معماری

معاينه و مراقبت از نوزاد تازه متولد شده

نوزاد بلافاصله پس از تولد بايد در اطاق زايمان و يا در مواردي در اتاق عمل، مورد معاينه قرار گيرد. تشخيص ناهنجاري هاي مادرزادي، آسيب هاي هنگام تولد و اختلالات و نارسائي هاي قلبي و تنفسي كه مانع از تطابق نوزاد با زندگي خارج رحمي مي گردند از اهداف مهم معاينه نوزاددر اين مرحله به شمار مي رود و پس از كسب اطمينان اوليه از در معرض خطر فوري نبودن نوزاد، معاينه كاملتر در اتاق نوزادان انجام ميگيرد. معاينه اوليه و معاينه در اتاق نوزادان بايد تحت پوشش منبع گرمايي انجام گيرد، آنچنانكه مانع كاهش درجه حرارت بدن نوزاد شود. كاهش درجه حرارت محيط و بدن نوزاد ممكن است سلامتي نوزاد را بطور جدي به خطر اندازد.
نوزاد در طي روزهاي اول پس از تولد بايد تحت مراقبت بوده وپيدايش هرگونه تغيير در وضعيت وي پيگيري شود. آموزش بهداشت براي تغذيه نوزاد از شير مادر، مراقبت از درجه حرارت منزل براي نگهداري نوزاد، توجه به پيدايش يرقان و پيگيري مراقبت هاي دوره اي، از برنامه هايي است كه قبل از ترخيص مادر و نوزاد بايد برنامه ريزي و اجرا شود.

معاينه در اتاق زايمان
توجه فوري به رنگ پوست نوزاد بسيار مهم است. زيرا ممكن است نوزاد به علت ناهنجاري هاي قلبي و يا ريوي، دچار سيانوز عمومي (كبودي عمومي رنگ پوست) بوده و نياز به اقدام سريع و جدي داشته باشد. درمواردي نوزادان طبيعي، سيانوز زودگذر انتهاها دارند كه معمولا دردقايق اول زندگي بر طرف مي شود. رنگ پريدگي شديد نوزاد ممكن است ناشي از كم خوني يا آسفيكسي (خفگي) باشد كه نياز به اقدام جدي دارد. آغشته بودن پوست نوزاد به مكونيوم، نيز در مواردي هشدار دهنده بوده و دقت در چگونگي زايمان ومعاينه كامل وضعيت قلب و ريه نوزاد را اقتضا مي كند.
در كنار توجه به وضعيت قلب و ريه ها در اتاق زايمان، ملاحظه ضايعات مادرزادي مانند ضايعات لوله عصبي، شكاف لب و كام، اختلالات جدار شكم، ناهنجاري هاي استخواني، ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي خارجي و بازبودن مجراي مقعد بايد مورد توجه قرار گيرد.
آسيب هاي هنگام زايمان نظير بي حركتي بازو و ساعد به علت فلج Erb (كشش اعصاب شبكه بازويي) و صدمه به شبكه بازويي، شكستگي استخوان ترقوه، بازو و در رفتگي شانه و احتمال ضايعه عصب فرنيك در معاينات اتاق زايمان با دقت بايد بررسي شوند.

معاينه در اتاق نوزادان
پس از معاينه اوليه، بايد يك بررسي دقيق تر در 12 ساعت اول تولدانجام شود. اندازه گيري دور سر و دور سينه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس بايد انجام شود.
زردي، محتمل ترين تغيير در رنگ پوست است كه در معاينه دوم مشخص مي شود. علاوه براين، سيانوز و رنگ پريدگي، بايد دو باره بررسي شوند. نوزاد بايد دقيقا از نظر وجود همانژيوم، خال هاي پوستي رنگي و بدون رنگ، و لكه هاي پوستي بررسي شود.
جمجمه بايد از نظر روي هم قرار گرفتن شكاف ها، باز بودن شكاف ها، تورم زير پوست سر جنين و خون مردگي، بررسي شود. چشم ها بايدمعاينه شوند. تقريبا 40% نوزادان، مبتلا به خونريزي ملتحمه يا شبكيه مي باشند كه در معاينه مشخص مي شود. وجود رفلكس نوري بايد ثبت شود. اندازه مردمك و واكنش به نور و وجود كاتاراكت و اندازه كره چشم (ازنظر ميكروفتالمي) بايد بررسي شود. در صورت نوزاد بايد بدنبال شواهدي از اختلالاتي مانند تريزومي ها و كرتينيسم بود. بررسي تقارن اجزاي صورت از نظر رد صدمات احتمالي عصب صورتي (فاسيال) پس از زايمان هاي سخت يا زايمان با فورسپس اهميت دارد.
ناهنجاري گوش ها ممكن است نشاندهنده اختلال كليوي همراه باشد، اما اغلب خانوادگي بوده و فقط از نظر زيبايي اهميت دارد. وجود ياعدم وجود غضروف در لاله گوش براي تعيين سن جنين كاربرد دارد.
كام نرم و سخت را بايد با استفاده از يك انگشت و منبع نوري مستقيم، از نظر شكاف كام، بررسي نمود. اندازه زبان براي حفره دهان بايد مناسب باشد. زبان بزرگتر از حد مناسب، شك به همانژيوم و يالنفانژيوم را بر مي انگيزد. زبان بزرگ در كرتينيسم با علائم ديگري همراه است.
در معاينه گردن، هر استخوان ترقوه، بايد از نظر شكستگي معاينه شود. يك رفلكس موروي غير قرينه، معمولا شك باليني به شكستگي ترقوه را مطرح مي كند كه در لمس مشخص مي شود.
ريه ها و قلب، مجددا، اما با توجه بيشتر به يافته هاي بدست آمده در زمان تولد بخصوص سوفل هاي قلبي يا صداهاي اضافي و نبضها، معاينه مي شوند. كيفيت ضعيف يا كاهش يافته نبضها، نشاندهنده برون ده ناكافي قلبي است. فقدان نبض هاي فمورال (راني) همراه با كوآركتاسيون آئورت مي باشد و نبضهاي فمورال قوي نيز مي توانند نشاندهنده بيماري مادرزادي قلبي باشند. معاينه شكم نيز براي رد وجود توده دو باره انجام مي شود.
معاينه دستگاه تناسلي شواهد بيشتري براي تعيين سن حاملگي بدست مي دهد. نوزادان پسر بايد از نظر هيپوسپادياس، موقعيت بيضه ها و ردفتق مغبني (اينگوينال) يا هيدروسل معاينه شوند. اغلب نوزادان دخترداراي ترشحات مهبلي (واژينال) در هفته اول زندگي مي باشند كه گاهي ممكن است به دنبال قطع هورمون هاي مادري تبديل به ترشحات خوني شود. در صورت بزرگ بودن تاجك (كليتوريس) بايد به سندرم آدرنوژنيتال شك نمود و بررسي كاملي براي رد يا تاييد اين تشخيص كه خطرات تهديدكننده زندگي دارد، انجام شود.
اندام هاي هر نوزاد بايد از نظر اختلالات ساختماني مانند دررفتگي مادرزادي مفصل ران، پاي چماقي و اختلالات عصبي بررسي شود.
پس از معاينه اوليه در اتاق زايمان يا اتاق نوزادان، سن حاملگي براي هر نوزاد بايد تعيين شود كه چهار روش براي تخمين سن حاملگي وجود دارد: معيارهاي فيزيكي، معاينه عصبي، تركيب معاينه فيزيكي وعصبي و معاينه عدسي چشم ها.

نوزاد سالم

 

 

 
دوره انتقالي
در طي مراحل انتهايي زايمان، ضربان قلب نوزاد بطور طبيعي، بين 140ـ120 بار در دقيقه متغير است. پس از زايمان، افزايش سريعي درضربان قلب تا حد 180ـ160 بار در دقيقه روي مي دهد كه 15ـ10 دقيقه طول مي كشد و به تدريج طي 30 دقيقه افت كرده و به 120ـ100 بار در دقيقه مي رسد.
در طي 15 دقيقه اول زندگي، تنفس نامنظم است و اوج تعداد تنفس بين 60 تا 80 بار در دقيقه مي باشد. همزمان با اين تغييرات در ضربان قلب و تعداد تنفس، نوزاد هوشيار بوده و واكنش هايي مانند حركات سراز يك سمت به سمت ديگر، گريه كردن و لرزش نشان مي دهد. اين تغييرات همراه با كاهش درجه حرارت بدن، افزايش فعاليت حركتي و افزايش تونيسيته عضلاني مي باشد.
در نوزاد طبيعي، پس از دوره اوليه واكنش نشان دادن، يك دوره عدم پاسخ و سپس دوره دوم واكنش پذيري ديده مي شود. دوره اوليه واكنش پذيري 15 تا 20 دقيقه طول مي كشد. تظاهرات گوارشي اين دوره عبارتنداز: پيدايش صداهاي روده، دفع مكونيوم و توليد بزاق، كه همگي نتيجه تحريك پاراسمپاتيك در طي اين دوره مي باشند. اين دوره اوليه 20ـ15 دقيقه اي در نوزادان طبيعي كه زايمان مشكلي را گذرانده اند و درنوزادان بيمار و نوزادان نارس، طولاني تر مي شود.
پس از اين دوره اوليه واكنش پذيري، نوزاد مي خوابد و يا كاهش قابل ملاحظه اي در فعاليت حركتي وي ديده مي شود. ضربان قلب به 120ـ100 بار در دقيقه افت مي كند و نوزاد نسبتا پاسخ ناپذير مي شود. اين دوره پاسخ ناپذيري كه اغلب همراه با خواب است، 60 تا 100 دقيقه طول مي كشد و سپس دوره دوم واكنش پذيري رخ مي دهد كه از 10 دقيقه تا چندساعت طول مي كشد. دوره هايي از افزايش تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس همراه با تغييراتي در تونيسيته عضلاني، رنگ پوست و توليد ترشحات، مشاهده مي شود. مكونيوم، معمولا در طي دوره دوم، دفع مي شود. اطلاع از تغييرات طبيعي در طي دوره انتقال، باعث شناخت زودرس نوزادي كه تطابق خارج رحمي طبيعي برقرار نكرده، مي شود.