معماری

عوامل عفونی دخیل در ناباروری و سقط جنین در انسان

عوامل سقط,سقط جنین,تاثیر عوامل میکروبی در سقط جنین انسان,چرا سقط اتفاق می افتد؟,جلوگیری از سقط جنین,خطرات عفونت بر جنین

عوامل عفونی دخیل در ناباروری و سقط جنین در انسان
بخش اول
عوامل باکتریال

در بررسي علل ناباروري، عفونت‌ها از جايگاه ویژه‌ای برخوردار هستند. عوامل عفوني قادرند با درگيري مستقيم بخش‌های مختلف دستگاه تناسلي بر عملکرد و توانائی‌های اين دستگاه تأثير گذاشته و مانع باروري يا ادامة موفق بارداري شوند و يا با القاء اثرات سيستميك خود قدرت باروري را كاهش دهند.
امروزه آمارهاي مختلفي از نواحي گوناگون جهان در مورد نقش عفونت‌ها در ایجاد ناباروري در دست است كه از 39% در كشورهاي پيشرفته تا ٨٥% در كشورهاي آفریقایی متغير است.
ناباروري در مردان به معني عدم‌ توانايي در باردار نمودن زوجه پس از يک سال آميزش می‌باشد و در زنان عدم بارداري پس از اين مدت است، به‌علاوه اگر زني نتواند جنين را در رحم خود نگه دارد و آن را سقط نمايد، نابارور به شمار می‌آید. گاهي در زنان واژه نازايي را به‌جای ناباروري به کار می‌برند که تقریباً 10 الي 15 درصد زوجين را در طول سنين باروري مبتلا می‌کند. همواره سقط يكي از معضلات مهم دنیای پزشكي در جوامع گوناگون به‌حساب می‌آید كه علل بسياري نظير عوامل باكتريال، ویروسی و انگلي در بروز اين معضل نقش دارند (1). منظور از سقط، دفع محصولات حاملگي قبل از هفته 20 حاملگی است (2). سقط مكرر يكي از مشكلات عمده بيماران است و حدود 3-1% درصد از زنان حامله را به خود اختصاص می‌دهد (3). با توجه به آمار ارائه‌شده حدود ۵% از علل سقط را عوامل عفوني به خود اختصاص می‌دهند (4). فاكتورهاي حساس‌کننده كه اجازه بروز عفونت‌های شديد را می‌دهد از جمله اختلال سيستم ايمني از شيوع كمي در جمعيت عادي زنان حامله برخوردار است.
فاكتورهاي دخيل در بروز سقط عبارتند از:
1-    تماس اوليه با ميكروارگانيسم در ابتداي حاملگی
2-    توانايي ميكروارگانيسم در ايجاد عفونت جفت
3-    ايجاد يك حالت ناقل به نحوی كه عامل عفوني از جفت عبور و به جنين منتقل گردد.
4-    اختلال در سيستم ايمني در اثر استفاده از داروهای ايمونوساپرسيو، شیمی‌درمانی، كورتيكوستروئيد
يا بيماري ايدز (5).
يك عامل عفوني براي اينكه بتواند موجب چندين بار سقط گردد بايد معيارهاي زير را داشته باشد:
1-    اين ارگانيسم‌ها بايستي براي حداقل يك تا چند سال در بدن وجود داشته باشند، به عبارت ديگر عفونت بايد مزمن باشد.
2-    كولونيزاسيون ميكروب نبايد به‌قدری شديد باشد كه مانع تخمک‌گذاری و فعاليت جنسي گردد.
3-    ارگانيسم بايد بافت‌های حاملگي مانند (دسيدوا، تروفوبلاست، جنين) را درگير كند و يا به احتمال ديگر بايد اثرات سيستميك زيادي داشته باشد تا بتواند به‌طور مستقيم بر روي رحم و بافت‌های حاملگي تأثير بگذارد (6).

علل ميكروبي سقط مكرر
علل باکتریال:
كلاميديا تراكوماتيس
اين باكتري می‌تواند باعث اندومتــــــــــــــــــريت، سالپنژيت در زنان، سرويسيت، التهاب لگن، (Ectopic pregnancy)  و حاملگي پوچ و خارج‌رحمي سندروم رايتر و اورتريت در هر دو جنس و اپيديديميت و Vaseitis در مردان شود (7)
طبق آمار بهداشت جهاني هرساله حدود 90 ميليون نفر در سراسر جهان به اين بيماري دچار می‌شوند (8). درهرحال، آلودگي با كلاميديا تراكوماتي در 70 تا 80% موارد غیرقابل تشخيص است، زيرا اين بيماري اغلب بدون علامت است (9). كلاميديا تراكوماتيس در زنان حامله خطر سقط خودبه‌خودی، نقص عضو، اندومتريت، مرگ نوزادان و تولد نوزاد با وزن كم را افزايش می‌دهد (10). آلودگي به كلاميديا تراكوماتيس بين 5/6 درصد تا 25 درصد در ایران و کشورهای مختلف جهان به‌دست‌آمده است (11). پاتوژنيسيته كلاميديا تراكوماتيس در سقط مشخص شده است (11).
كلاميديا تراكوماتيس يك باكتري گرم منفي، پلئومورف، داخل‌سلولي و غيرمتحرك با طول 5/1- /2. میکرومتر است (12).
تست‌هاي تشخيصي كلاميديا تراكوماتيس را در 2 گروه می‌توان طبقه‌بندی كرد؛ كشت سلولي و تست‌هاي غير از كشت سلول.
(EIAS)آنزيم ايمونواسي تست سرولوژيكي است كه به‌اندازه كافي حساسيت و دقت كافي در تشخيص عفونت‌های كلاميديا تراكوماتيس را ندارد. واكنش زنجيره پليمراسيون   (PCR)  و واكنش زنجيره ليگاز (LCR) براي تشخيص كلاميديا تراكوماتيس پيشنهاد می‌شود (13). دقت تست‌هاي امپليكاسيون اسيد نوكلئيك (NAATS) در شناسايي عفونت‌های كلاميديا تراكوماتيس در تعداد بسياري از مطالعات نشان داده شده است.
اهمیت کلامیدیاتراکوماتیس در مامایی به خاطر توانایی این میکروارگانیسم در ایجاد سرویسیت، تولد قبل از ترم، پارگی زودرس کیسۀ آب و عفونت نوزادی در زمان عبور نوزاد از کانال زایمان می‌باشد (14). هرچند تأثیر درمان ضدکلامیدیایی در آینده حاملگی، نامشخص است اما مزیت تشخیص و درمان عفونت در طول حاملگی در جلوگیری از عفونت‌های نوزادی بسیار واضح است، زیرا انتقال مستقیم کلامیدیا به نوزاد در خلال زایمان مهبلی در 50 تا 60 درصد موارد اتفاق می‌افتد و باعث عوارضی مانند کونژکتیویت و پنومونی در نوزاد می‌شود (15).
تکرار تست‌های غربالگری در اولین معاینه پره‌ناتال و در طول سه‌ماهه سوم بارداری و درمان موفقیت‌آمیز با اریترومایسین یقیناً می‌توانند عوارض نامطلوب حاملگی را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهند.
عفونت مجاري دستگاه تناسلي مؤنث با كلاميديا تراكوماتيس شایع‌ترین عفونت باكتريال بیماری‌های جنسي در ایالات متحده را تشكيل می‌دهد (16). يكي ديگر از مکانیسم‌هایی كه در پاتوژنز سقط در كلاميديا مطرح می‌گردد اندومتريت ناشي از آن است كه باعث كاهش تعداد رسپتورهاي پروژسترون شده و در نتيجه از كفايت اثر آن می‌کاهد و موجب سقط می‌گردد. درمان كلاميديا به كمك استفاده از اريترومايسين و يا داكسی‌سيكلين است. مصرف داكسی‌سيكلين در طي حاملگي ممنوع بوده و می‌بایست قبل از حاملگي مصرف شود.

مايکوپلاسماها
مايکوپلاسماها باکتری‌های بدون ديواره سلولي هستند و در میزبان‌های مختلفي مثل انسان، حيوانات، گياهان و حشرات يافت می‌شوند. اين باکتری‌ها ژنوم کوچکي دارند و از کوچک‌ترین میکروارگانیسم‌هایی هستند که می‌توانند در محيط‌های آزمايشگاهي رشد يابند (17).
اين باکتری‌ها در ميان پروکاريوت‌ها به علت نداشتن ديواره سلولي، منحصربه‌فرد بوده و اين خاصيت در حقيقت مسئول بسياري از خواص بيولوژيک آن‌ها مثل عدم رنگ‌پذیری با رنگ‌آمیزی گرم و عدم حساسيت به بسياري از آنتی‌بیوتیک‌های معمول، مثل بتالاکتام‌ها می‌باشد. بعضي از آن‌ها بخشي از فلور طبيعي نواحي مخاطي هستند و تعدادي نيز در بیماری‌های دستگاه تنفسي و ادراري-تناسلي انسان نقش دارند با توجه به گرايش آن‌ها به مخاط، معمولاً در سطح خارجي سلول‌های دستگاه تنفسي و تناسلي يافت می‌شوند و در موارد خاص مانند تضعيف سيستم ايمني، به گردش خون و بافت‌ها حمله‌ور‌ می‌شوند (18). از 17 گونه جدا شده از انسان و در ميان جنس‌های مايکوپلاسما و اوره‌پلاسما، سه گونه مهم به‌ نام‌های مايکوپلاسما هومينيس، اوره‌پلاسما اوره‌ليتيکوم و مايکوپلاسما جنيتاليوم از دستگاه تناسلي انسان جدا شده‌اند. توانايي چسبيدن به سلول‌های محل رشد شرط لازم براي بیماری‌زایی بسياري از میکروارگانیسم‌هاست که اين باکتری‌ها به بهترين نحو از اين توانايي برخوردارند و توانایی و قابليت چسبندگي اين میکروارگانیسم‌ها به سلول‌های پوششي مجراي ادراري- تناسلي، اسپرم و اريتروسيت ، آن‌ها را قادر به ايجاد عفونت در دستگاه ادراري -تناسلي انسان نموده است. مايکوپلاسما هومينيس يکي از مهم‌ترین مايکوپلاسماهايي است که از دستگاه تنفسي و ادراری- تناسلي انسان جدا می‌گردد (19) اين باکتري در دستگاه ادراري -تناسلي زنان 21 تا 54 درصد و در مردان 4 تا 13 درصد ديده می‌شود.

سقط
وجود مايکوپلاسما هومينيس در دستگاه ادراري -تناسلي سبب شده است که در اکثر عفونت‌های اين ناحيه دخالت داشته باشد. اين میکروارگانیسم‌ها در عفونت‌های باکتریایی مهبل، عفونت‌های باکتریایی لوله‌های تخم‌بر، تب بعد از زايمان و سقط جنين، عفونت زخم سزارين، بيماري التهابي لگن، پيلونفريت و اورتريت نقش دارند. اکتساب مايکوپلاسما هومينيس طي عبور از کانال زايمان ممکن است سبب مننژيت، عفونت خون، چشم و آبسه‌های مغزي در نوزادان گردد. از باکتری‌های عامل عفونت ژنيتال و ناباروري در درجه اول می‌توان به کلاميدياها، مايکوپلاسماها و اوره‌پلاسماها اشاره کرد و بعد از اين گروه، گنوکوک، انتروباکتر، استرپتوکوک، انتروکوک، گاردنرلا واژيناليس و غيره هستند که 4 مورد آخر شيوع کمتري دارند (20).
مايکوپلاسما هومينيس از باکتری‌هایی است که انتقال جنسي دارد و نقش آن در ناباروري انسان از سال‌ها پيش مورد مطالعه قرار گرفته است .شواهدي دال بر نقش آن در ناباروري ناشي از عيوب لوله‌ای در زنان و اثرات منفي باروري مردان وجود دارد. عفونت مجراي ادراري -تناسلي مردان يکي از مهم‌ترین عوامل ناباروري مردهاست (21)، به‌طوری‌که 8 الی 35 درصد موارد ناباروري مردان در سراسر جهان مربوط به عفونت‌های مجراي ادراري تناسلي است. عفونت‌های ناشي از اين باکتری‌ها اغلب بدون علامت بوده که اين امر می‌تواند تأثيرات منفي بر سلامت تناسلي مردان داشته باشد که شامل تأثيرات منفي بر حجم، pH، تحرک، مورفولوژي، تعداد و قابليت حياتي اسپرم‌ها می‌باشد (22). روش‌های تشخيص مايکوپلاسماها را می‌توان به دو دسته تقسيم کرد؛ روش‌های بر پایه کشت و روش‌های مولکولي مانند واکنش زنجيرهاي پليمراز (PCR) .کشت باکتري سخت، گران و با اتلاف وقت همراه است زيرا اين باکتري سخت‌ر‌شد بوده و نياز به محیط‌های کشت اختصاصي و مکمل‌های غذايي مخصوص، مهارت و تجربه کافي دارد و 2 الي 5 روز طول می‌کشد تا نتيجه کشت معلوم گردد که گاهي اين زمان تا 7 هفته نيز به طول می‌انجامد. تشخيص سرولوژيک نيز به دلیل هتروژني و واکنش‌های متقاطع با مشکلاتي همراه است. روش‌های مولکولي نظير PCR انقلابي در تشخيص بیماری‌های عفوني خصوصاً بیماری‌هایی که عامل مسبب آن‌ها سخت‌رشد و يا غیرقابل کشت  است، ايجاد کرده‌اند. حساسيت زياد و سادگي انجام PCR سبب شده که در تشخيص مايکوپلاسماهاي سخت‌رشد بکار گرفته شود (23).
PCR روشي آسان، سريع، بسيار حساس و اختصاصي است که براي تشخيص مايکوپلاسماها از نمونه‌های باليني مورد استفاده قرار می‌گیرد. بااینکه مايکوپلاسما هومينيس نسبت به ساير مايکوپلاسماهاي انساني آسان‌تر در شرايط آزمايشگاهي رشد می‌یابد ولي در مقايسه با باکتری‌های ديگر به دليل نداشتن ديواره سلولي به شرايط محيطي نظيرpH ، دما و ترکيبات موجود در محيط کشت بسيار حساس است و به هنگام نمونه‌برداری و يا انتقال به آزمايشگاه ممکن است باکتري ضعيف شده و يا از بین برود و در محیط‌های کشت قابل بازيابي نباشد، درحالی‌که در روش PCR براي انجام آزمايش نيازي به باکتري زنده نيست، بنابراين نتايج کمتر تحت‌تأثير نمونه‌برداری و انتقال قرار می‌گیرد .همچنين می‌توان در عرض چند ساعت چندين نمونه را به‌طور هم‌زمان مورد آزمايش قرار داد و نتايج را منعکس کرد (23).

ليستريا منوسيتوژن
لیستریا منوسیتوژنز، کوکوباسیل های گرم مثبت، بدون اسپور، کاتالاز مثبت و اکسیداز منفی می‌باشند که در دمای 45-0 درجه سانتی‌گراد قادر به رشد هستند. لیستریا در حیوانات و انسان باعث ایجاد بیماری‌هایی مانند مننژیت، انسفالیت، سپتی‌سمی، تولد نوزاد نارس و سقط می‌شود (24). زنان باردار و سایر بالغینی که از نظر ایمنی سالم هستند هنگامی که غذای آلوده با لیستریا منوسیتوژنز را مصرف می‌کنند، به یک بیماری شبه‌آنفلونزای خفیف مبتلا می‌شوند که تظاهرات آن ممکن است شامل تب، سردرد، استفراغ، درد شکم و کرامپ ناحیه پایین و پشت باشد. بیماری در این بالغین خودمحدودشونده است، اگرچه زنان باردار آلوده ممکن است عفونت را به نوزادشان منتقل کنند، بخصوص چنانچه زن باردار در سه ماهه سوم بارداری خود باشد. این حالت ممکن است منجر به سقط، زایمان زودرس یا عفونت نوزاد شود. نوزادانی که از طریق جفت به لیستریوز مبتلا شده‌اند، بیماری زودرس همچون گرانولوماتوز همراه با پنومونی، و نوزادانی که در حین تولد با مایعات آلوده در طول کانال زایمانی آلوده می‌شوند به لیستریوز تأخیری همچون مننژیت مبتلا می‌شوند (25).
کشت باکتری لیستریا منوسیتوژنز به‌طور معمول، روش مرجع برای تشخیص عفونت‌های لیستریایی است و محیط‌های متنوعی جهت کشت و جداسازی لیستریا در دسترس است .نمونه‌های بالینی مناسب نظیر مدفوع، خون، مایع مغزی نخاعی، مکونیوم، مایع آمنیوتیک و نمونه‌های گرفته شده از جفت بایستی ابتدا در محیط تریپتیکیس‌سوی‌براث رقیق‌شده (یک قسمت از نمونه در 9 قسمت از براث) به همراه عصاره مخمر برده شود و حدود 2 ماه یا بیشتر در دمای 4 درجه نگه‌داری شود تا باکتری در سرما غنی گردد، سپس در محیط‌های اختصاصی نظیر PALCAM agar و Oxford agar کشت داده شود و جهت اطمینان از حضور لیستریا منوسیتوژنز ابتدا مورفولوژی باکتری با رنگ‌آمیزی گرم بررسی شده و سپس تست‌های افتراقی مانند کاتالاز و اکسیداز، هیدرولیز بایل اسکولین، تست حرکت در دمای 25 درجه انجام می‌شود (26).

سيفليس
ترپونماپاليدوم عامل بيماري سيفليس است كه توانسته‌اند آن را از بافت‌های جنيني و جفتي سقط‌های سه ماهه اول جدا كنند، شواهدی در دست  است كه نشان می‌دهد اسپيروكت ترپونما تا هفته ۱۸ حاملگي قادر به عبور از سد جفتي نيست، بعلاوه سيستم ايمني نوزاد از هفته ۲۰ حاملگي تكميل می‌شود و قبل از آن سيستم ايمني آن‌قدر قدرت ندارد كه پاسخ التهابي شديدي را ايجاد نمايد. در موارد ابتلا به سيفيليس پس از هفته ۲۰ حاملگي عامل عفوني باعث مرگ جنين می‌شود.
درمان سيفليس استفاده از پنی‌سیلین و اريترومايسين است (2).

واژینوز باکتریال
واژینوز باکتریال که در دید کلی عفونت محسوب نمی‌شود در اثر توزیع نادرست فلور میکروبی طبیعی واژن به وجود می‌آید. فلور طبیعی واژن عمدتاً از نوع هوازي است و به‌طور متوسط شش گونه مختلف باکتریایی در تشکیل آن مشارکت دارند که شایع‌ترین آن‌ها لاکتوباسیل‌هاي مولد پراکسیدهیدروژن است. در بررسی میکروسکوپی ترشحات طبیعی واژن، تعداد زیادي سلول‌های اپی‌تلیال سطحی، تعداد اندکی گلبول سفید خونی و تعداد ناچیزي سلول ابري (3) دیده می‌شود. سلول‌های ابري از نوع سلول‌های سطحی اپیتلیوم واژن هستند که باکتری‌ها معمولاً گاردنرلا واژینالیس به آن‌ها می‌چسبند و در دید میکروسکوپی، حاشیه سلول‌ها را محو می‌کنند. واژینوزباکتریایی نوعی تغییر در فلور باکتریایی طبیعی واژن است که به از بین رفتن لاکتوباسیل‌هاي مولد پراکسید هیدروژن و رشد بیش از حد باکتری‌ها با غلبه بی‌هوازی‌ها می‌انجامد. در زنان مبتلا به واژینوز باکتریال غلظت بی‌هوازی‌ها و گاردنرلا واژینالیس و مایکوپلاسما هومینیس به 100 تا 1000 برابر زنان طبیعی می‌رسد و در این بیماران معمولاً لاکتوباسیل‌ها وجود ندارند (27).
باکتری‌های بی‌هوازی در کمتر از 1% زنان سالم یافت می‌شود. در واژینوز باکتریال، آزمایش میکروسکوپی ترشحات واژن افزایش تعداد سلول‌های ابري را نشان می‌دهد که در موارد پیشرفته 20% سلول‌های اپیتلیال را تشکیل می‌دهند. عفونت‌های واژن و سرویکس می‌توانند سبب آندومتریت حاد شده و بدین وسیله باعث اختلال در لانه‌گزینی گردند. حتی در خانم‌های بدون علائم کلینیکی واژینوز باکتریال می‌تواند سبب آندومتریت گردد. خونریزي رحمی غیرطبیعی در عفونت‌های واژینوز باکتریال حاکی از این است که این عفونت محدود به قسمت تحتانی دستگاه تناسلی نبوده بلکه سبب آندومتریت هم می‌شود (27).

نسترن شوهانی1، مهدی اکبری دهبالایی2، دکتر شهین نجار پیرایه 3
1-    کارشناس ارشد پرستاری
2-    دانشجوی دکترای تخصصی باکتری‌شناسی پزشکی دانشگاه تربیت مدرس
3-    دانشیار باکتری‌شناسی پزشکی دانشگاه تربیت مدرس

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی