معماری
زیگومیکوز بینی مغزی (رینوسربرال)

زیگومیکوز بینی مغزی (رینوسربرال)

عفونت‌های قارچی مجاری تنفسی

اگرچه رایزوپوس آریزوس شایع‌ترین عامل زیگومیکوز انسانی است اما گونه‌های دیگر این جنس به اضافه‌ی رایزوموکور، آبسیدیا و کانینگهاملا بعنوان عوامل عفونت‌های تهاجمی در بیماران بستری مطرح می‌باشند. زیگومیکوز تهاجمی در بیماران مبتلا به اختلالات سیستم ایمنی اتفاق می‌افتد و علائم کلینیکی آن مشابه آسپرجیلوزیس است. تخمین زده می‌شود که زیگومیکوز در 1 الی 9 درصد دریافت کنندگان پیوند ارگان‌های جامد اتفاق می‌افتد. فاکتورهای خطر شامل استفاده از کورتیکوستروئیدها، درمان با دفروکسامین، کتواسیدوز دیابتی، نارسائی کلیوی، بدخیمی‌های هماتولوژیک، میلوسوپرسیون و مواجهه با فعالیت‌های عمرانی بیمارستانی می‌باشد.

زیگومیکوز بینی مغزی (رینوسربرال)

 زیگومیکوز بینی مغزی (رینوسربرال)

تظاهرات کلینیکی زیگومیکوز تنفسی

به علت اینکه زیگومیکوز رینوسربرال و زیگومیکوز ریوی از جمله شدیدترین عفونت‌های قارچی هستند تشخیص زود هنگام و مداخله‌ی فوری برای یک درمان موفقیت آمیز بسیار حساس و مهم هستند. زیگومیکوز رینوسربرال معمولاً ابتدا بصورت یک عفونت سینوس‌های ماگزیلری و اتموئیدی شروع می‌شود و سپس پیشرفت کرده و حدقه‌ی چشم، ناحیه‌ی پشت حدقه، سینوس کاورنوس و مغز را مورد حمله قرار می‌دهد. یک اسکار سیاه روی palatine یا مخاط بینی و ترشحات سیاه رنگ از چشم تظاهرات کلینیکی انفارکتوس می‌باشند. لزیون‌های نکروتیک و سیاه روی کام یا غشاء‌های مخاطی بینی ممکن است بوسیله‌ی قارچ‌های دیگری از قبیل گونه‌های آسپرجیلوس، گونه‌های فوزاریوم و سودوآلشریا بویدی‌ای ایجاد شوند. علائم اولیه‌ی زیگومیکوز رینوسربرال شامل سردرد یکطرفه، تحریک و سوزش چشمی، کموزیس (chemosis)، اشکریزش، تورم اطراف حدقه‌ی چشم، تیرگی و تاری دید، بی‌حسی و کرختی اطراف حدقه‌ی چشم، احتقان بینی و خونریزی از بینی (اپیستاکسی) می‌باشند. در صورت بروز عارضه‌ی دیپلوپی یا شروع تیرگی دید در یک بیمار دیابتی، یا در بیماری که دسفروکسامین دریافت می‌کند و یا بیماری که به لحاظ فارماکولوژیکی ایمیونوسوپرس شده است باید فوراً آزمایش دقیق آن بیمار برای تشخیص زود هنگام زیگومیکوز رینوسربرال انجام شود. سلولیت اوربیتال یا صورتی یا پروپتوزیس تقریباً در دو سوم موارد زیگومیکوز رینوسربرال اتفاق می‌افتد. لزیون‌های نکروتیک سیاه ممکن است در کام سخت یا بر روی غشاء‌های مخاطی بینی پیدا شوند. عفونت کام ممکن است به طرف سینوس‌های پارانازال گسترش پیدا کند. تظاهرات اولیه‌ی نورولوژیک مربوط به ترومبوز سینوس کاورنوس شامل فلج اعصاب جمجمه‌ای دوم، سوم، چهارم و ششم می‌باشد و همچنین اولین و دومین تقسیمات عصب پنجم که منجر به از دست دادن بینائی، افتالموپلژی داخلی و خارجی، آنستزی قرنیه و facial anhidrosis می‌شود. از آنجا که مراحل پیشرفته‌ی این عفونت دارای پیش آگهی بسیار بدی است شناسائی یا تشخیص هرچه سریع‌تر آن بسیار مهم است. استفاده‌ی رو به تکوین از اسکن‌های CT یا MRI می‌تواند وسعت عفونت را نشان دهد و برای رزکسیون جراحی بافت‌های عفونی شده ما را راهنمائی کند. تظاهرات رادیوگرافیک زیگومیکوز رینوسربرال شامل سینوس‌های پارانازال مات و ابری شده و یا دارای مایع، تخریب استخوانی یا استئومیلیت می‌باشد. زیگومیکوز ریوی به ویژه در بیماران با نوتروپنی شدید یا تحت درمان کورتیکوستروئیدی اتفاق می‌افتد، همچنین در افرادی که پیوند کلیه شده‌اند و در افرادی که تحت درمان با چلاتورهای آهن هستند. سایر گروه‌های در معرض خطر شامل بیماری‌های اتوایمون تحت درمان با کورتیکوستروئید و عفونت HIV می‌باشند. زیگومیکوز ریوی در بیماران گرانولوسیتوپنیک مشابه آسپرجیلوزیس ریوی است که با تب پایدار و ارتشاح ریوی مقاوم به درمان‌های آنتی‌بیوتیکی خود را نشان می‌دهد. تظاهرات کلینیکی زیگومیکوز ریوی منعکس کننده‌ی پاتوفیزیولوژی آن است. یک برونکوپنومونی اولیه وجود دارد که به سمت تهاجم به عروق ریوی و ایجاد ترومبوزیس و انفارکتوس پیشرفت می‌کند و سپس به بافت‌های خارج ریه انتشار می‌یابد. در رادیوگرافی پدیده‌ی سفت شدگی (consolidation) که یک یا چند لوب را درگیر می‌کند، ندول‌ها، حفره و پلورال افیوژن ممکن است دیده شوند. هموپتیزی مرگبار ممکن است بصورت بالقوه در بیماران ترومبوسیتوپنیک ایجاد شود و گاهی نیز در آنهایی که بهبودی یا تسکین (remission) هماتولوژیک کاملی بدست آورده‌اند دیده شود که یادآور آسپرجیلوزیس تهاجمی است. سایر تظاهرات شامل توده‌های اندوبرونشیال، اروزیون برونش‌ها، فیستول‌های برونکوپلورال و برونکوکوتانئوس و مدیاستینیت گرانولوماتوز زیگومیستی است. عفونت ممکن است همچنین بطور مستقیم از طریق سطوح بافت‌ها حمله کند و دیواره قفسه سینه، دیافراگم و پریکارد و میوکارد را درگیر نماید. بیماران زیادی با زیگومیکوز ریوی تحت حاد گزارش شده‌اند. یک مورد نادر زیگومیکوز بدون درد مربوط به گونه‌های رایزوپوس مرتبط با درمان با دسفروکسامین گزارش شده است. بیماری ممکن است سیر آرام داشته باشد که هفته‌ها یا ماه‌ها بعد شعله‌ور شود. در بیماران دیابتیک که ارتشاح ریوی نشان می‌دهند علی‌رغم درمان ضد باکتریائی عفونت به آهستگی پیشرفت می‌کند. بیوپسی باز از ریه برای تشخیص ضروری است. در یک مطالعه یافته‌های اتوپسی، یک مورد از زیگومیکوز ریوی تحت حاد شرح داده شده است. بیمار در نتیجه‌ی لوسمی فوت کرد و پان سیتوپنی شدیدی داشته است. غلاف‌ها یا پوشش ائوزینوفیلیک با فیبریل‌های شعاعی در اطراف هایفی‌های داخل عروقی دیده می‌شود و مشابه پدیده‌ی اسپلندور- هوپلی splendore-hoeppli می‌باشد که در زیگومیکوزهای تحت حاد ناشی از اعضاء راسته‌ی انتموفتورال‌ها پدید می‌آید.

 

تشخیص زیگومیکوزیس

با توجه به اینکه آمفوتریسین ب تنها عامل درمانی مؤثر است، برای تشخیص زیگومیکوز پولمونری ممکن است از راهکارهای تهاجمی تشخیصی استفاده شود. آزمایش خلط که بوسیله‌ی رنگ‌ آمیزی با کالکوفلور و یا بکمک پتاس ده درصد انجام می‌گیرد و نیز کشت از ترشحات مجاری تنفسی غالباً منفی هستند. ارزیابی دقیق تمام بیماران مبتلا به سندرم انفارکتوس ریه و بیوپسی از لزیون‌های پوستی می‌تواند در بهبود بخشیدن به تشخیص کمک کنند. با کمک برونکوسکوپی فایبراپتیک نمونه های BAL را از تمام بیماران باید بدست آورده و مورد آزمایش قرار داد. درصورتی که تعداد پلاکت‌های بیمار از شمارش کافی برخوردار باشد می‌توان بیوپسی‌های ترانس برونشیال بدست آورد و یا از تکنیک پاک کردن (Brushing) برونش‌ها استفاده نمود.

اسکن‌های CT می‌تواند وسعت بیماری و نیز راه‌های آسپیراسیون با سوزن نازک (fine-needle) را نشان دهد. بیوپسی باز از ریه یک روش تشخیص قطعی است و ممکن است تنها روشی باشد که تشخیص را کاملاً مسجل کند. آزمایش نمونه‌های مستقیم از خلط و کشت از ترشحات تنفسی غالباً منفی هستند. بازیافت زیگومیست‌ها از یک نمونه‌ی BAL در یک بیمار مبتلا به نقص سیستم ایمنی همراه با تب و ارتشاح ریوی نباید بعنوان آلودگی تلقی شود. بلکه یک چنین ایزوله‌ای باید بعنوان یک شاهد قوی مربوط به زیگومیکوز تهاجمی ریوی در نظر گرفته شود. اگر آزمایش خلط و ارزیابی از نمونه‌های BAL غیرتشخیصی باشند آزمایش‌های تشخیصی تهاجمـــــــــی‌تر باید بکار گرفته شوند که شامل آسپیراسیون با سوزن نازک (fine-needle aspirate) و همچنین بیوپسی ریه (Thoracoscopic lung biopsy) یا بیوپسی باز از ریه بسته به شتاب و آهنگ بیماری و خبرگی و مهارت پزشک می‌باشند. از هر لزیون مشکوک پوستی نیز باید بیوپسی بعمل آید.

 

میسلیوم‌های بدون دیواره‌ی میانی و عریض و منشعب در زیگومیکوز ریوی

ارگانیسم در بافت بصورت هایفی‌های بدون دیواره‌ی عرضی (coenocytic) یا معمولاً با تیغه‌های عرضی بطور پراکنده، نامنظم و پهن به قطر 15 تا 20 میکرون و بدون انشعابات دوشاخه‌ای دیده می‌شود. کشت با کمک سواب از سینوس‌های عفونی ممکن است منفی باشد. Chandler و همکاران تشکیل کلامیدوکونیدی‌ها در بافت را در 4 مورد از زیگومیکوز ناشی از آبسیدیا و یا گونه‌های رایزوپوس گزارش کردند. نتیجه‌ی منفی کشت از بافت احتمال زیگومیکوز را رد نمی‌کند و یا حتی این احتمال را کاهش نداده یا بی‌ارزش نمی‌کند. نمونه‌های بافت باید بسرعت با گوموری متنامین سیلور و یا هماتوکسیلن- ائوزین رنگ‌آمیزی شوند.

علاوه بر این یک قسمت باید روی اسلاید بکمک پتاس بیست درصد با کالکوفلور زیر میکروسکوپ ایمنوفلورسانس مورد آزمایش قرار گیرد. نمونه‌های بافت در محیط‌های کشت مناسب مثل سابورو دکستروز آگار و پوتیتیو دکستروز آگار (بدون سیکلوهگزامید) کشت داده می‌شوند و سپس در دمای آزمایشگاه و دمای 37 درجه‌ی سانتیگراد انکوبه می‌شوند. اگر هنگام آماده سازی نمونه برای کشت، بافت عفونی شده آسیاب و خرد و یا هموژنیزه شود زیگومیست‌ها بصورت غیرزنده درآمده و بنابراین میزان بازیافت در کشت درصورتی افزایش می‌یابد که نمونه‌ی بافت بدون آنکه آسیاب شود یا هموژنیزه گردد، صرفاً به قطعات کوچکتر خرد شود.

میسلیوم‌های بدون دیواره‌ی میانی

میسلیوم‌های بدون دیواره‌ی میانی و عریض و منشعب در زیگومیکوز ریوی

درمان زیگومیکوز تنفسی

درناژ سینوس، دبریدمان بافت عفونی شده و آمفوتریسین ب داخل وریدی اساس و شالوده‌ی درمان زیگومیکوز رینوسربرال هستند. قطع و برش جراحی (اکسیزیون) لزیون‌های عفونی شده نیز در کنترل زیگومیکوز ریوی مهم است. تا حد امکان هر چه بیشتر از بافت‌های مرده باید دبری‌های نکروتیک برداشته شوند. جراحی برای زیگومیکوز رینوسربرال اغلب نیازمند پاکسازی و برداشت بافت‌های داخلی عفونی شده (exentration) بطور وسیع است هرچند که تشخیص سریع ممکن است از چنین بدشکلی‌هائی جلوگیری کند ولو اینکه جراحی اساسی انجام شده باشد. برای بیمارانی که زنده می‌مانند ممکن است نیاز به جراحی ترمیمی داشته باشند. کنترل زیگومیکوز ریوی اغلب شامل توراکوتومی و رزکسیون یک لزیون برای مقاصد تشخیصی است. در زمان انجام بیوپسی یک رزکسیون کامل لوبی یا سگمنتال از یک ضایعه‌ی زیگومیکوتیک ریوی محدود شده به یک ناحیه از ریه ممکن است به همان اندازه در کنترل پیشرفت پنومونی مؤثر باشد که از آمفوتریسین ب با دوز بالا استفاده شده باشد. آمفوتریسین ب تنها داروی فعال تأئید شده برای درمان زیگومیکوز است. به دلیل مقاومت نسبی کلینیکی و میکروبیولوژیک زیگومیــــــست‌ها به این دارو از دوز 1-1.5 mg/kg/d باید استفاده شود. نیازی به ترکیب کردن آمفوتریسین ب با 5- فلوروسیتوزین برای درمان زیگومیکوز نیست. طول مدت مطلوب و مقدار کلی آمفوتریسین ب که باید تجویز شود معلوم نیست و درمان باید بر طبق پاسخ کلینیکی هر بیمار و میزان پاک شدن عفونت بصورت فردی (individualized) صورت گیرد. در اکثر گزارش‌ها یک دوز توتال برابر حداقل 2 گرم آمفوتریسین ب استفاده شده است، هرچند که برخی از بیماران تا 4 گرم نیز دارو دریافت کرده‌اند. در گزارش‌های جدیدتر اثربخشی برخی از فرمولاسیون‌های لیپیدی آمفوتریسین ب همراه و یا بدون درمان سیتوکاینی در درمان زیگومیکوز تهاجمی مطرح شده است. ترکیبات ضد قارچی آزولی هیچگونه نقش ثابت شده‌ای در درمان زیگومیکوز ندارند و ترکیبات جدیدتر مثل وریکونازول و SCH 56592 در شرائط آزمایشگاهی (in vitro) اثربخشی کمی نشان داده‌اند. اصلاح کتواسیدوزیس در بیماران دیابتی و برگشت نقائص ایمنولوژیک در بیماران دارای سیستم ایمنی مختل شده نقش حیات بخشی در بهبودی بیمار دارد. بهبود یا بازیابی حالت گرانولوسیتوپنی برای زنده ماندن بیماران مبتلا به زیگومیکوز رینوسربرال و ریوی دارای اهمیت اساسی است. ممکن است حالت گرانولوسیتوپنی بصورت خودبخودی بهبود یابد و یا اینکه بوسیله‌ی فاکـــــتورهای رشد هماتوپوئتیک مثل G-CSF و GM-CSF تحریک شود. هنگامی که تشخیص زیگومیکوز مسجل شد در اولین فرصت ممکن دوز کورتیکوستروئیدها کاهش داده شوند ویا بطورکلی تجویز آنها قطع شود. در بیماران مبتلا به زیگومیکوز که با پیوند ارگان جامد و یا پیوند مغز استخوان و بیماری‌های نئوپلاستیک کمپلیکه شده‌اند مسئله‌ی درمان بیماری زمینه‌ای و اثرات ایمونوسوپرسیو درمانی در آنها اغلب در درمان زیگومیکوز یک تنگنا و مخمصه‌ی درمانی (therapeutic dilemma) ایجاد می‌کند. نهایتاً بدون تسکین و تخفیف (remission) موفقیت آمیز بیماری هماتولوژیک زمینه‌ای زیگومیکوز را بندرت می‌توان در این گروه از بیماران درمان کرد.

مواجهه‌های طولانی با اکسیژن هایپربار (HBO) یا فشارهای اتمسفریک بالای اکسیژن در شرایط آزمایشگاهی (in vitro) اثرات قارچ کشی (فونژیسیدی) دارند. فشارهای پائین‌تر (1 تا 3 اتمسفر) در شرایط آزمایشگاهی دارای آثار فونژی استاتیکی هستند. این نکته مطرح کننده‌ی این مسئله است که اکسیژن هایپربار HBO)) ممکن است کمک بالقوه‌ای در درمان زیگومیکوز باشد. در مطالعه‌ای در بین 6 بیمار که به همراه آمفوتریسین ب و جراحی HBO کمکی دریافت کرده بودند 4 نفر از آنها در طول یک تا سه ماه بطور کامل درمان شدند و دو بیمار دیگر فوت کردند. از آنجا که این مطالعه بصورت راندومایزد صورت نگرفته بود محققین پیشنهاد کردند که تحقیقات بیشتری بصورت یک کارآزمائی راندومایزد برای درمان زیگومیکوز رینوسربرال مورد نیاز است. در گزارش‌های دیگری نیز مطرح شده است که HBO ممکن است اثرات مفیدی در کنترل این عفونت داشته باشد. در یک مطالعه‌ی مروری جدید که توسط Yohai et al در 145 بیمار مبتلا به موکورمیکوز رینوسربرال صورت گرفته فاکتورهای پروگنوستیک را مشابه آنچه در گرفتاری ریوی است مورد تأکید قرار می‌دهد. این فاکتورها شامل تشخیص اولیه و سریع، دبریدمان تهاجمی جراحی، مطلوب کردن رژیم ایمنوساپرسیو و درمان با HBO می‌باشند.

 

در بخش بعدی عفونت‌های مربوط به فوزاریوم، سودوآلشریا بویدی‌ائی، و عفونت‌های مربوط به کپک‌های دیماتیاسئوس را مطالعه خواهیم کرد.