معماری

عفونت‌های ناشی از قارچ‌های راسته‌ی انتوموفتورال‌ها

زایگومایکوزیس (3)

دکتر محمد قهری

 

عفونت‌های ناشی از قارچ‌های راسته‌ی انتوموفتورال‌ها

اپیدمیولوژی و انتقال بازیدیوبولوس راناروم Basidiobolus ranarum

عفونت‌های مربوط به بازیدیوبولوس راناروم به‌طور عمده در نواحی گرمسیر آسیائی (هند، اندونزی و میانمار)، آفریقائی (اوگاندا، نیجریه، کامرون، توگو، ساحل‌عاج، سودان، سنگال، سومالی و کنیا)، آمریکای جنوبی (عمدتاً در برزیل)، آمریکای شمالی (مکزیک) و در استرالیا دیده می‌شود. یک مورد مشخص در انگلستان در بیماری مشاهده شد که سابقه برخورد با ارگانیسم در اندونزی را داشته است.

ارگانیسم قارچی در گیاهان در حال فساد، خاک و به‌عنوان ساپروب در محتویات روده‌ای خزندگان حشره‌خوار مختلفی مثل بزمجه‌ها و آفتاب‌پرست (chameleon)، دوزیست‌هایی مانند وزغ و پستاندارانی از قبیل خفاش‌ها، کانگوروها و کانگوروهای متوسط‌القامه گردن قرمز (wallabies) وجود دارد. نظر بر این است که راه ورود ارگانیسم از طریق پوست متعاقب گزش حشره، خراشیدن‌ها و برش‌های کوچک است. به این دلیل است که بیشترین نمای این عفونت‌ها در بچه‌ها در قسمت ران‌ها و سرین‌های آن‌ها دیده می‌شود. بندرت تاریخچه‌ای از سابقه‌ی ترومای قبلی وجود دارد. بیماران معمولاً بیماری زمینه‌ای آشکار و مشخصی ندارند، هرچند که موارد کمیابی در افراد دارای سیستم ایمنی مختل‌شده شرح داده شده است که عفونت‌هایی شبیه عفونت‌های ناشی از قارچ‌های موکوراسئوس را تقلید می‌کنند. موردی از بیماری به دنبال تزریق درون‌ماهیچه‌ای نیز گزارش شده است. عفونت‌های ناشی از بازیدیوبولوس راناروم بیشتر در کودکان (80 درصد موارد در افراد کمتر از 20 سال) و با نسبت جنسی مذکر به مؤنث 3:1 دیده می‌شود.

کلنی بازیدیوبولوس راناروم

کلنی بازیدیوبولوس راناروم

بلاستوکونیدیای بازیدیوبولوس راناروم

بلاستوکونیدیای بازیدیوبولوس راناروم

کنیدی در حالت تولید هایفی و کونیدیوفور

کنیدی در حالت تولید هایفی و کونیدیوفور

عفونت پوستی ناشی از بازیدیوبولوس

عفونت پوستی ناشی از بازیدیوبولوس

 

توانائی تحمل سرما توسط بازیدیوبولوس راناروم بسیار کم بوده و در حرارت‌های پائین به‌سرعت از بین می‌رود، ولی انتشار آن در مناطق گرمسیر و نیمه‌گرمسیر وسیع و جهانی است. انتموفتورومایکوزیس بازیدیوبولا اغلب بیماری کودکان بوده و در حدود نیمی از بیماران را کودکان زیر 10 سال تشکیل می‌دهند.

 

علائم بالینی

عفونت به‌صورت یک ندول زیرجلدی آغاز می‌شود که به‌تدریج بزرگ می‌شود. محل ورود قارچ ناشناخته است ولی در چند مورد نیش پشه و یا دیگر حشرات قبل از شروع علائم موردتوجه بیمار بوده است که این مسئله ممکن است نشان‌دهنده‌ی احتمال دخالت بندپا در انتقال این بیماری باشد. ورود قارچ از طریق دستگاه گوارش نیز احتمالاً می‌تواند صورت گیرد. تورم زیرجلدی، دارای قوامی سخت با حاشیه مشخص و بدون درد است هرچند که احتمال خارش ضایعه نیز وجود دارد. توده قابل‌لمس بوده و اگرچه اتصالی به تاندون‌های عضلات زیرین نداشته و آزادانه حرکت می‌کند ولی به پوست پوشاننده خود متصل است. پوست ناحیه مبتلا آتروفیه گشته، بدون رنگ و یا پررنگ‌تر از نواحی مجاور مشاهده می‌شود. ضایعه زخمی نگشته و رشد آن بدون وقفه ادامه می‌یابد بطوریکه می‌تواند شانه، بازوها، قسمت فوقانی تنه، صورت، گردن، ران و نشیمنگاه را به‌طور کامل گرفتار سازد. در موارد اندکی گرفتاری اعضاء داخلی نظیر کبد، روده و عضلات گزارش شده است. در پاره‌ای از موارد شواهدی دال بر احتمال ابتلای ریه، کام، دهان و سینوس‌ها وجود داشته ولی تاکنون درگیری غدد لنفاوی ناحیه مربوطه و انتشار بیماری از طریق خون و یا لنف گزارش نشده است. در موارد معدودی عفونت به‌طور ناگهانی و خودبه‌خودی فروکش نموده ولی در اغلب موارد نیاز به درمان با یدور پتاسیم و آمفوتریسین B دارد.

 

تشخیص افتراقی

تاریخچه بیماری به همراه نتایج آسیب‌شناسی به‌قدر کافی اختصاصی هستند که موجب تشخیص شوند ولی به‌هرحال جهت تأئید تشخیص، کشت از ضایعه ضرورت دارد. از جمله بیماری‌هایی که در تشخیص افتراقی باید در نظر گرفته شوند می‌توان از بدخیمی‌ها، آبسه‌های چرکین، الفنتیازیس و عفونت‌های کرمی نام برد. بیماری شایع دیگری که در برخی از کشورهای آفریقائی نظیر اوگاندا وجود داشته و با انتموفتورومایکوزیس بازیدیوبولا اشتباه می‌شود زخم بورولی می‌باشد که به‌وسیله ارگانیسم چربی‌دوستی بنام مایکوباکتریوم اولسرانس ایجاد می‌شود. زخم بورولی نیز به‌آرامی انتشار یافته و مناطق وسیعی از بافت زیرجلدی را مبتلا می‌سازد.

 

پیش‌آگهی و درمان

پیش‌آگهی انتوموفتورومایکوزیس بازیدیوبولا غالباً خوب بوده و در بین متجاوز از یکصد و پنجاه مورد شناخته‌ شده و گزارش شده تنها تعداد ناچیزی منجر به فوت شده است. در پاره‌ای از موارد بیماری به‌طور خودبه‌خود بهبود یافته ولی درمان غالباً ضروری است. درمان با نیستاتین و گریزئوفولوین ناموفق بوده است، یددرمانی روش موفقی است که در طی آن از یدور پتاسیم به میزان روزانه 30 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در یک تا سه دوز استفاده شده و به مدت 6 الی 12 ماه تجویز می‌گردد. در مواردی که یددرمانی مؤثر باشد مراحل بهبود با کاهش ضخامت لایه ائوزینوفیلی اطراف میسلیوم و محو شدن تدریجی رشته‌های میسلیوم توأم بوده و اگرچه بعد از تأثیر دارو تا مدتی گرانولوم توبرکلوئیدی در محل ضایعه باقی می‌ماند ولی بافت نکروزه به‌تدریج فیبروز می‌شود.

 

آسیب‌شناسی

پوست روی ضایعه آتروفیه بوده و بندرت زخمی می‌شود، توده زیرجلدی قوامی سخت داشته، ضخیم بوده، از بافت فیبروزه تشکیل شده و گاهی دارای کانون‌های زردرنگ نکروزه است و توده‌های میسلیوم درون ترشحات آن‌ها وجود دارند. مقاطع آسیب‌شناسی انواع انتوموفتورومایکوزیس اعم از بازیدیوبولا و کونیدیوبولا کاملاً یکسان می‌باشند. عناصر میسلیال به قطر 10 الی 40 میکرون وجود داشته ولی داخل گرانولوم محو و کمرنگ مشاهده می‌شوند. لایه ضخیم ائوزینوفیلی و خاصیت اتوفلورسنت میسلیوم کمک ارزشمندی جهت پیگیری و تشخیص محل میسلیوم می‌نماید. این قارچ‌ها اصولاً در کلیه روش‌های رنگ‌آمیزی بسیار ناچیز رنگ گرفته و تنها وجود غلاف ائوزینوفیلی محل آن‌ها را مشخص می‌سازد. میسلیوم در این قارچ‌ها دارای تعداد متغیری تیغه میانی است. از آنجا که گونه‌های مورتیرلا نیز در بافت ایجاد غلاف ائوزینوفیلی می‌کنند، تشخیص قطعی فقط با کشت نمونه میسر است.

 

تشخیص آزمایشگاهی

به دلیل پیش‌آگهی وحشتناک زایگومایکوزیس کمترین تردید نسبت به عفونت در یک بیمار در معرض خطر می‌باید منجر به تهیه بیوپسی برای به دست آوردن نمونه‌های بافتی به‌منظور انجام آزمایش مستقیم میکروسکپی، بررسی هیستولوژیک و کشت گردد. از طرف دیگر به علت اینکه قارچ‌های مسئول این‌گونه عفونت‌ها ممکن است به‌عنوان عوامل آلوده‌کننده حضور داشته باشند، عوامل زیگومیستی که در محیط‌های کشت رشد می‌کنند بدون نشان دادن هایفی‌های پهن در بافت‌ها یا نمونه‌ها تفسیر مشکلی خواهند داشت، مگر اینکه نمونه مربوط به یک فرد دیابتی و یا نوتروپنیک باشد. یک کشت مثبت از نظر زیگومیست مربوط به نمونه خلط، تراشه‌های پوست، یا ترشحات بینی در حضور عوامل مستعدکننده و یا آزمایش مستقیم از نمونه بیشتر معنی‌دار خواهد بود.

از نمونه بیوپسی لام مستقیم تهیه شده و با پتاس 10 درصد مورد آزمایش قرار می‌گیرد. در اینجا عناصر میسلیومی پهن، منشعب و دارای تیغه‌های میانی مشاهده می‌شوند. در داخل سلول‌های میسلیوم انکلوژن‌های داخل سیتوپلاسمی وجود داشته و دیواره سلول نیز به‌صورت درخشنده و دولایه دیده می‌شود.

 

آزمایش مستقیم

نمونه‌ها باید از محل‌ها یا نقاطی که به نظر می‌رسد عفونی هستند، تهیه شوند. در فرم رینوسربرال تراشه‌های بینی و آسپیره‌های سینوس‌ها را به دست می‌آورند. برای عفونت‌های درگیرکننده‌ی ریه، خلط یا مایع لاواژ برونکوآلوئلار سانتریفیوژ شده مفید است. از هر محلی، بیوپسی از بافت‌های عفونی نکروتیک باید تهیه شود. نمونه‌ها را بعد از آماده‌سازی به کمک چند قطره پتاس 10درصد مورد آزمایش میکروسکپی قرار می‌دهند. هایفی‌های پهن به قطر 7 تا 15 میکرون که دارای دیواره‌های میانی به‌صورت پراکنده هستند معمولاً دیده می‌شوند. سلول‌های متورم به قطر تا 50 میکرون و هایفی‌های تغییرشکل‌ یافته اغلب مشاهده می‌شوند. انشعابات هایفی‌ها با آنچه در گونه‌های آسپرجیلوس دیده می‌شود متفاوت است. در اینجا انشعابات اغلب با زاویه 90 درجه نسبت به هایفی اصلی دیده می‌شود. در صورت مشاهده تظاهرات دیگر از قبیل هایفی‌های نازک‌تر با قطر کمتر از 5 میکرون یا انشعابات با زوایای تندتر، تشخیص رد نمی‌شود، این مسئله در صورت عدم مشاهده هایفی نیز صادق است زیرا عناصر قارچی اغلب به‌صورت پراکنده در بافت وجود دارند. اشکال غیرمعمولی زیگومیست‌ها همچنین شامل اشکال مخمری موکور سیرسینلوئیدس M. circinelloides می‌باشد که می‌تواند در نمونه‌های مایع با پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس اشتباه گرفته شود.

 

روش‌های کشت

نمونه‌های بیوپسی را بر روی محیط سابورودکستروزآگار و یا هر محیط فاقد سیکلوهگزامید می‌توان کشت داد. مطالعات مکرر نشان داده که کشت مقاطع بزرگ‌تر از مواد بیوپسی شده نتایج بهتری داشته و کلنی‌های قارچ سریع‌تر از کشت مقاطع کوچک بر روی محیط قابل‌مشاهده می‌گردند. در دمای مطلوب 25 الی 30 درجه سانتی‌گراد و در مدت 48 الی 72 ساعت کلنی‌های قارچ مشاهده شده و در عرض 4 روز قطر آن‌ها به 7 سانتیمتر می‌رسد.

تمام قارچ‌های مسبب زایگومایکوزیس را می‌توان در محیط‌های کشت استاندارد آزمایشگاهی بدون سیکلوهگزامید کشت داد. از آنتی‌بیوتیک‌ها در محیط کشت می‌توان استفاده کرد، بخصوص در مواردی که با نمونه‌های آلوده نظیر ترشحات بینی یا خلط سروکار داریم. به‌عوض اکسوداهای سطح ضایعه کشت از خود بافت برای افتراق دادن بین کلونیزاسیون از عفونت و همچنین بالا بردن شانس جدا کردن قارچ، ارجح است. نمونه‌ی مایعات را باید در سطح پلیت به‌صورت گسترده کشت داد و نمونه‌های بافت را باید خرد و ریزریز کرده و سپس کشت داد، نمونه بافت هموژنیزه برای کشت مناسب نیست بنابراین از هموژنیزاسیون باید اجتناب کرد زیرا تخریب هایفی‌ها احتمال جداسازی قارچ در کشت را کاهش خواهد داد. طبق گزارش برخی از محققین قرار دادن یک تکه از نان استریل بدون هیچ‌گونه محافظت‌کننده بر روی سطح آگار و تلقیح نمونه بر روی آن، شانس جداسازی زیگومیست‌ها در کشت را افزایش می‌دهد. اغلب در 40 در صد موارد نتایج کشت منفی به دست می‌آیند. در مواردی که نتایج کشت منفی است و نتایج هیستولوژی مثبت است تکرار نمونه‌برداری مفید است. رشد این قارچ‌ها سریع است و کلنی معمولاً بعد از 24 ساعت انکوباسیون در دمای 25 الی 37 درجه سانتی‌گراد قابل رؤیت است. قابل‌ذکر است که تشخیص و یا رد زایگومایکوزیس را نمی‌توان به عهده‌ی کشت به تنهائی بنا نهاد و آن بستگی دارد به شواهد و مدارکی که به کمک کلینیسین و میکروبیولوژیست، هر دو به دست آمده باشد. بعد از جداسازی، شناسایی قارچ اغلب نیازمند به کمک یک مایکولوژیست است. انتقال ایزوله‌های استریل (عقیم) به سالین‌آگار یا به پلیت‌هائی که حاوی آب غنی‌شده با محلول 1% عصاره مخمر استریل شده (به کمک فیلتر) باشند، می‌تواند کمک کند تا ساختمان‌های مشخصه‌ی اسپورزائی که برای شناسایی موردنیاز هستند بوجود آید. گاهی اوقات تنها راه شناسایی برخی از اعضاء این دسته از میکروارگانیسم‌ها به دست آوردن زایگوسپور آن‌ها است. برای تحریک اسپورزائی در گونه‌های بازیدیوبولوس استفاده از محیط کشت حاوی گلوکوزامین هایپوکلراید و هیدرولیزات کازئین توصیه شده است.

 

هیستولوژی

در طول عفونت‌های حاد مرتبط با قارچ‌های موکوراسئوس، به علت تهاجم قارچ به عروق خونی، بافت حالت نکروتیک، هموراژیک، یا رنگ‌پریده دارد. تهاجم قارچ منجر به ترومبوز، نکروز و انفارکتوس بافتی می‌شود و در اکثر موارد التهاب دیده نمی‌شود. رنگ‌آمیزی به‌وسیله هماتوکسیلن – ائوزین یا PAS صورت می‌گیرد، رنگ‌آمیزی نقره با استفاده از رنگ GMS ناپایدار و بی‌ثبات است. هایفی‌های به‌هم‌پیچیده، پهن، با انشعابات نامنظم مشاهده می‌شوند. ممکن است مقداری هایفی باریک نیز دیده شوند اما فاقد انشعابات دوشاخه‌ای (dichotomous) هستند که به‌طور مشخصی مرتبط با آسپرجیلوس است. دیواره میانی ندرتاً مشاهده می‌شود درحالی‌که در آسپرجیلوس به‌خوبی و به‌وضوح قابل‌مشاهده است. مقاطع عرضی هایفی‌های بزرگ در بافت، شبیه سلول‌های مخمری هستند و این منظره البته مشابه آنچه که در عفونت‌های آسپرجیلوسی است دیده می‌شود. عناصر قارچی معمولاً به عروق خونی و بافت‌های مجاور تهاجم می‌یابند.

پدیده‌ی اسپلندور -هوپلی

پدیده‌ی اسپلندور -هوپلی

در عفونت‌های مزمن ناشی از قارچ‌های موکوراسئوس و در تقریباً در تمام عفونت‌های مرتبط با اعضاء انتوموفتورال‌ها یک پروسه التهابی مزمن با آبسه‌های کوچک که توسط یک واکنش بافتی گرانولوماتوزی محاصره شده است می‌تواند دیده شود. واکنش ائوزینوفیلیک قوی اطراف هایفی‌ها غالباً مشاهده می‌شود (فنومن اسپلندور –هوپلی) که از نظر اندازه متغیر است و بین 2 تا 6 میکرون ضخامت دارد. هایفی‌های پهن و نامنظم به قطر 4 تا 30 میکرون با دیوارهای نازک و تیغه میانی به تعداد کم می‌توان مشاهده کرد. هیچ‌گونه تهاجم به عروق خونی یا انفارکتوس بافتی آن‌طور که در عفونت‌های حاد وجود دارد در اینجا دیده نمی‌شود.

 

قارچ‌شناسی بازیدیوبولا

تقریباً تمامی زیرگونه‌های بازیدیوبولوس راناروم در دمای 30 درجه به‌سرعت رشد می‌کنند ولی قابلیت رشد آن‌ها در دمای 37 درجه متغیر است. کلنی این قارچ مسطح و پهن‌شده، چین‌دار، شیاردار، مومی و به رنگ خاکستری می‌باشد و میسلیوم‌های آن‌ها پهن و بزرگ بوده و با گذشت زمان و شروع اسپورزائی دارای تیغه‌های میانی می‌گردند. بعد از 7 الی 10 روز تعداد زیادی زایگوسپور، کلامیدوکونیدیا و اسپورانژیولا ایجاد می‌شود. قطر زایگوسپور بین 20 تا 50 میکرون بوده و دارای دیواره ضخیمِ مواج و یا صاف است. اکثر قارچ‌های جداشده از عفونت‌های انسانی توانایی تولید زایگوسپور را داشته و به این علت آن‌ها را گونه‌های هاپتوسپوروس و یا مریستوسپوروس نامیده‌اند. این کلنی‌ها دارای بویی مشابه بوی استرپتومیسس‌ها می‌باشند هرچند که این ویژگی ثابت نبوده و همچنین بوی ایجادشده توسط کلنی‌های معطر نیز یکسان نمی‌باشند. زایگوسپورهای این قارچ دارای زائده منقارمانند برجسته‌ای می‌باشد که به یک‌طرف آن‌ها متصل بوده و نشانگر بقایای لوله‌های جنسی در هم ادغام‌شده می‌باشند. اسپورانژیوسپورهای تولیدشده حاصل یک اسپورانژیوم تک‌سلولی هستند. در ابتدا قسمت رأسی میسلیوم برنده‌ی اسپورانژیوم بزرگ شده و سپس به‌سرعت تبدیل به وزیکولی در زیر اسپورانژیوم می‌شود که به آن اسپورانژیولا می‌گویند. اسپورها از قسمت بالای ناحیه متورم شده درحالی‌که قطعه‌ای از ناحیه سر وزیکول به آن‌ها متصل گشته بیرون آمده و به عبارت دیگر دارای زائده باقیمانده‌ای از وزیکول می‌باشد. بعد از بوجود آمدن اسپور، از قسمت متورم زیر اسپورانژیوم و یا وزیکول (اسپورانژیولا) مایعی جریان پیدا می‌کند که درواقع اسپور را به جلو می‌راند و دور می‌کند و از ویژگی‌های جنس بازیدیوبولوس است. ممکن است از کونیدیای خارج شده اولیه مجدداً اسپورهای ثانویه تولید گردند.

 

اپیدمیولوژی و انتقال کونیدیوبولوس کوروناتوس Conidiobolus coronatus

عفونت‌های مربوط به کونیدیوبولوس کوروناتوس از بخش‌های گرمسیری آفریقا (به‌طور عمده از کامرون و نیجریه ولی همچنین از چاد، زئیر، کنیا، جمهوری آفریقای مرکزی، گینه) و آمریکا (کستاریکا، جزایر کارائیب، کلمبیا، برزیل) گزارش شده است. ارگانیسم قارچی در چوب‌های پوسیده، خرده‌های گیاهی، بر روی حشرات و در مجاری گوارشی بزمجه‌ها و غوک‌ها وجود دارد. تغییر و تنوع فصلی برای حضور کونیدیوبولوس کوروناتوس در خاک وجود دارد، حداکثر حضور این قارچ در ماه‌های سپتامبر و اکتبر ثبت شده است که بیانگر تأثیر شرایط آب و هوائی در بقای اسپور است و ممکن است توضیح‌دهنده‌ی توزیع جغرافیائی عفونت‌های حاصله از این ارگانیسم نیز باشد. عقیده بر این است که اسپور قارچ از طریق استنشاقی وارد بدن شده و سپس از طریق مخاط زخمی شده‌ی بینی تهاجم بافتی خود را آغاز می‌کند. نسبت ابتلای مذکر به مؤنث 10 به یک است و بیماری در بین جوانان شیوع بیشتری دارد، عفونت در بین کودکان نادر است. فاکتور مستعدکننده‌ی شناخته‌شده‌ای برای عفونت وجود ندارد.

 

اپیدمیولوژی و انتقال کونیدیوبولوس اینکانگروس (C. incongruous)

تنها چند مورد از عفونت ناشی از این قارچ از ایالات متحده گزارش شده است.

 

منابع:

قارچ‌شناسی پزشکی جامع – تألیف دکتر فریده زینی، دکتر امیرسیدعلی مهبد، دکتر مسعود امامی – انتشارات دانشگاه تهران – چاپ دوم- 1383

Clinical Mycology, Elias J. Anaissie, CHURCHILL LIVINGSTONE, 2009

Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, Vol 4 : Medical Mycology, 9th ed. ARNOLD, 1998ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی