معماری

عفونت‌های ناشی از قارچ های راسته‌ی موکورال‌ها

عفونت‌های ناشی از قارچ‌های راسته‌ی موکورال‌ها

اکولوژی و انتقال

اکثر زیگومیست‌ها انتشار جغرافیائی وسیعی دارند و از سوبستراهای متنوعی بعنوان منابع غذائی استفاده می‌کنند. تمام پاتوژن‌های این گروه در برابر حرارت مقاوم بوده و قادر به رشد در دماهای بالاتر از 37 درجه می‌باشند. اعضاء راسته‌ی موکورال‌ها بر روی گیاهان، مواد غذائی، میوه‌ها و سبزیجات در حال فساد، خاک و فضولات حیوانی یافت می‌شوند. اغلب آنها بویژه گونه‌های مختلف جنس رایزوپوس بسرعت در سوبستراهای حاوی مقادیر زیادی از کربوهیدرات‌ها رشد می‌کنند. اسپورانژیوسپورها به شکل ذرات هوابرد بداخل محیط آزاد می‌شوند و با سطوح مختلف تماس پیدا می‌کنند. از لحاظ بالینی مهم‌ترین فرم کلینیکی فرم رینوسربرال و فرم ریوی است که مربوط به استنشاق اسپورانژیوسپورها از طریق مجاری تنفسی می‌باشد. عفونت‌های بیمارستانی در نتیجه‌ی حضور اسپورانژیوسپورها و هایفی‌های قارچ بعنوان آلوده‌کننده در سیستم‌های تهویه مطبوع و وسایل و البسه‌ی مربوط به مراقبت از زخم‌ها و جراحات مطرح می‌باشند. پریتونیت بدنبال دیالیز صفاقی، عفونت‌های منتشره بعد از انفوزیون مایعات آلوده، عفونت پوست بعد از استفاده از کاتتر داخل وریدی و سایر عفونت‌های مربوط به کاربرد اجسام خارجی نظیر دریچه‌های مصنوعی قلب، و لنزهای تماسی نیز گزارش می‌شوند. عفونت‌های بیمارستانی ناشی از قارچ‌های موکوراسئوس به اندازه‌ی عفونت‌های ناشی از گونه‌های آسپرجیلوس شایع نیستند و بسیاری از گزارش‌ها مربوط به بیمارانی هستند که دچار بدخیمی‌های خونی می‌باشند. انتقال عفونت بصورت فرد به فرد وجود ندارد.

 

فاکتورهای خطر

بیماری‌های زمینه‌ای نسبت به سایر فاکتورها نظیر سن، جنس و نژاد در توسعه و گسترش عفونت‌های مربوط به زیگومیست‌ها بسیار مهم است. میزان عفونت در زنان و مردان با یکدیگر برابر است. عفونت‌های ناشی از قارچ‌های موکوراسئوس در نوزادان تازه متولد شده تا سنین کهولت دیده می‌شود. در بچه‌ها در مقایسه با گروه‌های دیگر بصورت عجیبی عفونت زیگومیستی بدون علت زمینه‌ای به نسبت بیشتری دیده می‌شود. فاکتورهای مستعدکننده شامل دیابت ملیتوس خوب کنترل نشده می‌باشد بخصوص اگر وضعیت کتواسیدوزیس وجود داشته باشد. افزایش غلظت گلوکز رشد سریع زیگومیست را تحریک می‌کند. میزان رشد آنقدر سریع است که گوئی این قارچ‌ها زمانی برای ایجاد تیغه‌ی میانی در هایفی‌های خود در اختیار ندارند و یا اینکه نیازی به تشکیل تیغه‌ی عرضی ندارند. اسیدوز متابولیک یا هایپرگلیسمی، درمان با کورتیکوستروئید، درمان با داروهای ایمیونوسوپرسیو برای پیوند اعضاء یا مغز استخوان، نوتروپنی، درمان با دفروکسامین برای برداشت اضافه بار آهن و آلومینیم از جمله‌ فاکتورهای مستعدکننده هستند. اثرات درمان با دفروکسامین در پاتوژنز عفونت‌های ناشی از قارچ‌های موکوراسئوس از اواخر دهه‌ی 1980 به اینطرف شناخته شده است. در یک مطالعه‌ی مروری که توسط R.D. Baker در سال 1971 انجام شده در 36درصد از 255 مورد عفونت مربوط به قارچ‌های موکوراسئوس، دیابت یک فاکتور مستعدکننده شناخته شده است. در مطالعات مروری بعدی دیابت فاکتور مستعدکننده در 40 تا 46 درصد موارد شناخته شده است. لوسمی و لنفوم در 15 تا 21 درصد موارد، تومور بافت‌های جامد یا نارسائی کلیوی در 5 درصد موارد، و حالت‌های متفرقه‌ی دیگر در 20 درصد موارد بعنوان فاکتورهای خطر مساعدکننده در نظر گرفته شده‌اند و در این مطالعات 9 درصد از موارد، بیماری زمینه‌ای خاص و ثابت شده‌ای نداشته‌اند. فاکتور خطر دیگری که در سال‌های اخیر شناخته شد عفونت HIV است. در یک مرور بر روی 28 مورد زایگومایکوزیس در این گروه از بیماران 16 تا از 22 بیمار معتادان تزریقی بوده‌اند که در افراد HIV منفی بعنوان فاکتور خطر شناخته شده است.

طغیان‌های کوچک مربوط به عفونت‌های رایزوپوس میکروسپوروس واریته‌ی ریزوپودیفرمیس Rhizopus microspores var. rhizopodiformis را با بانداژهای الاستوپلاست آلوده شده مرتبط دانسته‌اند. از این بانداژها در ژوژنوستومی استفاده شده است. در یک مرور مربوط به عفونت‌های جلدی موکوراسئوس 15 مورد به استفاده از سوزن‌های آلوده در محل‌های کاتتریزاسیون‌های عروقی یا بافتی (8 مورد)، محل‌های تزریق انسولین (3 مورد) و محل‌های بیوپسی (3مورد) ارتباط داشته‌اند. همچنین آبسلانگ‌های چوبی که از آنها بعنوان آتل برای محل‌های کانولاسیون شریانی یا وریدی در بخش نوزادان در اطفال نارس استفاده کرده‌اند بعنوان منبع عفونت‌های ناشی از رایزوپوس میکروسپوروس شناخته شده‌اند. سرانجام می‌توان گفت که میزبانان دارای سیستم ایمنی دست‌نخورده (سالم) نیز می‌توانند دچار عفونت با این قارچ‌ها شوند. جراحات لوکال قبل از حضور عفونت نیز داکومنته شده است که دامنه‌ی آن از عفونت‌های پوستی تا عفونت‌های رینوسربرال و منتشره متفاوت است.

داده‌های بدست آمده از حیوانات آزمایشگاهی نشان داده است که درمان با دفروکسامین، دیابت و نوتروپنی بطور واضحی برای عفونت‌های مربوط به اعضای موکورال‌ها فاکتور مستعدکننده می‌باشند. حیواناتی که تحت درمان با دفروکسامین بوده‌اند را با رایزوپوس آریزوس و Rhizopus microspores var. rhizopodiformis بصورت تجربی آلوده کرده‌اند، مشاهده شده است که میزان بقای آنها کاهش پیدا کرده است. زیگومیست‌ها در شرائط آزمایشگاهی (in vitro) حساسیت با درجات متغیری نسبت به دفرکسامین دارند. رشد رایزوپوس میکروسپوروس و کانینگهاملا برتولتیا Cunninghamella bertholletiae با دفرکسامین تحریک می‌شود در حالیکه دفرکسامین رشد رایزوپوس آریزوس، آبسیدیا کوریمبیفرا، و موکور سیرسینلوئیدس را به تأخیر انداخته یا خنثی می‌سازد. درمان با کورتیکوستروئید فاکتور مساعدکننده‌ای برای زیگومیست‌ها است اما عفونت مربوط به رایزوپوس آریزوس را مساعدت نمی‌کند.

ماکروفاژهای برونکوآلوئلار موش‌های نرمال قادر به کنترل و مهار جوانه زدن اسپورانژیوسپورهای رایزوپوس آریزوس هستند اما این ماکروفاژها در موش‌های دیابتیک این توانائی را ندارند. نوتروفیل‌های انسان و مواد و محصولات آنها قادر به کشتن هایفی رایزوپوس آریزوس هستند که این مسئله تا حدودی حساسیت بیماران نوتروپنیک به زیگومیست‌ها را توجیه می‌کند.

 

فاکتورهای ویرولانس

عفونت زایگومیستی در افراد سالم بندرت اتفاق می‌افتد مگر اینکه محل ورود قارچ متعاقب یک تروما فراهم شده باشد. این نکته بیانگر این است که موقعی ‌که یکی از مکانیسم‌های دفاعی میزبان تغییر می‌کند فاکتورهای ویرولانس قارچی بطور مؤثری عمل خواهند کرد.

 

بیماری زمینه‌ای، راه ورود و اشکال کلینیکی

به نظر می‌رسد که وضعیت کتواسیدوز افراد را نسبت به عفونت‌های سینوس مستعد می‌کند. بدخیمی‌ها، نوتروپنی مفرط و درمان با کورتیکوستروئید اغلب با عفونت‌های ریه و عفونت‌های منتشره مرتبط هستند. نیمی از 59 مورد مرتبط با درمان با دفروکسامین در گزارش Boelaert و همکاران، عفونت‌های منتشره و بعد از آن بعنوان دومین فرم شایع وضعیت رینوسربرال بوده است. در بین فاکتورهای خطر برای عفونت منتشره غلبه‌ی بیشتر مربوط به بدخیمی‌های هماتولوژیک است. آسیب سدهای فیزیکی مانند پوست، مجاری گوارشی و ریوی در معتادان تزریقی و در نوزادان بعنوان عوامل خطر اصلی شناخته شده‌ است. عفونت‌های منتشره از محل دستگاه گوارشی در بچه‌های مبتلا به سوء‌تغذیه، سوء‌جذب، یا اسهال اتفاق می‌افتد و در بالغین در افرادی که زخم پپتیک دارند و یا در آبنرمالیتی‌های روده‌ای بعد از اعمال جراحی، تروما، بیماری التهابی و یا در بیماران با بیماری زمینه‌ای کبدی اتفاق می‌افتد. عفونت‌های دستگاه گوارش گاهی اوقات با هضم مواد غذائی آلوده شده همراه بوده است. در گیرندگان پیوند ارگان‌های جامد، زیگومیست‌ها در 1 تا 9 درصد بیماران در زمان متوسط 60 روز (دامنه‌ی آن از 2 روز تا 4 سال متفاوت است) بعد از پیوند موجب عفونت شده‌اند. استفاده از کورتیکوستروئید و دیابت ملیتوس بترتیب بعنوان فاکتورهای مستعدکننده با 10 و 5 مورد فراوانی از 14 موردی بوده‌اند که در سال 1986 مرور شده‌اند. در گیرندگان پیوند تمام فرم‌های کلینیکی بیماری را می‌توان دید. در بیماران مبتلا به ایدز شایع‌ترین فرم کلینیکی شامل عفونت‌های کلیوی (7 مورد)، جلدی، سینوسی- چشمی و مغزی (هر کدام 5 مورد) بوده‌اند (Van den Saffele, et al. 1996 & Nagy-Agren, et al. 1995).

سوء مصرف داروهای تزریق وریدی بطور روشنی بعنوان عامل مستعدکننده برای عفونت مغزی عمل می‌کند. در بین 16 بیمار معتاد تزریقی HIV مثبت، 4 نفر عفونت مغزی داشتند، این فرم از بیماری در افراد معتاد تزریقی HIV منفی 16 از 19 مورد بوده است. بطور مشخص درگیری گانگلیای بازال در طول مدت عفونت موکوراسئوس مغزی در افراد معتاد تزریقی HIV منفی دیده شده است. در یک مطالعه‌ی مروری بر روی 111 مورد زیگومیکوز جلدی فاکتورهای موضعی شامل جراحی (17%)، سوختگی‌ها (16%)، تروماهای مربوط به وسایل نقلیه موتوری (12%)، استفاده از انواع سوزن‌ها (13%)، زخم‌های چاقو (3%)، گزش حشرات و عنکبوت (3%)، و انواع دیگر تروماها یا لزیون‌های پوستی (23%) بوده‌اند. علی‌رغم این واقعیت که محل‌های ورود اولیه‌ی عامل زیگومیستی پوست بوده و بیماران از لحاظ سیستم ایمنی سالم بوده‌اند، انتشار عوامل اتیولوژیک و یک پیامد مرگبار در برخی از بیماران همچنان اتفاق می‌افتد. این مسئله بویژه اگر با استفاده از روش‌های تشخیصی نامناسب تشخیص با تأخیر صورت گیرد و یا این عقیده (ی اشتباه!) که قارچ رشد کرده در محیط کشت یک آلوده‌کننده است حقیقت بیشتری به خود می‌گیرد. عفونت‌های پوست همچنین در بین افرادیکه از قبل مبتلا به بیماری‌های دیگری بوده‌اند، دیده می‌شود.

 

اسپورانژیوم‌های جوان در موکور

اسپورانژیوم‌های جوان در موکور

 

موکور: ورود به مغز از طریق عروق خونی

 

موکور

موکور پوسیلوس: تهاجم به دریچه‌ی قلب

 

 

 

موکور پوسیلوس

 

عوامل اتیولوژیک و اشکال بالینی

یکی از بزرگترین مشکلات مربوط به عفونت زیگومیستی شناسائی ارگانیسم مسبب است. هنگام مرور تاریخچه‌ی پزشکی و بویژه مطالعه‌ی گزارش‌های قدیمی‌تر متوجه می‌شویم که اطلاعات مربوط به عوامل اتیولوژیک اغلب از قلم افتاده است و تنها یافته‌های هیستوپاتولوژیک هستند که از تشخیص زایگومایکوزیس حمایت می‌کنند. در یک مطالعه‌ی مروری بر روی 361 موردی که مابین ســـــــال‌های 1958 تا 1985 گزارش شده است Espinel-Ingroff و همکاران تنها 156 مورد را یافتند که در آنها شناسائی عوامل (129 مورد مربوط به موکورال‌ها و 27 مورد مربوط به انتموفتورال‌ها) گزارش شده بود. در بین این عوامل گونه‌های رایزوپوس شایع‌ترین ارگانیسم (95 مورد) و بعد از آن گونه‌های موکور (19 مورد) بیشترین فراوانی را داشتند. حتی هنگامیکه شرائط شناسائی ارگانیسم‌ها فراهم شده باشد، توضیح جزئیاتی که برای حصول اطمینان از صحت شناسائی ضروری است معمولاً وجود ندارد.

گونه‌هائی که زمانی بعنوان آلوده‌کننده در نظر گرفته می‌شدند از قبیل آپوفیزومایسس الگنس اکنون بعنوان عوامل اتیولوژیک عفونت شناخته و گزارش می‌شوند. هر چند که برخی از گونه‌ها بصورت بیشتر شایع در ارتباط با فرم‌های کلینیکی خاصی مطرح هستند (رایزوپوس آریزوس و عفونت رینوسربرال) اما اکثر این قارچ‌ها می‌توانند سبب طیف وسیعی از عفونت‌های مختلف شوند، بنابراین شناسائی دقیق ارگانیسم امری ضروری است. در بین موکورال‌ها اعضاء خانواده موکوراسه اکثر اوقات درگیر بیماری‌های انسانی هستند. رایزوپوس آریزوس (با نام قدیمی رایزوپوس آریزا: Rhizopus aryzae) شایع‌ترین عامل فرم‌های رینوسربرال است. واریته‌ی ریزوپودیفرمیس رایزوپوس میکروسپوروس Rhizopus microspores var. rhizopodiformis مسئول 10 تا 15 درصد از عفونت‌های انسانی است که در ابتدا عفونت‌های جلدی و گوارشی (معدی– روده‌ای) ایجاد می‌کند. این گونه‌ها معمولاً با عفونت‌های بیمارستانی زایگومایکوزی مرتبط هستند. علی‌رغم این واقعیت که آبسیدیا کوریمبیفرا اغلب بعنوان عامل شایع عفونت موکوراسئوس در انسان شناخته شده است اما در تاریخچه‌ی پزشکی به گزارش‌های کمتری از آن برخورد می‌کنیم. جالب است که بدانیم که این قارچ بعنوان ارگانیسم عامل در 5 مورد از 17 مورد عفونت در بیماران ایدزی شناخته شده است که 3 مورد آن عفونت‌های فوکال کلیوی، یک مورد اولسراسیون فارنژیال و یک مورد عفونت جلدی بوده است. تا قبل از سال 1993 رایزوموکور پوسیلوس Rhizomucor pusillus در 12 مورد از اشکال مرگبار زایگومایکوزیس بعنوان عامل مقصر شناخته شده است که شامل 3 مورد بینی- صورتی (rhinofacial)، 6 مورد عفونت منتشره و 3 مورد عفونت ریوی بوده است. واریته‌ی میکروسپوروس از ارگانیسم رایزوپوس میکــــــــــــروسپوروس و همچنین رایزوپوس آزیگوسپوروس Rhizopus azygosporus بندرت از لزیون‌های انسانی جدا شده‌اند.

ریزوپودیفرمیس

رایزوپوس میکروسپوروس واریته‌ی ریزوپودیفرمیس

گونه‌های موکور بعنوان عوامل کمیاب بیماری منتشره مطرح می‌باشند اما از لزیون‌های پوستی، اندوکاردیت و آرتریت جدا می‌شوند. تا قبل از سال 1985 تنها 7 مورد از عفونت‌های مربوط به کانینگهاملا برتولتیا (Cunninghamella bertholletiae) گزارش شده بود، اما از این تاریخ به بعد گزارش‌های متعددی به اهمیت این قارچ بعنوان یک عامل عفونت‌های ریوی و منتشره در بیماران ایمیونوسوپرس اشاره می‌کنند. این عفونت‌ها پیش‌آگهی شدیدی داشته و تنها 3 مورد از 21 بیمار جان سالم بدر برده و زنده مانده‌اند. 2 مورد از عفونت پوستی مفصلی (cutaneoarticular) در بیماران مبتلا به ایدز ثبت شده که توسط کانینگهاملا برتولتیا ایجاد شده است.

کانینگهاملا برتولتیا: اسپورانژیوم، اسپورانژیوفورمنشعب و اسپورانژیوسپور

کانینگهاملا برتولتیا

آپوفیزومایسس الگنس Apophysomyces elegans و ساکسنه‌آ وازیفرمیس Saksenaea vasiformisاز لزیون‌های پوست و استخوان متعاقب جراحت‌های تروماتیکی مکانیکی یا سوختگی‌ها جدا شده‌اند. هر دو اینها همچنین با عفونت‌های دیگر در میزبانان سالم (بلحاظ سیستم ایمنی) مرتبط بوده‌اند، از جمله مواردی از زایگومایکوز رینوسربرال مهاجم حاد که توسط آپوفیزومایسس الگنس و ساکسنه‌آ وازیفرمیس ایجاد شده و عفونت منتشره‌ای که بوسیله‌ی ساکسنه‌آ وازیفرمیس پدید آمده است. هر دو این قارچ‌ها اغلب عفونت‌هائی در بیماران ساکن مناطق گرم‌تر ایجاد می‌کنند. آپوفیزومایسس الگنس بخوبی در خاک‌های گرم رشد می‌کند و چندین مورد از عفونت‌های منتسب به آن در حوادث جاده‌ای گزارش شده است. قابل توجه است که بدانیم که این عفونت‌ها عمدتاً در میزبانان سالم اتفاق می‌افتند.

 

ساکسنه‌آ وازیفرمیس: اسپورانژیوم فلاسکی شکل

ساکسنه‌آ وازیفرمیس

کوکرومایسس رکورواتوس Cokeromyces recurvatus قادر به کلونیزه کردن سطوح مخاطی است و موجب سیستیت مزمن می‌شود و احتمالاً با یک مورد عاقبت مرگبار در یک فرد دیابتی که زخم پپتیک سوراخ شده داشته، مرتبط بوده است. (Munipali B, et al. 1996) این قارچ یک پاتوژن فرصت‌طلب می‌باشد.

کوکرومایسس رکورواتوس

نمای اسپورانژیوم و اسپورانژیوسپورها در کوکرومایسس رکورواتوس

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

منابع: 

  • قارچ‌شناسی پزشکی جامع– تألیف دکتر فریده زینی، دکتر امیرسیدعلی مهبد، دکتر مسعود امامی– انتشارات دانشگاه تهران – چاپ دوم- 1383
  • Clinical Mycology, Elias J. Anaissie, CHURCHILL LIVINGSTONE, 2009
  • Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, Vol 4 : Medical Mycology, 9th ed. ARNOLD, 1998