معماری

چالش‌های استقرار و اجرای موفق چرخه مدیریت خطا (نامنطبق) در آزمایشگاه بالینی

در بررسی مشکلات جاری آزمایشگاه‌های بالینی در حوزه طراحی و استقرار و اجرای مدیریت عدم انطباق مشکلات عملیاتی زیر قابل طرح است:

1- فقدان برنامه آموزشی منظم براي کارکنان جهت تفهیم و درک عمیق چرخه بروز عدم انطباق و محصول نامنطبق و سودهائی که خود کارکنان و مدیریت از اجرای دقیق چرخه در آزمایشگاه بهره‌مند می‌گردند. (کاهش جدی و غیر قابل تصور سطح ضايعات منابع مصرفی و جلوگیری از اتلاف وقت و هزینه کارکنان و مشتریان و سهامداران در آزمایشگاه)

2- عدم درگیری کلیه کارکنان در حوزه مدیریت عدم انطباق (فقدان فرهنگ کار تیمی در آزمایشگاه– به اظهار ادوارد دمینگ: بدون اعتقاد به روح کار تیمی در هر سازمانی مستندات و سوابق کوهی از کاغذهای بیهوده و ناکارآمد خواهند بود).

بایستی به خاطر داشت که بهترین روش دستیابی به علل ریشه‌ای بروز خطا (نامنطبق) به ویژه خطاهای تکرار شونده که نیاز به اقدام اصلاحی دائمی دارند مشورت و تشکیل جلسه با صاحبان فرآیند نامنطبق می‌باشد و قطعاً بایستی باور داشت بدون همکاری و عزم و اراده کلیه کارکنان در مدیریت خطا نمی‌توانیم اقدامات اصلاحی اثربخش و مؤثری داشته باشیم و این امر میسر نمی‌گردد مگر با اعتماد کامل به کارکنان (با صلاحیت)، تفویض اختیار و واگذاری مسئولیت‌های مختلف به کلیه کارکنان در حوزه‌های مختلف و ارزیابی آنان در حین کار. مراکز آزمایشگاهی که فرد محور بوده و کلیه مسیرهای کیفی و مسئولیت‌های مهم در آزمایشگاه از مسیر یک فرد می‌گذرد با حذف یا ضعف عملکرد آن فرد دچار توقف و سکون شده و قطعاً فاقد خروجی مؤثر در چرخه مدیریت عدم انطباق می‌باشند.

چرا کارکنان تمایلی به گزارش دهی عدم انطباق‌ها ندارند و به طور جدی از این موضوع فاصله می‌گیرند؟

الف- عدم آموزش کارکنان در حوزه عدم انطباق و اهمیت کاربردی آن

ب- ترس از نقد خود و دیگران و آشکار شدن عیوب و نقائص سیستم کاری (کمال طلبی)

پ- ایجاد بی‌اعتمادی سوپروایزر و مدیر آزمایشگاه به فرد مربوطه و دریافت امتیاز منفی در سیستم

ت- سرزنش و ملامت و تحقیر از جانب مدیریت و سایر همکاران

ث- فرهنگ نامناسب سیستم مدیریت آزمایشگاه در برخورد با عدم انطباق

ج- مدیریت و سوپروایزر خود را از گزارش عدم انطباق‌های خویش مبرا می‌نمایند و صرفاً از کارکنان زیر مجموعه انتظار ثبت موارد عدم انطباق را خواهان است.

چ- ترس از برچسب خوردن از جانب سایر همکاران. برچسب‌هائی نظیر مچ‌گیر یا آنتن یا خود شیرین و پاچه‌خوار و…..

3- نداشتن لیستی از عدم انطباق‌های بالقوه و بالفعل در بخش‌های مختلف و فرآیند‌های مهم آزمایشگاه (در این مقاله برخی از پیش‌ فرض‌ها و عدم انطباق‌های جاری در بخش‌ها و فرآیند‌های مختلف آزمایشگاه پاتوبیولوژی فروردین جمع‌آوری گردیده و جهت استفاده و الگوبرداری همکاران محترم آزمایشگاهی لیست شده است)

4- فقدان برنامه ساده و اجرائی در راستای شناسائی و ثبت دقیق عدم انطباق‌ها در حوزه‌های مختلف

5- نیاز جدی به تغییر بینش و نحوه برخورد مدیریت آزمایشگاه با خطاها و عدم انطباق‌های گزارش شده توسط کارکنان (فرهنگ بدون سرزنش و توأم با تشویق کارکنان در راستای پیشگیری از ترس و پنهان کاری کارکنان در حوزه خطاهای رخ داده در فضای کاری).

6- بی‌توجهی به عدم انطباق‌های مینور تکرار شونده که قطعاً در خروجی نهائی سیستم آزمایشگاه اثرات منفی داشته ولی به لحاظ کوچک بودن نوع خطاها بی‌اهمیت تلقی گردیده و برنامه اصلاحی دائمی جهت آن طراحی نشده است.

7- عدم مسئولیت پذیری مسئول پیگیری عدم انطباق در اجرای دقیق برنامه اصلاحی مصوب در چارچوب زمانی تعیین شده.

8- عدم تعریف شاخص‌های (معیار) کمی و قابل شمارش برای خطاهای تکرار شونده شایع در آزمایشگاه جهت بررسی میزان کنترل خطا در مقاطع زمانی مختلف (بهترین روش برای ارزیابی اثربخشی اقدام اصلاحی)

9- عدم جمع‌بندی و ارزیابی تحلیلی عدم انطباق‌های تکرار شونده ( ماژور) در مقاطع زمانی مناسب (سالانه حداقل دو بار) در حوزه‌های فنی مختلف. خروجی این جلسات (جمع بندی و تحلیل عدم انطباق‌ها و میزان اثربخشی اقدامات اصلاحی دائمی طراحی شده) در هر آزمایشگاه به راحتی ورودی جلسات سالانه بازنگری مدیریت آزمایشگاه می‌باشد (بند 15-4 الزامات مدیریتی ایزو 15189) که در پایان هر سال میزان دستیابی به اهداف کیفی و شاخص‌های کیفی در هر آزمایشگاه را تعیین می‌نماید. قطعاً غیر اثر بخش بودن یک اقدام اصلاحی دائمی نشانه نیاز جدی به تغییر و بازنگری در مسیر فرایند مربوط به آن خطا می‌باشد، لذا تغییر مسیر بایستی همراه با شناسائی سایر علل ریشه‌ای بروز خطا در آن حوزه باشد.

 

 

جدول خطاهای آزمایشگاهی
خطاهای رایج در فرآیند پذیرش آزمایشگاه بالینی
1- ناخوانا بودن درخواست آزمایش
2- اشتباه در ثبت تقاضای آزمایش
3- عدم ثبت سن بیمار در پذیرش
4- عدم اطلاع رسانی شرایط قبل از آزمایش (شفاهی و مکتوب)
5- عدم اطلاع رسانی (نمونه مفقود) به بخش‌های فنی
6- تحویل جابجاي قبض و لیبل به بیمار (تعیین هویت نامناسب)
7-ثبت عنوان خانم یا آقا در پذیرش بیمار به طور بالعکس مثل خانم غلامرضا محمد‌زاده یا آقاي نسرین شکوهی
8- برخورد نامناسب و توهین آمیز پرسنل پذیرش با مراجعین آزمایشگاه
9- فقدان معیار رد و تأئید نمونه در ارتباط با نمونه‌های ارسالی به آزمایشگاه (نمونه بیمار بستری یا نمونه ارسال شده از آزمایشگاه‌های طرف قرارداد)
10- عدم دریافت پیش پرداخت آزمایش از مراجعین
11- عدم انطباق ناشی از صلاحیت پائین کارکنان پذیرش

الف -سرعت پائین اپراتور پذیرش در پانچ نسخ بیمار که عمده‌ترین محصول نامنطبق آن شامل ایجاد صف و افزایش زمان انتظار مراجعین در حوزه پذیرش مي‌باشد.

ب- عدم آشنائی اپراتور پذیرش با دستورالعمل اجرائی پذیرش آزمایشگاه (نسخ بیمه و شاخص‌های مخدوش بودن نسخ و..)

ج- عدم آشنائی اپراتور پذیرش با اسامی آزمایشات روتین و تخصصی و شرایط آماده سازی مرتبط با این تست‌ها

د- عدم اشنائی اپراتور پذیرش با نرم افزار پذیرش

ذ- عدم اشنائی اپراتور پذیرش با مبانی مدیریت کیفیت و ایمنی و بهداشت در فضای پذیرش

ر- فقدان توانمندی‌های ویژه و ضروری در کارکنان پذیرش نظیر فقدان قدرت حل مسئله/ فقدان مدیریت بحران/ فقدان مدیریت زمان/ عدم آشنائی با مهارت‌های ارتباطی و شاخص‌های تکریم مراجعین

12- نامنطبق‌های رایج در حوزه تجهیزات و لوازم اداری پذیرش:

وجود کامپیوتر‌هائی با سرعت پردازش پائین و مانیتور‌های فضاگیر با کیفیت نامناسب– تعداد ناکافی سایت پذیرش کامپیوتری نامتناسب با حجم مراجعین– صندلی تابوره نامناسب و خراب اپراتور (چرخ شکسته– جک خراب– فاقد پشتی و یا کفی نامناسب و…)– فقدان یوپی‌اس یا استفاده از یوپی‌اس با کیفیت و پوشش برق نامناسب و ناکافی

13- نامنطبق‌های رایج در حوزه فضا و تأسیسات پذیرش:

فقدان فضای کافی در کانتر پذیرش جهت بایگانی‌های ضروری- مانیتورها و کیس‌های فضا گیر- متر مربع ناکافی فضای پذیرش نامتناسب با تعداد نیروهای پذیرش– نور ناکافی و غیر مستقیم– تهویه و سیستم سرمایش و گرمایش نامناسب (افت عملکرد و تغییر منفی خلق و خوی کارکنان در نحوه برخورد با مراجعین)

 

 

جدول خطاهای آزمایشگاهی
خطاهای رایج در فرآیند نمونه برداری آزمایشگاه بالینی
1- تعيين هويت نادرست بيمار
2-جابجائي يا ليبلينگ اشتباه
3- نسبت نامناسب خون و ضد انعقاد
4- خطاي ناشي از اختلاط نامناسب نمونه خون و توليد لخته
5- لوله يا ضد انعقاد نامناسب (اشتباه)
6- هموليز نمونه توسط نمونه بردار/ ليپميك بودن نمونه به دليل عدم ناشتا بودن
7- تغليظ نمونه (در اثر بستن گارو طولاني مدت يا ماساژ موضعي طولاني مدت)
8- تماس نمونه با نور و حرارت بالا
9- زمان نامناسب در نمونه‌هاي زمان‌دار/ ارسال تأخيري نمونه‌ها از نمونه‌برداري
10- خطاهاي ‌آماده سازي/ سانتريفوژ نامناسب/ ذخيره نامناسب
11- جمع‌آوری حجم ناکافی خون از بیمار
12- خطاي تکنیکال نمونه‌بردار در جهت بروز عارضه شایع خونریزی زیر جلدی در دست بیمار
13- فقدان جعبه کمک‌های اولیه (حاوی داروهای ضروری جهت مدیریت شوک وازوواگال در حین نمونه‌گیری) و اکسیژن و تخت مناسب در بخش نمونه گیری
14- فقدان دستورالعمل اجرائی نحوه برخورد کارکنان با موضوع نیدل استیک
15- فقدان دستورالعمل برخورد با سطوح آلوده به خون در بخش نمونه‌برداری
16-عدم استفاده از دستکش و روپوش مناسب در زمان نمونه‌گیری
17-عدم آموزش کارکنان نمونه‌برداری در حوزه نمونه‌گیری‌های خاص و ارائه توضیحات تکمیلی به بیمار در حین نمونه‌گیری
18-عدم رعایت ترتیب مناسب در جمع آوری نمونه خون و ادرار توسط بیمار (با توجه به احتمال سقوط ناشی از افت فشار خون بیمار پس از اتمام نمونه‌گیری جمع‌آوری نمونه ادرار قبل از خونگیری صورت پذیرد)
19-عدم تحویل فرم نظرسنجی به بیمار بعد از اتمام نمونه‌برداري
20-عدم توجه کافی به بیمار مبتلا به افت فشار (شوک) پس از پایان نمونه‌برداری
21- عدم رعایت حریم خصوصی بیمار در حین نمونه گیری (سؤالات غیر ضروری از بیمار در ارتباط با نوع بیماری و یا پرسش‌های غیر ضروری از اطلاعات شخصی یا شغلی بیمار)
22- عدم تفکیک فضای امن و مناسب جهت نمونه گیری بانوان در آزمایشگاه

 

جدول خطا‌های آزمایشگاهی
خطاهای رایج در فرآیند جوابدهی آزمایشگاه بالینی
1- خطاي ناشی از رونویسی (خطا‌های عددی صفر و ممیز و اعشار و…)

خطاي رونویسی در مرحله ثبت نتایج مرحله آنالیز و کنترل مسئول بخش

خطاي رونویسی در مرحله انتقال نتایج از دپارتمان به واحد پذیرش و ثبت و پرینت نهائی

2- تأخیر در روند جوابدهی جواب اورژانس (زمان‌بندی نامناسب جوابدهی)
3- گزارش ناقص یا عدم گزارش‌دهی نتایج بحرانی
4- عدم مقایسه نتایج فعلی و قبلی جواب‌ها (فقدان دلتا چک)
5- عدم اطلاع رسانی به بیمار یا آزمایشگاه ارسال کننده نمونه در صورت آماده نبودن جواب یا نیاز به تکرار با نمونه جدید یا ناکافی بودن نمونه
6- گزارش دهی تلفنی جواب به بیماران
7- الصاق و منگنه شدن جواب دو بیمار مختلف بر روی یکدیگر
8- تحویل جواب بدون امضاء و پاراف مسئول فنی و سوپروایزر
9-عدم ارائه کامنت‌های ضروری و تکمیلی جهت تست‌های غربالگری
10- ثبت جابجای یک کامنت برای تست غیر مرتبط
11- عدم الصاق یا الصاق جابجای جواب‌های تکمیلی (جواب‌های نرم افزاری نظیر نرم افزار تریپل و کواد یا نرم افزار الکتروفورز یا اسپرموگرام و…) به جواب اصلی بیمار
12- عدم ارسال به موقع جواب آزمایشگاه‌های ارسال کننده نمونه
13- بایگانی جواب بخش‌ها در زونکن‌های جابجا
14- ورود مستقیم جواب بخش‌های فنی بدون تأئید نهائی و پاراف و مهر و امضاء اپراتور فنی
15- ورود جابجا و نادرست جواب بیماران در لیست کار (نیاز به دابل چک قطعی توسط فرد دوم در حوزه جوابدهی و فنی در تست‌های بحرانی که مجموعاً 4 بار کنترل نهائی را شامل می‌شود نظیر مارکرهای ویروسی و گروه خون و بتا ساب‌یونیت)
16- ثبت اشتباه عنوان خانم برای آقا و بالعکس
17- ارائه جواب بیمار با محدوده مرجع نادرست و قدیمی (به دلیل فقدان فرآیند منظم وتعریف شده برای اصلاح رفرانس رنج جدید کیت‌های بیوشیمی یا هورمون و عدم هماهنگی و تعریف مکتوب مسئولیت همکاران فنی و جوابدهی در این حوزه)

دکتر مهرداد ونکی – آزمایشگاه پاتوبیولوژی فروردین

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی