معماری
1

گونه‌های لیشمانیوز پوستی

گونه‌های لیشمانیوز پوستی در منطقه ورزنه

لیشمانیوز یک بیماری عفونی مشترک بین انسان و حیوان است که عامل آن گونه‌های مختلف جنس Leishmania می‌باشد. این بیماری توسط نیش پشه خاکی انتقال پیدا می‌کند. امروزه با وجود پیشرفت‌های فراوانی که در زمینه‌ی کنترل بیماری‌های عفونی حاصل شده است، بعضی بیماری‌ها بصورت معضل بهداشتی باقی مانده‌اند. در این میان، لیشمانیوز که در شمار بیماری‌های انگلی دسته‌بندی شده است، نیز در بسیاری از نقاط جهان به عنوان یک مشکل بزرگ بهداشتی مطرح می‌باشد. میزان بروز سالیانه بیماری در دنیا ۵/۱ میلیون برآورد شده است. به همین دلیل سازمان بهداشت جهانی این بیماری را یکی از بیماری‌های انگلی مهم معرفی کرده است.

جنس Leishmania ازخانواده تریپانوزوماتیده است و از نظر تقسیم‌بندی جزء تاژکداران خونی محسوب می‌شود. سابقه این بیماری در ایران طولانی است و در اکثر نقاط ایران دیده می‌شود. به دلیل این که ضایعات خشک، بدون درمان پس از حدود یکسال بهبود می‌یابند، در فارسی به آن سالک می‌گویند.

جنس Leishmania در داخل سلول‌های میزبان مهره‌دار به صورت اماستیگوت و در دستگاه گوارش پشه خاکی یا محیط کشت به صورت پروماستیگوت زندگی می‌کند.

اماستیگوت (جسم لیشمن)[۳]: این فرم از انگل، گرد یا بیضی می‌باشد و به صورت غیر متحرک در داخل ماکروفاژ‌های میزبان زندگی می‌کند. شکل(۱-۱)

پروماستیگوت (لپتوموناد)[۴]: این فرم از انگل دوکی شکل، متحرک و تاژک‌دار می‌باشد. انگل در این حالت داخل لوله گوارش پشه خاکی و یا محیط کشت زندگی می‌کند. شکل(۱-۲)

شکل ۱-۱: اماستیگوت1
شکل ۱-۲: پروماستیگوت

 

2

 

 

 

 

   

چرخه‌ی زندگی Leishmaniaدر دو میزبان مختلف مهره‌دار و بی‌مهره می‌باشد. میزبان بی‌مهره که به عنوان ناقل بیماری مطرح است، همان پشه خاکی ماده می‌باشد.

اشکال بالینی لیشمانیوز

لیشمانیوز به سه گروه اصلی پوستی (CL)[5]، پوستی- مخاطی- (MCL)[6] و احشایی(VL)[7] تقسیم می‌شود. هر سه فرم بیماری توسط گونه‌های متفاوت انگل، با ناقلین و مخازن مختلف و با انتشار جغرافیایی گسترده در مناطق گرمسیری [۸] و نیمه گرمسیری [۹] دنیا بروز می‌کند.

ایمنی در برابر انگل Leishmania

در لیشمانیوز پوستی پیشرفت ایمنی حفاظتی، مربوط به تکثیر لنفوسیت‌هایT تولید کننده اینترفرون گاما است. IFNγ، ماکروفاژ آلوده را برای از بین بردن انگل توسط نیتریک اکسید (NO) فعال می‌کند. بنابراین التیام در CL وابسته به تکثیر لنفوسیت های ۱Th می‌باشد.

چرخه‌ی زندگی انگل Leishmania

چرخه‌ی زندگی Leishmania در دو مرحله و دو میزبان مختلف یعنی مهره‌دار و بی‌مهره می‌باشد. میزبان بی‌مهره که به عنوان ناقل بیماری مطرح می‌باشد، جنس ماده‌ی پشه خاکی است. پشه خاکی ماده جهت تخم‌گذاری و رشد تخمک خود نیاز به خونخواری دارد که این خونخواری را به صورت متناوب انجام می‌دهد و حوضچه‌های کوچکی را در سطح پوست ایجاد می‌کند. در موقع مکیدن خون بیمار، تعدادی از ماکروفاژهای آلوده به انگل که در پوست وجود دارند را می‌بلعد. این سلول‌ها در قسمت میانی لوله گوارش پشه[۱۱] پاره شده (انگل‌های تحت جنس Viannia در روده خلفی پشه خاکی تکثیر می‌یابند) و اجسام Leishman آزاد می‌گردند. این اجسام، کم کم تغییر شکل داده، دراز و دوکی شکل می‌گردند و به شکل پروماستیگوت در می‌آیند. این تغییر شکل در محیط کشت ۲۲ تا ۲۴ ساعت طول می‌کشد که البته در بدن پشه خاکی به مراتب سریع‌تر است. انگل در لوله گوارش پشه به طریق دوتایی تکثیر می‌شود و بوسیله تاژک خود به مخاط آن می‌چسبد. لپتومونادها سپس به قسمت قدامی معده و از آن جا به سوی مری، حلق و ضمائم دهانی حشره مهاجرت کرده و در آن جا باقی می‌مانند تا در خونخواری بعدی وارد پوست میزبان شوند و گاهی در اثر فراوانی زیاد موجب انسداد مجرای گوارشی و حلق و خرطوم پشه می‌شوند. این مدت زمان در پشه حدود ۷ الی ۱۰ روز طول می‌کشد. حال چنانچه پشه‌ی آلوده  برای خونخواری شخصی را مورد گزش قرار دهد، همراه بزاق خود تعدادی از این اشکال تاژکدار انگل را داخل پوست میزبان تزریق می‌کند. این پروماسیگوتها توسط سلولهای ماکروماژ فاگوسیت شده و در داخل سیتوپلاسم، تاژک خود را از دست داده، گرد و کوچک می‌شوند و به شکل اماستیگوت در می‌آیند و بدین ترتیب انتقال و سیر تکامل انگل صورت می‌پذیرد. سپس به طریق غیرجنسی (تقسیم دوتایی) تقسیم می‌شوند. در نتیجه‌ی تکثیر و ازدیاد انگل، ماکروفاژ آلوده پاره شده و موجب آزاد شدن تعداد زیادی اماسیتگوت می‌شود. سپس مجدداً هر اماستیگوت به ماکروفاژ دیگری حمله می‌کند.

این حالت برحسب نوع گونه‌ی لیشمانیای تزریق شده توسط نیش پشه، متفاوت می باشد: ۱٫ در همان محل گزش به وسیله سلولهای نسج مجاور محدود می‌شود و ضایعه لیشمانیوز پوستی بوجود می‌آید.۲٫ پس از تزریق به نسوج مخاطی مجاور گسترش یافته و در آنجا استقرار می‌یابد و لیشمانیوز جلدی – مخاطی به وجود می‌آید.۳٫ جسم Leishman به وسیله گلبولهای سفید خون مخصوصا تک هسته‌ای‌های بزرگ[۱۲] بلعیده می‌شود و به سلولهای ماکروفاژ سیستم رتیکولواندوتلیال اعضای مختلف انتشار یافته و لیشمانیوز احشایی حاصل می‌شود.

 

 

3

شکل ۳-۱: چرخه زندگی انگل Leishmania

 

 

نوع سالک

خصوصیات

سالک مرطوب ( روستایی) سالک خشک (شهری)
دوره کمون چند هفته تا چند ماه ۲ تا ۸ ماه و گاهی بیشتر
گونه انگل L. major L. tropica
محل ضایعه معمولاً روی دست ، پا و صورت بیشتر روی صورت
تعداد و نوع زخم تعداد زخم‌ها زیاد می‌باشد و نکروز وسـیعی ایجاد می‌کنند. تعداد ضایعات کمتر و رشد آنها آهسته است
ضایعات پراکنده تورم گرههای لنفی و دانههای لیشمانیوزی در مسیر رگ‌های لنفی وجود دارد. ضایعات پراکنده ثانوی نادر است.
برجستگی ضایعه از سطح پوست برجسته نیست. برجسته است.

 

جدول ۱-۱ . مقایسه مشخصات سالک مرطوب و سالک خشک

 

 

 

 

 

45

 

 

شکل ۱-۴: زخم لیشمانیوز جلدی مرطوب                    شکل۱-۵: زخم لیشمانیوز جلدی خشک

 

 

معرفی اجمالی شهرستان ورزنه

وجه تسمیه این شهر به این خاطر می‌باشد که ورزندگان که کشاورزان و دامپروران بودند بیشتر در آن جا سکونت داشتند.

این شهر با نام قدیمی ورغنه، مرکز بخش بن‌رود در فاصله ۱۰۵ کیلومتری جنوب شرقی شهر اصفهان قرار گرفته است و با ۱۳۵۰۰ نفر جمعیت و ۸۰۰ هکتار وسعت، ارتفاع آن از سطح دریا ۱۴۷۵ متر می‌باشد. شهر ورزنه به علت نزدیکی به کویر دارای آب و هوای گرم و خشک است. میزان بارندگی در ورزنه ۸۰ میلی‌متر است. این شهر از لحاظ تاریخچه پیدایش و آثار باستانی، گنجینه‌ای بس غنی دارد و سالانه تعداد زیادی گردشگر را در خود جای می‌دهد.

نزدیکی این شهر به باتلاق گاو خونی، وفور ناقلین در این منطقه را توجیه می‌کند. بررسی گونه‌های شایع انگل واقع در آن منطقه و محاسبه فراوانی آن می‌تواند در تصمیم‌گیری‌های مربوط به کنترل بیماری مفید واقع گردد، که این امر می تواند ارزش تاریخی این شهر را از لحاظ حفظ جنبه‌های گردشگری و سلامت شهر ارتقاء دهد.

عامل ایجاد سالک در این منطقه

حدود یک و نیم کیلومتر از زهکش منطقه سجزی که یک منطقه صنعتی می‌باشد، از درون ورزنه عبور می‌کند. سپس از سمت شمال وارد رودخانه زاینده‌رود شده و به طرف تالاب بین‌المللی گاوخونی هدایت می‌شود. قسمتهای عبوری زهکش در داخل شهر توسط سازمان آب منطقه‌ای پوشیده شده، اما مسیرهای خروجی آن هنوز سرباز بوده که محل پرورش موجوداتی چون موش‌ها و پشه‌ها شده است. وجود تپه‌های خاک و درختان “طاق” کاشته شده توسط اداره منابع طبیعی در اطراف این زهکش نیز به این امر کمک می‌کند. ریشه‌ی این نوع درختان محل خوبی برای زندگی این جوندگان است و در طول سه سال اخیر حدود سه هزار نفر از مردم ورزنه به دلیل فعالیت این موجودات دچار بیماری سالک شده‌اند.

6

نقشه موقعیت جغرافیایی شهرستان ورزنه

روش کار:

نمونه‌گیری از حاشیه زخم با استفاده از تیغ بیستوری انجام شد و گستره‌ای از ترشحات اطراف زخم بر روی لام تهیه گردید. بعد از خشک شدن گستره، نمونه با استفاده از متانول فیکس شد و سپس از رنگ گیمسا با رقت ۲۰:۱ به مدت ۱۵ تا ۲۰ دقیقه جهت رنگ‌آمیزی استفاده گردید. پس از شستشو، لام‌ها بوسیله میکروسکوپ نوری ابتدا با بزرگنمائی X40 و سپس با بزرگنمائی X100 از نظر وجود اشکال لیشمن یا اماستیگوت در داخل و یا خارج ماکروفاژ ها مورد بررسی قرار گرفت. (این انگل دارای هسته، کینتوپلاست بوده که با رنگ‌آمیزی گیمسا به رنگ صورتی در می‌آید).

از لام نمونه‌های مثبت جهت استخراج DNA در آزمایشگاه انگل‌شناسی دانشکده پزشکی استفاده شد.

در نهایت از روش NESTED-PCR برای تعیین گونه استفاده شد .

نتایج:

در این مطالعه از ۱۸۶ مورد مشکوک به لیشمانیازیس جلدی مراجعه کننده به مرکز بهداشت ورزنه ۵۰ مورد با استفاده از روش میکروسکوپی و رنگ‌آمیزی گیمسا تایید و مثبت گزارش شدند. این نمونه‌ها سپس با تکنیک Nested- PCR مورد بررسی قرار گرفتند که محصول تمامی آنها درPCR دوم باند bp560 حاصل آلودگی با L.major را نشان دادند. (تصویر ۱ و ۲).

7

شکل۱: خط اول:Ladder ، خط دوم:L.major (کنترل مثبت، IR/75/ER/MRHO)، خطوط۱۰-۳: لیشمانیای جدا شده از بیمار.

 

 

شکل۲: خط اول: Ladder. خط­دوم: L. tropica (کنترل مثبت،MHOM/IR/04/Mash 10 )، خطوط ۱۰-۳: لیشمانیا جدا شده از بیمار.

8

بحث:

لیشمانیوز جلدی در اکثر شهرهای ایران به طور آندمیک دیده می‌شود. اما در دو دهه اخیر سیمای اپیدمیولوژیک لیشمانیوز پوستی در ایران دچار تغییر و تحول شده است. یکی از دلایل این تغییرات می‌تواند ناشی از جابجایی جمعیت بین مناطق روستایی و شهری و افزایش مسافرت‌ها بین مناطق آندمیک و همچنین مهاجرت از کشورهای همسایه  باشد. به علت تشابه شکلی گونه‌های انگل، رده‌بندی آن به انواع و سویه‌های متفاوت بسیار مشکل است و شواهد اپیدمیولوژیکی و بالینی نیز به تنهایی در افتراق میان گونه‌‌ها کارساز نیستند. امروزه روشهای مولکولی تحول عظیمی در تعیین هویت انگل ایجاد نموده‌اند. در شهرستان ورزنه نیز همانند اکثر مناطق اصفهان، گونه غالب لیشمانیا ماژور تشخیص داده شد.

 

منابع:

. Dowlati Y. Cutaneous leishmaniasis: clinical aspect. Clinics in dermatology. 1996;14(5):425-31.1

.۲ Chegeni Sharafi A, Amani H, Kayedi M, Yarahahmadi A, Saki M, Mehrdad M. Epidemiological survey of cutaneous leishmaniasis in Lorestan province (Iran) and introduction of disease transmission in new local areas.Journal of Ilam University Of Medical Sciences. 2011;19(1):54-60

  1. Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comparative immunology, microbiology and infectious diseases. 2004;27(5):305-18.

 

  1. Postigo JAR. Leishmaniasis in the world health organization eastern mediterranean region. International journal of antimicrobial agents. 2010;36:S62-S5.

 

  1. Campos-Neto A, Porrozzi R, Greeson K, Coler RN, Webb JR, Seiky YA, et al. Protection against cutaneous leishmaniasis induced by recombinant antigens in murine and nonhuman primate models of the human disease. Infection and immunity. 2001;69(6):4103-8.

 

  1. McPherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods: Elsevier Health Sciences; 2011.

 

.۷ صائبی ا. بیماری های انگلی در ایران.ویرایش ۵، تهران:چاپ آییژ۱۳۸۵٫

 

  1. Neva FA, Brown HW. Basic clinical parasitology: Appleton & Lange; 1994.

 

  1. Awasthi A, Mathur RK, Saha B. Immune response to Leishmania infection. Indian Journal of Medical Research. 2004;119:238-58.

 

  1. ۱۰٫ Bates P, Rogers M. New insights into the developmental biology and transmission mechanisms of Leishmania. Current molecular medicine. 2004;4(6):601-9.

 

  1. Belding DL. Textbook of Parasitology. 1965(3rd Edition).

 

  1. Macdonald MH, Morrison CJ, McMaster WR. Analysis of the active site and activation mechanism of the Leishmania surface metalloproteinase GP63. Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Protein Structure and Molecular Enzymology. 1995;1253(2):199-207.

 

  1. Uthman M, Satir A, Tabbara K. Clinical and histopathological features of zoonotic cutaneous leishmaniasis in Saudi Arabia. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2005;19(4):431-6.
  2. Von Stebut E. Immunology of cutaneous leishmaniasis: the role of mast cells, phagocytes and dendritic cells for protective immunity. European Journal of Dermatology. 2007;17(2):115-22.

 

  1. Weigle KA, Labrada LA, Lozano C, Santrich C, Barker DC. PCR-based diagnosis of acute and chronic cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania (Viannia). Journal of clinical microbiology. 2002;40(2):601-6.

 

  1. ۱۶٫ مهاجری م , شمسیان ا، .شناسایی مولکولی گونه‌های عامل لیشمانیوز جلدی در شهرستان سبزوار.مجله علوم پزشکی مشهد. پاییز ۱۳۸۹, دوره ۵۳, شماره ۳ ;صفحه ۱۳۸-۱۴۴٫

 

  1. ۱۷٫ محمودی م , توکلی ج, مهاجری م, فتی ع, یزدان پناه م, تعیین گونه عامل لیشمانیوز جلدی به روش مولکولی در شهر مشهد. مجله علوم پزشکی ایلام. تابستان ۱۳۸۹, دوره ۱۸ , شماره  ۲ ; صفحه ۱۷ – ۲۳ .

 

  1. Oliveira FS, Pirmez C, Pires MQ, Brazil RP, Pacheco RS. PCR-based diagnosis for detection of Leishmania in skin and blood of rodents from an endemic area of cutaneous and visceral leishmaniasis in Brazil. Veterinary parasitology. 2005;129(3):219-27.

 

 

زهرا چیذری۱ ، محسن قماشلویان۱، سید حسین حجازی۲ ، محمدعلی محقق۳

۱٫کارشناس ارشد، گروه انگل‌شناسی و قارچ‌شناسی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

  1. استاد مرکز تحقیقات بیماری‌های پوستی و سالک، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
  2. دانشجوی دکتری تخصصی انگل‌شناسی، گروه انگل‌شناسی و قارچ‌شناسی‌، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

 

 

[۱]Trypanosomatidae

[۲]Amastigote

[۳] Leishman&donovan body

[۴]leptomonad

[۵] Cutaneous Leishmaniasis

[۶]Mucocutaneous Leishmaniasis

[۷]Visceral Leishmaniasis

[۸]Tropical

[۹]Subtropical

[۱۰]IFNγ

[۱۱]Midgut

[۱۲]Monocytes