معماری

رتینیت و اندوفتالمیت قارچی

مرور مختصری بر آناتومی چشمی برای درک گرفتاری بافت‌های چشمی در عفونت‌های مربوطه مفید است که این مهم در شماره‌ی قبل انجام گرفت. برای پرهیز از برخی اشتباهات احتمالی ترمینولوژی چشمی مرور می‌گردد. بخش خارجی چشم شامل قرنیه و اسکلرا (سفیده‌ی چشم یا صلبیه) که یک دیواره‌ی خارجی کلاژن‌دار متراکم است و شامل چهار پنجم قسمت خلفی کره‌ی چشم می‌باشد. قسمت میانی و عروقی چشم شامل مجرای uveal (لایه‌ای شامل عروق خونی و رنگدانه) است که از عنبیه، جسم مژگانی و کوروئید (غشاء چشمی دارای عروق خونی) تشکیل گردیده است. جسم مژگانی یک تنابه یا خلط آبدار تولید می‌کند که اتاقک قدامی (فضای بین سطح داخلی قرنیه و عنبیه) را پر می‌کند. کوروئید قسمت خارجی شبکیه را تغذیه می‌کند. ساختمان‌های داخلی چشم شامل عدسی‌ها، زجاجیه و شبکیه می‌باشد. شبکیه از اپیتلیوم پیگمانته‌ی شبکیه‌ای و شبکیه‌ی عصبی حسی تشکیل شده است. زجاجیه یک ساختمان ژل مانند شفاف (نورگذران) است که حجم زیادی از چشم را اشغال می‌کند. زجاجیه بوسیله‌ی داربست لطیفی از فیبرهای کلاژن به قسمت قدامی محیطی شبکیه و اطراف عصب بینائی متصل شده است. شبکیه‌ی عصبی حسی شامل رسپتورهای نوری، میله‌ها و مخروط‌ها و سلول‌های گانگلیون است. بیش از یک میلیون آکسون سلول‌های گانگلیون وارد دیسک بینائی می‌شوند و عصب بینائی را تشکیل می‌دهند. التهاب داخلی چشم عموماً با یووئیت (uveitis) مشخص می‌شود هرچند که لایه‌ی uveal با اکثریت عفونت‌های داخل چشمی درگیر می‌شود، پروسه‌ی التهابی ممکن است ساختمان‌های دیگر چشم را نیز درگیر کند. عفونت چشمی را می‌توان با توجه به ساختمان‌های آناتومیک درگیر شده توصیف نمود؛ بعنوان مثال یک پروسه‌ی عفونی اولیه‌ی شبکیه با گرفتاری ثانوی کوروئید رتینوکوروئیدیت (retinochoroiditis) نام دارد. واژه‌ی “اندوفتالمیت” نوعاً برای توصیف پروسه‌ی عفونی “پان افتالمیک” بکار می‌رود؛ بعنوان مثال در بیماری با عفونت سیستمیک کاندیدا با انتشار خونی به کوروئید و تغییرات ثانوی التهابی در شبکیه‌ی مجاور “کوریورتینیت اندوژنوس کاندیدائی” توصیف ارجحی می‌باشد. اگر کوریورتینیت به سمت زجاجیه توسعه یابد در آنصورت “اندوفتالمیت اندوژنوس کاندیدائی” توصیف بهتری خواهد بود.

جدول 1- اجزاء دفاعی موجود در اشک چشم و عملکرد آنها

اجزاء اشک چشم عملکرد
لاکتوفرین پروتئینی که توسط غدد اشکی ساخته می‌شود و اثر مستقیم باکتریوستاتیکی روی باکتری‌ها دارد.
لایزوزیم پروتئینی که دیواره سلولی را هدف قرار داده و موجب باکتریولیز در باکتری‌های گرم مثبت می‌شود.
بتا-لایزین با هدف قراردادن غشاء سلولی موجب سیتولیز باکتری‌های مقاوم به لایزوزیم می‌گردد.
سرولوپلاسمین در طول دوره‌ی التهاب آسیب به بافت چشمی را تنظیم (regulate) می‌کند.
کمپلمان موجب پیش بردن روند لیز باکتری، کموتاکسی و فاگوسیتوز می‌شود.
ایمنوگلوبولین‌ها اشک حاوی ایمنوگلوبولین‌های G, M, E, A می‌باشد. IgA از چسبندگی باکتری‌ها جلوگیری می‌کند، فلور نرمال چشم را تعدیل می‌نماید، باکتری‌ها را آگلوتینه کرده و می‌تواند سموم را خنثی نماید.

 

اپیدمیولوژی عفونت‌های قارچی چشم

شایسته است که افتالمولوژیست‌ها و اپتومتریست‌ها بطور خاص و کلینیسین‌ها بطور عام نسبت به پاتوژنز عفونت‌های قارچی چشم اطلاع و دانش خوبی داشته باشند. عفونت‌های قارچی چشم معمول است و بعنوان مثال کاندیدا آلبیکنس شایع‌ترین علت اندوفتالمیت اندوژنوس است. قارچ‌های رشته‌ای مانند فوزاریوم سولانی و آسپرجیلوس فلاوس ممکن است تا یک سوم تمامی موارد کراتیت عفونی تروماتیک را شامل شوند. علاوه بر این بیماران مبتلا به ایدز ممکن است با بسیاری از انواع عفونت‌های قارچی چشم و ساختمان‌های مجاور آن درگیر شوند. در بیماری قارچی چشم پاتوژنز عفونت با اپیدمیولوژی مرتبط است، بنابراین در بحث اپیدمیولوژی عفونت‌های قارچی چشم ابتدا ارزش آن را دارد که به چند اصل پاتوژنیک در مورد بیماری قارچی چشم توجه شود:

  • به نظر می‌رسد که فونژمی استقرار یافته (حتی با قارچ‌های ساپروفیتیک) باعث اندوفتالمیت می‌شود.
  • در زمان عفونت اولیه با برخی از قارچ‌های پاتوژنیک دو شکلی مانند هیستوپلاسما کپسولاتوم و کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، یک فونژمی شناخته نشده پدید می‌آید و اغلب موجب اندوفتالمیت می‌شود.

3- سینوس‌های اطراف بینی بدلیل ارتباط مستقیم با هوای محیط، دربردارنده‌ی اسپورهای قارچ‌های ساپروفیتیک هستند که ممکن است سبب فرسایش و سائیده شدن دیواره‌های استخوان سینوس‌ها شوند و در وضعیت‌ها و موقعیت‌های معینی (مثلاً در یک بیمار نوتروپنیک) به چشم تهاجم نمایند.

4- تروما و ضربه، هم از طریق مواد گیاهی و یا از طریق اعمال جراحی ممکن است قارچ‌های ساپروفیتیک به قرنیه و یا بافت‌های مجاور معرفی شده باعث ایجاد بیماری مهاجم شوند.

 

اپیدمیولوژی اندوفتالمیت اندوژنوس منعکس کننده‌ی زیستگاه طبیعی قارچ‌های درگیر کننده و وضعیت بهداشتی و عادات بیماران می‌باشد. اندوفتالمیت اندوژنوس کاندیدا بدنبال پیشرفت‌ها و موفقیت‌های طب مدرن که بیماران صعب‌العلاج را (توسط آنتی بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، کاتترهای ورید مرکزی، تغذیه‌ی غیر دهانی و تزریقی، جراحی شکم و شیمی درمانی سیتوتوکسیک) زنده نگه می‌دارد، پدید می‌آید. اندوفتالمیت کاندیدائی اولین بار در سال 1958 بصورت کلینیکی شناخته شد. گونه‌های کاندیدا و آسپرجیلوس همچنین در استفاده کنندگان از داروهای تزریقی داخل رگی سبب اندوفتالمیت می‌شوند. تقریباً هر نوع وسیله یا دستگاه مصنوعی داخل رگی ممکن است بوسیله‌ی قارچ‌های فرصت طلب پخش شده از طریق خون آلوده شوند و از طریق چنین عفونت‌هائی فونژمی پدید آید که ممکن است به اندوفتالمیت اندوژنوس بیانجامد.

 

جدول2- بیماری قارچی چشم در بیماران مبتلا به ایدز

محل ضایعه یا نوع ضایعه عامل قارچی
ندول‌های پلکی

کنژکتیویت، کلونیزاسیون ملتحمه

قرنیه

اتاق قدامی، لبه و مرز

کوروئیدیت (التهاب مشیمیه)

رتینیت

اندوفتالمیت اندوژنوس

نوروپاتی اپتیک

بیماری سینو- اربیتال

کریپتوکوکوس

پنموسیستیس، کاندیدا

کاندیدا

کریپتوکوکوس، هیستوپلاسما

کریپتوکوکوس، پنموسیستیس، هیستوپلاسما، کاندیدا، آسپرجیلوس

کریپتوکوکوس، هیستوپلاسما

آسپرجیلوس، فوزاریوم، بایپولاریس

زیگومیست‌ها، هیستوپلاسما، کریپتوکوکوس

آسپرجیلوس

 

اندوفتالمیت اندوژنوس بعنوان بخشی از بیماری منتشره در قارچ‌های دو شکلی نظیر هیستوپلاسما کپسولاتوم، بلاستوسیستیس درماتیتیدیس و کوکسیدیوئیدس ایمیتیس ناشایع است. افراد مبتلا به این دسته از میکوزها در نواحی اندیمیسیته‌ی این قارچ‌ها ساکن بوده و یا به آن مناطق مسافرت کرده‌اند. این مناطق عبارتند از دره‌های رودخانه‌ی اوهایو و می‌سی‌سی‌پی برای هیستوپلاسما کپسولاتوم، قسمت‌های جنوبی کالیفرنیا، آریزونا، نیومکزیکو، تکزاس غربی و بخش‌هائی از مکزیک و آرژانتین برای کوکسیدیوئیدس ایمیتیس و ایالات جنوب شرقی و قسمت‌های میانی– شمالی ایالات متحده (از اوهایو تا کوه‌های راکی) برای بلاستومایسس درماتیتیدیس. هیستوپلاسما کپسولاتوم قادر است که در فضولات پرندگان و خفاش رشد و نمو کند، بنابراین مواجهه با قارچ می‌تواند از طریق حرفه و شغل افراد اتفاق افتد، بعنوان مثال هنگام تخریب ساختمان‌های قدیمی که پرندگان در آنها ساکن شده‌اند و یا سرگرمی‌ها یا مشاغلی مانند کشف و مطالعه‌ی غارها، اردو زدن و چادر زدن و در موقعیت‌های نظامی محل استقرار لشكرها و …

اندوفتالمیت اگزوژنوس در نتیجه‌ی تروما به کره‌ی چشم یا در بیماران با سابقه‌ی قبلی کراتیت پدید می‌آید، همچنین ممکن است بصورت عارضه‌ی بعد از عمل جراحی برداشت عدسی و یا کاشت و جای دادن لنز مصنوعی و یا عارضه‌ی پیوند قرنیه ایجاد شود. اکثریت قابل توجهی از عفونت‌های چشمی بعد از عمل جراحی مربوط به استافیلوکوک کوآگولاز منفی هستند، هرچند که طغیان‌هائی از اندوفتالمیت اگزوژنوس قارچی بصورت تصادفی اتفاق می‌افتند. اینها مربوط به آلودگی لنزها هنگام عمل جراحی و یا آلودگی مایعات شستشو دهنده قبل و یا بعد از جراحی است. در این رابطه احتمال آلودگی با گونه‌های مختلف کاندیدا وجود دارد و شانس استقرار عفونت در نتیجه‌ی کاربرد کورتیکوستروئیدها و عوامل آنتی باکتریال موضعی افزایش می‌یابد.

 

جدول3- ویژگی‌های اپیدمیولوژیک عفونت‌های قارچی

بیماری قارچ وضعیت یا ویژگی‌های مربوط به بیمار
اندوفتالمیت اندوژنوس

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اندوفتالمیت اگزوژنوس

 

 

 

کراتیت

کاندیدا

 

 

آسپرجیلوس

 

 

هیستوپلاسما کپسولاتوم، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، بلاستومایسس درماتیتیدیس

 

 

 

کاندیدا- پسیلومایسس

 

 

 

قارچ‌های رشته‌ای، فوزاریوم، آسپرجیلوس

 

 

 

کاندیدا

کاتترهای وریدی- آنتی بیوتیک‌های وسیع‌الطیف- نوتروپنی- سوء مصرف داروهای تزریقی

 

سوء مصرف داروهای تزریقی- استعمال کورتیکوستروئید برای بیماری ریوی- افراد ایمنوکامپرومایزد

 

سکونت در نواحی اندمیک

 

 

 

 

عفونت بعد از عمل جراحی برداشت لنز- کاشت لنز یا پیوند قرنیه

 

 

برخورد تروماتیک مواد گیاهی به قرنیه

 

 

عفونت اضافه شده بر روی قرنیه آبنرمال (مثلاً زخم مزمن قرنیه یا استعمال طولانی مدت کورتیکوستروئیدها و یا مواد بی‌حس کننده)

 

 

جدول4- فاکتورهای خطر برای اندوفتالمیت اندوژنوس و اگزوژنوس

بیماری قارچ عامل بیماری فاکتورهای خطر
اندوفتالمیت اندوژنوس

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اندوفتالمیت اگزوژنوس

 

کاندیدا آلبیکنس

 

 

گونه‌های کاندیدا

 

 

گونه‌های آسپرجیلوس

 

 

 

گونه‌های فوزاریوم

هیستوپلاسما کپسولاتوم، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، بلاستومایسس درماتیتیدیس، اسپوروتریکس شنکئی، کریپتوکوکوس نئوفرمنس

 

گونه‌های پنی‌سیلیوم

 

 

گونه‌های فوزاریوم

 

گونه‌های کاندیدا

 

پسیلومایسس لیلاسینوس

کاتترهای ورید مرکزی- نوتروپنی- جراحی شکم- سوء مصرف داروهای تزریقی- آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف

 

کاتترهای ورید مرکزی- نوتروپنی- جراحی شکم- سوء مصرف داروهای تزریقی- آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف

 

نوتروپنی- اندوکاردیت- سوء مصرف داروهای تزریقی- بیماری ریوی تحت درمان با دوزهای بالای استروئیدها- پیوند ارگان

 

 

نوتروپنی- سوء مصرف داروهای تزریقی

 

ممکن است به همراه بیماری منتشره باشند.

 

 

سوء مصرف داروهای تزریقی

 

 

بعد از تروما و بعد از کراتیت

 

بعد از جراحی- آلودگی مواد شوینده‌ی چشمی

 

بعد از جراحی- محلول‌های استریل آلوده شده

 

 

عفونت‌های منتقله از راه خون: اندوفتالمیت اندوژنوس

اندوفتالمیت اندوژنوس ناشایع است، اگرچه بیشتر اوقات قارچ‌ها ایجاد کننده‌ی بیماری هستند تا باکتری‌های گرم مثبت یا گرم منفی. واژه‌ی اندوفتالمیت اندوژنوس دلالت دارد بر اینکه پخش و انتشار میکروارگانیسم به چشم از طریق خون اتفاق افتاده است، بنابراین عفونت در چشم در نتیجه‌ی پراکندگی یا گسترش متاستاتیک عفونت از یک محل دور بعنوان مثال از دریچه‌های قلبی عفونی شده یا مجاری ادراری واقع شده است. در این حالت چشم محل تشکیل میکروآبسه‌های متعدد می‌شود. این مکانیسم عفونت متمایز از اندوفتالمیت اگزوژنوس است که از معرفی مستقیم میکروارگانیسم‌ها به چشم در جریان ضربه یا جراحی ناشی می‌شود. علاوه بر این اندوفتالمیت اندوژنوس در بیماران ایمنوکامپرومایزد (بعنوان مثال در بیماران دریافت کننده‌ی شیمی درمانی یا تغذیه غیر دهانی یا افرادی که سوء مصرف داروهای تزریقی دارند) بیشتر از نوع اگزوژنوس تشخیص داده می‌شود.

اندوفتالمیت از نظر بالینی با حضور یک یا چند ضایعه‌ی کرم مایل به سفید با حدود مشخص در کوروئید و شبکیه و اغلب همراه با ارتشاح سلول‌های التهابی در زجاجیه تشخیص داده می‌شود. این لزیون‌ها را بوسیله‌ی افتالموسکوپ بعد از گشاد کردن مردمک‌ها می‌توان نشان داد. اغلب در اتاق قدامی التهاب وجود دارد که بوسیله ی انباشتگی چرک (hypopyon) آشکار می‌شود. بیماران از درد چشم شکایت دارند و ممکن است تاری دید یا نقطه‌هائی در میدان بینائی خود داشته باشند. در بیماران مبتلا به اندوفتالمیت اندوژنوس قبل از اینکه علائم و نشانه‌های چشمی آشکار شوند ممکن است کشت خون مثبت داشته باشند. در غیاب کشت خون مثبت و یا در عدم حضور سندرم کلینیکی مشخص، برای جداسازی و تعیین میکروارگانیسم عامل، آسپیراسیون زجاجیه یا بیوپسی ممکن است ضرورت یابد.

 

توضیحی درباره‌ی هایپوپیون:

هایپوپیون اکسودای لکوسیتی است که در اتاق قدامی چشم دیده می‌شود و معمولاً با قرمزی ملتحمه و اپی‌اسکلرای زیرین آن همراه است. هایپوپیون نشانه‌ی التهاب uvea قدامی و عنبیه است. اکسودای جمع شده بعلت نیروی جاذبه به سمت پائین نشست می‌کند. هایپوپیون در زخم قرنیه بویژه با اتیولوژی قارچ‌هائی نظیر گونه‌های آسپرجیلوس و فوزاریوم و بعلاوه در بیماری‌های دیگری مانند بهجت، اندوفتالمیت، panuveitis و panophthalmitis دیده می‌شود. هایپوپیون بعنوان چرک استریل نیز شناخته شده است زیرا نه بعلت تهاجم واقعی پاتوژن‌ها بلکه بعلت رها سازی توکسین‌ها هم اتفاق می‌افتد. هایپوپیون تنها چرکی در بدن است که به درمان اختصاصی نیاز ندارد و درمان عامل زمینه‌ای موجب بهبود آن می‌شود.

 

علت اینکه چرا چشم یک ارگان هدف نهائی شایع در فونژمی است چندان معلوم نیست؛ اگرچه در اندوفتالمیت ناشی از کاندیدا آلبیکنس مدل خرگوشی به ازای هر گرم از بافت چشم نسبت به کلیه‌های همان حیوان عناصر قارچی بیشتری یافت می‌شود. این نکته از این جهت حائز اهمیت است که عقیده بر این است کاندیدا آلبیکنس تروپیسم قابل توجهی به کلیه‌ها و اندوتلیوم دارد و حضور تعداد زیادی ارگانیسم در چشم بخوبی نشانگر وجود تمایل و گرایش خاصی به چشم می‌باشد. لزیون‌های کاندیدائی در خرگوش با آنچه که در انسان دیده می‌شود همانند است و نشان دهنده‌ی کوریورتینیت کانونی (فوکال) با مخلوطی از واکنش‌های گرانولوماتوزی و چرکی می‌باشد. عفونت احتمالاً در کوروئید شروع می‌شود و به سمت جلو بطرف لایه‌های شبکیه‌ای توسعه می‌يابد. این مسئله ممکن است تابع قوانین مکانیکی باشد به اینصورت که لایه‌های خارجی‌تر شبکیه- یعنی آنهائی که ابتدا عفونی شده‌اند- خون را از یک سیستم با جریان بالاتری دریافت می‌کنند (150 میليمتر در ثانیه) در حالیکه لایه‌های داخلی‌تر خون را از یک سیستم با جریان کمتری (25 میلیمتر در ثانیه) دریافت می‌کنند. باید خاطرنشان ساخت که درناژ از لایه‌های شبکیه‌ای تماماً از طریق سیستم وریدی انجام می‌شود و داخل کره‌ی چشم سیستم لنفاوی وجود ندارد. شایع‌ترین عامل اندوژنوس اندوفتالمیت قارچی کاندیدا آلبیکنس است. اندوفتالمیت اندوژنوس قارچی بر طبق تعریف بدنبال فونژمی پدید می‌آید. از آنجا که کاندیدا آلبیکنس چهارمین عامل شایع کشت‌های خون مثبت بیمارستانی در ایالات متحده است و تعداد آنها از تعداد کشت‌های مثبت هریک از باکتری‌های گرم منفی به تنهائی فراتر است، تخمین زده می‌شود که در آمریکای شمالی حدود 120000 بیمار بطور سالانه به کاندیدیازیس منتشره (کاندیدمی) دچار هستند و تخمین معمولی انسیدانس اندوفتالمیت کاندیدائی در بیماران مبتلا به کاندیدمی حدود 30% است و بنابراین بیماری بطور متوسط شایعی است. اگر تعریف کوریورتینیت بسیار دقیق باشد (یعنی اگر لزیون‌های غیر اختصاصی مثل نقاط پنبه‌ای پشمی شکل و خونریزی‌های شبکیه‌ای حذف شود) انسیدانس بسیار کمتر است و به حدود 3/9 درصد می‌رسد. پاتوژنز کاندیدمی ناشناخته باقی مانده است اما احتمالاً چند فاکتوری است. اشکال کلینیکی مشخصی از بیماران دچار کاندیدمی وجود دارد، در هر بیمار ممــــــــکن است علامت یکسان یا متفاوتی نسبت به یکدیگر یافت شود. این علامات شامل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف که میکروفلور نرمال را حذف می‌کند، حضور کاتترهای ورید مرکزی، تغذیه‌ی غیر دهانی، عمل جراحی شکمی و یا نوتروپنی است. یکی یا همه‌ی این فاکتورها کافی است که بیمار را در خطر بروز کاندیدمی قرار داده و در نتیجه شانس را برای ایجاد اندوفتالمیت ایجاد نماید. در مدل خرگوشی نوتروپنی که یک فاکتور خطر برای کاندیدمی است انسیدانس اندوفتالمیت کاندیدائی را کاهش می‌دهد. این نکته مطرح کننده‌ی این است که تنها تعداد مطلق و خالص میکروارگانیسم‌های عفونی کننده تعیین کننده نیست بلکه پاسخ نیرومند میزبان نقش مهمی در برطرف کردن لزیون‌های کوریورتینال بازی می‌کند. در جریان آغاز روش تغذیه‌ی غیر دهانی در دهه‌ی 1970 افزایش قابل توجهی در تعداد بیماران مبتلا به اندوفتالمیت کاندیدائی وجود داشت که احتمالاً به استفاده‌های طولانی مدت از کاتترهای ورید مرکزی مربوط بوده است. موارد وقوع اندوفتالمیت کاندیدائی متعاقب سقط جنین القاء شده، بعد از زایمان، بدنبال درمان مگاکولون توکسیک و بعنوان پیامد سوء مصرف داروهای تزریق وریدی، گزارش شده است. استفاده از مواد مخدر تزریقی توسط معتادان اغلب منجر به سندرم مشخصی می‌شود که شامل لزیون‌های پوسچولار پوستی، اندوفتالمیت و استئومیلیت است، این سندرم زمانی در اروپا شایع بوده است. از تمام این لزیون‌ها کاندیدا آلبیکنس را می‌توان جدا کرد. میکروارگانیسم‌ها در این سندرم ممکن است از طریق سطح پوست خود فرد معتاد نفوذ کرده باشند. اندوفتالمیت کاندیدائی همچنین بعد از جایگذاری یک دستگاه خارجی بطریق داخل وریدی مانند جایگذاری باطری قلبی، یا بدنبال تزریقات مکرر داخل عضله‌ای داروها– مثل استروئیدهای آنابولیک- ممکن است اتفاق افتد. گونه‌های دیگر کاندیدا غیر از کاندیدا آلبیکنس قادر به ایجاد اندوفتالمیت اندوژنوس هستند و بر حسب توانائی خودشان موجب کاندیدمی می‌شوند. اگرچه گونه‌های کاندیدا شایع‌ترین عوامل اندوفتالمیت قارچی هستند اما قارچ‌های دیگر نیز گاهگاهی موجب آن می‌شوند. دومین علت شایع اندوفتالمیت‌های قارچی گونه‌های آسپرجیلوس می‌باشند. البته گونه‌های آسپرجیلوس نسبت به گونه‌های کاندیدا کمتر موجب اندوفتالمیت می‌گردند. یک مثال خوب در این مورد مدل خرگوشی اندوفتالمیت اندوژنوس است که در آن تلقیح مقادیر بیشتری از آسپرجیلوس نسبت به کاندیدا لازم است تا بیماری را ایجاد کند. بسیاری از گونه‌های آسپرجیلوس را بعنوان عوامل اندوفتالمیت گزارش کرده‌اند اما آسپرجیلوس فلاوس شایع‌تر از بقیه و بعد از آن به ترتیب آسپرجیلوس فومیگاتوس، آسپرجیلوس نیجر، آسپرجیلوس ترئوس، آسپرجیلوس گلوکوس و آسپرجیلوس نیدولانس قرار می‌گیرند. اندوفتالمیت اندوژنوس آسپرجیلوسی ممکن است در بیماران نوتروپنیک یا در بیمارانی که دوزهای فارماکولوژیک کورتیکوستروئیدها را دریافت می‌کنند (اغلب برای بیماری مزمن ریه) واقع شود. وقوع اندوفتالمیت آسپرجیلوسی بدنبال periodontitis شدید گزارش شده است گرچه ورود گونه‌های آسپرجیلوس بداخل جریان خون از طریق دهان مطمئناً شایع و معمول نیست. معتادان به داروهای داخل وریدی بویژه برای آسپرجیلوزیس منتشره در معرض خطر هستند. اندوفتالمیت آسپرجیلوسی در معتادانی که مخلوطی از کوکائین، پنتازوسین (pentazocine) و تریپلنامین (tripelennamine) وریدی مصرف می‌کنندگزارش شده است. بیمارانی که از دوزهای بالای کورتیکوستروئیدها برای کنترل بیماری ریوی خود استفاده می‌کنند ممکن است کشت‌های خون منفی داشته باشند اما همزمان دارای شواهد و مدارکی از اندوفتالمیت اندوژنوس آسپرجیلوسی شدید هستند، بنابراین اندوفتالمیت تنها تظاهر بیماری منتشره است و باید بوسیله‌ی آسپیراسیون از زجاجیه ثابت شود. اندوفتالمیت آسپرجیلوسی همچنین در گیرندگان پیوند عضو جامد- که در آنها ارگان دهنده احتمالاً منبع و منشأ قارچ بوده- نیز دیده می‌شود. نمونه‌های پاتولوژیک آسپرجیلوزیس تهاجمی معمولاً تهاجم عروقی (angioinvasion) توسط هایفی‌ها را نشان می‌دهد و بنابراین گونه‌های آسپرجیلوس تمایل و گرایش به بافت‌های عروقی (واسکولار) دارند.

ظهور پاتوژن‌های جنس فوزاریوم بعنوان عوامل اندوفتالمیت در میزبان نوتروپنیک در افرادی که سوء مصرف داروهای تزریق وریدی دارند و در بیماران مبتلا به ایدز دیده شده است.

گونه‌های پنی‌سیلیوم نیز در نتیجه‌ی سوء مصرف داروهای تزریقی موجب اندوفتالمیت اندوژنوس می‌شوند. همانطور که در ارتباط با کاندیدا آلبیکنس ذکر گردید اندوفتالمیت اندوژنوس ممکن است از طریق پخش و انتشار قارچ در جریان خون از طریق یک کاتتر یا اندوکاردیت ایجاد شود.

سودوآلشریا بویدی‌ای از یک آلوگرافت porcine عفونی شده‌ی دریچه‌ی آئورت و حتی در یک بیمار فاقد فاکتور خطر برای بروز این بیماری، اندوفتالمیت ایجاد کرده است. چهار قارچ دیمورفیک هیستوپلاسما کپسولاتوم، بلاستومایسس درماتیتیدیس، اسپوروتریکس شنکئی و کوکسیدیوئیدس ایمیتیس و همچنین قارچ فرصت طلب کریپتوکوکوس نئوفرمنس می‌توانند بعنوان بخشی از بیماری منتشره اندوفتالمیت اندوژنوس ایجاد کنند. در نواحی اندمیسیته‌ی هیستوپلاسما کپسولاتوم در آمریکای شمالی، دره‌های رودخانه‌ی “اوهایو” و “می‌سی‌سی‌پی” یک سندرم خوب توصیف شده‌ای مرتبط با هیستوپلاسما کپسولاتوم وجود دارد. این حالــت که تحــت عنــوان POH شنـــــــــــــاخته می‌شود (مخفف عبارت Presumed Ocular Histoplasmosis) در افراد با ایمنی شایسته واقع شده و بوسیله‌ی حضور اسکارهای کوریورتینال آتروفیک دیسکی شکل متعدد بدون التهاب زجاجیـــــــه و مایع زلالیه (aqueous humor) شناخته می‌شود. گفته می‌شود که POH هر سال 2000 مورد جدید را در نواحی اندمیسیته تحت تأثیر قرار می‌دهد و برخی از این موارد ممکن است به کاهش بینائی و کوری منجر شوند. ضایعات معمولاً خاموش شده (burned out) هستند اما همه‌ی آنها ساکن و ایستا نیستند و برخی حالت واکنشی و انفعالی دارند. بنظر می‌رسد که لزیون‌ها از انتشار هماتوژنوس قارچ بدنبال عفونت اولیه ایجاد شده باشند. عفونت اولیه با استنشاق میکروکونیدی‌ها بداخل ریه ایجاد شده و به تمام بدن از جمله به چشم گسترش مي‌يابد و البته بوسیله‌ی پاسخ ایمنی یک میزبان با ایمنی شایسته بموقع کنترل می‌شود. هیستوپلاسما کپسولاتوم در اسکارهای POH قابل آشکار سازی نیست اگرچه شواهد اپیدمیولوژیکی محکمی وجود دارد که عمدتاً از طریق مطالعات روی تست‌های پوستی بدست آمده که اسکارها را به هیستوپلاسموزیس مرتبط می‌سازد. یک مدل پریماتی (primate) پاتولوژی یکسانی را با آنچه در انسان یافت می‌شود نشان داده است. لزیون‌های مشابهی با آنچه که در POH وجود دارد در اروپا دیده شده یعنی جائی که در آن هیستوپلاسموزیس نادر است و بنابراین احتمال دارد که لزیون‌های کوریورتینال متشابه، نتیجه‌ی نهائی مربوط به عوامل عفونی مختلفی باشند.

اندوفتالمیت فعال در بیماران با هیستوپلاسموزیس منتشره ثانوی به ایدز و یا ثانوی به ایمنوسوپرسیون واقع می‌شود و با حضور سلول‌های مخمری فراوان در بافت کوروئیدال و اندوتلیوم مرتبط است. در برخی موارد اندوفتالمیت همراه است با سلول‌های مخمری در زوایای ساختمانی اتاق قدامی مثل iris، ماهیچه‌ی سیلیاری و کانال schlemm.

دو مورد هیستوپلاسموزیس منتشره با نشان دادن سطح افزایش یافته‌ی آنتی‌ژن هیستوپلاسما کپسولاتوم در خون و ادرار و نیز افزایش سطح آنتی‌بادی‌های فیکس کننده‌ی کمپلمان، در دو برادر با ایمنی شایسته تشخیص داده شده است. بیماری آنها با کوروئیدیت (choroiditis) مرتبط بوده که به نظر می‌رسد که به سمت لزیون‌های تیپیک POH پیشرفت کرده است، بنابراین ارتباط یا پیوند بین هیستوپلاسموزیس فعال و POH ممکن است توسط اینها و موارد مشابه ساخته شده باشند.

بلاستومایکوزیس منتشره در سگ‌ها شایع و اغلب همراه با اندوفتالمیت است. بعنوان مثال 78 چشم در 74 سگ مبتلا به بیماری منتشره، اندوفتالمیت داشته‌اند. در مدل سگی بلاستومایکوزیس چشم همیشه کوریوکاپیلری‌ها گرفتار هستند و ارگانیسم در کوروئید به تعداد فراوان وجود دارد و بیماری اغلب به سمت پان‌افتالمیت (panophthalmitis) پیشرفت می‌کند. در بلاستومایکوزیس منتشره در انسان با حضور لزیون‌های کوریورتینال اندوفتالمیت تائید می‌شود.

در اندوفتالمیت اندوژنوس مربوط به کوکسیدیوئیدومایکوزیس لزیون‌هائی در سراسر چشم دیده می‌شود. در افراد ساکن در نواحی اندمیسیته با تست مثبت به کوکسیدیوئیدین- اسکار شدن کوریورتینال شایع است. لزیون های کوریورتینال احتمالاً در زمان عفونت اولیه اتفاق می‌افتد و معمولاً بلحاظ کلینیکی خاموش و بدون علامت هستند. از طرف دیگر کوریورتینیت فعال در بیماران با بیماری منتشره شرح داده شده است. بیماری اتاق قدامی كه در بیماران مبتلا به بیماری منتشره نشان داده شده است شامل آماس عنبیه (iritis) و توده‌های التهابی بزرگ در اتاق قدامی است. قابل توجه است که کوکسیدیوئیدومایکوزیس منتشره در سگ‌ها اغلب از اتاق خلفی شروع می‌شود و بعد از گسترش آن اتاق قدامی را گرفتار می‌سازد. همانطور که گفته شد عقیده بر این است که توسعه و گسترش اندوفتالمیت همانند اندوفتالمیت با علت کاندیدا و بلاستومایسس درماتیتیدیس می‌باشد. مننژیت ایجاد شده بوسیله‌ی کریپتوکوکوس نئوفرمنس غالباً علائم بینائی را موجب می‌شود. این علائم معمولاً مربوط به تورم مغز و فشار روی عصب بینائی یا صرفاً بعلت ادم عصب بینائی است. هرچند که کریپتوکوکوزیس ممکن است با اندوفتالمیت مرتبط باشد و تظاهراتش را با کوریورتینیت و یا با از هم گسیختگی شبکیه‌ای (retinal tears) و التهاب مفرط زجاجیه (vitritis) نشان بدهد.

پنموسیستیس کارینی یک عامل نادر کوریورتینیت در بیماران مبتلا به ایدز است.

 

دکتر محمد قهری آزمایشگاه تشخیص طبی رسالت

 ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

  • Stephen A. Klotz., and others. “Fungal and Parasitic Infections of the Eye”. Clin Microbiol Rew. 2000 13(4): 662-85.
  • Elias J Anaissie. “Clinical Mycology”. CHURCHILL LIVINGSTONE . 2009