مراقبت های تغذیه ای در بیماران همو دیالیزی

تغذیه، نقش مهمی در درمان و سرنوشت بیماران تحت درمان دیالیز دارد و برای این بیماران، تغذیه مناسب، پیشگیری از سوء تغذیه یا اصلاح آن جزء اهداف اصلی است. در رژیم غذایی افراد همودیالیزی، میزان دریافت برخی از موادمغذی مانند سدیم، پتاسیم و فسفر به همراه آب و پروتئین باید در حد متعارفی باشد تا باعث افزایش بار کلیه‌ها نشود و در بین جلسات همودیالیز نیز فرد مبتلا از سلامت برخوردار باشد.

هدف از رژیم درمانی این بیماران

  • جبران پروتئین از دست رفته از دستگاه دیالیز، توسط رژیم غذایی، بدون به وجود آوردن عوارض اورمی در بیمار
  • تامین انرژی کافی به منظور پیشگیری از دست رفتن بافت عضلانی (ماهیچه ای)
  • کنترل میران سدیم دریافتی به منظور کنترل فشارخون، تشنگی و پیشگیری از ادم (ورم)
  • کنترل مایعات دریافتی به منظور پیشگیری از کاهش سدیم خون و همچنین پیشگیری از افزایش بیش از اندازۀ وزن در بین نوبت های دیالیز
  • کنترل میزان پتاسیم دریافتی به منظور جلوگیری از افزایش پتاسیم خون و تغییر در ضربان طبیعی قلب
  • محدودکردن فسفر دریافتی به منظور جلوگیری از افزایش بیش از اندازه فسفر خون و کاهش احتمال بیماری های استخوانی

سوء تغذیه یک مسئله نسبتاً رایج در بیمارانی است که به مدت طولانی دیالیز می شوند و گزارشات متعدد شیوع آن  را 70 – 18درصد در میان بزرگسالان ذکر می کند. این عارضه در این بیماران به صورت سوء تغذیه پروتئین و انرژی مطرح می شود که می تواند به علت های زیر باشد:

  1. کاهش دریافت موادغذای
  2. اتلاف خون و نیتروژن در طول دیالیز
  3.  افزایش در سوخت پروتئین

عوارض سوء تغذیه در بیماران تحت درمان با دیالیز

  • ناتوانی در انجام کارها
  • تحلیل عضلانی (عضلات اسکلتی و همچنین قلب و ریه)
  • افزایش شیوع بیماری
  • از دست رفتن چربی زیرجلدی
  • تأخیر در ترمیم زخم ها
  • بی حسی و بی حالی
  • کاهش سطح ایمنی در برابر عفونت
  • افزایش مرگ ومیر
  • برهم خوردن تعادل الکترولیتی
  • طولانی شدن دوره بستری

میزان مصرف انرژی روزانه در بیماران تحت درمان با همودیالیز

در بیماران دیالیزی میزان مصرف انرژی روزانه برای افراد کمتر از60 سال، 35 کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن بدن و برای افراد بالای 60 سال، 35-30 کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن بدن محاسبه می شود که این مقدار انرژی باید از سه گروه غذایی پروتئین ها، چربی ها و کربوهیدرات ها (مواد نشاسته ای) تأمین شود.

پروتئین ها

میزان پروتئین توصیه شده بر اساس تعادل میان نسبت ساخت پروتئین و اتلاف اسیدهای آمینه (واحدهای سازنده پروتئین) در طی دیالیز و هم چنین محدودیت فسفر است که خود، مصرف پروتئین ها را تا حدی محدود می کند. میزان پروتئین مصرفی در بیماران دیالیزی، روزانه  1.2 گرم به ازای هر کیلوگرم متوسط وزن بدن است که حداقل50 درصد از پروتئین باید با ارزش بیولوژیکی بالا یعنی از منابع غذایی حیوانی باشد.

پروتئین های با ارزش بیولوژیکی بالا، پروتئین هایی هستند که حاوی تمامی اسیدهای آمینه ضروری هستند. لازم به ذکر است در عمل، رسیدن به این میزان مصرف پروتئین در بیماران به دلیل محدودیت در دریافت فسفر کمی مشکل است. کارشناس تغذیه می تواند شما را در این امر راهنمایی کند.

چربی ها

در بیماران دیالیزی میزان استفاده از چربی ها 30 تا 35 درصد کل کالری مورد نیاز در نظر گرفته می شود. توصیه می شود تا جایی که امکان دارد بیشتر از روغن های مایع گیاهی استفاده شود و مصرف روغن های جامد، نیمه جامد، کره، خامه، روغن ها و چربی های حیوانی کاهش یابد تا از افزایش میزان کلسترول وتری گلیسرید خون جلوگیری شود.

کربوهیدرات ها

باقیمانده کالری مورد نیاز روزانه بیماران لازم است از طریق مصرف کربوهیدرات ها تأمین شود. در بیمارانی که مشکل دیابت نیز دارند، توصیه می شود که مصرف قندهای ساده مانند، قندوشکر، شیرینی، شکلات، بیسکوئیت، کلوچه و کیک و … کاهش یابد و به عبارتی حذف شود و بیشترین دریافت از گروه مواد نشاسته ای سبوس دار باشد.

مایعات

بیماران دیالیزی به علت فشارخون و ادم نیاز به محدودیت سدیم و مایعات دارند. مقدار مایعات موردنیاز از فرمول زیر محاسبه می شود:

مقدار مایعات مورد نیاز = حجم ادرار 24 ساعته + 1000 سی سی

سدیم

مقدار نیاز به سدیم به میزان فعالیت کلیه، فشارخون، ادم و وزن بدن در فاصله بین دو دیالیز بستگی دارد. در بیماران همودیالیزی بدون باقیمانده کار کلیه، دریافت سدیم باید به 2 گرم روزانه محدود شود. افزایش وزن مطلوب بعد از هر جلسه دیالیز، 1 تا 2 کیلوگرم است که در صورتی که بیشتر باشد به این معنی است که در مصرف مایعات یا سدیم زیاده روی کردید و برنامه غذایی خود را به درستی رعایت نکردید.

نکات مهم برای محدودکردن سدیم و مایعات مصرفی

1-باید بدانیم وقتی صحبت از محدودیت مایعات می شود، منظور فقط آب مصرفی نیست بلکه مایعات شامل آب موجود در میوه ها و غذاها نیز می باشد. شما باید بدانید که30درصد ازخشک ترین نوع بیسکوئیت ها، آب است که این میزان در مایعات دریافتی باید محاسبه شود.

2-جهت جلوگیری از تشنگی بهتر است بیمار از راه هایی که خشکی دهان را کاهش می دهد، استفاده کند. مزه مزه کردن قطعه کوچکی یخ، یا استفاده از آبنبات ترش یا جویدن آدامس بسیار مؤثر است. برخی از دهان شویه ها با تحریک غدد بزاقی باعث کاهش احساس خشکی دهان می شوند.

3-لازم است بدانید منظور از محدودیت مصرف سدیم تنها نمک مصرفی نیست. بسیاری از موادغذایی مصرفی روزانه ما حاوی سدیم هستند که لازم است آن ها را بشناسید. چیپس و پفک، چوب شور، بادام شور، بادام زمینی، انواع تخمه‌ ها، زیتون پرورده، خیارشور، کلم شور، ترشی ‌ها، رب ‌ها، سوسیس و کالباس، کنسرو گوشت، برگرها و سایر فرآورده ‌های گوشتی و ماهی‌ های دودی، ساردین، تن ماهی، انواع پنیرها، غذاهای شور و کنسروی و فرایند شده، تردکننده‌های گوشت، سس سویا، سس و رب گوجه فرنگی، خردل، ادویه‌های مرکب (کاری) و چاشنی‌ های آماده مخصوص سالاد حاوی مقادیر بالایی سدیم هستند که باید از برنامه غذایی حذف شوند. در زیر لیستی از این موادغذایی و مقدار سدیم آن ها را در اختیار شما قرار داده ایم:

4-لازم است بدانید بخشی از مایعات بدن به صورت نامحسوس از بدن دفع می شوند. به این معنی که اگر در محیط های بسیار گرم قرار بگیرید، ممکن است مقادیر زیادی آب و املاح از طریق عرق از بدنتان دفع شود یا گاهی ممکن است به اسهال یا استفراغ مبتلا شوید که در این صورت باید مصرف مایعات مطابق نظر پزشک افزایش یابد.

5-در طبخ غذا از حداقل نمک استفاده شود. این امر شاید در ابتدا کمی برایتان سخت باشد، اما بالاخره به آن عادت خواهید کرد. می توانید از سبزیجات معطر برای طعم دادن به غذا استفاده کنید.

6-از گذاشتن نمک بر سر سفره و مصرف آن هنگام صرف غذا خودداری کنید.

7-در صورت مصرف پنیر باید نمک آن را به طور کامل بگیرید.

8-نان مصرفی باید کم ‌نمک و تهیه شده از آرد سبوس ‌دار (مانند نان سنگک) باشد.

9-میزان سدیم به طور ذاتی در غذاهای با منشأ حیوانی مانند انواع گوشت ها، شیر، پنیر و تخم مرغ بالاست. در مصرف این موادغذایی حد اعتدال را رعایت کنید.

10-مصرف سبزی ‌های غنی از سدیم مانند اسفناج، کرفس، هویج، کنگر، کلم، شلغم، ریواس و چغندر حتی الامکان محدود شود.

پتاسیم

در بیماران دیالیزی مصرف پتاسیم به میزان2 تا 3 گرم در روز توصیه می شود. نکته قابل توجه در مورد پتاسیم، آموزش به بیماران و دقت در مصرف موادغذایی حاوی پتاسیم بالا یا متوسط است. محدودیت در مصرف میوه ها و سبزیجات سرشار از پتاسیم و اعمال روش هایی در طی پخت یا آماده سازی موادغذایی، برای کاهش پتاسیم دریافتی بیماران دیالیزی باید انجام شود. در ادامه لیستی از میوه ها و سبزیجات را برای شما قرار داده ایم. در این جداول میوه ها و سبزیجات پرپتاسیم و با پتاسیم متوسط مشخص شده اند. توصیه می شود مصرف این دو گروه از میوه و سبزیجات را به حداقل برسانید:

نکاتی که لازم است بدانید:

  1. سبزیجات بهتر است به صورت پخته و پس از دور ریختن آب آن ها مصرف شوند.
  2. سیب زمینی بهتر است پس از پوست کندن به قطعات کوچک تقسیم شده و حدود 24 ساعت در آب خیس شود. آب آن باید هر 4 ساعت تعویض شود تا حد امکان میزان پتاسیم آن کاهش یابد.
  3. میوه ها باید پوست گرفته شوند. به خاطر داشته باشید که بیشترین میزان پتاسیم میوه ها، در زیر پوست و اطراف هسته آن ها وجود دارد.
  4. بیمار روزانه اجازه مصرف یک نوع میوه را دارد. توجه داشته باشید که سایز میوه نیز مهم است (خصوصاً در انواع پرپتاسیم). برای مثال یک سیب متوسط، نصف پرتغال، 10 عدد توت فرنگی، حداکثر 2 سانتی متر موز و…….
  5. در مورد زمان مصرف میوه ها باید توجه داشت، در صورت علاقه بیش از حد به مصرف میوه، بهتر است حدود 6-4 ساعت قبل از دیالیز میوه را مصرف کنید تا در زمان دیالیز، پتاسیم اضافه کاملاً دفع شود.

کلسیم

در برنامه غذایی بیماران کلیوی معمولاً به علت محدودیت در مصرف لبنیات (به علت دارابودن فسفر) کمبود کلسیم دیده می شود؛ لذا جهت دستیابی به معادل کلسیم در بیماران دیالیزی نیاز به ترکیبات کمکی حاوی کلسیم و ویتامینD  وجود دارد. در مورد مصرف مکمل کلسیم و ویتامین D با پزشک خود مشورت کنید.

فسفر

در افرد دیالیزی دریافت فسفر جهت ثابت نگه داشتن فسفر سرم باید در حد 1 الی 1.2 گرم در روز باشد. برای کاهش دریافت فسفر نیاز به محدودیت در مصرف منابع پروتئینی وجود دارد. تقریباً تمام بیماران دیالیزی که مقدار کافی پروتئین مصرف می کنند، برای جلوگیری از هیپرفسفاتمی (افزایش فسفر خون) به مصرف داروهای اتصال یابنده به فسفات نیاز دارند. معمولاً هیپرفسفاتمی در بیمارانی دیده می شود که: بیش از حد لازم پروتئین یا فرآورده های لبنی مصرف می کنند، مقدار کافی ترکیبات اتصال یابنده به فسفات را مصرف نمی کنند، به زمان مصرف ترکیبات اتصال یابنده به فسفات که باید همزمان با خوردن غذا باشد توجه نمی کنند. دیالیز ناکافی نیز می تواند یک عامل باشد.

غذاهای حاوی فسفر بالا عبارتند از: شیر و ماست (در کل روز بیش از نصف لیوان مصرف نشود)، پنیر (بیش از 30 گرم در روز مصرف نشود)، انواع گوشت، حبوبات و دانه های روغنی (مصرف حبوبات را به حداقل برسانید، از مغزها و دانه های روغنی استفاده نکنید و در مورد مصرف گوشت و منابع پروتئینی حتماً از مشاور تغذیه کمک بگیرید)

استفاده از مکمل های ویتامینی

احتمال کمبود ویتامین های محلول در آب به ویژه اسید فولیک، ویتامین B6 و ویتامین D از گروه ویتامین های محلول در چربی وجود دارد. توصیه می شود بدون تجویز پزشک از هیچ مکملی استفاده نکنید. پزشک در صورت نیاز مکمل های لازم را برای شما تجویز خواهد کرد.

پتاسیم

در بیماران دیالیزی مصرف پتاسیم به میزان2 تا 3 گرم در روز توصیه می شود. نکته قابل توجه در مورد پتاسیم، آموزش به بیماران و دقت در مصرف موادغذایی حاوی پتاسیم بالا یا متوسط است. محدودیت در مصرف میوه ها و سبزیجات سرشار از پتاسیم و اعمال روش هایی در طی پخت یا آماده سازی موادغذایی، برای کاهش پتاسیم دریافتی بیماران دیالیزی باید انجام شود. در ادامه لیستی از میوه ها و سبزیجات را برای شما قرار داده ایم. در این جداول میوه ها و سبزیجات پرپتاسیم و با پتاسیم متوسط مشخص شده اند. توصیه می شود مصرف این دو گروه از میوه و سبزیجات را به حداقل برسانید:

نکاتی که لازم است بدانید:

  1. سبزیجات بهتر است به صورت پخته و پس از دور ریختن آب آن ها مصرف شوند.
  2. سیب زمینی بهتر است پس از پوست کندن به قطعات کوچک تقسیم شده و حدود 24 ساعت در آب خیس شود. آب آن باید هر 4 ساعت تعویض شود تا حد امکان میزان پتاسیم آن کاهش یابد.
  3. میوه ها باید پوست گرفته شوند. به خاطر داشته باشید که بیشترین میزان پتاسیم میوه ها، در زیر پوست و اطراف هسته آن ها وجود دارد.
  4. بیمار روزانه اجازه مصرف یک نوع میوه را دارد. توجه داشته باشید که سایز میوه نیز مهم است (خصوصاً در انواع پرپتاسیم). برای مثال یک سیب متوسط، نصف پرتغال، 10 عدد توت فرنگی، حداکثر 2 سانتی متر موز و…….
  5. در مورد زمان مصرف میوه ها باید توجه داشت، در صورت علاقه بیش از حد به مصرف میوه، بهتر است حدود 6-4 ساعت قبل از دیالیز میوه را مصرف کنید تا در زمان دیالیز، پتاسیم اضافه کاملاً دفع شود.

کلسیم

در برنامه غذایی بیماران کلیوی معمولاً به علت محدودیت در مصرف لبنیات (به علت دارابودن فسفر) کمبود کلسیم دیده می شود؛ لذا جهت دستیابی به معادل کلسیم بیماران دیالیزی نیاز به ترکیبات کمکی حاوی کلسیم و ویتامینD  وجود دارد. در مورد مصرف مکمل کلسیم و ویتامین D با پزشک خود مشورت کنید.

فسفر

در افرد دیالیزی دریافت فسفر جهت ثابت نگه داشتن فسفر سرم باید در حد 1 الی 1.2 گرم در روز باشد. برای کاهش دریافت فسفر نیاز به محدودیت در مصرف منابع پروتئینی وجود دارد. تقریباً تمام بیماران دیالیزی که مقدار کافی پروتئین مصرف می کنند، برای جلوگیری از هیپرفسفاتمی (افزایش فسفر خون) به مصرف داروهای اتصال یابنده به فسفات نیاز دارند. معمولاً هیپرفسفاتمی در بیمارانی که بیش از حد لازم پروتئین یا فرآورده های لبنی مصرف می کنند، مقدار کافی ترکیبات اتصال یابنده به فسفات را مصرف نمی کنند، به زمان مصرف ترکیبات اتصال یابنده به فسفات که باید همزمان با خوردن غذا باشد توجه نمی کنند؛ دیده می شود. دیالیز ناکافی نیز می تواند یک عامل باشد.

غذاهای حاوی فسفر بالا عبارتند از: شیر و ماست (در کل روز بیش از نصف لیوان مصرف نشود)، پنیر (بیش از 30 گرم در روز مصرف نشود)، انواع گوشت، حبوبات و دانه های روغنی (مصرف حبوبات را به حداقل برسانید، از مغزها و دانه های روغنی استفاده نکنید و در مورد مصرف گوشت و منابع پروتئینی حتماً از مشاور تغذیه کمک بگیرید)

استفاده از مکمل های ویتامینی

احتمال کمبود ویتامین های محلول در آب به ویژه اسید فولیک، ویتامین B6 و ویتامین D از گروه ویتامین های محلول در چربی وجود دارد. توصیه می شود بدون تجویز پزشک از هیچ مکملی استفاده نکنید. پزشک در صورت نیاز مکمل های لازم را برای شما تجویز خواهد کرد.

پایان

منبع

ابر سلامت

1-کتاب رژیم درمانی کراوس جلد اول

2-https://www.kidney.org/sites/default/files/11-50-0136_nutri_hemo.pdf

ممکن است شما دوست داشته باشید بیشتر از نویسنده