معماری
آسپرژیلوس

آسپرجیلوزیس

گونه‌های آسپرجیلوس سه دسته بیماری کلینیکی هم در میزبانان نرمال و هم در میزبانی که سیستم ایمنی آنها آسیب دیده است ایجاد می‌کنند:

  • واکنش‌های ازدیاد حساسیت، بعنوان مثال آسم و آلوئلیت آلرژیک اکسترینزیک
  • سندروم‌های کلونیزاسیون، بعنوان مثال تشکیل توپ قارچی یا مایستوما در سینوس‌هایی که قبلاً آسیب دیده‌اند و بسیار شایع‌تر در حفره‌های ریوی یا محل‌های برونشیکتازی، و موسوم به آسپرجیلوزیس برونکوپولمونری، که در آن کلونیزاسیون درخت تراکئوبرونشیال در میزبانان به ظاهر نرمال اتفاق می‌افتد و موجب سرفه، انفیلتراهای ریوی ناپایدار، و کوتاه شدن نامنسجم (بریده بریده‌ی) تنفس می‌شود.
  • آسپرجیلوزیس تهاجمی که تقریباً و منحصراً در افرادی که سیستم ایمنی لطمه دیده دارند اتفاق می‌افتد، در بیمار پیوند شده بیماری مهاجم مسئله‌ی مهمی است، اگرچه کلونیزاسیون بدون علامت مجاری تنفسی، خطر برجسته‌ای از تهاجم بعدی را در بر دارد و بنابراین در مقوله‌ی پیشگیری از بیماری مهاجم اهمیت دارد.

گونه‌های آسپرجیلوس در همه جا وجود دارند اما بویژه آماده هستند که در بیماران پیوند شده در حالت‌های بیمارستانی یا غیر بیمارستانی که در آن فعالیت‌های ساختمانی صورت می‌گیرد که منجر به تولید آئروسل‌های محتوی کنیدی‌های آسپرجیلوس است عفونت ایجاد کنند. علاوه بر این استعمال ماری جوانا نیز منجر به آسپرجیلوزیس مهاجم می‌شود زیرا ماری جوانا عموماً با مقادیر زیادی از اسپورهای آسپرجیلوس آلوده شده است. استنشاق این اسپورها در بیماران پیوندی منجر به ایجاد برونکوپنومونی یا عفونت سینوس‌های اطراف بینی، با بیماری ریوی که بسیار شایع‌تر از بیماری سینوس است می‌شود. بعنوان راهی دیگر تلقیح مستقیم پوست آسیب دیده (محل‌های دسترسی عروقی، زخم‌ها، سوختگی‌ها، محل‌های خیس خورده و نرم شده) نیز می‌تواند به عفونت منجر شود. در بیماران پیوند ریه دو فرم اضافی بیماری مهاجم یعنی عفونت برونشیال خط بخیه آناستوموتیک، با نکروز بعدی و پارگی و بیماری تراکئوبرونشیال می‌تواند رخ دهد. بندرت، کانون‌های میکروسکوپیک عفونت آسپرجیلوسی در بافت یا ارگان پیوند شده که از عفونت مربوط به دهنده نتیجه شده است می‌تواند عفونت منتشره در گیرنده‌ی عضو ایجاد کند. هر آنچه که راه ورود باشد تهاجم عروق خونی صفت بارز و علامت مشخصه‌ی آسپرجیلوزیس مهاجم است و به 3 خصوصیت از این عفونت شامل انفارکتوس بافتی، خونریزی و انتشار متاستاتیک توسط جریان خون منتج می‌شود.

آسپرژیلوس

از بین تمام گونه‌های آسپرجیلوس، آسپرجیلوس فومیگاتوس و آسپرجیلوس فلاووس اکثر موارد کلینیکال را در بر می‌گیرند، در حالیکه گونه‌های دیگر مثل آسپرجیلوس نیجر معمولاً فقط آلوده کننده‌ی آزمایشگاهی هستند. عملکرد کافی لکوسیت‌های پلی‌مرفونوکلئر و ایمنی با واسطه‌ی سلولی کلیدهای دفاع میزبان بر علیه آسپرجیلوز مهاجم هستند. از لحاظ بالینی بالاترین انسیدانس آسپرجیلوز مهاجم در آن دسته از بیمارانی رخ می‌دهد که در آنها حالت خاصی از ایمنوسوپرسیون و بصورت شدیدی وجود دارد: بیماران یک تا 4 ماه بعد از پیوند با عفونت فعال CMV و “chronic ne’er do wells” بیش از 6 ماه بعد از پیوند. اگرچه حتی بیمارانی که حالت خالص ایمنوسوپرسیون آنها در حداقل مقدار است (بعنوان مثال، آنهائی که کمتر از 3 هفته بعد از پیوند قرار می‌گیرند) اگر مواجهه‌ی محیطی به اندازه کافی زیاد باشد می‌توانند آسپرجیلوزیس مهاجم را گسترش دهند.

 

 

Characteristics of the most common major pathogenic Aspergillus species:

Species Global/Regional Distribution Pathogenicity Typical Clinical Presentation
A. fumigatus Ubiquitous throughout world; decomposing vegetative matter is primary ecological niche; often found in and around human dwellings in rural areas; common in the home Most pathogenic species; isolated in ~66% of all clinical infections, but with decreased prevalence in recent years Responsible for >90% of invasive aspergillosis cases; most rapidly growing species; also causes pulmonary disease, aspergilloma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, may be amphotericin B resistant
A. flavus Found in soil and decaying vegetation Isolated in ~14% of clinical infections Common isolate in sinusitis, skin, and invasive infections; produces an aflatoxin; may be amphotericin B resistant
A. terreus Found in soil; Increasingly found in water supplies Isolated in ~5% of clinical infections Increasingly reported in invasive infection in immunocompromised hosts; resistant to amphotericin B, more susceptible to newer azoles
A. niger Found in soil, on plants, and in food and condiments (for example pepper) Isolated in ~5% of clinical infections Uncommon in invasive infections; usually causes superficial infection (for example otitis externa); common colonizing isolate
A. nidulans Found in decomposing vegetative matter Isolated in a small percentage of clinical infections Causes diverse infections, especially in patients with chronic granulomatous disease; may be resistant to amphotericin B
A. ustus Found in decomposing vegetative matter Isolated in a small percentage of clinical infections Causes disseminated infection, otitis media, skin burn and cutaneous infections, and endocarditis

 

پیامد مهم این اصل این است که یک مورد منفرد آسپرجیلوز مهاجم که در اولین ماه بعد از پیوند رخ می‌دهد (یک دوره‌ی طلائی که در طول آن عفونت فرصت طلب تنها تحت شرائط مواجهه‌ی غیر معمول رخ می‌دهد) باید آغازگر یک جستجو برای شناختن و برطرف کردن خطرهای محیطی باشد زیرا خطر بیماری اپیدمیک می‌رود. به لحاظ بالینی آسپرجیلوز مهاجم ریه‌ها شایع‌ترین فرمی است که مشاهده می‌شود و می‌تواند هم بصورت فرم اولیه‌ی آسیب ریه یا بعنوان یک مهاجم ثانوی بعد از آسیب ریوی مربوط به ویروس، باکتری، انفارکتوس ریوی یا آسیب مربوط به آسپیراسیون رخ دهد. در هر دو این حالات علائمی که به آسپرجیلوزیس نسبت داده می‌شود شامل تب، سرفه، پلورزیتی (ذات‌الجنب)، هموپتیزی، تولید خلط و کوتاه شدن تنفس است. در 30 تا 50 درصد موارد بیماری متاستاتیک بویژه مربوط به پوست و مغز در اولین زمان تشخیص حضور دارند. در واقع در 10درصد موارد محل عفونت متاستاتیک ممکن است اولین تظاهر کلینیکی این حالت باشد. تظاهر رادیولوژیک مشخصه‌ی آسپرجیلوزیس مهاجم ریوی، بیماری کانونی ریوی با یک ندول و یا حالت سفت شدگی (consolidation)، اغلب با حفره است.

 

نمای هیستوپاتولوژیک آسپرجیلوما

برخلاف بیمار مبتلا به لوسمی و آسپرجیلوزیس، نشانه‌های halo و نشانه‌های هلال هوا در گیرندگان پیوند ارگان غیرمعمول هستند. تشخیص به یک نمونه‌ی بیوپسی هم برای آزمایش هیستولوژیک و هم برای کشت نیاز دارد. درمان آسپرجیلوزیس مهاجم در بیماران پیوندی هم بدلیل سمیت و هم بدلیل اثربخشی آن بعنوان یک چالش باقی مانده است. اگرچه بیش از 50% میزان موفقیت می‌تواند در غیاب متاستازهای مغزی و یا نواحی دیگر بدست آید، موقعی که انفارکتوس مغزی وجود دارد بقاء کمتر از 5% است. آمفوتریسین B بعنوان درمان اساسی برای آسپرجیلوزیس مهاجم باقی مانده است. نشان داده شده است که فرمولاسیون‌های لیپیدی جدید آمفوتریسین B کمتر نفروتوکسیک هستند اما اثربخشی آن در مقایسه با آمفوتریسین B معمولی هنوز باید روشن شود. ایتراکونازول جذب نامطمئنی دارد، بنابراین برای “تکمیل و تمام کردن درمان” (wrapup therapy) بعد از آنکه کنترل فرآیند بدست آمد، در نظر گرفته می‌شود. بدلیل مشکلاتی که در درمان آسپرجیلوزیس مهاجم وجود دارد (با توجه به نکات زیر که در زمان حاضر مسئول هستند) توجه زیادی به پیشگیری باید مبذول شود:

  • اولین و شاخص‌ترین مسئله این است که اطمینان داده شود که تأمین هوای تمیز برای بیماران تا جائی که ممکن است مهیا شود، حتی اگر این بدین معنی باشد که فیلترهای هپا را در بخش‌های بستری بیماران راه‌اندازی کرد و هنگامی که بیماران در محیط بیمارستان جابجا می‌شوند و حرکت می‌کنند از ماسک‌های محافظتی استفاده کنند.
  • کوشش‌هائی برای محدود کردن حالت خالص ایمنوسوپرسیون با پیشگیری از عفونت با CMV و سایر ویروس‌های ایمنومدولیتینگ که به نظر می‌رسد زمینه را برای آسپرجیلوزیس مهاجم در بیش از 90% موارد مستعد می‌کند (آن مواردی که مربوط به یک چالش بخصوص اپیدمیولوژیک بالا نیستند) متمرکز شود.
  • درمان‌های ضد قارچی پیشگیرانه هنگامی‌که کلونیزاسیون مجاری تنفسی با آسپرجیلوس فومیگاتوس یا آسپرجیلوس فلاوس نشان داده شد جهت پیشگیری از شروع بیماری مهاجم در نظر گرفته شود.
  • شناسائی، تشخیص و درمان بموقع بیماری مهاجم.

 

کلنی آسپرجیلوس فومیگاتوس

در این رابطه مسئله بویژه سودمند این است که یک راهکار جسورانه برای ارزیابی لزیون‌های پوستی مجهول بکار گرفته شود (در حدود 20% موارد لزیون‌های پوستی بعنوان اولین نشانه‌ی قابل شناخت آسپرجیلوزیس تهاجمی حضور دارند) و استفاده از تصاویر CT قفسه‌ی سینه یا سینوس‌ها برای ارزیابی موارد غیر طبیعی حداقلی روی رادیوگرافی سینه، سندروم‌های تنفسی مبهم و تب‌های با علت ناشناخته در بیماران یا حالت خالص ایمنوسوپرسیون بالا مد نظر قرار گیرند.