معماری

روش ثبت اطلاعات تولد در دفتر زايمان

شيوه ثبت اطلاعات تولد در دفتر زايمان:

1- براي ثبت اطلاعات تولد ترجيحا يك دفتر در اتاق زايمان قرار داده شود كه همه اطلاعات تولد در اتاق زايمان و اتاق عمل، شامل زايمان هاي طبيعي و سزارين در آن ثبت گردد اما در صورت وجود سياست بيمارستان، قرار دادن دو دفتر، يكي در اتاق زايمان و يكي در اتاق عمل مانعي ندارد، با اين حال واضح است كه براي تكميل فرم ثبت ماهانه زايمان، لازم است اطلاعات هر دو اين دفاتر توسط مسئول بيمارستاني برنامه، جمع آوري و ثبت گردد. در مورد اطلاعات 10 % زايمان ها نيز بر اساس راهنماي اعلامي، 10 % زايمان هاي دراتاق زايمان و نيز 105 زايمان هاي سزارين در فرم ثبت زايماني ثبت مي گردد.

2- ثبت اطلاعات تولد هر ماه با شماره 1 شروع و به آخرين شماره زايمان در آن ماه ختم گردد و در ماه جديد مجدد ورود اطلاعات باشماره 1 شروع گردد.

3- براي زايمان هاي چند قلويي از يك شماره براي مادر استفاده شود اما اطلاعات نوزادي به تعداد قل ها در چند رديف ثبت گردد.

4- در پايان هر ماه دفتر بدون رها كردن رديف خالي با خط پايان بسته و بدون فاصله ثبت اطلاعات ماه جديد شروع گردد.

5- از نوشتن هر گونه اطلاعات درخواست نشده مانند نام پدربزرگ مادري، مليت پدر يا مادر، نشاني محل سكونت مادر و… در دفترثبت خودداري گردد.

6-با توجه به اينكه زايمان شامل تولد به شيوه واژينال و سزارين هر دو مي باشد، در قسمت عوامل خطر بارداري، عوارض زايمان ومداخلات حين زايمان، اطلاعات زايمان به شيوه سزارين نيز مد نظر بوده بايد ثبت گردد.

7- در ستون مداخلات، هر گونه مداخله دارويي مانند تزريق آتروپين، هيوسين و پتيدين و نيز پاره كردن كيسه آب يا دادن انتونوكس و … را به عنوان ساير در نظر گرفته كد ساير ثبت شود.

8- در ستون علت سزارين، هر دليلي كه پزشك متخصص زنان و زايمان براي سزارين در پرونده مادر ثبت مي كند به عنوان علت سزارين در نظر گرفته شود. در اين گونه مواردبراي نمونه:

كد 1. نشان دهنده زجر جنين مي باشد مانند:دفع مكونيوم، نامنظمي ضربان قلب جنين اوليگوهيدرآمنيوس،كاهش  حركت جنين،…..

كد 2. نشان دهنده مشكلات جفت و بندناف مي باشد مانند: دكولمان،گره حقيقي بندناف، پرولابس بندناف، جفت سر راهي، رگ سرراهي ،….

كد 3. نشان دهنده عدم تناسب سر با لگن مي باشد مانند: ماكروزومي، تنگي لگن،… .

كد 4. نشان دهنده عدم پيشرفت مي باشد مانند: عدم نزول سرجنين، عدم پاسخ به اينداكشن،… .

9-در ستون پيشرفت عمليات احيابه نكات زير توجه فرماييد:

الف- براساس نمودار احياي نوزادان، هنگامي كه پاسخ چهار پرسش ابتداي نمودار بلي است به سمت مراقبت هاي عادي پيش ميرويم. در صورتي كه پاسخ هر يك از پرسش هاي چهارگانه خير باشد، گام هاي نخستين احيا صورت مي گيرد. در اين صورت اگر چه برخي اقدامات گام هاي نخستين احيا، مانند تأمين گرماي مناسب، تميز كردن راه هوايي و خشك كردن مشابه مراقبت هاي عادي است، اما وجه تمايز آن پاسخ به4 پرسش ابتدايي است. هم چنين اگر نوزادي بلافاصله پس از زايمان و بدون هيچ ارزيابي به

طور روتين اكسيژن مي گيرد اين يك غلط مصطلح است كه بايد ترك شود و به معناي انجام گام هاي نخستين احيا نمي باشد.

ب- آخرين گام احياء كه براي نوزاد به كار رفته را ثبت نماييد.در اين صورت تنها يك ستون از 4 ستون احيا پر مي شود و سايرستون ها خالي مي ماند.

ج-. براي موارد مرده زايي در ستون احيا كد صفر بگذاريد.

10-براي مرده زايي، در ستون آپگار دقيقه اول و پنجم، عدد صفر بگذاريد.

11- در ستون سرانجام مادري، سرانجام را به طور قراردادي دو ساعت بعد از زايمان در نظر بگيريد.كه بعد از دوساعت مادر به چه بخشي منتقل مي گردد و چه فرجامي پيدا كرده است.

 

جمع آوري اطلاعات ماهانه و 10 % از تولدها از دفتر ثبت زايمان:

اطلاعات 10 % از تولدها:

الف- جهت جمع آوري اطلاعات 10 % از شماره 5 دفتر شروع نماييد و با شمارش هر ده زايمان، يعني 5-15-25-35 اطلاعات راجمع آوري نماييد.

ب- درصورتی که هریک از ردیفهای 5،15،25،……به چندقلويي افتاد اطلاعات تمام قل ها را جمع آوري و وارد نماييد.

ج- در صورتي كه در يك بيمارستان تعداد زايمان كمتر از 5 بود و قابل ثبت 10 درصد نبود ، هر 6 ماه از جمع زايمانها 10 % جمع آوري و ثبت گردد.

وارد نمودن اطلاعات ماهانه و 10 % از تولدها در فرم هاي مربوطه و ارسال آن به سامانه وزارت بهداشت:

 

  • فرم اطلاعات ماهانه زايمان و ثبت زايمان را به صورت جداگانه فقط با استفاده از سندجديد دريافت و روي رايانه خود ذخيره نماييد.دريافت سند جديد براي اطلاعات ماهانه زايمان و ثبت زايمان، فقط براي يك بار انجام گردد و هر ماه اطلاعات را تا پايان سال در همان سند وارد نماييد.
  • پس از دريافت سند جديدOFFLINE شده و فرم را با ورود اطلاعات جمع آوري شده تكميل نماييد.

3- در فرم ثبت اطلاعات ماهانه زايمان به نكات زير توجه فرماييد:

  • گزينه هاي ستاره دار را حتما تكميل نماييد.
  • .تمامي بيمارستان هاي بانك، بنياد شهيد، سپاه پاسداران انقلاب اسلامي، ارتش جمهوري اسلامي، نيروي انتظامي، نيروي دريايي، دادگستري، وزارت نفت و … بيمارستان وابسته به ارگان ها و نهادهامحسوب شده گزينه مربوط را انتخاب نماييد.
  • مجموع كدهاي عوارض زايمان،مداخلات زايمان، خطر بارداري نبايد از كل زايمان هاي سزارين و واژينال كمتر باشد، اما بيشترشدن آنها مانعي ندارد.
  • با توجه به چند قلويي، ممكن است مجموع كدهاي هفته بارداري، جنسيت نوزاد، آپگار زير 7 ، نوزاد نيازمند احيا، ناهنجاري نوزاد، وزن نوزاد و سرانجام نوزادي بيشتر از كل زايمان ها گردد و رايانه گزارش خطا دهد كه مانعي ندارد.
  • مجموع كد سرانجام مادري، تعداد زايمان هاي متخصص زنان و ماما با وجود چندقلويي بايد با تعداد كل زايمان برابر بوده بيشتر نباشد.
  • در بيمارستان هايي كه از يك دفتر ثبت اطلاعات زايماني براي زايمان هاي سزارين وواژينال استفاده مي كنند،در صورتي كه در دويا جند قلويي، يك زايمان به روش واژينال و ديگري به روش سزارين انجام گيرد بايد زايمان مادر در گروه سزارين آن ماه دسته بندي گردد. بديهي است در بيمارستان هايي كه در اتاق زاينمان و اتاق عمل دودفتر ثبت اطلاعات زايمان دارند اين مشكل وجود ندارد و تعداد كل زايمان ها، مجموع زايمان هاي سزارين و طبيعي است در اين صورت تعداد كل زايمان ها يكي بيشتر از تعداد مادران مي شود كه استثنائاً مورد قبول است.
  • براي پيش گيري از بروز خطا در قسمت تعداد زايمان متخصص زنان بايد زايمان مجموع زايمانهاي واژينال و سزارين كه توسط متخصص زنان انجام گرفته است وارد گردد.
  • براي ماه جديد با زدن آيكون فرم جديد در همان سند، صفحه جديدي باز مي شود تا بتوانيد اطلاعات را وارد نماييد.
  • براي ويرايش يا حذف اطلاعات مي توانيد با استفاده از پيكان سمت راست جدول،گزينه مورد نظر را انتخاب نماييد.

4-در فرم ثبت اطلاعات 10 % از زايمان ها به نكات زير توجه فرماييد:.

  • گزينه هاي ستاره دار را حتما تكميل نماييد.
  • براي نوزادان چند قلويي كه شماره 10 % را دارا مي باشند، براي هر قل يك صفحه باز كرده و تكميل نماييد.توجه داشته باشيد كه شماره پرونده آنها يكي خواهد بود.
  • براي ورود اطلاعات هر نوزاد از پيكان سمت راست جدول استفاده نموده و صفحه جديد باز نماييد.
  • هر بيمارستان براي تمامي 10 % اطلاعات زايماني خود در سال 1391 تنها يك فايل خواهد داشت.
  • پس از تكميل فرم اطلاعات ONLINE شده و ثبت اطلاعات را مي زنيم تا اطلاعات به سامانه فرستاده شود. حتماً بايد پيام ثبت با موفقيت انجام شد مشاهده گردد.
  • براي ويرايش يا حذف اطلاعات مي توانيد با استفاده از پيكان سمت راست جدول، گزينه مورد نظر را انتخاب نماييد.

 

پاسخ دهید