معماری

کریپتوکوکوزیس

 کریپتوکوکوس مخمر کپسولدار، درون سلولی اختیاری متعلق به کلاس ترملومایست می‌باشد، اولین بار در سال ۱۸۹۴ توسط محققی به نام Busse شناخته شد. او توانست از استخوان درشت‌نی یک زن ۳۰ ساله مخمر را جدا کند. نکته قابل توجه آن بود که این مخمر به هیدروکسید سدیم مقاومت نشان می‌داد. سال‌ها بعد کلنی‌های این قارچ در مجاری تنفسی کارکنان آزمایشگاه‌ها که مبتلا به عفونت‌های منتشر و مننژیت شده بودند، یافت شد.

بیماری‌زایی این قارچ وابسته به قدرت سیستم ایمنی میزبان است و اغلب افرادی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند از جمله مبتلایان به HIV، بدخیمی‌های سیستم رتیکولواندوتلیال، پیوند عضو و کسانی که داروهای کورتیکو استروئید مصرف می‌کنند، به این بیماری مبتلا می‌شوند.

قارچ شناسی:

این قارچ به طریق جوانه زدن تولید مثل کرده و مخمرهای گرد به اندازه µm6-3 را تشکیل می‌دهد. در بدن میزبان و محیط‌های کشت اختصاصی ایجاد کپسول می‌کند. کلنی این قارچ روی محیط جامد در ۳۷-۲۰ درجه سانتیگراد نرم، صاف محدب و زرد مایل به قهوه‌ای است و تشکیل بازیدیوسپور در انتهای هیف‌های آن صورت می‌پذیرد.

با وجود این که کریپتوکوکوس بیش از ۵۰ گونه دارد اما ۲ گونه کریپتوکوکوس نئوفورمنس و کریپتوکوکوس گتی در بیماریزایی مطرح می‌باشند. این دو گونه بر اساس خاصیت آنتی‌ژنیک کپسول پلی ساکاریدی ۵ سرو تایپ به صورت A و D و AD برای کریپتوکوکوس نئوفورمنس و C و B برای کریپتوکوکوس گتی دارند.

کریپتوکوکوس نئوفورمنس ۲ واریته مهم به نام‌های کریپتوکوکوس نئوفورمنس نئوفورمنس و کریپتوکوکوس نئوفورمنس گروبی دارد.

قبلاً کریپتوکوکوس گتی را واریته‌ای از کریپتوکوکوس نئوفورمنس می‌دانستند ولی با مطالعات جدید مشخص شده که گونه‌ای جدا از کریپتوکوکوس است.

کریپتوکوکوس نئوفورمنس شیوع جهانی داشته و سروتایپ‌های A و D بیشترین عامل عفونت می‌باشند. سروتایپ A عامل عفونت در افراد ایمنوساپرسیو می‌باشد. این قارچ بر اساس شکل ظاهری با رنگ جوهر هندی در مایع CSF بصورت میکروسکوپی و تست‌های بیوشیمیایی از کریپتوکوکوس‌های غیر بیماریزا افتراق داده می‌شود. جوهر هندی دور کپسول اطراف مخمر را احاطه می‌کند ولی وارد کپسول نمی‌شود. عدم تخمیر لاکتوز و نیترات و تشــــــــــــــــــــــــکیل سودومیسلیوم روی محیط Corn meal Agar،Rice tween Agar از خصوصیات این قارچ می‌باشد. آنزیم فنل اکسیداز این قارچ با تأثیر روی دی هیدروکسی فنیل آلانین و اسید کافئیک، ملانین تولید می‌کند. برای تشخیص این مخمر در بافت از رنگ آمیزی موسیکارمن استفاده می‌شــــود که باعث رنگ گرفتن پلی‌ساکارید دیواره سلولی آن می‌شود. مخمر در محیط خارج سلولی آنزیم گلوکوزیل سرآمید سنتتاز ترشح می‌کند که فاکتور اصلی زنده ماندن آن است و بدین ترتیب از این عامل نیز در تشخیص استفاده می‌شود. مخمر در محیط داخل سلولی نیازی به این آنزیم برای زنده ماندن ندارد و از کراتینین به عنوان منبع نیتروژن استفاده می‌کند. برای تولید کپسول غلظت پایین گلوکز وآهن، وجود سرم و دی اکسید کربن ۵ درصد لازم است. این قارچ در معرض اشعه گاما به خوبی رشد می‌کند. اشعه باعث افزایش ظرفیت انتقال الکترون ملانین قارچ شده و متابولیسم آن را افزایش می‌دهد.

 

اپیدمیولوژی:

کریپتوکوس نئوفورمنس در ایالات متحده و کشورهایی با آب و هوای معتدل بسیار شایع است. این قارچ در فضولات کبوتر و آشیانه پرندگان یافت می‌شود اما پرندگان به آن مبتلا نمی‌شوند. در مدفوع خشک یا مرطوب تا ۲ سال زنده می‌ماند. تا قبل از ۱۹۴۶ تنها ۲۰۰ مورد از این بیماری در ایالات متحده گزارش شد اما با بروز بدخیمی‌ها و مصرف داروهای ساپرسیو بتدریج این عفونت نیز افزایش یافت و از اواسط ۱۹۸۰در بسیاری از بیماران مبتلا به HIV گزارش شد. آنسفالیت و مننژیت از عوارض مهم این قارچ است. انتقال تنفسی از انسان به انسان یا حیوان به انسان گزارش نشده اما انتقال از طریق عضو پیوندی آلوده به این مخمر دیده شده است.

کریپتوکوکوس گتی در آب و هوای گرمسیری و نیمه گرمسیری مثل استرالیا، امریکای جنوبی، آسیای جنوب شرقی، افریقای مرکزی، ایالات واشنگتن و کالیفرنیا یافت می‌شود. تاکنون ارتباطی بین این مخمر و پرندگان کشف نشده است. این مخمر در کنار درختان اکالیپتوس دیده شده است. به دلایل ناشناخته‌ای در افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند ایجاد بیماری نمی‌کنـــــــــــد و برعکس ۸۵-۷۵% افرادی که سیستم ایمنی کامل سالم دارند، مبتلا شده و عفونت خون، درگیری CNS و ضایعات مغزی می‌دهد.

در سال ۱۹۹۹ این بیماری در مسافران جزایرونکوور، کلمبیا، کانادا، حیوانات اهلی و وحشی این مناطق از جمله گربه، سگ، راسو و پستانداران دریایی گزارش شد.

پاتوفیزیولوژی:

اسپور پس از ورود به ریه ابتدا باید در مقابل PH قلیایی طبیعی محیط و غلظت فیزیولوژیک Co2 و سپس در برابر ماکروفاژهای آلوئولار مقاومت کند. کپسول پلی ساکاریدی خاصیت ضد فاگوسیتوز و سرکوبگر سیستم ایمنی دارد. این کپسول مانع شناسایی مخمر توسط سیستم ایمنی و مهاجرت لکوسیت‌ها گشته و به راحتی تکثیر می‌یابد. مخمرهای بدون کپسول به راحتی فاگوسیتوز شده و از بین می‌روند.

پاسخ ایمنی بدن میزبان شامل همورال و سلولار است. با توجه به تحقیقات انجام شده روی مدل‌های حیوانی NK-cellها اولین سلول‌هایی هستند که وارد عمل شده و در نهایت منجر به فعال شدن ماکروفاژ و سلول‌های Tمی‌شوند. افزایش تعداد سلول‌هایT کمکی و تولید آنتی‌بادی موجب ایجاد پاسخ موفق می‌گردد. محققین توانسته‌اند با ایجاد آنتی‌بادی منوکلونال ضد کپسول پلی ساکاریدی در موش ایمنی غیرفعال ایجاد کنند.

درمان:

آمفوتریسین B، فلوستیوزین، فلوکونازول و سایر مشتقات آزولی جهت درمان کریپتوکوکوزیس استفاده می‌شود. تا قبل از استفاده از آمفوتریسین B، مننژیت کریپتوکوکی و بیماری‌های منتشره ناشی از آن عامل مرگ و میر تعداد زیادی از بیماران شده بود. در افرادی که هنوز سیستم عصبی درگیر نشده است تنها استفاده از فلوکونازول کافی است. در مننژیت کریپتوکوکی ۲ هفته تزریق داخل وریدی آمفوتریسین B،۰٫۷-۱٫۰mg/kg در روز و فلوستیوزین خوراکی ۱۰۰mg/kg در روز تجویز می‌شود و تا ۱۰ هفته با فلوکونازول ۲۰۰mg/kg در روز تا تعداد سلول‌های CD4 بمدت ۳ ماه بالای ۱۰۰ باشد، ادامه می‌یابد. در افریقا تنها فلوکونازول خوراکی استفاده می‌شد و به این دلیل که سبب ایجاد قارچ و نه کشته شدن آن می‌شد، جواب مطلوبی نمی‌داد. قارچ قادربه زنده ماندن در CSF این بیماران می‌باشد.

بیماری در مردان شیوع بیشتری داشته و ۳/۲ افراد مبتلا بالای ۴۰ سال هستند اما با پاندمی ایدز شیوع کریپتوکوکوزیس نیز افزایش و میانگین سنی افراد کاهش یافته است.

کریپتوکوکوس نئوفرمنس یک ارگانیسم مخمری موجود در همه جا است که از طریق استنشاق وارد بدن می‌شود. کریپتوکوکوس نئوفرمنس یک مخمر فرصت طلب ملایمی است و هیچ نوع توکسینی ندارد اما یک کپسول پلی ساکاریدی دارد که آن را از فاگوسیت توسط سلول‌های پلی‌مرفونوکلئر و نیز از عملکرد سیستم ایمنی با واسطه‌ی سلولی محافظت می‌کند. مشاهده‌ی این کپسول پلی‌ساکاریدی در خون و مایع مغزی نخاعی اساس تشخیص و نیز ارزیابی پاسخ به درمان است. متعاقب استنشاق ذرات قابل تکثیر (propagules) عفونی این قارچ بطور بالقوه سه پیامد ممکن است حاصل شود: پاکسازی عفونت، عفونت نهفته و ناپیدا، و عفونت حاد با و یا بدون انتشار خونی. دو حالت اول پیامد معمولی برخورد اولیه با کریپتوکوکوس نئوفرمنس است. عفونت نهفته توانائی این را دارد که دوباره فعال شده و بیماری کلینیکی ایجاد نماید بویژه بعد از شروع اختلال در سیستم ایمنی که در جمعیت عمومی غیرمعمول نیست. پاسخ پاتولوژیک به تهاجم کریپتوکوکال کاملاً متنوع است و از حالت بدون پاسخ (در آن دسته از بیمارانی که اختلال فاحش سیستم ایمنی دارند) تا یک پاسخ گرانولوماتوز قوی که مربوط به توانائی بنیادی بیمار در کنترل عفونت است فرق می‌کند. ماکروفاژهای فعال شده مهم‌ترین نوع سلولی هستند که در این تلاش برای محدودسازی وسعت عفونت کریپتوکوکال شرکت دارند. کپسول پلی ساکاریدی کریپتوکوکوس نئوفرمنس که از فاگوسیتوز ممانعت می‌کند بعنوان فاکتور ویرولانس مهم در نظر گرفته می‌شود.

منظره هیستوپاتولوژیک مننژیت کریپتوکوکی رنگ‌آمیزی PAS

در بیمار پیوندی غالب‌ترین فرم کلینیکی بیماری یک ندول بدون علامت است که در رادیوگرافی روتین از ریه‌ها دیده می‌شود. تظاهر دیگر آن یک سندروم شبه آنفلوآنزا مرتبط با پنومونی است که ممکن است مشاهده شود. مهم‌ترین فرم کریپتوکوکوزیس متعاقب انتشار سیستمیک آن پدید می‌آید، حدود ۹۰% بیماران پیوندی که کریپتوکوکوزیس منتشره دارند بیماری CNS را نشان می‌دهند. محل‌های دیگری که معمولاً گرفتار می‌شوند شامل پوست، سیستم اسکلتی و مجاری ادراری است. در ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران پیوندی با عفونت سیستمیک کریپتوکوکوس نئوفرمنس لزیون‌های جلدی ممکن است اولین تظاهر چنین بیماری باشد. تهیه‌ی یک بیوپسی از لزیون‌های مشکوک پوستی قبل از آنکه بیماری CNS آشکار وجود داشته باشد فرصت درمان کریپتوکوکوزیس را مطرح می‌کند و در این حالت احتمال درمان بطور قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد. اکثر موارد کریپتوکوکوزیس معمولاً بیش از ۶ ماه بعد از پیوند رخ می‌دهند، استثنای عمده‌ای که در اینجا وجود دارد مربوط به گروهی از بیماران است که با تاریخچه‌ای از ایمنوسوپرسیون برای بیماری زمینه‌ای خود مورد عمل جراحی پیوند ارگان قرار گرفته‌اند و یا اینکه سابقه دفع پیوند قبلی را داشته‌اند و این بر عهده پزشک است که قادر به ارزیابی چنین بیمارانی به منظور احتمال عفونت کریپتوکوکال یا سایر عفونت‌های فرصت طلب نظیر پنموسیستوز قبل از انجام پیوند باشد، بیماری منتشره بخصوص در جمعیت     “chronic ne’er do well” رخ می‌دهد؛ یعنی دسته‌ای از بیماران که سیستم ایمنی آنها بشدت سرکوب شده است.

مهم‌ترین فرم عفونت کریپتوکوکال بطور مشخص فرم درگیرکننده‌ی CNS است. هرچند که بیماری پارانشیمال مغز ممکن است دیده شود، در تصویربرداری CT یا MRI بیماران پیوندی با کریپتوکوکوزیس، یک مننژیت تحت حاد- مزمن شایع‌ترین تظاهر کریپتوکوکوزیس CNS است. شایع‌ترین شکایت سردرد پایدار و مبهم و مشکوک معمولاً همراه با تب است که اغلب چندین هفته ادامه دارد، اما شکایات دیگر مثل تغییرات وضعیت ذهنی، اشکال در تمرکز و حتی نقائص نورولوژیک کانونی می‌تواند رخ دهد. علائم و نشانه‌های التهاب مننژیال در ۵۰ درصد و یا بیشتر موارد در معاینات فیزیکی غایب است. برخلاف وضعیت برای سایر عفونت‌های قارچی، تشخیص کریپتوکوکوزیس به سهولت تمام شده است. اگرچه ارگانیسم می‌تواند از خون، مایع مغزی نخاعی و گاهی اوقات ادرار اکثر بیماران جدا شود. سنگ بنای تشخیص نشان دادن حضور آنتی‌ژن کریپتوکوکال در خون و مایع مغزی نخاعی است. این حالت به مقدار زیادی جایگزین روش‌های سنتی مثل مرکب چین برای آزمایش میکروسکپی شده است. متأسفانه در این دسته از بیماران نتایج تست‌های آنتی‌ژنی اغلب منفی است و بنابراین برای تشخیص به بیوپسی نیاز است. فرمول مایع مغزی نخاعی در بیماران با مننژیت کریپتوکوکال برای عفونت قارچی تیپیک است. از جمله‌ی این علائم، پلئوسیتوز لنفوسیتیک، پائین بودن غیر طبیعی میزان قند مایع مغزی نخاعی (hypoglycorrhachia)، فشار و پروتئین افزایش یافته می‌باشند، اما در صورت ظرفیت بالای ارگانیسم می‌تواند بطور کامل نرمال هم باشد. این مورد اخیر میزان ایمنوسوپرسیون زیاد را می‌رساند و نشانه‌ی پروگنوستیک ضعیف است. به نظر می‌رسد که آمفوتریسین B و فلوکونازول به یک اندازه در درمان کریپتوکوکوزیس در بیماران پیوندی مؤثر باشند، هرچند که به نظر می‌رسد که دستیابی به فرآیند کنترل با آمفوتریسین B بسیار شایع‌تر است. روش جاری شروع درمان با آمفوتریسین B در بیماران با ناخوشی حاد است و سپس تغییر دادن آن به فلوکونازول هنگامی که پاسخ بدست آمده است. در بیماران با بیماری تحت حاد از آغاز از فلوکونازول استفاده می‌شود. طول مدت درمان بیماری بوسیله‌ی پاسخ سطوح آنتی‌ژن کریپتوکوکال در خون و CSF تعیین می‌شود.

پنومونی کریپتوکوکال از حالت آسمپتوماتیک تا حالتی که دارای علائم قابل توجه باشد می‌تواند رخ دهد. بیماری ریوی بطور کلی اعم از پنومونی واقعی یا فقط بصورت یک ندول می‌تواند به همراه یک تست منفی سرمی برای آنتی‌ژن کریپتوکوکال دیده شود، بنابراین به انجام تست‌های تهاجمی‌تر مانند برونکوسکوپی و یا بیوپسی فرمان داده می‌شود. این بیماران باید برای درگیری در محل‌های دیگر بدن مورد ارزیابی قرار گیرند و این ارزیابی باید شامل اسکن مغز، پونکسیون لومبار، اسکن استخوان، کشت ادرار و آزمایش پروستات باشد و یک آزمایش دقیق از پوست نیز برای یافتن شواهدی از لزیون‌های کریپتوکوکال بعمل آید. در ۲۰ درصد بیماران مبتلا به کریپتوکوکوزیس یافته‌های پوستی شامل ندول‌ها، پاپول‌ها و زخم‌ها جزء اولین علائم بیماری هستند. عفونت همزمان و دوتائی در این بیماران ناشایع نیست. چنین ترکیب‌هائی شامل توبرکلوز، نوکاردیوز و آسپرجیلوز همراه با بیماری کریپتوکوکال می‌باشند. مسئله کلیدی مهم در مورد عفونت کریپتوکال این است که به هر حال انتشار خونی رخ می‌دهد و در این صورت باید دانست که آیا سیستم عصبی مرکزی درگیر شده است؟ عفونت CNS کریپتوکوکی از نوع مننگوآنسفالیت است هرچند که جزء مننژیتی آن آشکارتر است. تغییرات پاتولوژیک همان پروسه‌های گرانولوماتوزی است که هم در مننژ و هم در مغز (لزیون‌های توده‌ای سربرال گاهی اوقات در تصاویر مغز دیده می‌شود) وجود دارند.

برخی از علائم چشمی نیز ممکن است در این بیماران مشاهده شود که شایع‌تر از همه فلج اعصاب جمجمه‌ای (بعنوان مثال ششمین عصب جمجمه‌ای)، همچنین ادم پاپی (papilledema)، اندوفتالمیت و کاهش بینائی بدلیل افزایش فشار داخل جمجمه‌ای است.

هر نقطه‌ای از بدن می‌تواند مورد حمله‌ی کریپتوکوکوس نئوفرمنس قرار گیرد دو ناحیه از نواحی بدن توجه ویژه‌ای را می‌طلبد که شامل استخوان‌ها و مفاصل، و غده‌ی پروستات می‌باشند. استئومیلیت کریپتوکوکال ممکن است بصورت یک عفونت ایزوله و یا اینکه بعنوان بخشی از یک عفونت منتشره که محل‌های متعددی را درگیر کرده دیده شود. غده‌ی پروستات می‌تواند از عفونت کریپتوکوکال محافظت نموده و در این حالت در مقابل داروهای ضد قارچی مقاومت نسبی می‌نماید. از بین انواع عفونت‌های قارچی که در بیماران پیوندی رخ می‌دهد تشخیص بیماری کریپتوکوکال آسان‌ترین آنها می‌باشد مشروط بر اینکه احتمال وجود این عفونت در نظر گرفته شده باشد. کشت خون بویژه اگر از تکنیک لیز سانتریفیوژ استفاده شود حساسیتی در حدود ۷۰% دارد. فرمول کلاسیک مایع نخاع برای مننژیت کریپتوکوکال پلئوسیتوز لنفوسیتیک، قند پائین، پروتئین بالا و افزایش فشار داخل جمجمه‌ای است. آزمایش مرکب چین برای مایع نخاع در تقریباً ۵۰% بیماران پیوندی به همراه بیماری CNS مثبت است. توانائی اندازه‌گیری پلی ساکارید کپسولی کریپتوکوکال در سرم و مایع نخاعی اساس و بنای تشخیص بیماری کریپتوکوکال است و باید در ارزیابی هر بیمار پیوندی با تب مشکوک و نیز با یافته‌های موضعی که شرح داده شد در نظر گرفته شود.