و اجازه می دهد تا درد کمتر و زمان بهبودی کوتاه تر شود هنگامی که درمان لاپاروسکوپیک ممکن نیست جراحی از طریق یک برش ممکن است لازم باشد.
۷٫ سایر علل سلول های سفید خون در ادرار

اگر چه کمتر دیگر مشکلات شیوع کمتری دارد چندین علل دیگر برای وجود سلول های سفید خون در ادرار وجود دارد
سرطان. سرطانهای کلیه، مثانه و یا پروستات ممکن است سبب وارد شدن سلول های سفید خون در ادرار به علت التهاب یا انسداد شود گزینه های درمان متفاوت است اما ممکن است شامل جراحی، شیمی درمانی یا پرتو درمانی باشد.
اختلالات خونی. برخی از بیماری های لخته شدن خون و کم خونی داسی شکل ممکن است سبب سلول های سفید خون در ادرار شود اگر شما این بیماری را دارید لازم است تا پزشک شما اطلاع پیدا کند.
داروها. برخی از داروها از جمله رقیق کننده های خون و داروهای ضد درد می توانند باعث ایجاد سلول های سفید خون در ادرار شود حتی برخی از آنتی بیوتیک ها با این اختلال ارتباط دارد قرص Zydol که برای آرتریت خود مصرف می کنید ممکن است مقصر باشد و به عنوان یک عارضه جانبی قادر به ایجاد احتباس ادرار، واکنش های آلرژیک و اختلالات خونی شود
ورزش بیش از حد. سلول های سفید خون در ادرار حتی می توانید توسط فعالیت های شدید جسمی ایجاد می شود لذا ملاقات با یک پزشک خود برای ایجاد یک طرح درمانی مناسب لازم است.
نکته: پیوری بدون باکتری در ادرار باید از نظر سل، سنگهای سیستم ادراری و یا بدخیمی ها ارزیابی انجام شود.

ـ حالت طبیعی:

وجود ندارد یا حداکثرش بین ۰ تا ۴ گلبو‌ل‌سفید و کمتر از دو عدد گلبول قرمز

ـ حالت‌های غیرطبیعی:

التهاب، عفونت، سنگ کلیه، تومور کلیوی و مثانه، ضربه به کلیه یا آسیب مجاری ادراری باعث وجود RBC در ادرار می‌شوند. WBCها یا گلبو‌های سفید هم موقع عفونت، بیماری لوپوس، عفونت ادراری و تومور مثانه در ادرار افزایش می‌یابند.

به غیر از موارد فوق، اجزای دیگری هم در آزمایش ادرار بررسی می‌شوند Castها که انواع مختلف دارند و در بیماری‌های مختلف به وجود می‌آیند. باکتری‌ها که حضور آنها هم با منفی، کم یا زیاد مشخص می‌شود و نشان‌دهنده عفونت ادرار است و در صورت لزوم برای تشخیص‌ نوع این باکتری‌ها باید آزمایش دیگری انجام داد که کشت ادرار می‌باشد.

● باکتری
ادرار طبیعی فاقد باکتری است و دیدن باکتری در ادرار آلوده نشده نشان گر عفونت ادراری است. چون هر حجم hpf برابر۱/۲۰۰۰۰تا۱/۵۰۰۰۰ میلی لیتر است دیدن هر باکتری در hpf برابر ۲۰۰۰۰تا ۵۰۰۰۰ باکتری در هر میلی لیتر است و دیدن ۵ باکتری برابر ۱۰۰۰۰۰ کلونی در کشت ادرار است. باکتری های گرم منفی به صورت باسیل های گرم منفی، استرپتوکوک به صورت رشته ای از کوکسی گرم مثبت و استافیلوکوک به صورت دسته هایی از کوکسی گرم مثبت دیده می شود.

● کستهای ادراری
کست ادراری یک انعقاد پروتئینی در توبول های کلیوی است که محتویات توبول ها درآن گیر می کنند و بر همین اساس تقسیم می گردد.Tamm-horsfall پروتئینی است که تولید کست می نماید که دراصل ماتریکس سلول های توبولی می باشد.

کست هیالن: کستی فاقد هر گونه المان در داخل آن می باشد و تماما از پروتئین تام هاسفال تشکیل شده است و پس از ورزش، در معرض گرما قرار گرفتن فرد، پیلونفریت یا بیماری های مزمن کلیوی دیده می شود.

کست RBC : حاوی RBC می باشد و تشخیص هماچوری گلومرولی را مسجل می کند و اکثرا ثانویه به گلومرولونفریت است.

کست WBC: در گلومرولونفریت ها، پیلونفریت حاد و نفریت اینتراستیشیل حاد دیده می شود.

کست های گرانولر و واکسی(waxy): ناشی از دژنرسانس المان های سلولی ایجاد می شود و بر بیماری توبولی دلالت دارد.

کست fatty: در سندرم نفروتیک، لیپیدوری و هایپوتیروئیدیسم دیده می شود.

● چه نکاتی را باید قبل از آزمایش ادرار در نظر بگیریم؟

آزمایش ادرار بهتراست صبح‌ها انجام شود. از مصرف بعضی غذاهای خاص مثل لبو و چغندر، آسپارتات و هویج و شاه‌توت خودداری کنید.

ایستادن زیاد قبل از انجام آزمایش و یا فعالیت شدید می‌تواند نتایج آزمایش را تغییر دهد. خانم‌ها اگر در زمان قاعدگی قرار دارند، بهتر است آزمایش انجام ندهند یا به پزشک اطلاع دهند. نیم تا یک ساعت قبل از انجام آزمایش مقداری آب بنوشید.

مصرف بعضی داروهای خاص مثل اریترومایسین و کوتریموکسازول یا ویتامین C هم رنگ ادرار را تغییر می‌دهد. داروهای مصرفی خود را در صورت امکان و با مشورت پزشک قطع کنید یا به پزشک معالج اطلاع دهید.

نمونه ادرار باید از وسط جریان ادرار تهیه شود. قبل از مصرف دستان خود را بشویید تا نمونه‌گیری تمیز انجام شود. به هیچ وجه داخل ظرف نمونه‌گیری را لمس نکنید.

آلت تناسلی را تمیز کنید (خانم‌ها باید این کار را از جلو به عقب انجام دهند تا باکتری‌های مدفوع محل دفع ادرار را آلوده نکند) شروع به ادرار کردن کنید و بعد از چند لحظه نمونه را از وسط جریان جمع کنید.

بعد از جمع‌آوری لبه ظرف را لمس نکنید و در آن را بگذارید و به مسوول آزمایشگاه بدهید. توجه داشته باشید که نمونه‌گیری باید بدون قطع شدن جریان ادرار انجام شود

در مردان یک نمونه وسط ادرار (Mid-stream) گرفته می شود که بایستی در افراد ختنه نشده، پرپوس قبل از نمونه گیری عقب کشیده شده و گلانز با یک محلول آنتی سپتیک تمییز شده و با ظرف دهانه گشاد از وسط ادرار نمونه تهیه شود. این روش مانع آلودگی ادرار با میکروارگانیسم های پوست و مجرا می گردد.

در موارد عفونت ادراری مزمن از روش چهار ظرفی استفاده می گردد که ظرف اول (VB1) حاوی ۱۰ میلی لیتر اول ادرار، ظرف دوم (VB2) حاوی نمونه وسط ادرار، ظرف سوم(EPS) حاوی ترشحات پروستات پس از ماساژ و ظرف چهارم (VB3) حاوی ادرار پس از ماساژ پروستات هستند.این نمونه ها به ترتیب (VB1) فلور مجرا، (VB2) فلور مثانه ، (EPS) و(VB3) فلور پروستات را نشان می دهند.

در خانم ها گرفتن نمونه وسط ادرار مشکل تر است . خانم ها بایستی ولو را با محلول آنتی سپتیک تمییز کرده و در حالی که لابیا ها را از هم جدا کرده اند نمونه وسط ادرار را در ظرف بریزند. با این حال اگر شک به عفونت ادراری است، این نمونه صحت کافی برای قضاوت ندارد و بایستی از نمونه حاصل از کاتتریزاسیون مثانه استفاده نمود.

در نوزادان و کودکانی که هنوز قادر به دستشویی رفتن نیستند، یک روش معمول چسباندن یک کیسه ی مخصوص به ناحیه ی تناسلی است. در حالی که این نمونه شدیدا آلوده بوده و بخصوص برای کشت و قضاوت بی ارزش است.

بهترین روش نمونه گیری استریل در این موارد آسپراسیون سوپرا پوبیک می باشد. دراین روش ناحیه ی سوپرا پوبیک، ۲ ـ۱ سانتی متر بالای استخوان پوبیس، پس از شستشو با محلول آنتی سپتیک با یک سرنگ با سوزن ظریف به طور عمودی وارد مثانه شده و نمونه تهیه می گردد. در کشت ادرار به این روش نمونه گیری هر تعداد میکروارگانیسم گرم منفی عفونت در نظر گرفته می شود.

تمام نمونه ها بایستی در عرض یک ساعت آزمایش شوند. اگر این کار امکان پذیر نباشد، باید، در درجه ی حرارت ۵ درجه سانتی گراد در یخچال نگهداری شوند. باقی ماندن ادرار در درجه ی حرارت اتاق منجر به رشد باکتری، تغییر (PH)، تخریب کست های RBC و WBC می شود.

● چرا ادرار بوی متفاوت و عجیب دارد ؟

این مورد می‌تواند کمی‌ جای نگرانی باشد، اما اگر ادرار یک بوی عجیب می‌دهد، خیلی نگران نباشید.
غذاهایی خاص- مخصوصا مارچوبه- یک اسید آمینه سولفوردار تولید می‌کند.
بنابراین وقتی غذا هضم می‌شود، این مواد بودار آزاد می‌شوند و در کلیه فیلتر می‌شوند، و سپس وارد ادرار شده و بوی عجیبی ایجاد می‌کنند.
به محض اینکه غذا کاملا هضم شده و از سیستم بدن پاک شد، این بو دفع می‌شود.

● تماس با ماخون در ادرار(hematuria)
وجود خون در ادرار خیلی معنی دارد،بدخیم بودن یا خیلی جدی بودن، از این رو در صورت دیدن خون در ادرار باید به پزشک مراجعه کرد.
در زنان جوان عفونت دستگاه ادراری یکی از عوامل آن می‌باشد.
همچنین وجود خون در ادرار یکی از هفت علامت سرطان مثانه در زنان و مردان می‌باشد. جدا از احتمال عفونت یا سرطان، وجود خون در ادرار می‌تواند توسط زخم و یا پارگی (که می تواند به دلیل انجام ورزشهای سنگین و شدید ایجاد گردد) که اگر این حالت تا ۲۴ ساعت ادامه داشته باشد بهتر است که به پزشک مراجعه نمایید .

همچنین وجود خون در ادرار می تواند به علت، سنگ کلیه، یا عوارض جانبی داروی رقیق کننده خون(مانند وارفارین) یا درمان با آسپرین ایجاد شود.

علل وجود خون در ادرار
اختلالات خونی:
اختلالات پلاکتی: کاهش پلاکت- افزایش پلاکت
اختلالات انعقادی: هموفیلی- در مان با داروی هپارین- مصرف داروی ضد انعقادی خوراکی – کمبود ویتامین k
بیماری یا نشانه سیکل سل
اسکوروی: کمبود ویتامین C
تلانژکتازی ارثی

داروها
داروهای ضد انعقادی- سیکلوفسفاماید- پنی سیلامین

اختلالات گلومرولی
اولیه: خونریزی خوش خیم بی دلیل- بیماری برگر-
ثانویه: پس از عفونت.. استرپتوکوی- ویروسی- عفونت قلبی
ثانویه: بیماری لوپوس- پلی آرتریت گرانولوزا- وگنر- گودپاسچر

اختلالات کلیوی غیر گلومرولی
نفریت توبولی- بیماری کیستیک کلیه- سنگ کلیه- ضربه به کلیه- سرطان های کلیه- عفونتهای کلیه

اختلالات بعد از کلیه
سنگ- تنگی- صربه- التهاب مجرای ادرار
ضایعاتروستات-.. سرطان- التهاب- واریس پروستات..
ضایعات مثانه: التهاب- سرطان- خونریزی ناشی از ورزش کردن.. سنگ- جسم خارجی- انومالی های عروقی-…

خونریزی کاذب
پیگنکانی داخلی: پورفیرین- همگلوبین- میو گلوبین-
داروها: ضد درد- ضد تشنج- آنتی بیوتیک ها- ضد مالاریاها- ملین ها- خواب آور ها- مواد ضد عفونی کننده – مواد غذائی-

خونریزی کاذب به علل متفرقه
قائدگی- خونریزی وآزینال- خونریزی از اطراف- خود ساخته برای فریب پزشک

امتیاز مطلب
تاریخ ارسال
مطلبی عالی
5
اشتراک گذاری

ارسال یک پاسخ