معماری
کونیدیوبولوس کوروناتوس

عفونت‌های مربوط به انتموفتورال‌ها

اکثر گونه‌های مربوط به این دسته از قارچ‌ها برای حشرات بیماری‌زا هستند

 

سه گونه در ارتباط با بیماری‌های انسانی شناخته شده‌اند: بازیدیوبولوس راناروم، کونیدیوبولوس کوروناتوس و کونیدیوبولوس اینکانگروس.

عفونت‌ها همچنین به‌عنوان بازیدیوبولومایکوزیس و کونیدیوبولومایکوزیس موسوم هستند. برخلاف قارچ‌های موکوراسئوس، در اینجا وضعیت کلینیکی مزمن است و اغلب کند و آرام می‌باشند و این عفونت‌ها تهدیدکننده‌ی حیات نیستند مگر در مواردی که با عفونت‌های منتشره در اثر آن‌ها مواجه شویم. اشکال هیستولوزیک آن‌ها نیز شبیه یکدیگر است اما نماهای بالینی متفاوت می‌باشند.

 

عفونت‌های ناشی از بازیدیوبولوس راناروم

فرم بالینی که دیده می‌شود یک توده‌ی زیرجلدی منفرد، بدون درد، یک‌طرفه و با حدود مشخص است که معمولاً قسمت باسن یا ران را مبتلا می‌کند، اما می‌تواند در سایر نواحی مانند بازو، گردن، صورت، یا در تنه دیده شود. بیماری به‌صورت یک ندول منفرد شروع می‌شود که به‌طور پیشرونده رشد می‌کند. تورم اغلب به حالت سخت شبیه چوب مشاهده می‌شود. لزیون‌های توسعه‌یافته می‌توانند دردناک باشند، به‌ویژه هنگامی‌که نواحی پرینه یا اطراف رکتال را گرفتار کرده باشند. رنگ و نمای ظاهری پوست نرمال و یا اریتماتوس است. هیچ‌گونه اولسراسیون وجود ندارد و توده به قسمت‌های عمقی‌تر نچسبیده هرچند که ابتلای عضلات نیز شرح داده شده است. گاهی اوقات بزرگ شدن غدد لنفاویِ محلی دیده می‌شود، کشت از نمونه‌های بیوپسی که از این محل‌ها تهیه شده، قارچ را نشان می‌دهد. فقدان سینوس‌های تخلیه‌کننده چرک و ترشحات، غیاب حالت چسبندگی به ساختمان‌های مجاور و زیرین و فقدان توسعه‌ی عفونت به سمت استخوان به‌راحتی موجب تشخیص افتراقی از مایستوما می‌گردد. عفونت دستگاه گوارش یک لوکالیزاسیون غیرمعمول است.

 

عفونت‌های ناشی از کونیدیوبولوس کوروناتوس

عفونت از مخاط بینی شروع می‌شود و به‌صورت پیشرونده به نواحی مجاور دوطرفه شامل بینی، گونه‌ها، لب فوقانی، بافت‌های پارانازال و حلق توسعه می‌یابد. ادم نواحی عفونی‌شده را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و موجب بدشکلی قابل‌توجه در چهره می‌شود. علاوه بر تغییرات آشکار در ظاهر، بیمار ممکن است از انسداد بینی، ترشحات بینی و خونریزی از بینی شکایت داشته باشد. تهاجم به فارنکس ممکن است موجب دیسفاژی شود. لزیون معمولاً استخوان‌ها را درگیر نمی‌کند اما انسداد سینوس‌های اتموئید ماگزیلری می‌تواند سینوزیت باکتریال و درد ایجاد کند. تهاجم عقده‌های لنفاوی لوکال شرح داده شده است. سیر تکمیل عفونت آهسته است و در طول سال‌ها انجام می‌گیرد. تمایلی برای اینکه این توده به حالت زخمی تبدیل شود و یا زگیلی شکل شود وجود ندارد، هرچند که اولسراسیون کام نرم توضیح داده شده و نیازمند جراحی است. توده معمولاً به داخل درم لنگر می‌اندازد. معمولاً تب وجود ندارد و علائم بیولوژیک عفونت دیده نمی‌شود. شمارش سلول‌های خونی و آزمایش‌های بیوشیمی نرمال هستند. تشخیص به‌وسیله کشت و آزمایش هیستولوژیک بافت‌های بیوپسی شده انجام می‌گیرد. انتشار عفونت نادر است. در یک مورد انتشار عفونت در یک بیمار 64 ساله گیرنده پیوند کلیه اتفاق افتاد که در اثر حضور ضایعات در ریه‌ها، قلب، مغز و کلیه‌ها فوت کرد.

کونیدیوبولوس کوروناتوس

کونیدیوبولوس کوروناتوس

عفونت‌های ناشی از کونیدیوبولوس اینکانگروس

سه مورد عفونت مربوط به کونیدیوبولوس اینکانگروس شرح داده شده که یک مورد از آن در یک بیمار با نقص ایمنی رخ داده است. در این بیمار عفونت اولیه ریوی بعد از گسترش به پریکارد و قلب به‌سرعت موجب مرگ شده است. دو مورد دیگر در یک پسربچه 15 ماهه و در یک زن 20 ساله روی داده که هیچ‌گونه بیماری زمینه‌ای نداشته‌اند. عفونتی که در زن 20 ساله رخ داد در ابتدا موجب درگیرکردن ریه‌ها شد و بعد انتشار به بافت‌های مجاور و سرانجام به علت هموپتیزی شدید موجب مرگ گردید. پسربچه بعد از رزکسیون جراحی و درمان دوماهه با آمفوتریسین B بالاخره زنده ماند. اگر ارگانیسم کشت شود به‌آسانی زایگومایکوز مربوط به قارچ‌های موکوراسئوس تشخیص داده می‌شود، هرچند که در مقاطع بافت‌شناسی برخی واکنش‌های مشخص بافتی نظیر واکنش اسپلندور- هوپلی (رسوب مواد ائوزینوفیلیک در اطراف هایفی قارچ) را می‌توان مشاهده نمود.

 

پدیده اسپلندور

پدیده اسپلندور – هوپلی در اطراف هایفی‌های بدون دیواره عرضی و پهن مربوط به انتموفتورال‌ها

غلاف ائوزینوفیلیک در اطراف هایفی به‌خوبی مشاهده می‌شود

درمان و پیشگیری

درمان زایگومایکوز حاد نباید به تأخیر افتد. پیش‌آگهی ضعیف مربوط به این دسته از عفونت‌ها درمان تهاجمی که شامل رزکسیون جراحی، توأم با درمان ضد قارچی و کنترل فاکتورهای مساعدکننده به‌ویژه اسیدوز است را ایجاب می‌کند. در مورد عفونت‌های مزمن درمان معمولاً بر اساس استفاده از داروهای ضدقارچی به تنهائی صورت می‌گیرد. درصورتی‌که نیاز به جراحی پلاستیک باشد تا زمانی که عفونت کاملاً رفع نشده باید به تأخیر افتد.

 

درمان زایگومایکوز حاد

بهترین شکل اداره چنین بیمارانی شامل درمان جراحی تهاجمی در ترکیب با استفاده از دارودرمانی با آمفوتریسین B و در صورت امکان کنترل فاکتورهای زمینه‌ای است. میزان بقاء 85% در مواقعی گزارش می‌شود که بیماران به‌سرعت و به‌موقع با ترکیبی از جراحی‌های مکرر و آمفوتریسین B درمان شده باشند. فاکتور کلیدی برای پیش‌آگهی بهتر در این دسته از عفونت‌ها تشخیص به‌موقع و سریع و درمان تهاجمی است که ارتباط عالی مابین پزشک، جراح، پاتولوژیست و مایکولوژیست را می‌طلبد.

 

جراحی

اسکن‌های CT و یا MRI ممکن است کمک کنند که تا چه وسعت و میزانی از بافت برداشته شود و همچنین تأثیر و کارایی درمان را پایش کنند. جراحی می‌تواند شامل رزکسیون بافت‌های دچار انفارکتوس، دبریدمان وسیع یا درناژ مناسب سینوس‌ها شود. دبریدمان ممکن است به‌صورت روزانه برای چند روز تکرار شود. در مواقعی که محل‌های درگیری عفونت برای دبریدمان جراحی در دسترس نیستند اغلب مرگ اتفاق می‌افتد. در موارد نادری عفونت‌های لوکالیزه شده که زود تشخیص داده شده‌اند به‌وسیله جراحی به تنهائی قابل درمان هستند. درصورتی‌که محل‌های دیگری از عفونت وجود داشته باشند استفاده از آمفوتریسین B عاقلانه خواهد بود.

 

درمان ضدقارچی

اطلاعات مربوط به حساسیت نسبت به داروهای ضدقارچی در قارچ‌های موکوراسئوس محدود است. روش‌های تست ضدقارچی برای قارچ‌های کپکی به آن صورت استاندارد شده نیستند. ارتباط و همبستگی بین نتایج تست‌ها در شرایط آزمایشگاهی با پیامدهای کلینیکال در مورد ایزوله‌های مسئول عفونت‌های مهاجم هنوز بحث‌برانگیز هستند. فعالیت داروهای ضد قارچی علیه عوامل زایگومایکوز در شرایط آزمایشگاهی نمی‌تواند به‌وسیله پزشکان به‌راحتی مورداستفاده قرار گیرد و باید از دوزاژ مناسب و جراحی وسیع بهره‌گیری نمایند. در حقیقت علی‌رغم غلظت‌های پائین مربوط به حداقل دوز مهارکننده (MIC) که در برخی موارد ثبت شده است، آمفوتریسین B ممکن است در فرآیند درمان عفونت مؤثر نباشد و حساسیت به این دارو در شرایط آزمایشگاهی لزوماً با درمان موفقیت‌آمیز همبستگی نداشته باشد. فلوسیتوزین علیه این رده از قارچ‌ها تأثیری ندارد و تجویز نمی‌شود. ایتراکونازول فعالیت اندکی علیه زیگومیست‌ها دارد و تنها 23 درصد از 30 ایزوله که با این دارو تست شدند با مقدار1µ/ml از این دارو مهار شدند و 73 درصد دیگر با دوز 10µ/ml مهار گردیدند؛ بنابراین علی‌رغم این مسئله که داروهای ضدقارچی جدید در حال حاضر در دسترس قرار گرفته‌اند اما همچنان آمفوتریسین B یک داروی انتخابی برای درمان زایگومایکوز حاد می‌باشد. آمفوتریسین B معمولاً در دوزهای بالا یعنی معادل 1.5mg/kg/d تجویز می‌شود. هنگامی‌که بیمار به وضعیت پایدار رسید از دوزهای پاییـــــــــن‌تر یعنی معادل 8.0-1mg/kg/d استفاده می‌شود و درمان از حالت روزانه به‌صورت روز در میان می‌تواند جایگزین شود. مقدار دقیق طول درمان و دوز کلی موردنیاز از دارو تعریف نشده است. یک درمان مطلوب معمولاً به حداقل 8 تا 10 هفته نیاز دارد یعنی تا زمانی که تب، علائم و شواهد عفونت از بین رفته باشند. دوز کلی دارو 2 تا 4 گرم است. تصور می‌شود که اضافه کردن ریفامپین فعالیت ضدقارچی آمفوتریسین B را افزایش می‌دهد اما کارایی آن در شرایط داخل بدن نیاز به اثبات دارد. در بیمارانی که داروی معمولی آمفوتریسین B پاسخ نمی‌دهد تنها جایگزین آن فرمولاسیون‌های لیپیدی آمفوتریسین B هستند، هرچند که هنوز داده‌های کمی در این خصوص در دسترس هستند. 3 مورد از 5 بیمار مبتلا به زایگومایکوز بینی مغزی به‌صورت موفقیت‌آمیزی با فرمولاسیون لیپیدی آمفوتریسین B با دوزهای بین 1 تا 3 میلی‌گرم به ازای هر کیلو وزن بدن در روز (1-3.5mg/kg/d) و به مدت 3 تا 35 هفته درمان شدند.

 

روش‌های تکمیلی

کنترل اسیدوز یا وضعیت هایپرگلیسمی در یک بیمار دیابتیک سهم مهمی در بهبود عفونت دارد. در بیمارانی که تحت درمان با کورتیکوستروئیدها هستند قطع مصرف دارو و یا حداقل اقدام به کاهش دوز دارو توصیه شده است. تعداد گرانولوسیت‌های خون باید به مقادیر نرمال برسد که یا به‌صورت خودبخودی و یا بعد از تزریق فاکتورهای رشد هماتوپوئتیک از قبیل G-CSF و یا GM-CSF صورت می‌گیرد که در این صورت به کنترل عفونت کمک می‌کند. در تمام بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیک بدون القاء بهبودی، معالجه عفونت قارچی حاصل نمی‌شود. روش‌های دیگری شامل تجویز اینترفرون گاما و اکسیژن پرفشار مطرح شده‌اند، البته شواهدی مبنی بر اینکه اکسیژن پرفشار در کنترل عفونت اثر مفیدی داشته باشد وجود ندارد.

 

پیشگیری از زایگومایکوز حاد

زایگومایکوز می‌تواند در بیمارانی که تحت درمان تجربی با آمفوتریسین B هستند ایجاد شود و تا این زمان هیچ‌گونه روش ثابت‌شده و مؤثری برای جلوگیری از وقوع زایگومایکوز حاد وجود ندارد؛ بنابراین روش‌های استاندارد پیشگیری باید بکار گرفته شوند مانند محدود کردن منابع آلودگی در محیط بیماران در معرض خطر نظیر آنچه در مورد آسپرجیلوس توصیه شده و یا بکار برده می‌شوند (کنترل دستگاه‌های تصفیه هوا، اجتناب از عملیات ساختمانی اعم از نوسازی یا بازسازی در نزدیکی واحدهای هماتولوژی یا پیوند ارگان). کنترل و پایش دقیق بیماران دیابتی و استفاده مناسب از کورتیکوستروئیدها و دسفروکسامین نیز می‌توانند موجب محدود کردن تعداد وقایع عفونی شوند و در نهایت آموزش و تربیت بهتر پزشکان و میکروبیولوژیست‌ها موجب جلوگیری از تأخیرهای دراماتیک در تشخیص و درمان چنین عفونت‌هایی می‌گردد.

 

درمان زایگومایکوز مزمن

جراحی

رزکسیون جراحی به تنهائی برای کنترل عفونت‌های ایجاد شده در اثر بازیدیوبولوس یا کونیدیوبولوس مؤثر نیست. جراحی پلاستیک بعد از دوران طولانی درمان با داروهای ضدقارچی و استرلیزاسیون ضایعه در نظر گرفته می‌شود.

درمان ضدقارچی

به دلیل شیوع کم این‌گونه عفونت‌ها برای قارچ‌های انتموفتوراسئوس درمان به‌خوبی تعریف نشده است. دوزاژ دارو، طول مدت درمان و حتی بهترین داروی ضدقارچی که بتوان انتخاب کرد مشخص نیست. روش درمانی استاندارد با یدید پتاسیم (30mg/kg/d) از مدت‌ها قبل روشی انتخابی برای عفونت‌های مزمن قارچ‌های بازیدیوبولوس و کونیدیوبولوس بوده است. از زمان کشف آزول‌ها بهبودی نسبی در وضعیت بیماران پدید آمده است، کتوکونازول یا ایتراکونازول موجبات معالجه کامل را فراهم نکردند و کارایی فلوکونازول نیز از معالجه کامل تا بهبودی نسبی و تا نقص درمان متفاوت است. آمفوتریسین B بندرت برای عفونت‌های مزمن تجویز می‌شود. در موارد نادر عفونت‌های منتشره که به‌وسیله کونیدیوبولوس اینکانگروس ایجاد می‌شوند روش درمانی احتمالاً مشابه راهکاری است که برای قارچ‌های موکوراسئوس در نظر گرفته می‌شود. اگرچه فقط یکی از 3 بیمار در یک مطالعه با آمفوتریسین B و جراحی معالجه شده و زنده ماندند، در یکی از این موارد مهلک قارچ در شرایط آزمایشگاهی نسبت به آمفوتریسین B و فلوسیتوزین مقاومت نشان داده بود، اگرچه کونیدیوبولوس و بازیدیوبولوس معمولاً نسبت به این دارو حساس هستند.

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

دکتر محمد قهری

پاسخ دهید