معماری

کاندیدیازیس

 

طیف سندروم‌های کلینیکی که توسط گونه‌های کاندیدا در گیرندگان پیوند رخ می‌دهد کاملاً وسیع است و دامنه‌ی آن از سندروم‌های مربوط به رشد بیش از حد و سطحی موکوکوتانئوس تا عفونت‌های جریان خون و پتانسیل عفونت متاستاتیک نوسان دارد. در پاتوژنز عفونت کاندیدائی باید سه مرحله را در نظر داشت:

  • اولین مرحله افزایش در تعداد ارگانیسم‌هائی است که بر روی سطوح جلدی و مخاطی حضور دارند و مربوط به افزایش دسترسی و یا فراهم شدن بیشتر مواد مغذی بویژه گلوکز و گلیکوژن برای این پاتوژن فرصت طلب است. این مسئله در دو وضعیت اتفاق می‌افتد: حالت اول هنگامی است که فلور باکتریال نرمال بعلت استفاده از آنتی‌باکتریال‌های وسیع‌الطیف ریشه‌کن می‌شود و حالت دوم وقوع شرائطی است که در آن سطح گلوکز در ترشحات بدن بدلیل فاکتورهای متابولیک افزایش می‌یابد (بعنوان مثال در دیابت ملیتوس خوب کنترل نشده، یا استفاده از دوزهای بالای کورتیکوستروئیدها و یا در حاملگی).
  • دومین مرحله ایجاد یک رخنه در یکپارچگی و انسجام موکوکوتانئوس در محلی که پرولیفراسیون کاندیدا رخ داده است می‌باشد، بنابراین کاندیدا می‌تواند به بافت‌ها و نیز به جریان خون نفوذ کند. این حالت معمولاً در بیمار تحت عمل پیوند در نتیجه‌ی استفاده از وسائل و دستگاه‌های دسترسی عروقی، درن‌های جراحی و کاتترها، یا آسیب و صدمه‌ی بافت تروماتیک و جراحی شده رخ می‌دهد.
  • موقعی که نفوذ کاندیدا انجام گرفت کلید دفاع‌های میزبان بر علیه عفونت کاندیدائی عملکرد دست نخورده‌ی لکوسیت‌های پلی‌مرفونوکلئر و ایمنی با واسطه‌ی سلولی است، ایمنی با واسطه‌ی سلولی بطور چشمگیری در بیمار پیوند عضو مختل شده است.

 

نمای هیستوپاتولوژیک کاندیدیازیس ریوی

مطالعات جدید اپیدمیولوژیک که از تکنیک‌های تایپینگ مولکولی استفاده کرده‌اند نشان داده‌اند که فلور اندوژنوس (درونزاد) یک شخص می‌تواند بوسیله‌ی تماس‌های داخل محیط بیمارستان تغییر یابد. انتشار یا گسترش شخص به شخص (اغلب توسط دست‌های پرسنل پزشکی) استرین‌های خاص که اغلب گونه‌های کاندیدای مقاوم به دارو هستند اثر مهمی بر روی انسیدانس عفونت کاندیدائی دارند و برای اداره‌ی آن درمان الزامی است. اگرچه کاندیدا آلبیکنس و کاندیدا تروپیکالیس هنوز بیشترین عفونت کاندیدائی در بیمار پیوند ارگان را به خود اختصاص می‌دهند، استفاده از رژیم‌های پروفیلاکتیک و انتشار داخل بیمارستانی (عفونت بیمارستانی) گونه‌های کاندیدا به افزایش انسیدانس عفونت‌ها با کاندیدا گلابراتا و کاندیدا کروزی و سایر گونه‌های کاندیدا که احتمالاً به فلوکونازول مقاوم هستند منجر شده است. این مسئله بویژه اگر آبنرمالیتی‌های متابولیک تکنیکال- آناتومیک (آشیانه‌ی اکولوژیک) که منجر به عفونت کاندیدال می‌شود در اولین مکان اصلاح نشده باقی بماند، حقیقت دارد. عفونت موکوکوتانئوس در بیمار پیوند عضو در نواحی خیس خورده‌ی پوستی و در حلق، مری یا واژن غیرمعمول نیست. این حالت تنها اگر دستکاری جراحی یکی از این نواحی صورت گیرد معمولاً اهمیت دارد، در این حالت نفوذ از طریق گردش خون می‌تواند اتفاق افتد. اگرچه گونه‌های کاندیدا بطور معمول از خلط جدا می‌شوند، آنها بندرت علت عفونت‌های مجاری تنفسی هستند. استثناء عمده نسبت به این قاعده، بیماری است که پیوند ریه شده است و خط بخیه‌ی برونشیال وی در معرض خطر عفونت کاندیدال است. شایع‌ترین فرم‌های عفونت خطرناک کاندیدائی در این جمعیت از بیماران به شرح زیر است:

عفونت مرتبط با دسترسی عروقی

انسیدانس این نوع عفونت در موقعیت‌هائی که در آن سطح کلونیزاسیون کاندیدا در سطوح جلدی مخاطی زیاد شده است در حال افزایش است. حتی کاندیدمی گذرا در بیماران پیوندی به حذف و برداشتن دستگاه دسترسی عروقی مسئول و شروع درمان سیستمیک ضد قارچی حکم می‌دهد.

 

عفونت مربوط به درن‌ها و کاتترها (شامل کاتترهای دیالیز پریتوانی)

مجدداً مدیریت مطلوب حکم می‌کند که جسم خارجی برداشته شود و درمان ضد قارچی سیستمیک شروع شود. یک فرم بخصوص مهم از این نوع عفونت کاندیدا توسعه و گسترش کاندیدوری در یک بیمار پیوند کلیه‌ای است که اغلب در نتیجه‌ی استفاده‌ی جاری و یا قبلی از کاتتر مثانه در بیمار است. حتی کاندیدوری بدون علامت در بیماران پیوند کلیه بویژه در آن افراد که ظرفیت تخلیه‌ی مثانه‌ی مختل شده دارند می‌تواند به تشکیل توپ‌های قارچی مسدود کننده در محل اتصال میزنای به مثانه (ureterovesical junction) منجر شده و موجب پیلونفریت بالا رونده شود. بدلیل اینکه یک چنین پروسه‌ای مرگ و میر بیش از 75% را دربردارد، از درمان ضد قارچی پیشگیرانه از کاندیدوری بدون علامت که بعد از برداشتن کاتتر مثانه بصورت پایدار باقی مانده طرفداری می‌شود.

 

عفونت مرتبط با روش‌های جراحی

عفونت مرتبط با جراحی در گیرندگان پیوند آلوگرافت کبد و پانکراس بسیار شایع است. در بیماران کبدی انسیدانس عفونت زخم عمیق مربوط به گونه‌های کاندیدا در اولین ماه بعد از پیوند تا میزان 40 درصد بالا بوده است. فاکتورهای خطر شامل نیاز به تجسس مجدد یا تکرار پیوند اضطراری، نیاز به مقادیر زیاد خون در حین عمل و در حوالی زمان عمل، حضور لنفوسل‌ها (lyphoceles)، خون، یا صفرا که نیازمند درناژ مستمر کاتتری و ایجاد بافت devitalized است. بنابراین فاکتورهای تکنیکی کلید تعیین کننده‌ای مربوط به احتمال گسترش عفونت کاندیدائی است. در بیمار پیوند آلوگرافت پانکراتیک فاکتورهای کلیدی که حضور دارند یکبار دیگر فاکتورهای تکنیکال مرتبط با جراحی است، این حقیقت که پوست بیماران دیابتیک بیش از افراد نرمال گونه‌های کاندیدا را در خود دارند و نیاز برای یک کاتتر مثانه برای 5 تا 7 روز بعد از پیوند (به منظور حفاظت از خط بخیه آناستوموز دودنال cuff-bladder که معمول‌ترین راه برای فراهم کردن برون رفت ترشحات اگزوکرین پانکراتیک) نیز از عوامل مساعد کننده است. خطر بخصوص در زنان بزرگ است زیرا واژن در زمان کاتتر درناژ مثانه به دلیل ارتباط نزدیک و در موقعیت مجاورتی با این منبع عفونت دارای تعداد فراوانی کاندیدا است.

 

منظره هیستوپاتولوژیک ازوفاژیت کاندیدائی رنگ‌آمیزی PAS

در مطالعه‌ای(Olczak,2010) که به منظور بررسی میزان کلونیزاسیون حفره‌ی دهانی با گونه‌های کاندیدا بعد از پیوند کلیه یا کبد در 185 بیمار در محدوده‌ی سنی 2/4±1/13 سال صورت گرفت، گونه‌های کاندیدا در مخاط دهان 34% از گیرندگان پیوند عضو و در 27% از افراد نرمال بعنوان کنترل مشاهده شد. شایع‌ترین گونه کاندیدا آلبیکنس بوده است. در مطالعه‌ی مشابه دیگری (Al-Mohaya, 2002) حفره‌ی دهانی 58 بیمار دریافت کننده‌ی پیوند کلیه و 52 فرد سالم مورد بررسی قرار گرفت. شیوع کلونیزاسیون قارچی در بیماران پیوند کلیه بصورت معنی داری بیشتر از افراد سالم نبود (1/74 درصد در مقابل 6/59 درصد) اما دانسیته‌ی رشد در بیماران پیوند کلیه بیشتر بوده و کاندیدیازیس دهانی در 5/15 درصد بیماران پیوند شده دیده شد در حالیکه در افراد سالم مشاهده نگردید. بنابراین می‌توان گفت که بدون توجه به ارگان پیوند شده و یا نوع ایمنوسوپرسیون پیگیری و پایش کشت‌های قارچ شناسی دهانی بصورت منظم و تکرار شونده توصیه می‌شود و تشخیص افزایش دانسیته‌ی گونه‌های کاندیدا در حفره‌ی دهانی به شروع زودهنگام درمان ضد قارچی کمک خواهد کرد. عفونت قارچی مجاری ادراری در بیماران پیوند کلیه در یک مطالعه (Valera, 2006) بر روی 161 بیمار دریافت کننده‌ی پیوند کلیه به میزان 3 درصد بوده است.

پیشگیری. پیشگیری از عفونت کاندیدائی بدلائل آشکار نیاز به توجه کامل دارد. درمان ضد قارچی غیر قابل جذب موضعی یا خوراکی با نیستاتین یا کلوتریمازول در پیشگیری از کاندیدیازیس موکوکوتانئوس در گیرندگان پیوند کلیه و قلب و بدنبال اولین ماه بعد از پیوند در تمام گیرندگان پیوند آلوگرافت کاملاً مؤثر است. این راهبرد بویژه در بیماری که درمان آنتی باکتریال وسیع‌الطیف می‌گیرد مفید است. اکثر گروه‌هائی که مورد پیوند پانکراس و پیوند ریه قرار می‌گیرند در حوالی زمان پیوند از پروفیلاکسی سیستمیک ضد قارچی با فلوکونازول در مقادیر 200 تا 400 میلی گرم در روز (که برای بد عملکردی کلیه تنظیم شده است) استفاده می‌کنند. در مورد پیوند کبد از راهبردهائی استفاده می‌شود که دامنه‌ی آن از رفع آلودگی انتخابی روده‌ها قبل و بعد از پیوند تا استفاده‌ی روتین از پروفیلاکسی فلوکونازول متغیر است و لذا در این مورد توافق کمتری وجود دارد. روشی که در بیمارستان عمومی ماساچوست جائی که انسیدانس عفونت مهاجم مربوط به کاندیدا بعد از پیوند کبد کمتر از 5% است به قرار زیر است:

نیستاتین یا کلوتریمازول خوراکی موقعی شروع می‌شود که بیمار در ردیف‌های بالای لیست پیوند قرار می‌گیرد و بنابراین احتمالاً ظرف یک هفته پیوند آلوگرافت را دریافت می‌کند، ادامه‌ی این حالت تا دوره‌ی بعد از پیوند موجب می‌شود که با مشکلات تکنیکال اختصاصی مواجه نشویم و محدود کردن پروفیلاکسی فلوکونازول به بیماران در معرض خطر زیاد یعنی آن دسته‌ای که به آناستوموز صفراوی کلدوکوژوژنوستومی نیاز دارند (در مقابل کلدوکوکولدوکوستومی) که در آن ژوژنوم باید باز شود، آنهائی که به تجسس دوباره (re-exploration) نیاز دارند، و آنهائی که در هفته‌های قبل از پیوند کبد، آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف دریافت کرده‌اند، بویژه اگر نیستاتین یا کلوتریمازول استفاده نشده باشد، محدود می‌باشد.

بیماران وخیم‌الحال مبتلا به سپسیس کاندیدائی باید با آمفوتریسین B درمان شوند و موقعی که بیماری کنترل شد دارو به فلوکونازول تغییر یابد. در صورتی که ارگانیسم به فلوکونازول مقاوم باشد (مانند کاندیدا کروزی یا کاندیدا گلابراتا) از ایتراکونازول استفاده شود. اکثر افرادی که بیماری تحت حادی دارند می‌توانند بعنوان درمان اولیه با فلوکونازول درمان شوند بویژه هنگامی که گونه‌های جدا شده حساس بوده باشند. جنبه‌ی بحرانی درمان توأم کردن درمان ضد قارچی با اصلاح فاکتورهائی که منجر به عفونت در اولین مکان شده‌اند می‌باشد.