تشخیص و درمان مسمومیت حاد با قارچ سمی آمانیتا

علائم مسمومیت در قارچ‌های سمی ۶ تا ۸ ساعت پس از مصرف بروز می‌کند که متاسفانه شاهد بودیم در مواردی مرگ افراد را به دنبال داشته است. متاسفانه به دلیل شباهت علائم مسمومیت با این سم با علائم بیماری‌های گوارشی بیماران بسیار دیر به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند. از آنجایی که مسمومیت در استان‌های مرزی کشور رخ داده و مردم این مناطق از سالیان دور به صورت روزمره از گیاهان و قارچ‌های خودرو در کوهستان استفاده می‌کنند، به نظر می‌رسد احتمال اینکه مردم این مناطق نسبت به نوع سمی قارچ شناخت داشته باشند، زیاد است. میزان بالای مرگ‌ومیر و تعداد قربانیان این سم شیرین بسیار بیشتر از سال‌های گذشته است و این شک را در اذهان ایجاد می‌کند که شاید مداخلات غیرمسوولانه افراد در محیط‌زیست سبب این افزایش ناگهانی باشد. قارچ آمانیتا که مسوول این کشتار در کشور است، از قارچ‌های بومی شمال کشور است و گمان می‌رود امسال به علت باد و باران و رعد و برق در منطقه غیربومی خود رشد کرده باشد و مردم این مناطق شناخت کافی نسبت به این قارچ شیرین و خوشبو نداشته‌اند.
به هرحال برای اطلاع‌رسانی و آگاهی‌بخشی عمومی در مورد قارچ‌ها و مسمومیت ناشی از آنها نظر دکتر عباس آقابیکلوئی، فلوشیپ سم‌شناسی بالینی و مسمومیت، استاد دانشگاه علوم پزشکی ایران را پرسیدیم. ایشان اذعان داشتند متاسفانه به دلیل نبود آگاهی کافی در مورد این قارچ عده‌ای قربانی شدند و عده بیشتری نیز در صف پیوند کبد قراردارند. خوشبختانه ایشان از تنظیم راهنمای بالینی مدیریت و درمان این بیماری در دفتر پدافند غیرعامل در هفته‌های اخیر که نهایی شده، خبردادند و نسخه‌ای از آن را در اختیار ما گذاشتند. بخش‌هایی از راهنمای کار بالینی که برای کادر درمانی تنظیم شده برای اطلاع شما مفید است که در ادامه می‌خوانید.

علائم و نشانه‌های مسمومیت حاد
تظاهرات بالینی مسمومیت در 3 مرحله ایجاد می‌شود
مرحله اول: 24-6 ساعت اول پس از بلع قارچ سمی شامل علائم شبیه یک مسمومیت غذایی به‌صورت تهوع، استفراغ، درد کرامپی و کولیک شکم و اسهال آبکی که ممکن است درنهایت اسهال خونی شود. از دست دادن مایعات از راه اسهال و استفراغ می‌تواند منجر بی‌آبی شدید، شوک، اختلال الکترولیتی و اختلال اسید و باز شدید بشود. علائم گوارشی معمولا 6 تا 12 ساعت پس از خوردن قارچ سمی بروز می‌کنند.
مرحله دوم: 36-18 ساعت پس از مسمومیت شامل بهبود زودگذر علائم اولیه ‌همراه افزایش ترانس آمینازهای کبدی است. در این مرحله به ظاهر حال بیمار به‌ویژه پس از درمان اولیه و تجویز مایعات بهبود می‌یابد.
مرحله سوم: 4-2 روز بعد شامل افزایش شدید ترانس آمینازهای کبدی، نکروز کبدی و علائم درگیری کبد به‌صورت زردی، خونریزی، کوآگولوپاتی، DIC ، نشانگان هپاتورنال و انسفالوپاتی کبدی به‌صورت علائم درگیری اعصاب مرکزی شامل کاهش سطح هوشیاری و تشنج است.
مهم‌ترین عضو درگیر کبد و ارگان هدف سم آماتوکسین است. این سم می‌تواند منجر به استئاتوز، هموراژی و نکروز در کبد شود. هپاتیت فولمینانت اغلب منجر به مرگ می‌شود و مهم‌ترین و شایع‌ترین علت مرگ در این مسمومیت، نارسایی فولمینانت کبدی است. کلیه نیز ممکن است به‌صورت مستقیم یا به دنبال نارسایی کبدی درگیر شود و نارسایی حاد کلیوی ایجاد کند. انسفالوپاتی کبدی، هیپوگلیسمی، نارسایی چندارگانی، کما و اسیدوز متابولیک شدید نشانه پیش‌آگهی بد است و مرگ و میر حدود 15 درصد دارد. مرگ معمولا 2-1 هفته بعد از شروع مسمومیت رخ می‌دهد. سم آماتوکسین از جفت عبور نمی‌کند بنابراین سمیت از خانم باردار به جنین منتقل نمی‌شود.

اقدامات پزشکی پیش بیمارستانی

کمک‌های اولیه فوری
بهترین اقدام در صورت بلع قارچ سمی طی ساعت اولیه جلوگیری از جذب سم و شامل مراحل زیر است:
• تحریک استفراغ: این اقدام منجر به خارج شدن مقادیر زیادی از سم می‌شود و بهترین راه برای پیشگیری از جذب سم است. (البته به شرطی که بیمار خودبه‌خود چند نوبت استفراغ نکرده باشد.)
• خوراندن ماده جاذب شارکول یا زغال فعال: در صورتی که قربانی هوشیار باشد و بتواند بخورد و رفلکس سرفه داشته باشد.
• بهترین و مهم‌ترین اقدام اولیه در ساعت اول پس از بلع قارچ سمی، القای استفراغ با تحریک حلق است.
• سم‌زدایی گوارشی در حضور تشنج و کاهش سطح هوشیاری به دلیل خطر ورود جسم خارجی به راه تنفسی در مرحله پیش‌بیمارستانی ممنوع است.
اقدامات پزشکی پیش‌بیمارستانی در بلع قارچ سمی
1- تخلیه فوری معده با القای استفراغ
2- انتقال فوری به مرکز درمانی

راه آلودگی
تماس گوارشی: تنها راه مسمومیت با این قارچ خوردن و بلع آن است. سمیت پوستی و تنفسی و همچنین سمیت از راه تماس فرد آلوده با سایر افراد دیده نمی‌شود.
نحوه رخداد مسمومیت با قارچ‌های سمی
مسمومیت با قارچ‌های سمی خوراکی به‌ویژه در شمال کشور ایران دیده می‌شود. پس از باران بهاری و پاییزی این قارچ‌ها می‌رویند و بلع آن می‌تواند به مسمومیت‌های کشنده منجر شود. مسمومیت از راه خوردن رخ می‌دهد. حتی قارچ پخته‌شده نیز سمی است.
مکانیسم اثر
دو نوع سم پپتیدی به نام آماتوکسین و فالوتوکسین وجود دارد که اولی عامل سمیت کبدی و کلیوی است. مقاوم به حرارت و خشک کردن است و با طبخ از بین نمی‌رود. آماتوکسین موجب کاهش تولید و درنتیجه توقف سنتز پروتئین و مرگ سلول به‌ویژه در بافت‌های با سنتز پروتئین بالا مانند کبد، کلیه، آدرنال‌ها، مخاط گوارش و لوزالمعده می‌شود. فالوتوکسین جذب کمی دارد و منجر به بروز علائم گوارشی می‌شود. آماتوکسین با افزایش ترشح انسولین می‌تواند منجر به هیپوگلیسمی شود. همچنین ممکن است با افزایش سطح کلسیتونین منجر به هیپوکلسمی شود.

ویژگی‌ها
میزان سمیت: سمیت خیلی زیاد با کشندگی بالا
خوردن یک عدد از کلاهک سمی قارچ یا حتی کمتر از آن نیز ممکن است منجر به نارسایی شدید، حاد و کشنده در یک فرد بالغ شود. فوت ناشی از نارسایی حاد و شدید کبدی است. میزان مرگ در مسمومیت با این قارچ حدود 10 تا 20 درصد است.
• دوز توکسیک خوراکی: هر دانه قارچ آمانیتا فالوئیدس حاوی 15-10 میلی‌گرم آماتوکسین است بنابراین خوردن نصف تا یک عدد از کلاهک قارچ می‌تواند منجر به مرگ شود.
• دوز کشنده خوراکی: 1/0 mg/kg از سم آماتوکسین

ویژگی‌ها و انواع
• حدود 35 نوع قارچ سمی از خانواده ژرا وجود دارد که آمانیتا یکی از قارچ‌های سمی این گروه است. کشنده‌ترین و شایع‌ترین آن قارچ آمانیتای نوع فالوئیدس است، البته انواع دیگر مانند بیسپوریژرا و ویروزا نیز سمی هستند و می‌توانند منجر به مرگ شوند. سمیت با خوردن قارچ رخ می‌دهد. قارچ‌های سمی انواع مختلف با تظاهرات بالینی متفاوت دارند ولی بیشترین موارد مرگ‌ومیر (90 درصد) مربوط به قارچ آمانیتا بوده است.
• شکل ظاهری قارچ آمانیتا
دارای کلاهک محدب یا تخت به رنگ سفید، زرد یا زیتونی روشن است و در انتهای قارچ که در زمین قرار دارد، یک حالت جام‌مانند دیده می‌شود. در قسمت تنه نیز یک ناحیه برجستگی به نام حلقه یا Ring وجود دارد. قارچ آمانیتا فالوئیدس تازه بوی شیرین مانند عسل دارد.
منبع تولید
این قارچ در مناطق گرم و مرطوب و معمولا پس از باران‌های موسمی می‌روید. شایع‌ترین محل رویش شمال کشور است.
تصمیم‌گیری
با توجه به اینکه علائم اصلی مسمومیت (سمیت کبدی) به‌صورت تاخیری بروز می‌کند، همه بیماران با مسمومیت حاد با قارچ سمی باید در بیمارستان بستری شوند زیرا بیمار پس از یک دوره کوتاه علائم گوارشی که تخفیف می‌یابد، وارد مرحله بدون علامت می‌شود و معمولا 2 روز بعد دچار علائم سمیت حاد، شدید و کشنده کبدی خواهد‌شد.
نکته: تمامی بیماران با مسمومیت قارچ سمی نیاز به درخواست مشاوره با توکسیکولوژیست یا مرکز مسمومیت‌ها و کنترل سموم دارند. همچنین در صورت بروز نارسایی شدید کبدی و احتمال نیاز به پیوند کبدی نیاز به مشاروه متخصص گوارش خواهند داشت.
بیمار مشکوک به خوردن قارچ سمی که بدون علامت باشد، لازم است یک دوز زغال فعال‌شده دریافت کند و حداقل 12 ساعت تحت نظر قرار گیرد. چنانچه پس از پایان این زمان بیمار بدون علامت باقی ماند می‌توان با علائم هشدار و در صورت نیاز با مراجعه مجدد، وی را ترخیص کرد.

دکتر فاطمه خالقی
سلامت

ممکن است شما دوست داشته باشید بیشتر از نویسنده