معماری

كاهش دردهاي زايمان

ادامه كاهش دردهاي زايمان

آرامش بخش ها

  • سداتیوها موجب تسکین درد نمی شوند. آرام بخش ها ممکن است اضطراب و تهوع را تسکین دهند، اما از جفت عبور می کنند و روی جنین تأثیر می گذارند .
  • سداتیوها توانایی مادر را برای سازگاری با درد زایمان محدود می کنند و لذا در طول لیبر فعال استفاده نمی شوند.

آنستزی استنشاقی (Inhalation Anesthesia)

برای ایجاد این نوع بی حسی، با استفاده از دستگاه بیهوشی و ماسک مناسب مواد استنشاقی بیهوشی را با غلظت های کمتر از حدی که سبب بیهوشی عمومی شود و تنها ایجاد بی دردی در طول مرحله اول و دوم زایمان نماید وارد مجرای تنفسی مادر می نمایند.

عمدتاً از ترکیب اکسید نیترو N2O 50%و اكسيژن 50%استفاده مي شود. غلظت هاي بالاي اكسيد نيترو را می توان به کار برد ولی اکسیژن کمتر از 30% منجر به هیپوکسی جنین خواهد شد.

مزایا

  • منجر به بی دردی می شود.
  • زایمان را طولانی نمی کند.
  • از شدت انقباضات رحمی نمی کاهد.
  • بی دردی رضایت بخش ایجاد می کند.

معایب: روی سطح هوشیاری مادر تأثیر گذاشته و آن را کاهش می دهد.

بی حسی منطقه ای (Regional block)

انتقال ایمپالس های درد را با استفاده از بلوک عصبی می توان کنترل نمود.

در هنگام زایمان

  • حس درد از رحم، گردن رحم و قسمت فوقانی واژن از طریق شبکه هیپوگاستریک تحتانی و فوقانی و از طریق شبکه اعصاب سمپاتیک کمری و سینه ای تحتانی به وسیله اعصاب T1، T10، T11، T12 به طناب نخاعی متصل می گردد.
  • اعصاب پودندال که از شاخه های S2، S3، S4 مشتق می شوند حس درد ناحیه تحتانی واژن، ولوا و پرینه را به طناب نخاعی متصل می کنند.

در بلوک عصبی مادر هوشیار و راحت بوده و بندرت منجر به تضعیف نوزاد می گردد.

انواع بیحسی منطقه ای عبارتند از:

  • بلوک پارا سرویکال Paracervical Block
  • بلوک پودندال Pudendal Block
  • بلوک اپیدورال Epidural Block
  • بلوک کودال Qudal Block
  • بلوک اسپینال (نخاعی) Spinal Block
  • بلوک اسپینال- اپیدورال Epidural – Spinal

بلوک پارا سرویکال

  • مادر را در وضعیت لیتاتومی قرار داده و از سوزن مخصوص به طول 15cm که انتهای آن فقط به طول 1-1/5 cm قابل ورود در نسج باشد استفاده می کنند.
  • تزریق داروی بیحسی را در موقعیت ساعت 4 و 8 اطراف سرویکس انجام می دهند.
  • تزریق داروی بی حسی با کنترل آسپیراسیون دقیق و ملایم انجام می شود.
  • در صورت آسپیره خون بایستی محل تزریق را تغییر داد.
  • با این روش مسیرهای عبور درد در دو طرف دهانه رحم که در عمق 1-1/5 cm زیر مخاط واژن قرار دارند بلوک می گردند (T1 و T10)
  • با این روش درد انقباضات رحم از بین می رود.
  • برای از بین بردن درد ناشی از خروج نوزاد نیاز به تزریق آنالژزی دیگری می باشد. چون با این روش اعصاب پودندال (واژن- پرینه) بی حس نمی شوند.

از بلوک پارا سرویکال در دردهای مرحله اول زایمان (دیلاتاسیون، افاسمان) استفاده می شود.

عوارض جانبي

  • تزریق داخل عروقی ماده بیحسی (تزریق اشتباهی در شریان رحمی یا میومتر رحمی) که منجر به برادیکاردی جنین (دیسترس جنینی) می شود.
  • آسیب شریان رحمی که موجب ایجاد هماتوم در مادر می شود.
  • تزریق داروی بیحسی در سر جنین که می تواند منجر به مرگ جنین شود.

محاسن

  • انجام این روش ساده
  • باعث کاهش فشارخون مادر نمی شود.

بلوک عصب پودندال (Pudendal nerve Block)

  • ابتدا خار ایسکیوم را مشخص کرده و لیگامان ساکرواسپینوس را لمس می نمایند. و با استفاده از سوزن اسپینال شماره 20 تزریق ماده بی حسی را در محل اتصال خار ایسکیال و لیگامان ساکرواسپینوس انجام می دهند.
  • تزریق از طریق پرینه و یا واژینال انجام می شود.
  • البته تزریق از طریق داخل واژن ساده تر، مطمئن تر و مؤثرتر می باشد.
  • داروی مورد استفاده لیدوکائین 1% به میزان 10cc در هر طرف می باشد.
  • قبل از تزریق آسپیره نموده تا مطمئن شوند که در داخل عروق وارد نشده اند.
  • این میزان تزریق با حداقل عوارض جانبی در جنین و مادر همراه است.

اعصاب پودندال از اعصاب 3، 4، 5 خاجی منشاء گرفته و به سه شاخه تقسیم می شوند.

  • عصب پرینه ال: بزرگترین شاخه است و پوست ناحیه فرج و ماهیچه پرینه آل و اسفنگتر و پیشابراه را عصب دهی می کند.
  • عصب دورسال: عصب دهی کلیتوریس را بر عهده دارد.
  • عصب هموریندال تحتانی که به اسفنگتر داخلی مقعد و پوست و ماهیچه میاندوراه عصب دهی می کند.

از بلوک اعصاب پودندال در طی مرحله دوم زایمان و نیز ترمیم اپی زیاتومی استفاده می کنند.

مزایا

  • احتمال استفاده از فورسپس و واکیوم در طی زایمان کاهش می یابد.
  • فشارخون مادر کاهش نمی یابد.
  • انجام آن نسبتاً ساده است.
  • بندرت با دیسترس جنینی همراه است.

عوارض

  • به دلیل تزریق داخل عروقی عوارض سیستمیک ممکن است بروز کند.
  • هماتوم لیگامان پهن، پارگی رکتوم و صدمه به عصب سیاتیک

معایب

  • بر درد انقباضات رحم مؤثر نبوده
  • آنالژزی پرینه ناکامل است.

بلوک اپیدورال (Epidural Block)

بی دردی اپیدورال به دو نوع کمری (لومبار) و دم اسبی (کودال) تقسیم می شود.

  • در نوع کمری محل ورود به فضای اپی دورال از ناحیه کمری است.
  • در نوع دم اسبی محل ورود به فضای اپی دورال از ناحیه دمی است.
  • با تزریق ماده بی حسی، در داخل فضای سخت شامه که حاوی عروق خونی، بافت چربی و اعصاب نخاعی است می توان بی دردی را در هنگام زایمان ایجاد نمود.

بلوک اپیدورال در زنان باردار مشکل تر است.

دلیل مشکل بودن: در دوران حاملگی فضای اپیدورال به علت احتقان وریدها کاهش می یابد و در طی زایمان با هر انقباض رحمی عروق پر خونتر شده و فضا کوچکتر می شود.

بلوک اپیدورال کمری ( Lumbar Epidural Block)

  • شایعترین نوع بی حسی اپیدورال است.
  • نیاز به اخذ رضایتنامه کتبی دارد.
  • مادر در پوزیشن به پهلوی چپ و یا راست قرار داده شده و یا در لبه تخت به صورت نشسته قرار می گیرد. بیهوشی دهنده پس از پرپ ناحیه کمری با رعایت شرایط کاملاً استریل با استفاده از سوزن مخصوص و کاتتر شماره 18 تا 20 از بین فضای 3 و 4 کمری محلول بی حسی را تزریق می نماید.

مادر در ضمن ورود سوزن بایستی کاملاً بی حرکت بماند زیرا کوچکترین حرکت مادر می تواند منجر به سوراخ شدن سخت شامه شود.

پس از قرار گرفتن سوزن در فضای اپیدورال کاتتری را از داخل آن عبور داده و سوزن را بیرون می کشیم و آن را با چسب در محل ثابت می نمائیم و بتدریج محلول بی حسی را از طریق کاتتر به داخل فضای اپیدورال وارد می نمائیم.

مزایا

  • بی دردی کامل در تمام مراحل زایمان
  • استفاده در وضعیتهای غیرطبیعی جنین، حاملگی چندقلو و مواردی که نیاز به برقراری بی دردی مؤثر در طی زایمان است.

این بی دردی هرگز نباید بدون رضایت مادر انجام شود.

موارد منع استفاده

  • عدم تمایل مادر
  • عفونت در ناحیه کمری
  • عفونتهای سیستمیک
  • اختلالات انعقادی
  • بیماریهای CNS
  • وجود اختلالات شدید در ستون فقرات
  • حساسیت به بی حسی موضعی
  • هیپوولمی

عوارض جانبی

  • هیپوتانسیون به علت اتساع وریدی ناشی از بلوک عصب سمپاتیک (از عوارض شایع این بلوک است)
  • تأمین مایعات وریدی به منظور پیشگیری از هیپوتانسیون و کنترل فشارخون مادر هر 5 تا 10 دقیقه پس از تزریق ماده بی حسی
  • سوراخ شدن سخت شامه در نتیجه ورود اشتباهی سوزن به داخل سخت شامه (با خروج چند قطره مایع CSF مشخص می شود)

در صورت بروز این اتفاق بایستی هرچه سریعتر زایمان را با استفاده از فورسپس و … خاتمه داد.

  • سردرد شدید به دنبال کاهش حجم CSF ايجاد خواهد شد. صاف خوابیدن مادر به پشت به مدت یک هفته باعث بهبود می شود.
  • ورود سوزن به داخل ورید اپیدورال (که با مشاهده خون درون کاتتر دیده شده) و در صورتي كه ماده بیحسی وارد جریان خون مادرشود منجر به مسمومیت در مادر می شود. (علائم کرخی دهان، گیجی، تشنج) باید بلافاصله محل ورود کاتتر را تغییر داد.
  • قطع تنفس و ایست قلبی (عارضه نادر) ! احیاء مادر
  • کمردرد، احتباس ادرار و کاهش قدرت زور زدن و عدم همکاری مادر در طی مرحله سوم زایمان

بلوک کودال (Qudal Block)

  • سوزن اپیدورال از بین استخوان خاجی و دنبالچه از طریق فضاي خاجی وارد می شود.
  • کانال کودال در واقع پایین ترین قسمت فضای اپیدورال است.
  • تزریق محلول بی حسی داخل کانال کودال منجر به بی حسی ناحیه لگن می شود.

مزایا

  • ایجاد بی دردی کافی جهت مراحل اول و دوم زایمان
  • احتمال کمتر تب سخت شامه و پونکسیون فضای تحت عنکبوتیه

معایب

  • احتمال بروز مسمومیت در مادر در صورت مصرف مقادیر بیشتر محلول بیحسی
  • خطر بیشتر عفونت در مقایسه با اپیدورال
  • همکاری کم مادر در امر زایمان بدلیل بی حس شدن پرینه و واژن
  • هیپوتانسیون به علت تزریق داخل عروقی
  • ورود سوزن به رکتوم
  • صدمه به جنین

بیحسی نخاعی (بلوک اسپینال) Spinal Block

  • متفاوت از بی حسی اپی دورال است.
  • در این روش محلول بی حسی مستقیماً وارد فضای زیر عنکبوتیه می شود. (مایع CSF)
  • روش سریع و آسان و تقریباً فوراً بعد از تزریق بیحسی شروع می شود.
  • روش کار مانند پونکسیون کمری (LP) است.
  • از ناحیه L3 تا L4 سوزن مخصوص را در فضای زیر عنکبوتیه وارد و به آهستگی داروی بی حسی تزریق می گردد.
  • برای طولانی کردن مدت و کیفیت بیحسی می توان اپی نفرین (100 میکروگرم) اضافه نمود.
  • قبل از انجام رویه iv از بیمار گرفته و 500 تا 1000 سی سی مایع به بیمار تزریق تا از افت فشارخون جلوگیری شود.(خطر BP$ در این روش بیشتر از بیحسی اپیدورال است)
  • کنترل BP و V/S بطور مرتب بخصوص در 15 دقیقه اول بعد از تزریق

موارد استفاده از این روش:

  • اعمال کوتاه مثل خارج کردن جفت با دست، بخیه کردن پارگیهای درجه 3 پرینه، زایمان با فورسپس.
  • البته عمل سزارین را هم با این روش می توان انجام داد (البته احتمال از بین رفتن بی حسی قبل از اتمام جراحی وجود دارد)

عوارض بی حسی نخاعی

  • سردرد و عوارض عصبی
  • کمر درد
  • BP$
  • قطع تنفسی
  • بلوک نخاعی کامل
  • فلج عضلات تنفسی
  • تهوع
  • لرز
  • احتباس ادراری به همراه بیحسی نخاعی

موارد منع استعمال:

  • بیماریهای CNS
  • عفونت در ناحیه کمری
  • اختلالات انعقادی
  • حساسیت به بی حسی موضعی
  • عدم تمایل مادر به انجام این بی حسی
  • کاهش حجم مایعات داخل عروقی

اقدامات لازم در صورت افت فشارخون

  • قرار دادن مادر در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ و سر کمی پایین تر
  • تزریق مایعات با سرعت
  • دادن اکسیژن به میزان 8-6 لیتر با ماسک یا کاتتر
  • کنترل فشارخون مادر

سردرد از عوارض شایع است که بعد از بی حسی نخاعی به خاطر خروج مقداری CSF و کاهش حجم CSF اتفاق می افتد. استفاده از سوزن باریک (شماره 27-24)، احتمال بروز سردرد را کاهش می دهد.

تجویز مایعات وریدی، توصیه به صاف خوابیدن در بستر به مدت 12-6 ساعت در پیشگیری از سردرد مؤثر است.

بلوک نخاعی کامل و فلج عضلات تنفسی عارضه ای نسبتاً نادر است.

علائم:آپنه، گشادی مردمک ها، کاهش سطح هوشیاری و فقدان فشارخون

  • سریعاً بایستی اقدام به احیاء قلبی- ریوی شود.

بی حسی نخاعی و بی حسی اپیدورال مختلط

به علت دوام کمتر بیحسی نخاعی، برای اعمالی چون سزارین از روش بلوک اسپینال- اپیدورال (CSF) استفاده مي شود. در این روش پس از انجام بی حسی نخاعی، سوزن و کاتتر اپیدورال در فضای بین مهره ای مجاور قرار داده می شود (درون فضای اپیدورال)

بی حسی موضعی (Local Anesthesia)

  • شایعترین شکل از بی حسی موضعی پرینه است که معمولاً قبل از ترمیم اپی زیاتومی انجام می شود.
  • سوزن به درون بافت زیر جلدی یا در ماهیچه پرینه وارد و قبل از تزریق، ابتدا آسپیره می نمایند.
  • در حالی که سوزن را به طرف بیرون می کشند، ماده بی حسی را تزریق می نمایند.
  • استفاده از دوز مناسب حائز اهمیت است زیرا استفاده بیش از حد منجر به بروز مسمومیت در مادر می شود.

پاسخ دهید