معماری
8

بیماری‌های ناخن در تشخیص افتراقی با انیکومایکوزیس

از آنجا که انیکومایکوزیس توسط طیف وسیعی از قارچ‌ها ایجاد می‌شود و شکل ظاهری ضایعات معمولاً اختصاصی نیست، در این سلسله نوشتار علاوه بر مروری بر انواع آن به مطالعه سایر بیماری‌های ناخن هم که ممکن است گاهی در تشخیص افتراقی با عفونت‌های قارچی قرار گیرند می‌پردازیم.

ناخن از بند انتهائی انگشتان محافظت می‌کند، برداشت اشیاء کوچک را تسهیل می‌کند و در افزایش لمس ظریف شرکت می‌کند. انگشت فاقد ناخن کارائی کمتری نسبت به انگشت ناخن‌دار دارد. برای بعضی افراد، از لحاظ آرایشی و زیبایی اهمیت بسیار دارد. ناخن‌ها هنگامی که در شرایط ایده‌آلی باشند بسیار جـذاب هستند، همچنین ناخن‌ها منعکس کننده عادت‌های خوب و بد فـرد هستند. جدا از جاذبه آرایشی، ناخن‌هـا وظایف دیگری نیز بعهده دارند؛ از جمله کمک به بــلند کردن اجـسـام با ایجاد تکیه‌گاه برای بافت انگشتـان و یا دسـتکاری اجــسام و از هـمـه مــهم‌تر آن که ناخن‌هـا منعکس کننده‌ی سلامت عمومی بدن می‌باشند. به هر حال دلیل اصلی شکایت در بیماران مبتلا به بدشکلی‌های ناخن از نظر زیبائی است.

صفحه ناخن از کراتین سخت تشکیل شده که از احاطه کردن اپیدرم به سطح پشتی انگشت مشتق شده و بر روی یک بستر قرار می‌گیرد، جائی که اتصال محکمی به اپیدرم دارد. ناخن از طریق یک ماتریکس رشد می‌کند و این ماتریکس از اتصال قسمت فوقانی و تحتانی چین ناخن خلفی به قسمت پیشین یا جلوتر توسعه می‌یابد. ماهک یا لانولا کمرنگ‌تر از بقیه بستر ناخن است زیرا کراتینیزاسیون در این محل ناقص است که احتمالاً بدلیل وجود بافت پیوندی است که بصورت شل‌تری در آن قرارگرفته است. کوتیکول امتداد و بسط طبقه شاخی قسمت پشتی انگشت به داخل صفحه ناخن است و بخش مهمی را در حفاظت فضای بالقوه بین سقف چین ناخن و کف آن دارد.

نمای ناخن سالم: از آنجایی که ناخن از پروتئین کراتین تشکیل شده که ماده‌ای شفاف است و به دلیل وجود مویرگ‌های خونی در بستر آن، رنگ ناخن سالم صورتی‌ است. به همین دلیل ناخن‌هایی که دچار بیماری مانند قارچ و یا دیابت باشند دچار تیرگی و تغییر رنگ می‌شوند.

 

تحت شرائط نرمال رشد ناخن‌های دست حدود ۵ ماه طول می‌کشد اما ناخن‌های پا بطور قابل توجهی زمان بیشتری بین ۱۲ و ۱۸ ماه نیاز دارند. تشخیص اختلالات ناخن مشکل است. بسیاری از آبنرمالیتی‌ها غیر قابل درمان هستند، اما همیشه مهم است که تراشه‌هائی برای مطالعات قارچ شناسی فراهم شود زیرا اختلالات قارچی ناخن عملاً همیشه قابل درمان هستند. اختلالات ناخن می‌تواند اثرات منفی قابل توجهی برروی عملکرد احساسی، اجتماعی، مالی و شغلی بیمار داشته باشد. بیماران ممکن است ترس و نگرانی از انتقال بیماری خود به دیگران داشته باشند و این مسئله در برخی مشاغل نظیر آشپزها، تایپیست‌ها، پرستاران و امثال اینها با اهمیت‌تر است.

ناخن‌ها بعلت موقعیت خاص انتهائی، حساسیت خاصی به عوامل زیان‌آور شغلی دارند. از آنجائیکه مشکلات مربوط به کار در مطب‌های تخصصی پوست عمومیت یافته و نیز تقریباً ۵ الی ۱۰ درصد موارد مراجعه به این مطب‌ها بعلت مشکلات مربوط به ناخن است، لذا ایجاب می‌کند که پوست شناسی شغلی همواره مشتمل بر اونیکوپاتولوژی نیز باشد.

در بسیاری موارد، بروز تغییر در شکل، رنگ، قوام و سایر خصوصیات ناخن می‌‌تواند نشانه بروز یک بیماری‌ جدی در سایر ارگان‌‌های حیاتی بدن باشد. البته این مسأله کافی نیست و در بعضی موارد در اثر عوارضی که روی خود ناخن ایجاد می‌‌شود، تغییراتی بروز می‌‌کند. ناخن‌هایی که به راحتی می‌شکنند و ترک می‌خورند از مشکلات احتمالی تغذیه‌ای خبر می‌دهند. کمبود ویتامینA و کلسیم باعث خشکی و ورقه ورقه شدن پوست می‌شود. کمبود پروتئین، فولیک اسید، ویتامین B که برای رشد سلول‌ها و احیای سلول‌های مرده ضروری است و کمبود ویتامین C موجب افتادن ناخن‌ها می‌شود. کمبود پروتئین باعث ایجاد راه‌های سفید بر روی ناخن‌ها می‌شود. دریافت ناکافی ویتامین B12 می‌تواند موجب ایجاد خشکی، تیرگی و گرد شدن در ناخن‌ها شود. کمبود روی می‌تواند باعث ایجاد لکه‌های سفید بر روی ناخن‌ها شود. شکستگی‌ها در ناخن‌ها ممکن است نشانه این باشد که بدن شما به آب و مایعات بیشتری نیاز دارد. وجود قرمزی در پوست اطراف ناخن و کوتیکول می‌تواند به واسطه فقر یا ضعف متابولیسم اسیدهای چرب در بدن باشد. بنابراین ناخن‌ها برای سالم بودن و سالم ماندن، به مقدار زیادی کلسیم، منیزیم، پروتئین و سیلیس و روی نیاز دارند. استفاده از رژیم غذایی که حاوی میوه و سبزیجات تازه و دارای ویتامین‌های ضروری، مواد معدنی و آنزیم‌هاست به سلامت و بهداشت ناخن‌ها کمک می‌کند. از مواد غذایی که سرشار از سولفور و سیلیکن هستند مانند کلم بروکلی، ماهی و پیاز و همچنین از غذاهایی که دارای ویتامین B هستند مانند سویا، ماءالشعیر و از تمام انواع دانه‌ها و غلات می‌توان در این راه کمک گرفت. گفته شده است که نوشیدن آب و مایعات زیاد و استفاده روزانه از آب هویج تازه که میزان کلسیم و فسفر بالا دارد در استحکام بخشیدن به ناخن‌ها مؤثر است. اختلالات ناخن سیر افزایش یابنده‌ای در جمعیت دارد. بیش از ۵۰٪ علل این اختلالات عفونت‌های قارچی هستند. تشخیص صحیح این دسته از اختلالات کمک فراوانی به رفع سردرگمی بیماران کرده تکلیف پزشک معالج را نیز روشن‌تر می‌سازد. عفونت قارچی ناخن بیماری رو به افزایشی در نقاط مختلف جهان می‌باشد. علل مختلفی برای افزایش شیوع آن گفته شده است که از جمله‌ی آنها افزایش جمعیت افراد مبتلا به اختلالات سیستم ایمنی موضعی یا عمومی می‌باشد. اونیکومایکوزیس یک بیماری خودبخود بهبود یابنده نیست و ممکن است منبعی برای ایجاد و گسترش ضایعات قارچی در دیگر نواحی پوست در فرد بیمار باشد.

 

ترمینولوژی اختصاصی ناخن

Nail plate : صفحه ناخن (کراتین مرده سخت و شفاف)

Nail fold : چین ناخن (پوستی که اطراف قسمت‌های جانبی و پروگزیمال ناخن را می‌پوشاند)

Matrix : چین ناخنی پروگزیمال روی ماتریکس قرار می‌گیرد. ماتریکس ۹۰% صفحه ناخن را می‌سازد.

Cuticle : لایه کراتینی چین ناخنی پروگزیمال تا روی قسمت پروگزیمال صفحه ناخن امتداد پیدا کرده و کوتیکول را تشکیل می‌دهد. (پوسته) فاصله‌ای از اپیدرم (معمولاً فقط لایه شاخی) پوست صاف قسمت پشتی انگشت تا صفحه ناخن است و ممکن است تا مسافتی دور در ناخن امتداد داشته باشد. اگر کوتیکول بصورت خیلی خشن به عقب رانده شود و قطع شود که این حالت اغلب با مانیکور کردن ناشیانه دیده می‌شود موجب تخریب کوتیکول و باز شدن فضای بین صفحه ناخن و سقف چین ناخن می‌شود.

Lunula : ماهک (از ورای صفحه ناخن دیده می‌شود، قسمت دیستال ماتریکس ناخن است).

Hyponychium : بستر ناخن از قسمت دیستال ماتریکس ناخن تا هیپونیشیوم امتداد می‌یابد. در واقع اپیدرم ضخیم شده در زیر انتهای دیستال آزاد ناخن است. قطعه کوتاهی از پوست است که با ناخن پوشیده نشده است، این قطعه از قسمت دیستال بستر ناخن شروع شده و در ناودان دیستال به آخر می‌رسد. بعبارت دیگر هیپونیشیا حاشیهء پوستی زیر لبه آزاد ناخن و محل جدا شدن صفحه و بستر ناخن است.

Nail bed : بستر ناخن (تشکیل شده از تیغه‌های طولی موازی به همراه عروق خونی کوچکی که در قاعده آنها قرار دارد).

Eponychium : انتشار قدامی سقف چین ناخن بر روی صفحه ناخن است و نیز شامل فقط اپیدرم می‌باشد و از نظر بالینی اهمیت اندکی دارد.

عفونت میکروبی ناخن Paronychia

این بیماری در اثر ورود باکتری به بافت نرم اطراف ناخن پدید می‌آید. پوستی که قسمت قاعده و طرفین ناخن را می‌پوشاند نقش محافظتی در برابر نفوذ باکتری‌ها، قارچ‌ها و … دارد. هر عاملی که به این پوست آسیب بزند از قبیل ضربه‌ها، جویدن ناخن و یا برداشتن کوتیکول می‌تواند منجر به نفوذ باکتری‌ها و ایجاد عفونت در بافت آن محل شود. در صورت بروز عفونت، قرمزی، درد، تورم و گرما در بافت دور ناخنی دیده می‌شود. عفونت‌های کنار ناخن بوسیله عوامل میکروبی متعدد ایجاد می‌شود. افراد شاغل در آشپزخانه، باغبان‌ها و کشاورزان و نوازندگان پیانو مستعد ابتلا به این حالت هستند. این حالت به شکل حاد در قصاب‌ها دیده می‌شود. مانیکور شدید و عقب زدن کوتیکول ناخن و نظافت کنار ناخن با وسایل آلوده ممکن است باعث عفونت حاد یا مزمن انساج کنار ناخن شوند.

پارونیشیا به معنی التهاب چین‌های ناخن می‌باشد که ممکن است بصورت حاد یا مزمن بروز نماید. فرم حاد آن اغلب در اثر عفونت استافیلوکوک است و خراش‌های جزئی نسج اطراف ناخن ممکن است زمینه را مستعد کند. فرم مزمن آن بیشتر در کسانی که دستشان بطور دائم مرطوب است دیده می‌شود و در خانم‌ها شایع‌تر است. عفونت کاندیدا آلبیکنس نیز در ایجاد آن نقش دارد. این فرم منجر به از بین رفتن کوتیکول می‌شود. در فرم حاد، درمان با آنتی بیوتیک و گاه اقدامات جراحی ضرورت دارد ودر فرم مزمن از بین بردن زمینه و درمان‌های ضد قارچ و آنتی‌بیوتیک موضعی و گاه اقدامات جراحی لازم است.

1

تصویر شماره ۱- پارونیشیای ناشی از استافیلوکوک اورئوس- چین‌های جانبی و خلفی قرمز و متورم شده است.

2

تصویر شماره ۲- پارونیشیای ناشی از استافیلوکوک اورئوس- چرک و اریتم دیده می‌شود.

 

 

 

 

 

تصویر شماره ۳- ناخن انگشت شست و انگشت نشانه گرفتار تینا اونگیوم است

3

 

 

پارونیشیای حاد:

پارونیشیای حاد ممکن است بعلت سابقه ضربه یا ترومای مرتبط با شغل و یا در اثر زیاده‌روی در مانیکور کردن ناخن پدید آید. استافیلوکوک اورئوس، گونه‌های استرپتوکوک گروه A و سودوموناس آئروجینوزا ارگانیسم‌های باکتریال شایع مسبب هستند. معمولاً چین‌های خلفی یا طرفی ناخن گرفتار می‌شوند. هنگامی که یک عفونت حاد اولیه در ناحیه اطراف ناخن (periungual) واقع شد، این ناحیه مستعد پارونیشیای مزمن می‌شود مگرآنکه قبلاً فاکتورهای مستعد کننده حذف یا برطرف شده باشند.

  • عفونت باکتریائی چین‌های ناخنی پروگزیمال و طرفی سبب شروع سریع درد و تورم می‌شود.
  • تروما و دستکاری علت این ضایعه است و یا ممکن است خودبخود رخ دهد.
  • در زیر کوتیکول یا در قسمت‌های عمقی‌تر در چین‌های ناخنی طرفی، چرک جمع می‌شود.

معمولاً یک عفونت استافیلوکوکی چین‌های جانبی یا خلفی است (تصویر ۱) در اتیولوژی آن تروما اهمیت دارد و بیمار غالباً به جویدن ناخن عادت دارد. یک شروع حاد دارد و بصورت تورم قرمز رنگ دردناک چین ناخن خود را نشان می‌دهد. ممکن است چرک هم وجود داشته باشد (تصویر ۲) و درناژ جراحی ضرورت یابد اما آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف می‌توانند در مراحل اولیه موفقیت آمیز باشند. گاهی اوقات یک پارونیشیای حاد بر روی یک عفونت مزمن قارچی که از قبل وجود داشته سوار می‌شود (تصویر ۳).

 

پارونیشیای مزمن

یک وضعیت بسیار شایع است که غالباً بیشتر از آنچه به درستی تشخیص داده شود، بصورت اشتباه تحت مدیریت درمانی قرار می‌گیرد. کاندیدا آلبیکنس شایع‌ترین ارگانیسم درگیر کننده است. یک بیماری شغلی است و تقریباً بدون استثناء یک اختلال شایع در زنان است. در مردان تنها در آن دسته دیده می‌شود که اقتضای شغلی آنها می‌طلبد که دست‌هایشان دائماً در آب قرار گیرد. بنابراین بیماری بصورت بیشتر شایع در پرستاران، آرایشگرها، آشپزها، پیشخدمت‌های قهوه‌خانه و خانم‌های خانه‌دار دیده می‌شود. آب بویژه اگر قلیائی باشد موجب نرم کردن و در نهایت تخریب کوتیکول ناخن می‌شود. این مسئله موجب باز شدن فضای بین چین خلفی و صفحه ناخن می‌شود (تصویر ۴) و متعاقب آن نم و رطوبت از یک طرف و محیط مسدود زیر چین ناخن برای کلونیزاسیون کاندیدا آلبیکنس مطلوب است. کاندیدا یک عضو کومنسال پوست است و بصورت یک ارگانیسم فرصت طلب عمل می‌کند، گاهی بیمار دارای برفک واژن است که ممکن است منبع عفونت در این دسته از افراد واقع شود.

انگشت ضمیمه و انگشتان میانی بیشتر مبتلا می‌شوند و بیمار معمولاً با گرفتاری ناخن یک انگشت مراجعه می‌کند اما در موارد مورد غفلت واقع شده بقیه یا همه ناخن‌ها مبتلا شده‌اند. علائم فیزیکی شامل یک تورم قرمز چین‌های جانبی و خلفی ناخن است (تصویر ۵). تورم بویژه دردناک نیست اگرچه ممکن است پارونیشیای حاد اضافه شده باشد و این مربوط به عفونت ثانوی با استافیلوکوک، استرپتوکوک، اشرشیا کولی، یا سودوموناس آئروژینوزا می‌باشد. کوتیکول از بین رفته است، چین خلفی باز شده و این امکان وجود دارد که در آن قطره‌ای چرک جمع شده باشد. گاهی بیمار تاریخچه‌ای از ترشح چرکی بصورت گاه و بیگاه شرح می‌دهد. خود ناخن در مراحل بعد آلوده می‌شود (تصویر ۶) که این ابتلاء معمولاً در نتیجه مداخله با رشد ناخن از طریق گرفتار شدن ماتریکس ناخن در زیر چین خلفی است. این مسئله موجب تولید شیارهای عرضی در صفحه ناخن می‌شود (تصویر ۷). صفحه ناخن نیز ممکن است توسط ارگانیسم مورد تهاجم قرار گیرد. کنترل موفقیت آمیز این آزردگی تا اندازه زیادی به همکاری بیمار در اجتناب از تماس با آب دارد. بطور جدی دست‌ها را دور از آب نگاهدارد و یا بلافاصله خشک کند. از دستکش‌های نخی در زیر دستکش پلاستیکی استفاده کند و حتی این هم برای مدت کوتاه استفاده می‌شود. درمان با پماد ایمیدازول یا نیستاتین برای حذف کاندیدا آلبیکنس مهم است. با این حال گاهی چند ماه طول می‌کشد تا درمان صورت گیرد. درمان ممکن است بخوبی اداره نشود (mismanaged) زیرا اگر فقط شامل درمان ارگانیسم مسبب به تنهائی باشد نه زمینه‌ها، به تنهائی کافی نیست.

4

تصویر شماره ۴- پارونیشیای مزمن- شیار جانبی کوتیکول خود را از دست داده و به سمت شیار خلفی باز شده است. غوطه‌وری پیوسته دست‌ها در آب موجب از بین رفتن کوتیکول محافظ ناخن می‌شود.

 

پارونیشیای مزمن در اثر عفونت، تماس ممتد با آب یا عوامل مستعد کننده، پسوریازیس، درماتیت یا ترکیبی از موارد فوق و یا بوسیله فاکتورهای متعدد و متنوع دیگری ایجاد می‌شود. این عارضه عمدتاً شغلی است و اکثراً در زنان دیده می‌شود. در مردان نیز در آنهائی که دست‌هایشان تماس ممتد و مکرر با آب دارند ممکن است دیده شود. بنابراین در پرستارها، آرایشگرها، آشپزها، زنان خانه‌دار و پیشخدمت‌ها بیشتر دیده می‌شود. غالب اوقات در انگشت سبابه و انگشتان میانه ملاحظه می‌شود و بیمار معمولاً با گرفتار شدن یک انگشت مراجعه می‌کند مگرآنکه در اثر غفلت در درمان و اهمال کاری تعداد دیگری از انگشتان و یا همه آنها درگیر شده باشند. علائم فیزیکی عبارتند از ادم قرمز رنگ چین‌های خلفی و طرفی ناخن و این تورم الزاماً دردناک نیست مگر آنکه فرم حاد بر آن استوار گردد. اکثر ارگانیسم‌های مسبب عوامل ثانوی و یا عوامل ساپروفیتیک هستند که ممکن است به بافت اطراف ناخن آسیب برسانند. ارگانیسم‌هائی که معمولاً وجود دارند مخلوطی از مخمر و باکتری‌های ساپروفیتیک هستند. کاندیدا آلبیکانس شایع‌ترین مخمری است که موجب این گرفتاری می‌گردد.

  • مواجهه با مواد تحریک کننده تماسی مهم‌ترین علت این عارضه است.
  • نانواها، ظرفشوها، جراحان و دندانپزشکان در معرض ابتلا هستند.
  • اکثر انگشتان یا تمام آنها درگیر می‌شوند.
  • حساسیت در لمس، اریتم، و تورم خفیف در اطراف چین‌های ناخنی پروگزیمال و طرفی وجود دارد.
  • کوتیکول از بین می‌رود و فضای میان چین ناخنی پروگزیمال و صفحه ناخن را در معرض عفونت قرار می‌دهد. دستکاری کوتیکول سبب تسریع این روند می‌شود.
  • هم باکتری‌ها و هم مخمرها در فضای مرطوب و گرم زیر چین ناخنی پروگزیمال رشد می‌کنند. از زیر چین ناخنی پروگزیمال می‌توان اندکی چرک را با فشارخارج کرد.
  • التهاب مزمن سبب کج و کوله شدن صفحه ناخن می‌شود ولی صفحه ناخن دچار عفونت نمی‌شود.

پسوریازیس نیز می‌تواند نمای کاملاً مشابهی ایجاد کند.

5

تصویر شماره ۵ چین‌های جانبی متورم و قرمز است – تهاجم کاندیدا آلبیکنس به چین‌های ناخن.

6

تصویر شماره ۶- در موارد غفلت شده ناخن‌ها بوسیله کاندیدا آلبیکنس مورد تهاجم قرار می‌گیرند.

7

تصویر شماره ۷- شیار خلفی متورم شده و کوتیکول از بین رفته است. تغییر رنگ ناخن ثانوی به تهاجم با کاندیدا آلبیکنس است.

 

8

تصویر شماره ۸- کوتیکول شیارهای جانبی از بین رفته است. برآمدگی و برجستگی و تغییر رنگ قابل توجه صفحه ناخن ثانوی به تهاجم بوسیله کاندیدا آلبیکنس می‌باشد.

 

 

9

تصویر شمار۹- عفونت‌های شدید صفحه ناخن نیاز به درمان با کتوکونازول خوراکی دارند و بهبودی در طول ۶ ماه اتفاق می‌افتد. عفونت‌های کاندیدا به گریزئوفولوین پاسخ نمی‌دهند.

 

اونیکومایکوز

اونیکومایکوز به معنی تهاجم قارچ به ناخن است. در صورتی که توسط درماتوفیت‌ها ایجاد شده باشد به آن کچلی ناخن (Tinea unguium) نیز گفته می‌شود. از بین درماتوفیت‌ها، ترایکوفیتون روبروم، ترایکوفیتون منتاگروفایتیس و اپیدرموفیتون فلوکوزوم به ترتیب شایع‌ترین علل می‌باشند. از نظر بالینی این بیماری به سه فرم مشاهده می‌شود:

۱- شایع‌ترین فرم اونیکومایکوز زیر ناخنی انتهائی و جانبی (distal and lateral subungual onychomycosis) است که به شکل رگه‌ها و یا نقاط سفید رنگ یا زرد رنگ در لبه آزاد ناخن و اغلب نزدیک چین جانبی ناخن می‌باشد. این حالت ممکن است پیشرفت کرده به قاعده ناخن هم برسد و صفحه ناخن قهوه‌ای یا حتی سیاه رنگ شود. صفحه ناخن ضخیم شده و قوام شکننده پیدا می‌کند.

۲- نوع دوم اونیکومایکوز سفید سطحی(superficial white onychomycosis) است که در این حالت سطح خلفی صفحه ناخن مخطط می‌شود و به شکل تکه‌های سفید اغلب دور از لبه آزاد ناخن قابل مشاهده است. این فرم تقریباً محدود به ناخن شست پا می‌باشد. طبیعت پودری و سفید ناخن آن را از سایر فرم‌های لکونیشیا متمایز می‌کند.

۳- فرمی که شیوع نسبتاً کمی دارد اونیکومایکوز زیر ناخنی پروگزیمال است که در بیماران دچار نقص سیستم ایمنی بخصوص AIDS دیده می‌شود. در این حالت ناخن از چین خلفی مبتلا شده و با پیشرفت ضایعه، ناخن سفید می‌شود.

در همه فرم‌ها تشخیص با تهیه اسمیر و کشت انجام می‌گیرد. این بیماری از نظر بالینی ممکن است با پسوریازیس ناخن اشتباه شود. گاهی عفونت قارچی کف دست یا پا نیز به طور همزمان دیده می‌شود که آن را نیز باید درمان کرد.

اونیکومایکوزهای ناخن‌های دست مربوط به درماتوفیت‌ها به گریزئوفولوین خوراکی (۸-۴ ماه)، تربینافین (۶ هفته) و یا ایتراکونازول پاسخ می‌دهند. در مورد ناخن‌های پا بخصوص شست پا درمان خیلی طولانی لازم است و ۱۵% موارد به درمان پاسخ نمی‌دهند. در افراد جوان به دلیل رشد سریع‌تر ناخن، پاسخ به درمان بهتر است. گاه لازم است برای تسریع بهبودی، ناخن بکمک عمل جراحی کشیده شود و همزمان دارو درمانی ضد قارچی نیز انجام گیرد.

در مواردی که مخمرها اونیکومایکوز ایجاد کرده باشند در درجه اول عوامل زمینه‌ای ایجاد کننده مثل محیط نامناسب (مثلاً رطوبت دائمی) و تغییر شکل ناخن‌ها و یا اختلالات دیگر بهتر است برطرف شوند. از درمان‌های ضد قارچ موضعی مثل ترکیبات ایمیدازول نیز می‌توان استفاده کرد. در این موارد هم برحسب ناهنجاری‌های زمینه‌ای گاهی نیاز به مداخله جراحی می‌باشد.

 

عفونت‌های قارچی Onychomycosis

قارچ‌ها نزدیک به نیمی از بیماری‌های ناخن را ایجاد می‌کنند و درمانشان آسان نیست. در این موارد ذراتی (debris) به رنگ‌های مختلف در زیر ناخن تجمع می‌یابند که ضمن جدا کردن ناخن از بستر آن (onycholysis)، بسته به نوع قارچ موجب تغییر رنگ ناخن عمدتاً به رنگ‌های سفید، زرد، قهوه‌ای یا مشکی می‌شوند. با رشد بیشتر قارچ، بافت و نمای ظاهری ناخن تغییر می‌کند. در صورت عدم درمان و با تجمع بیشتر debris صفحه ناخن به تدریج خرد شده، کاملاً از بستر ناخن جدا می‌شود. رعایت نکردن بهداشت فردی و پدیکور یا مانیکور نامناسب از علل مستعد کننده ابتلا می‌باشند. انیکومایکوزیس در انگشتان پا تا چهار برابر بیشتر دیده می‌شود. برای پیشگیری لازم است ناخن‌ها همیشه خشک و تمیز نگاه داشته شوند. جوراب‌ها را باید مرتب تعویض نمود، همچنین باید از آسیب به پوست و بافت اطراف ناخن جداً پرهیز شود. در هنگام پدیکور یا مانیکور نباید کوتیکول را برداشت. بیماری قارچی، بیشترین عفونتی است که در اثر فعالیت شغلی، در ساختار ناخن پیدا می‌شود. عفونت‌های قارچی توسط سه دسته از قارچ‌ها ایجاد می‌شوند که این سه دسته شامل درماتوفیت‌ها، کاندیدا و کپک‌های ساپروفیت می‌باشند.

عفونت‌های کاندیدایی شایع‌ترین فرم عفونت‌های قارچی ناخن است. خدمتکاران، باربرها، پرسنل اداره کننده هتل‌ها و افرادی مانند زنان خانه‌دار و ظرفشوی‌ها که دست‌هایشان دائماً خیس است و مجبورند چندین دفعه در روز آنها را بشویند، افراد مستعدی برای اینگونه عفونت‌ها هستند. عفونت کاندیدایی معمولاً بصورت عفونت حاد و عود کننده نسوج نرم مجاور ناخن همراه با تورم و قرمزی حصارهای فوقانی و جانبی ناخن، بروز می‌کند. معمولاً بعلت التهاب ماتریکس زیرین ناخن، خطوط بیو (Beau’s lines) پیدا می‌شوند. اونیکولیز همراه با کبودی صفحه و بستر ناخن (سندرم ناخن سبز) در اثر عفونت با pseudomonas aeroginosa ایجاد می‌شود. اونیکولیز کاندیدایی اولیه ناخن بصورت شغلی اتفاق می‌افتد، اگرچه برخی از محققین در وجود این ماهیت تردید می‌کنند. بیماری کاندیدوز با نشان دادن هیف‌های کاذب و بلاستوسپورها در نمونه شفاف شده با هیدروکسید پتاسیم و نیز رشد کلنی‌ها در روی محیط کشت سابورو تشخیص داده می‌شود. قند خون همه بیماران باید اندازه‌گیری شود تا مبتلایان به بیماری دیابت تشخیص داده شوند، چرا که بیماران مبتلا به هیپرگلیسمی به عفونت‌های قارچی مستعدتر هستند. زنان بیمار بایستی مورد معاینه ژنیکولوژیک نیز قرار بگیرند، زیرا التهاب مهبل ناشی از کاندیدا، عموماً همراه با این عفونت‌ها می‌باشد. اگر دیابت یا واژینیت وجود داشته باشد، بیماران بایستی برای ارزشیابی و درمان مناسب ارجاع شوند. درمان عفونت ناشی از کاندیدا وسیع و متنوع بوده است. داروهای موضعی مورد استفاده شامل ایمیدازول‌ها، سیکلوپیروکسالامین، تیمول در کلروفرم، سولفاستامید، نیستاتین، آمفوتریسین B و هالوپروگین می‌باشند. پرتو درمانی و تزریق کورتون‌ها به داخل ضایعه که قبلاً در درمان کارگران مورد استفاده قرار می‌گرفت، امروزه راه‌های مفیدی بشمار نمی‌آیند. اخیراً تأثیر کتوکونازول خوراکی در پیشگیری از تشدید حاد علائم بیماری و عفونت کاندیدایی مزمن و عود کننده نسوج نرم ناخن مشخص شده است، اما این دارو می‌باید برای مواقع خاص و در کمال احتیاط مصرف شود. در طول مدت استفاده از این دارو، اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی مناسب و تست‌های بررسی عملکرد کبد مورد نیاز است. برش و جراحی حصار فوقانی ناخن پیشنهاد شده است اما کتوکونازول این امر را غیر ضروری می‌کند.

 

 

کاندیدیازیس صفحه ناخن

تهاجم کاندیدائی صفحه ناخن به اندازه پارونیشیای مزمن شایع نیست اما در نتیجه پارونیشیای مزمن واقع می‌شود (تصویر ۸) یا ممکن است بر روی تغییرات انیکولیتیک ثانوی به پسوریازیس اضافه شود. در غیاب پارونیشیا یا انیکولیز قبلی تهاجم بسیار کمتر ایجاد می‌شود. چندین ناخن معمولاً گرفتار می‌شوند و دو فرم دیستروفی ظاهر می‌شود. در یک فرم، ناخن به تنهائی کاملاً نرمال باقی می‌ماند اما در امتداد محور طولی خمیدگی بیشتری می‌یابد و نسبتاً قهوه‌ای رنگ به نظر می‌رسد. در فرم دوم تشخیص آن از کچلی ناخن (تینا اونگیوم) بینهایت مشکل است. این نکته اهمیت ارسال نمونه‌های تراشیده شده یا خرد شده از ناخن به آزمایشگاه قبل از شروع درمان را خاطر نشان می‌سازد. از طرف دیگر این مسئله نشان می‌دهد که برخی ناخن‌ها که بنظر می‌رسد مبتلا به تینا اونگیوم شده‌اند چرا با این قبیل داروها بهبود نمی‌یابند، در حالیکه در واقع آنها با کاندیدا آلبیکنس مبتلا شده‌اند. با ظهور کتوکونازول وضعیت بطور قابل ملاحظه‌ای فرق کرد زیرا این دارو هم برعلیه کاندیدا آلبیکنس و هم بر علیه تینا مؤثر است (تصویر ۹). هایپوپاراتیروئیدیسم، آکرودرماتیت آنتروپولیتیکا و کاندیدیازیس جلدی مخاطی مزمن موجب مستعد شدن ناخن به تهاجم قارچی می‌شوند.

 

 

تینا اونگیوم

عفونت درماتوفیتی ناخن‌ها (Ring worm) یک اختلال شایع است که غالباً ناخن انگشتان شست پا را مبتلا می‌سازد و بیمار اغلب به آن بی‌توجه است. بیماران معمولاً فقط هنگامی‌ که ناخن‌های انگشتان دست آزرده می‌شوند به پزشک مراجعه می‌کنند. بسیاری از این بیماران دارای یک جریان گردش خون محیطی سرد هستند. شایع‌ترین قارچ درماتوفیتی که به ناخن حمله می‌کند تریکوفیتون روبروم و تریکوفیتون منتاگروفایتیس واریته‌ی اینتردیجیتال است. به لحاظ کلینیکال هیچ راهی برای مشخص کردن گونه‌ی مبتلا کننده بجز کشت وجود ندارد. ابتلاء ناخن‌ها بصورت نامتقارن اتفاق می‌افتد و این یکی از ویژگی‌های این بیماری است. مسئله‌ی قابل توجه این است که چگونه چندین ناخن انگشت پا ممکن است بطور وسیعی مبتلا شوند اما در عین حال یک یا دو تا از ناخن‌ها کلاً آلوده نشده باشند و یا اینکه ناخن‌های پای دیگر بسیار کمتر گرفتار شده باشند (تصویر ۱۰). در مورد دست‌ها نیز همینطور، ممکن است ناخن‌های یک دست برای سال‌ها مبتلا شده باشد ولی ناخن‌های دست دیگر سالم مانده باشند. معمولاً پوست نیز علاوه بر ناخن‌ها مبتلا می‌شود و این تغییرات ممکن است شک تشخیص را برانگیزانند. گاهی نیز اصلاً ابتلای پوست دیده نمی‌شود. تهاجم بصورت یک تغییر رنگ قهوه‌ای در لبه‌ی ناخن شروع می‌شود (تصویر ۱۲) و سپس می‌تواند گسترده شود. در مرحله بعد ناخن و بستر آن ضخیم می‌شود و در نتیجه‌ی آن انیکولیز ایجاد می‌شود (تصویر ۱۳). ناخن ضخیم شده به راحتی خرد و تکه تکه شده و این مسئله هنگام نمونه برداری برای آزمایشات قارچ شناسی قابل توجه است. در ناخن‌های شدیداً مبتلا قسمتی از ناخن بطور کامل می‌شکند (تصویر ۱۴ و ۱۵). گاهی اوقات تکه‌ها یا لکه‌های (patches) سفید در صفحه‌ی ناخن دیده می‌شود که احتمالاً ثانوی به حضور توده‌های هوا هستند. تینای ناخن‌ها به هیچ درمان لوکالی جواب نمی‌دهند و به درمان سیستمیک با طول درمان چندین ماه با گریزئوفولوین یا کتوکونازول نیاز دارند (تصویر ۱۶)، بنابراین ضروری است که تشخیص قبل از شروع درمان ثابت شده باشد و با توجه به هپاتوتوکسیسیته‌ی کتوکونازول، بیمار بیهوده دارو مصرف نکند. تشخیص به آسانی بوسیله‌ی خیساندن تراشه‌های ناخن در پتاس ۳۰ درصد فراهم می‌شود. کشت نیز برای تعیین گونه‌ی قارچ انجام می‌شود اما همیشه قارچ رشد نمی‌کند. عفونت ناخن‌های دست همیشه درمان پرهزینه‌ای دارد و به حداقل ۶ ماه درمان نیاز دارد. تصمیم برای درمان عفونت‌های ناخن شست پا بسیار مشکل‌تر است. بیمار باید ۱۸ ماه تا ۲ سال درمان را ادامه دهد و حتی در اینصورت نیز تضمینی برای اینکه بیماری برگشت نماید وجود ندارد. اگر ناخن‌های انگشتان پا بویژه انگشت شست شدیداً آسیب دیده باشند گاهی در حین درمان ناخن بداخل پوست اطراف خود فرو می‌رود (ingrowing nail). این بدان علت است که ناخن در حال رشد پهن‌تر از بستر آن است که بعلت طبیعت کوچک شده‌ی (shrunken) ناخن مبتلا کوچکتر شده است.

 10

تصویر شماره ۱۰- سه تا از پنج ناخن انگشت پا گرفتار شده است.

11

تصویر شماره ۱۱- یکی از دست‌ها مبتلا و دیگری غیر مبتلا است و گرفتاری غیر قرینه است. این وضعیت ممکن است برای سال‌ها یک طرفه باقی بماند.

 12

 

تصویر شماره ۱۲- عفونت از لبه‌های ناخن شروع می‌شوند. یک تغییر رنگ قهوه‌ای و ضخیم شدن ناخن وجود دارد.

 13

تصویر شماره ۱۳- تراشه‌های ناخن برای آزمایش میکروسکپی و کشت قبل از شروع درمان با گریزوفولوین باید برداشته شوند. اونیکولیز مشاهده می‌شود.

 

تصویر شماره ۱۴- ممکن است قسمتی از ناخن از بین برود.

1415

تصویر شماره ۱۵- تخریب قابل توجه در مواردی که ابتلاء ناخن‌ها طولانی بوده است دیده می‌شود که منجر به از دست دادن ناخن‌ها می‌گردد.

16

تصویر شماره ۱۶- الف- عفونت‌های کچلی ناخن به درمان ضد قارچی موضعی پاسخ نمی‌دهند. گریزوفولوین درمان انتخابی برای تینا است.

 

 

 

 

گونه‌های آسپرجیلوس

یک عفونت قارچی شایع وجود دارد که تقریباً به تنهائی ناخن انگشت شست پا را گرفتار می‌کند و یک تغییر رنگ سفید تکه‌ای ناخن (تصویر ۱۷) ایجاد می‌شود. ارگانیسم یک مهاجم ثانوی به ناخنی است که قبلاً ضربه دیده است و ناخن انگشت بزرگ پا به چنین آسیبی بسیار حساس‌تر است.

 

Schematic drawing of nail invasion in endonyx onychomycosis

17

تصویرشماره ۱۷- ناخن انگشت بزرگ پا به تروماهای دائمی حساس است. گونه‌های آسپرجیلوس می‌توانند به ناخن حمله کرده و یک تغییر رنگ تکه‌ای سفید در صفحه ناخن ایجاد نمایند.

بیماری‌های ناخن در تشخیص افتراقی با انیکومایکوزیس

اختلالات مادرزادی ناخن‌ها

این حالات بسیار نادر هستند و دامنه‌ی آنها از نقصان (تصویر شماره ۶۲) یا فقدان کامل ناخن‌ها در بدو تولد تا داشتن انگشتان و ناخن‌های اضافی (supernumerary) فرق می‌کند. اغلب یک اختلال فامیلی در چنین آبنرمالیتی‌هائی وجود دارد. تغییرات ممکن است در نتیجه‌ی یک اختلال جنرالیزه‌ی پوست مثل اپیدرمولایزیس بولوزا (epidermolysis bullosa) که در آن ناخن‌ها بصورت ثانویه به پروسه‌ی تاول‌زائی نابود شده‌اند، بوجود آید. متناوباً ناخن‌ها ممکن است بعنوان بخشی از یک اختلال اکتودرمال جنرالیزه که در آن تغییرات ناخن اهمیت ثانویه خواهد داشت، مبتلا شوند؛ بعنــــــــــوان مثال در بیماری داریر (darier’s disease). بیماری داریر یا کراتوزیس فولیکولاریس و یا دیسکراتوزیس فولیکولاریس یک اختلال نادر در کراتینیزاسیون و یک بیماری ژنودرماتوز اتوزومال غالب است که نشانه‌های آن در دوران کودکی و بزرگسالی ظاهر می‌شوند. علائم کلینیکی آن با ظهور پاپول‌های هایپرکراتوتیک که در ابتدا در نواحی سبوروئیک گردن، سر، سینه، کف دست و پا و کمتر در مخاط دهان پیدا می‌شوند، مشخص می‌شود. شکل گیری ناخن‌ها نیز تغییر می‌کند و خطوط یا شکاف‌های طولی و دردناک در ناخن ظاهر می‌شود. آنومالی‌های مرتبط با آن شامل عقب ماندگی ذهنی و سایکوز نیز ذکر شده است.

1

شکستگی ناخن شبیه به حرف V در بیماری داریر

 

 

تصویر شماره ۶۲- میکرواونیشیا. (micronychia) . ناخن‌ها ممکن است در نتیجه‌ی یک نقص مادرزادی ناقص و یا بطور کلی موجود نباشند.

3

سندرم ناخن کشکک (Nail Patella Syndrome)

یک اختلال اتوزومال غالب است که استخوان کشکک (پاتلا) در آن یا بصورت ناقص و بحالت ابتدائی تکامل یافته و یا اینکه غایب است (تصویر شماره ۶۳) و تغییرات مشابهی هم در ناخن‌ها دیده می‌شود. ناخن‌های شست همیشه درگیر هستند (تصویر شماره ۶۴) و اغلب اوقات بقیه‌ی ناخن‌ها نیز، اما نه به این اندازه و شدت مبتلا هستند. برداشتن اجسام کوچک در این بیماران اعم از اینکه ناخن‌ها کلاً وجود نداشته باشند و یا اینکه بطور ناقص رشد کرده باشند واقعاً مشکل است. آبنرمالیتی‌ها همچنین در مفاصل آرنج‌ها و شاخ ایلیاک اتفاق می‌افتند، علت کاملاً ناشناخته است.

تصویر شماره ۶۳- سندرم ناخن کشکک. استخوان کشکک بطور کامل تکامل نیافته و یا بطور کلی غایب است.

 4

کشکک تغییر شکل یافته در سندرم ناخن کشکک

5

تصویر شماره ۶۴- سندرم ناخن کشکک. ناخن‌های شست همیشه درگیر هستند. ناخن‌های دیگر ممکن است به اندازه و وسعت کمتری مبتلا باشند. این مسئله امکان برداشتن اشیاء کوچک را برای بیمار غیرممکن می‌سازد.

 

Nail en Raquette

این اختلال بصورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد و مربوط به یک نارسائی در توسعه و رشد بند انتهائی (distal phalanx) شست است، بطوری که این بند نسبت به حالت نرمال کوتاه‌تر و پهن‌تر شده است و متعاقب آن ناخن هم بصورت مشابهی تحت تأثیر قرار گرفته است (تصویر شماره ۶۵). آبنرمالیتی‌های مرتبطی وجود ندارد.

تصویر شماره ۶۵- Nail en Raquette. بند انتهائی انگشت شست بخوبی رشد نمی‌کند و بنابر‌این کوتاه‌تر و پهن‌تر از حالت طبیعی است. همین حالت برای ناخن این انگشتان نیز اتفاق افتاده است.

 

دیستروفی میانی ناخنی (Median Nail Dystrophy)

یک مورد ناشایع با اتیولوژی ناشناخته است که نخستین بار توسط Heller (1928) توصیف شد. شامل شکاف یا کانال در صفحه ناخن بوده و معمولاً درست در قسمت وسط قرار دارد. هر یک از ناخن‌های دست ممکن است گرفتار شود امّا غالباً ناخن‌های شست دست مبتلا می‌شوند. این شکاف در کوتیکول شروع شده و به لبه آزاد می‌رسد. معمولاً ترک‌هایی به شکل پر وجود دارد که بطور جانبی از شکاف اصلی به سمت جلو کشیده می‌شود و مشابه یک درخت صنوبر معکوس می‌گردد (تصویر شماره ۶۶). در اکثر موارد بعد از ماه‌ها یا سال‌ها ناخن به شکل طبیعی باز می‌گردد امّا ممکن است عود اتفاق افتد. با التیام یافتن، یک ستیغ به طور طبیعی جایگزین این شکاف می‌شود، بدیهی است که تا اندازه‌ای آسیب موقتی به ماتریکس ناخن وجود دارد و همچنین در اکثر موارد ماهک‌های بزرگی وجود دارند؛ بطوری که بخش بزرگی از ماتریکس بیش از معمول بدون چین ناخنی خلفی می‌شود. صدمه ممکن است از یک منبع تروماتیک باشد. در موارد اندکی تاریخچه قطعی تروما وجود دارد. موارد فامیلیال گزارش شده است. Sutton (1965) موردی از یک ناخن پا را توصیف نمود که درآن یک رشته نرم (شل) از بافت گوشتی در این کانال موجود بود، وی واژه Solenonychia را برای این بدشکلی بکار برد. درمان معمولاً ضروری نیست امّا حفاظت از تروما توصیه می‌شود. ناخن را می‌بایستی کوتاه نگه داشت تا ناتوانی حاصل از شکافتن ناخن به دو نیمه به حداقل برسد. تشخیص عموماً واضح است؛ می‌بایست از شکافته شدن در نتیجه ترومای قطعی و نیز از تروماهایی مکرر در اثر تیک رفتاری و از شکافته شدن که در اثر سندرم ناخن کشکک حاصل می‌گردد، اجتناب ورزید. این وضعیت به همراه رشد ناخن به سمت انتهائی کم‌کم بهبود می‌یابد اما برگشت‌های مکرری اتفاق می‌افتد. علت کاملاً نامعلوم است اما بعلت اینکه ماهک ناخن اغلب بزرگتر از نرمال است ماتریکس ناخن ممکن است نسبت به تروما آسیب پذیر شده باشد.

6

تصویر شماره ۶۶- Median Nail Dystrophy. یک ترک و شکاف طولی در ناخن دیده می‌شود که شبیه به منظره‌ی یک درخت صنوبر معکوس شده است. اغلب اوقات ناخن‌های انگشت شست مبتلا هستند.

7

یک شکاف در کوتیکول شروع شده و به حالت طولی در امتداد طول ناخن گسترش می‌یابد. در اطراف شکاف اصلی شکاف‌ها و ترک‌های فرعی‌تری هم بوجود می‌آیند و منظره‌ای شبیه به منظره درخت صنوبر وارونه را به نمایش می‌گذارند.

 

 

8

دکتر محمد قهری آزمایشگاه تشخیص طبی رسالت

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی