معماری
آبسیدیا

زایگومایکوزیس

زایگومایکوزیس اغلب دارای پیش‌آگهی ضعیفی است که مربوط به وضعیتِ نوتروپنی، درمان ایمیونوساپرسیو، بدخیمی‌ها، بیماری‌های مزمنی مانند دیابت و نارسائی کلیوی و مقاومت نسبیِ عوامل آن نسبت به داروهای ضدقارچی است. زایگومایکوزیس عفونت قارچی فرصت‌طلبِ حاد با سیر سریع است و شامل انواع مختلفی از عفونت‌هائی است که تحت عنوان موکورمایکوزیس است و توسط گونه‌های مختلف راسته‌ی موکورال‌ها شامل جنس‌های رایزوپوس، موکور، رایزوموکور و آبسیدیا و انتوموفتورومایکوزیس می‌باشد. انتوموفتورومایکوزیس نیز شامل عفونت‌های ناشی از راسته‌ی انتوموفتورال‌ها است. در اینجا واژه‌ی زایگومایکوزیس برای تمام عفونت‌هائی که بوسیله‌ی قارچ‌هائی که تحت‌عنوان زیگومیست شناخته می‌شوند، انتخاب شده است. زایگومیست‌های موکوراسئوس به لحاظ فیلوژنتیکی در همه جا به یکدیگر ارتباط دارند و مسئول طیف وسیعی از عفونت‌هائی هستند که اگرچه تا اندازه‌ای ناشایع هستند اما اغلب مهلک می‌باشند. این بیماری در افرادی که سیستم ایمنی آنها بدلائل مختلف دچار اختلال شده است استقرار می‌یابد. علائم بیماری ظاهراً ارتباطی با عامل قارچی ایجادکننده‌ی آن نداشته و در همه‌ی موارد مشترک می‌باشد. بسته به محل ورود عامل بیماری، بینی، صورت، مغز، ریه، دستگاه گوارش، پوست و سایر ارگان‌ها درگیر می‌شوند. موکورال‌ها تمایل به تهاجم به عروق خونی دارند که در نتیجه در عفونت‌های ناشی از آنها آمبولی و نکروز نسوج مشاهده می‌شوند. بسیاری از اوضاع کیفی اندوهبار مربوط به عفونت‌های این قارچ‌ها در نتیجه‌ی تهاجم به عروق خونی و انفارکتوس بافتی در ارگان‌های مختلف است. واکنش بافتی ناشی از تهاجم قارچی از نوع چرکی بوده و واکنش‌های گرانولومائی معمولاً دیده نمی‌شوند. عفونت بیشتر در بیماران دیابتی، بچه‌های مبتلا به سوء‌تغذیه، بیماران دچار سوختگی‌های شدید و وسیع، مبتلایان به لوسمی، لنفوم و سایر بیماری‌های ناتوان‌کننده و همچنین در موارد درمان با داروهای ایمونوساپرسیو، سیتوتوکسین‌ها، کورتیکوستروئیدها و یا بعد از جراحی و تروما دیده می‌شوند.

نوع دیگری از عفونت زایگومایکوزیس که توسط اعضاء راسته‌ی انتوموفتورال‌ها ایجاد می‌شود معمولاً در بیمارانی دیده می‌شود که در مناطق گرمسیری زندگی می‌کنند. این دسته از عفونت‌ها معمولاً مزمن، زیرجلدی و محدود و بدون تهاجم به عروق خونی هستند و دارای پیش‌آگهی بهتری نسبت به عفونت‌های ناشی از زایگومیست‌های موکوراسئوس هستند.

تاکسونومی عوامل زایگومایکوزیس
سلسله قارچ‌ها

شاخه‌ی زیگومایکوتا

رده‌ی زایگومیست‌ها

راسته‌ی موکورال‌ها

خانواده‌ی موکوراسه

آبسیدیا کوریمبیفرا

آپوفیزومایسس الگنس

موکور اینسیدوس

موکور راسموزوس

موکور سیرسینلوئیدس

رایزوموکور پوسیلوس

رایزوپوس آریزوس

رایزوپوس آزیگوسپوروس

رایزوپوس میکروسپوروس واریته‌ی میکروسپوروس

رایزوپوس میکروسپوروس واریته‌ی ریزوپودیفرمیس

خانواده کانینگهاملاسه

کانینگهاملا برتولشیا

خانواده ساکسنه‌آ

ساکسنه‌آ وازیفرمیس

راسته‌ی انتوموفتورال‌ها

خانواده‌ی انتوموفتوراسه

کونیدیوبولوس کوروناتوس

کونیدیوبولوس اینکانگروس

خانواده‌ی بازیدیوبولاسه

بازیدیوبولوس راناروم

 

 

مشخصه‌ی زایگومایکوزیس حضور هایفی‌های بدون دیواره‌ی عرضی و یا دارای دیواره‌ی عرضی بصورت متفرق و پراکنده، شفاف، پهن، با قطر متنوع و دارای یک طرح انشعابی نامنظم در مقاطع بافت‌شناسی است که در ترکیب با تهاجم و ترومبوز عروق خونی و نیز انفارکتوس و نکروز بافتی دیده می‌شود. قارچ‌های انتوموفتوراسئوس با گرانولوم و رسوب شفاف ائوزینوفیلیک در اطراف هایفی مشاهده می‌شوند. هایفی‌های زیگومیست‌ها با رنگ‌آمیزی گوموری متنامین سیلور (GMS) بصورت ضعیف رنگ می‌گیرند. رنگ‌آمیزی هماتوکسیلن ائوزین (H&E) در اکثر موارد برای نمایان ساختن هایفی زیگومیست‌ها بهترین رنگ می‌باشد.

 

عوامل و انتشار بیماری

عوامل اصلی موکورمایکوزیس در انسان، رایزوپوس آریزوس، رایزوپوس اوریزا، آبسیدیا کوریمبیفرا، و در موارد دیگری آبسیدیا راموسا، رایزوپوس رایزوپدوفورمیس و رایزوموکور پوسیلوس می‌باشند. در مواردی نیز گونه‌هائی از جنس‌های ساکنه‌آ (Saksenaea)، آپوفیزومایسس(Apophysomyces) ، و کانینگهاملا بعنوان عوامل ایجاد‌کننده‌ی موکورمایکوزیس نام برده شده‌اند.

گونه‌های مذکور که عامل عفونت انسانی هستند، در همه جا وجود داشته و بر روی مواد قندی به سرعت رشد نموده و معمولاً تولید کنیدی‌های غیرجنسی (اسپورانژیوسپور) می‌کنند. کنیدی‌ها براحتی در فضا پخش می‌شوند. رشد سریع ارگانیسم، مقاومت آن به گرما، و ساکارولیتیک بودن آن را بعنوان دلائلی برای ایجاد بیماری در انسان می‌دانند. در ابتلاء به بیماری، سن و نژاد تأثیری نداشته و مهم‌ترین مسئله حضور بیماری زمینه‌ای است. بیماری رینوسربرال (بینی- مغزی) اغلب همراه با اسیدوز در بیماران دیابتی می‌باشد. عفونت ریوی بیشتر در مبتلایان به لوسمی و لنفوم دیده می‌شود و بیماری گوارشی بیشتر در مبتلایان به سوء تغذیه بخصوص کودکان دچار کواشیورکور مشاهده می‌شود. بیماری‌های کبد، نارسائی کلیه، توبرکلوزیس، درمان با کورتیکوستروئیدها، داروهای سیتوتوتکسیک، آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ضد سرطان همگی می‌توانند زمینه‌ساز موکورمایکوزیس باشند.

 

علائم بالینی

موکورمایکوزیس حادترین عفونت قارچی شناخته شده است. عفونت رینوسربرال در بیماران اسیدوتیک معمولاً در طی یک هفته یا کمتر منجر به مرگ می‌شود. تمایل خاص ارگانیسم به ایجاد عفونت و بیماری در مبتلایان به اسیدوز مانند دیابت کنترل نشده، اسهال، و اورمی و یا دریافت‌کنندگان آسپرین مورد بحث و مطالعه است. موکورمایکوزیس طیفی از انواع بیماری‌ها را نشان می‌دهد که بستگی به نوع بیماری زمینه‌ای و محل ورود ارگانیسم دارد.

 

موکورمایکوزیس رینوسربرال

عفونتی حاد با سیر سریع است و بیشتر در بیماران دیابتی با دیابت کنترل نشده دیده می‌شود. عامل بیماری عمدتاً از جنس رایزوپوس است و در کشت‌ها اکثراً رایزوپوس آریزوس جدا می‌شود. بیماران از نظر سنی بیشتر در محدوده‌ی 16 تا 75 سال دیده می‌شوند. عفونت از حفرات بینی یا سینوس‌های پارانازال شروع می‌شود. در مواردی مشاهده می‌شود که شروع بیماری از کام یا حلق باشد. در محل ضایعه سلولیت شدیدی ایجاد می‌شود. ابتدا بینی، سپس چشم، مغز و احتمالاً مننژ گرفتار می‌شوند. ترشحات بینی در ابتدا غلیظ و سپس خونی می‌شوند و مناطق نکروتیک سیاه قرمز رنگی در روی حفرات و تیغه‌ی میانی بینی ظاهر می‌شوند. با تراشیدن ضایعات بینی بوسیله‌ی اسکالپل و آزمایش میکروسکپی با پتاس میسلیوم‌ها دیده شده و تشخیص ثابت می‌شود. در تصاویر رادیولوژی از سینوس‌های پارانازال، کدورت و سطح مایع در سینوس‌ها مشخص است. سلولیت شدید چشمی در این مرحله پیش‌آگهی بدی دارد و نشان‌دهنده‌ی تهاجم قارچ به چشم و سیستم عصبی مرکزی است. در این حالت درد کره‌ی چشم، افتالموپلژی، پتوزیس (پائین افتادگی پلک)، محدودیت حرکات چشم وجود داشته و بیمار دید خود را از دست می‌دهد. آزمایش ته چشم ممکن است طبیعی بوده و یا اتساع وریدها و یا ترومبوز شریان‌ها مشاهده گردیده و میسلیوم‌ها در حال عبور در داخل زجاجیه دیده می‌شوند. بی‌حسی نواحیی که از شاخه‌ی اول و دوم تری‌ژومو (عصب سه قلو) عصب می‌گیرند و نیز فلج عصب صورتی دیده می‌شود. با پیشرفت بیماری، قارچ عروق خونی بزرگ را مورد حمله قرار داده و به دنبال آن انفارکتوس و مناطق نکروتیک در مغز ایجاد می‌گردد. سرانجام بیمار دچار لتارژی (حالت خواب‌آلودگی) و کوما شده و در طی 7 تا 10 روز فوت می‌کند. افزایش فشار داخل جمجمه می‌تواند منجر به تشنج گردد. بطور کلی تب وجود ندارد. افزایش گلبول‌های سفید تا حدود 10 تا 30 هزار دیده می‌شود و قند خون معمولاً بالا است. تغییرات مایع نخاع متغیر بوده و اختصاصی نیست. عفونت می‌تواند به ریه‌ها و سایر ارگان‌ها انتشار یابد. میزان مرگ‌ومیر بطور کلی 80 تا 90 درصد می‌باشد ولی با استفاده از آمفوتریسین B پیش‌آگهی بهتر است. موارد نادری از این بیماری بصورت موکورمایکوزیس مزمن بینی در افرادی که سالم بوده و زمینه‌ی مساعدکننده نداشته‌اند گزارش گردیده که در آن‌ها ضایعات بصورت تومورهائی بوده که از میسلیوم تشکیل شده و توسط واکنش گرانولومائی احاطه شده‌اند. دکتر امامی و همکاران 12مورد موکورمایکوزیس رینوسربرال را در بیماران با دیابت کنترل نشده گزارش کرده بودند که در 9 مورد از آن‌ها گونه‌ای رایزوپوس و در یک مورد گونه‌ای موکور بعنوان عامل بیماری تشخیص داده شده بودند. گاهی اوقات موکورمایکوزیس مغزی بدون علائم بالینی بوده و بعد از گرفتاری بینی و یا به دنبال تروما گزارش گردیده است. در بیماران دیابتی علاوه بر بینی ممکن است گوش‌ها محل ورود قارچ باشند.

 

آشنائی با مشخصات قارچ‌شناسی گونه‌های بیماریزا

آبسیدیا کوریمبیفرا Absidia corymbifera /

جنس آبسیدیا با تمایز یافتن هایفی به استولون‌های کمانی شکل که در فواصل بین گره‌ها برآمده شده و اسپورانژیوفورهائی متعدد از آن بوجود می‌آیند، مشخص می‌شود. ریزوئیدها نیز در محل گره‌ها در تماس با محیط کشت پدید می‌آیند. این منظره گونه‌های آبسیدیا را از جنس رایزوپوس متمایز می‌سازد. در رایزوپوس، اسپورانژیوم‌ها از محل مقابل گره‌ها برمی‌خیزند. اسپورانژیوم‌ها نسبتاً کوچک، صاف، گلابی شکل، یا نخودی شکل هستند و توسط یک آپوفیز قیفی شکل مشخصی حمایت می‌شوند. این ویژگی جنس آبسیدیا را از جنس‌های موکور و رایزوموکور متمایز می‌سازد. موکور و رایزوموکور دارای اسپورانژیوم‌های بزرگ، صاف و بدون آپوفیز می‌باشند. جنس آبسیدیا دارای 21 گونه‌‌‌ی عمدتاً خاکزی است و آبسیدیا کوریمبیفرا تنها گونه‌ی عامل ایجاد بیماری در انسان و حیوانات می‌باشد. آبسیدیا راموزا که قبلاً بعنوان یک گونه‌ی پاتوژن در نظر گرفته می‌شد اکنون بعنوان یک سینونیم برای آبسیدیا کوریمبیفرا در نظر گرفته می‌شود. آبسیدیا کوریمبیفرا بعنوان یک عامل نسبتاً نادر زایگومایکوز انسانی شناخته می‌شود و اغلب اوقات بعنوان پاتوژن حیوانی گزارش می‌شود. هرچند که احتمالاً مسئول اولین مورد گزارش شده از زایگومایکوز ریوی در انسان بوده است (Furbringer 1876) و گاهگاهی از این ناحیه (ریه‌ها) گزارش می‌گردد. همچنین بعنوان عامل مسبب در یک مورد مننژیت بدنبال جراحت سر (Mackenzie, Soothill and Millar 1988) و نیز از موارد عفونت‌های پوستی در بیماران دارای سیستم ایمنی شایسته (Roger et al. 1989) و هم در بیماران لوکمیک (Lopes et al. 1995) و ایدزی (Chavanet et al. 1990, Hopwood et al. 1992) گزارش شــــــده اســت. همچـــنین از 2 مورد عفونــــــــــــــــــت کلیوی در بیماران ایدزی (Smith, Bustamante and Gilmor 1989, Torres-Rodriguez et al. 1993) و یک مورد از زایگومایکوز رینوسربرال (بینی مغزی) در یک بیمار نوتروپنیک گزارش شده است (Manso et al. 1994). آبسیدیا کوریمبیفرا دارای انتشار جهانی و اغلب مرتبط با خاک و مواد گیاهی در حال فساد است.

تصویر شماتیک از جنس آبسیدیا

آبسیدیا

منظره میکروسکپی آبسیدیا: 1- ریزوئید، 2- گره (node)، 3- اسپورانژیوفور، 4- اسپورانژیوم

 

 

 

کلنی‌ها دارای رشد سریع، کرکی و پرزی و در ابتدا سفید رنگ و سپس به رنگ خاکستری کمرنگ می‌باشد و تا یک و نیم سانتیمتر از سطح محیط کشت بطرف بالا می‌آیند. اسپورانژیوفورها شفاف تا کمی پیگمانته، ساده یا گاهی اوقات منشعب هستند که در گروه‌های 3تائی و یا بصورت حلقه و پیچ‌های تا 7تائی از استولون‌ها جدا می‌شوند. ریزوئیدها بصورت خیلی مختصر ایجاد می‌شوند و ممکن است پیدا کردن آنها مشکل باشد و گاهی تنها با کمک آزمایش میکروسکوپی (استرئومیکروسکوپ) کلنی در سطح آگار می‌توان به وجود آنها پی برد. اسپورانژیوم‌ها کوچک و به قطر 10 تا 40 میکرون هستند و نوعاً گلابی شکل با کولوملای مخروطی شکل و آپوفیز برجسته و آشکار، اغلب با یک زائده‌ی کوتاه در قسمت بالائی می‌باشند. اسپورانژیوسپورها دارای اشکال متنوعی از کروی شکل تا بیضی کشیده و به ابعاد 3 تا 7 در دو و نیم تا چهار و نیم میکرون و به صورت شفاف تا خاکستری کمرنگ با دیواره‌ی صاف هستند. زایگوسپورها با وجود استرین‌های سازگار با یکدیگر ایجاد می‌شوند و به رنگ قرمز مایل به قهوه‌ای، با دیواره‌ی ضخیم و به ابعاد 60 تا 100 در 45 تا 80 میکرون می‌باشند. ایزوله‌ها وابسته با تیامین هستند و دمای مطلوب برای رشد آنها 35 درجه و حداکثر دمای قابل تحمل برای رشد آنها 48 تا 52 درجه‌ی سانتیگراد است. کلیدهای تشخیص آزمایشگاهی شامل رشد در دمای 40 درجه و اسپورانژیوم‌های کوچکِ گلابی شکل با کولوملای مخروطی شکل و آپوفیزهای واضح و مشخصِ این قارچ است.

آپوفیزومایسس الگنس Apophysomyces elegans /

این قارچ زیگومیستی به لحاظ مرفولوژیک شباهت زیادی به آبسیدیا کوریمبیفرا دارد، دارای اسپورانژیوفورهائی با آپوفیزهای قیفی شکل و یا زنگی شکل می‌باشد و کلوملای نیمه کروی (hemispherical)، در قسمت نزدیک به رأس اسپورانژیوفور (subepical) قسمتی دارای ضخامت و پیگمانتاسیون آشکار و مشخصی است بطوریکه لومن اسپورانژیوفور را دچار فشردگی می‌کند، همچنین سلول‌های پایه‌ی مشخص (foot cell) از خصوصیات دیگر این قارچ می‌باشد. آپوفیزومایسس الگنس ممکن است در منظره‌ی ظاهریِ کلنی و نیز در عدم تشکیل کونیدی در محیط‌های کشت معمولی شبیه به ساکسنه‌آ وازیفرمیس (S. vasiformis) باشد. آپوفیزومایسس الگنس بعنوان یک پاتوژن در بیماران دارای سیستم ایمنی شایسته پدیدار شده است و معمولاً عفونت‌های مهاجم بافت نرم در جراحات ناشی از سوختگی و یا زخم‌های آلوده شده با خاک ایجاد می‌کند. گزارش‌های دیگری مربوط به عفونت‌های کلیه و مثانه و دیواره‌ی شکم و استئومیلیت وجود دارد. شگـــــــــفت آنکه تنها در یک بیمار با زمینه‌ی دیابتی (Wieden et al. 1985) عفونت با این قارچ گزارش شده و در حقیقت در تمام موارد دیگرگزارش شده عفونت در افراد دارای ایمنی شایسته اتفاق افتاده است و تلقیح تروماتیک قارچ از طریق پوست مهم‌ترین فاکتور مستعدکننده بوده است. آپوفیزومایسس الگنس یک قارچ خاکزی است که بیشتر در نواحی گرمسیری و نیمه‌گرمسیری جهان منتشر است و اولین بار از نمونه‌های خاک در شمال هند و سپس از شمال استرالیا جدا شده است. کلنی‌های این قارچ رشد سریعی دارند و در ابتدا سفید کرم رنگ هستند که با بالغ‌تر شدن کلنی به رنگ زرد نخودی تبدیل می‌شوند، دارای کرک و پرز بوده و پشت کلنی پیگمانتاسیون ندارد. کلنی از هایفی‌های عریض، با دیواره‌های عرضی اندک و پراکنده (coenocytic) که مشخصه‌ی قارچ‌های زیگومیستی است تشکیل می‌شود. اسپورانژیوفورها غیرمنشعب، مستقیم یا خمیده، و به سمت رأس کم‌کم باریک می‌شوند و به طول تا 200 میکرون می‌رسند و در نزدیکی آپوفیز دارای پهنای 3 تا 5 میکرون هستند. در کلنی‌های جوان به رنگ شفاف و با گذشت زمان و بالغ شدن کلنی پیگمانتاسیون زرد مایل به قرمز قهوه‌ای تا قهوه‌ای در آنها پیدا می‌شود و در قسمت نزدیک به رأس ضخامت آشکاری در حدود 10 تا 16 میکرون در زیر آپوفیز پیدا می‌کنند. اسپورانژیوفورها با زاویه‌ی قائمه از هایفی هوائی جدا شده و اغلب یک قطعه‌ی پایه‌ای دارای دیواره‌ی عرضی مشابه با “foot cell” که عموماً در گونه‌های آسپرجیلوس دیده می‌شود، دارند. ریزوئیدها دارای دیواره‌ی نازک، نیمه‌شفاف و بطور آشکاری غیرمنشعب هستند. اسپورانژیوم‌ها محتوی اسپورهای متعددی هستند که کوچک و به قطر 20 تا 50 میکرون است و نوعاً گلابی شکل هستند. این اسپورها در ابتدا شفاف و سپس به هنگام بلوغ به رنگ زرد مایل به قرمز قهوه‌ای دیده می‌شوند. کلوملا نیم‌کره‌ای شکل و آپوفیزها بصورت متمایزی قیفی شکل و یا زنگی شکل می‌باشند. اسپورانژیوسپورها دارای دیواره‌ی صاف، عمدتاً دوکی یا مستطیلی شکل (oblong) و گاهی کروی مانند و به ابعاد 3 تا 4 در 5 تا 6 میکرون، نیمه‌شفاف تا زرد مایل به قرمز قهوه‌ای می‌باشند. این قارچ در دمای 26 و 37 و 42 درجه‌ی سانتیگراد دارای رشد خوبی است و کلیدهای تشخیص آزمایشگاهی برای آن شامل رشد سریع در 42 درجه‌ی سانتیگراد (thermotolerant) و تشکیل اسپورانژیوم‌های “cocktail glass” در محیط‌های کشت فقیر می‌باشد.

منظره کلنی در آپوفیزومایسس الگنس: کلنی رشد سریعی دارد، ابتدا سفید و با گذشت زمان سفید کرم تا زرد نخودی با حالت کرکی دارد و پشت کلنی بی‌رنگ است.

 

آپوفیزومایسس الگنس: اسپورانژیوم بالغ با آپوفیزهای مشخص قیف شکل

 

منابع: 

  • قارچ‌شناسی پزشکی جامع، تألیف دکتر فریده زینی، دکتر امیرسیدعلی مهبد، دکتر مسعود امامی، انتشارات دانشگاه تهران، چاپ دوم، 1383
  • Clinical Mycology, Elias J. Anaissie, CHURCHILL LIVINGSTONE, 2009
  • Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, Vol 4 : Medical Mycology, 9th ed. ARNOLD, 1998

پاسخ دهید