معماری

آکرومونیوم

مطالعات مربوط به آزمایش‌های تعیین حساسیت ضد قارچی نشان داده است که گونه‌های آکرومونیوم نسبت به آمفوتریسین B مقاومت نسبی دارند و یک دوز داخل چشمی به میزان 5 میکروگرم برای درمان 4 مورد اندوفتالمیت ناشی از آکرومونیوم کلینزه ناکافی بوده است. شروع علائم به تأخیر افتاده و یافته‌های کلینیکی مشابه با آنهائی بود که برای اندوفتالمیت ناشی از پسیلومایسس لیلاسینوس توصیف شده بود. یک طیف متنوع از مخمرها و کپک‌های دیگر بعنوان عوامل مربوط به موارد انفرادی اندوفتالمیت قارچی گزارش شده‌اند. بسیاری از آنها همان ارگانیسم‌هائی هستند که بعنوان عوامل کراتومایکوزیس، کوریورتینیت و اندوفتالمیت اندوژنیک شناخته شده‌اند. آلترناریا، آسپرجیلوس، کلادوسپوریوم، cylindrocarpon، اگزوفیالا، فوزاریوم، هیستوپلاسما، Lasiodiplodia، نوروسپورا، اوادندرون (Ovadendron)، پسودوآلشریا، سیتالیدیوم، اسپوروتریکس و گونه‌های تورولوپسیس را بعنوان مثال می‌توان نام برد.

 

penetration ocular injury

بعضی از قارچ‌ها بعنوان عوامــــل اندوفتالمیت پس از جراحی یا جراحت چشمی نفوذ کننده (penetration ocular injury) گزارش شده‌اند. علائم ظاهری و یافته‌های کلینیکی بسته به عامل ایجاد کننده‌ی عفونت تا حدودی متغیر هستند. بطور کلی اگرچه عفونت‌های قارچی بعد از عمل نسبت به عفونت‌های باکتریال بعد از عمل یا حتی نسبت به عفونت‌های قارچی اندوژنیک تمایل به تکامل بسیار آهسته‌تری دارند؛ بسیار محتمل است که ماده‌ی تلقیحی که در جراحی به زجاجیه دسترسی پیدا می‌کند در مقایسه با انتشار اندوژنیک از لزیون‌های کوریورتینال چند کانونی در حد مینیمال باشد. از زمان جراحی نخستین تا آغاز علائم عموماً هفته‌ها تا ماه‌ها زمان لازم است در صورتی که در اندوفتالمیت باکتریائی این فاصله در حد چندین روز است. در یک مورد عفونت ناشی از آلترناریا آلترناتا التهاب مزمن وجود داشت و از طریق کشت محتویات داخل چشمی تشخیص داده شد و متعاقب آن التهاب کنترل شد. هیستوپاتولوژی هایفی‌های فئوئید را در کیسه‌ی کپسول عدسی نشان داد. التهاب پایدار و کشت مثبت از زجاجیه، برداشت کیسه‌ی کپسولی و لنز داخل چشمی را تصدیق می‌کند. در اغلب موارد عفونت قارچ‌ها بدواً داخل زجاجیه هستند. زجاجیه کدر است و توده‌های سفید پف‌آلود علائم کلینیکی هستند که بشدت مطرح کننده‌ی عفونت مایکوتیک می‌باشند. ویترکتومی پارس پلانا با تزریق داخل زجاجیه (intravitreal) آمفوتریسین B از اقدامات درمانی معمول هستند. درمان ضد قارچی سیستمیک بستگی به ارزیابی کلینیکال افتالمولوژیست از بیمار در وضعیت بعد از ویترکتومی دارد. وضعیت نهائی بینائی مشروط و موکول به اندازه و حد عفونت در زمان تشخیص است. بطور کلی عفونت‌های هایفومایستیک بدتر از عفونت‌های ایجاد شده توسط قارچ‌های مخمری هستند. اگر اسکلرا بوسیله‌ی یک کپک مورد حمله قرار بگیرد پیش‌آگهی وضعیت بینائی ضعیف است و کره چشم را اغلب خارج می‌کنند .(enucleated)

Enucleated eyes

عفونت متاستاتیک ممکن است فقط کوروئید و شبکیه را درگیرکند (کوریورتینیت لوکالیزه قارچی)، یا اینکه ممکن است به سمت زجاجیه یا مایعات اتاق قدامی پیشروی کند (اندوفتالمیت قارچی) و یا اینکه تمام بافت‌های چشم را درگیر نماید (پان‌افتالمیت قارچی). همانطور که گفته شد قارچ‌های متعددی بعنوان عوامل ایجاد کننده‌ی عفونت داخل چشمی اندوژنوس گزارش شده‌اند، اما گونه‌های کاندیدا بسیار بیشتر گزارش می‌شوند. کاندیدا آلبیکنس شایع‌ترین بوده و بعد از آن آسپرجیلوس‌ها قرار می‌گیرند.

التهاب حاد عنبیه

در جدول زیر قارچ‌های جدا شده از اندوفتالمیت قارچی اندوژنوس بصورت طبقه بندی شده لیست شده‌اند:

ایزوله‌های مخمری و شبه مخمری کپک‌های شفاف دارای دیواره عرضی کپک‌های شفاف فاقد دیواره عرضی کپک‌های دیماتیاسئوس کپک‌های دوشکلی
گونه‌های کاندیدا:

کاندیدا آلبیکنس

کاندیدا پاراپسیلوزیس کاندیدا تروپیکالیس کاندیدا گلابراتا

 

کریپتوکوکوس نئوفرمنس

 

تریکوسپوروم بیژلی

گونه‌های آسپرجیلوس: آسپرجیلوس فومیگاتوس

آسپرجیلوس نیجر

آسپرجیلوس گلوکوس آسپرجیلوس فلاوس

 

پسودوآلشریا بویدی‌ای

 

گونه‌های فوزاریوم:

فوزاریوم سولانی

فوزاریوم اکسی سپوروم

 

بایپولاریس هاوائینسیس

 

گونه‌های پسیلومایسس

 

پنی‌سیلیوم

گونه‌های موکور

 

گونه‌های آبسیدیا

 

گونه‌های رایزوپوس

سدوسپوریوم

آپیوسپرموم

 

کلادوفیالوفورا بانتیانا

بلاستومایسس درماتیتیدیس

 

هیستوپلاسما کپسولاتوم

 

اسپوروتریکس شنکئی

 

کوکسیدیوئیدس ایمیتیس

 

 

حالات التهابی و نئوپلاستیک چشمی بیشماری وجود دارد که شباهت‌هائی به اندوفتالمیت قارچی اندوژنوس دارند. در برخی موارد تشخیص افتراقی آنها از یکدیگر آسان ولی در برخی دیگر مشکل است. در اکثر این موارد یک شرح حال دقیق با جزئیات، معاینه‌ی دقیق و بررسی‌های مناسب آزمایشگاهی می‌توانند به تشخیص صحیح کمک نمایند.

در جدول زیر لیست بیماری‌هائی که در تشخیص افتراقی با اندوفتالمیت قارچی اندوژنوس مطرح هستند دیده می‌شود:

Endogenous bacterial endophthalmitis Harada disease
Toxoplasmosis Posterior scleritis
Sarcoidosis Occlusive diseases of the choriocapillaris associated with systemic disease (e.g., DIC, TTP)
Tuberculosis Steroid-induced severe central serous retinopathy
Pars planitis Uveal effusion syndrome
Ocular lymphoma Sympathetic ophthalmia
Retinoblastoma Polyarteritis
Toxocara canis APMPPE
Syphilis Serpiginous choroiditis
Lyme disease
Behcet’s disease
Lens-induced uveitis
Amyloidosis

 

جداشدگی سروز چندکانونی دوطرفه در بیماری هارادا، هایپرمی دیسک در چشم راست (تصویر سمت چپ) بخوبی آشکار است.

درمان اندوفتالمیت قارچی اندوژنوس با توسعه ی داروهای ضد قارچی جدید در مسیر بهتر شدن پیش می‌رود. روش اختصاصی مداوای این بیماری هنوز بحث برانگیز است و بستگی به نوع قارچ، درجه و شدت گرفتار شدن چشم، حضور عفونت سیستمیک و وضعیت کلی سلامت بیمار دارد. سه مدل اصلی درمانی وجود دارد: استعمال سیستمیک یک داروی ضد قارچی، استفاده‌ی داخل زجاجیه‌ای داروی ضد قارچی و ویترکتومی پارس پلانا.

* * *

 

شرح اصطلاحات بکار رفته در این متن:

Iritis: التهاب حفره جلوئی چشم. از علائم آن درد، حساسیت به نور، قرمزی و کاهش بینائی است.

Pars planitis: التهاب زجاجیه و قسمت جلوئی شبکیه. اکثر بیماران از فلوتر Floaters و تاری دید شکایت دارند. درد، قرمزی و حساسیت به نور کمتر شایع هستند. التهاب عنبیه (ایریت) هم ممکن است وجود داشته باشد.

Floaters: لکه‌هائی در پشت چشم. رسوباتی در مایع زجاجیه که معلق بوده و احیاناً از تجمع پروتئین‌ها ناشی می‌شوند. این پدیده نشاندهنده‌ی تغییرات دژنراتیو خوش‌خیم است.

Behcet’s disease: التهاب شدید تمام یا قسمتی از uvea، واسکولیت شبکیه، آتروفی اپتیک، و لزیون‌های آفت مانند در دهان و ژنیتال، اغلب همراه با نشانه‌ها و علائم دیگری که مطرح کننده‌ی واسکولیت منتشر است.

Uvea: مجموعه‌ی عنبیه، جسم مژگانی و کوروئید (مشیمیه).

APMPPE: مخفف (Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy) است و عبارت از التهاب تمام یا قسمتی از uvea که متعلق است به گروه هتروژنوس سندروم‌های لکه‌ی سفید که در آنها لزیون‌هائی به رنگ روشن در ماکولاي داخل شبکیه چشم شروع به تشکیل می‌کنند. با گذشت زمان لزیون‌ها موجب کاهش بینائی می‌شوند که ممکن است از فرم متوسط تا شدید باشند اما بدون درد هستند و یک اختلال التهابی حاد اما خود محدود شونده می‌باشند.

Harada disease: این بیماری یک اختلال چند سیستمی است که بوسیله‌ی panuveitis گرانولوماتوز با جدائی لایه‌های داخلی شبکیه از اپی‌تلیوم پیگمانته اگزوداتــیو (exudative retinal detachment) مشخص می‌شود که اغلب با تظاهرات نورولوژیک و پوستی همراه است.