معماری
خون

کنترل کیفی هماتولوژی

کنترل کیفی در آزمایشگاه خون‌شناسی

خلاصه

آنالایزرهای هماتولوژی یا سل‌کانترها، دستگاه‌های تمام اتوماتیکی هستند که برای اندازه‌گیری کمٌی پارامترهای خون در آزمایشگاه‌های پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرند. وظیفه اصلی این دستگاه‌ها تهیه گزارش سریع و دقیق به روشی ساده از پارامترهای اصلی خون است. کنترل کیفی سل‌کانتر بخش هماتولوژی آزمایشگاه مهم بوده و موجب قابل اعتماد بودن نتایج می‌شود. بررسی دقت و صحت نتایج باید انجام گیرد؛ دقت به معنای نزدیکی نتایج بدست آمده از اندازه‌گیری‌های مکرر بر روی یک نمونه به همدیگر و درستی به معنای میزان نزدیکی نتایج بدست آمده حاصل از اندازه‌گیری‌های مکرر بر روی یک نمونه به مقدار واقعی همان نمونه، می‌باشد. مهم‌ترین دستگاه بخش خون‌شناسی سل‌کانتر است که کالیبراسیون و کنترل کیفی آن بسیار مهم است. کنترل کیفی داخلی و کنترل کیفی خارجی برای پارامترهای مختلف اندازه‌گیری شده توسط سل‌کانترانجام می‌گیرد. در واقع برای قابل اعتماد بودن نتایج ابتدا باید کالیبراسیون سل‌کانتر انجام گیرد و بعد برای اطمینان از درستی نتایج از روش‌های کنترل کیفی استفاده شود. مهم‌ترین روش کنترل کیفی استفاده از نمونه‌های کنترل تجاری است و در صورت عدم دسترسی به آن می‌توان از روش‌های داپلیکیت تست، چک تست، دلتا تست، ریپلیکیت تست و همخوانی نتایج با وضعیت بالینی بیمار استفاده کرد.

مقدمه

آشنایی با سل‌کانتر آنالایزر هماتولوژی

آنالایزرهای هماتولوژی یا سل‌کانترها، دستگاه‌های تمام اتوماتیکی هستند که برای اندازه‌گیری کمی پارامترهای خون در آزمایشگاه‌های پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرند. وظیفه اصلی این دستگاه‌ها تهیه گزارش سریع و دقیق به روشی ساده از پارامترهای اصلی خون است، به نحوی که نمونه‌های غیرطبیعی از نمونه‌های طبیعی تفکیک شوند و سپس برای انجام بررسی‌های بیشتر، از روش‌های متداول دیگر کمک گرفته می‌شود.

اساس کار این دستگاه بر دو مکانیسم استوار است:

  • مقاومت الکتریکی: نمونه خون در یک محلول بافری رقیق شده و از بین دو الکترود حامل جریان الکتریکی عبور می‌کند. با عبور هر سلول یک مقاومت الکتریکی ایجاد می‌شود که ایجاد پالس می‌کند. تعداد پالس‌ها نشان‌دهنده تعداد سلول‌ها و ارتفاع پالس‌ها نشان‌دهنده حجم سلولی می‌باشد.
  • پراکندگی نور: در این روش سوسپانسیون رقیق شده سلولی به صورت یک ردیف سلولی از مقابل منبع نوری عبور می‌کند و باعث پراکندگی نور می‌شود که این نورهای پراکنده توسط فتودیودها به پالس تبدیل می‌شوند که تعداد پالس‌ها نشان‌دهنده تعداد سلول‌ها و ارتفاع پالس‌ها نشان‌دهنده حجم سلولی می‌باشد.

 

اجزای اصلی سل‌کانتر
سل‌کانترها معمولاً از سه بخش اصلی هیدرولیک، پنوماتیک و الکترونیکی تشکیل می‌گردند.

 

وظایف سیستم هیدرولیک

وظایف سیستم هیدرولیک شامل برداشت محلول‌های موردنیاز دستگاه و نمونه خون یاAspirating ، تخلیه محلول‌ها یا خون برداشت‌شده یاDiapensing ، رقیق‌سازی نمونه یاDiluting، مخلوط کردن نمونه و محلول‌ها یا Mixing و افزایش محلول لیزکننده یا Lysing است.

 

خون

وظایف سیستم پنوماتیک

وظیفه اصلی سیستم پنوماتیک تولید خلأ یا فشار ثابت جهت کنترل دریچه‌ها و همچنین کنترل حرکت محلول‌ها و نمونه در داخل سیستم هیدولیک است .

 

وظایف سیستم الکترونیکی

این سیستم توسط یک ریزپردازنده (میکروپروسسور) کنترل می‌شود و وظایف زیر را به عهده دارد:

۱- اندازه‌گیری و پردازش سیگنال‌های حاصل از تغییر امپدانس
۲- محاسبه و انتقال نتایج به چاپگر یا هر خروجی دلخواه در سیستم
۳- ترسیم گراف پارامترهای اصلی
۴- کنترل زمان اندازه‌گیری و توالی تست‌ها
۵- اجرای برنامه Q.C و کالیبراسیون سیستم
۶- ذخیره و بازیابی (Save & Load) نتایج
محلول‌ها و مواد موردنیاز در دستگاه سل‌کانتر

الف) محلول ایزوتون یاDiluent : برای رقیق کردن خون از یک محلول ایزوتونیک که می‌تواند محیطی شبیه پلاسمای خون را تأمین نماید، استفاده می‌شود؛ بدین ترتیب که یک رسانای مناسب جهت شمارش سلول‌های خونی ایجاد می‌گردد.

ب) محلول لیزکننده یا :Lyse از این محلول برای از بین بردن غشای سلول‌های قرمز در کاپیلاری مخصوص شمارش WBC استفاده می‌شود، بدین ترتیب تداخل اندازه بین سلول‌های قرمز و سفید در شمارش آنها از بین می‌رود. همچنین از جذب نوری مخلوطی که از لایز و هموگلوبین تشکیل گردیده، برای اندازه‌گیری غلظت هموگلوبین استفاده می‌شود.

ج) محلول شستشو یا :Rinseمحلول شستشو نوعی دترجنت است که برای شستشوی تیوب‌ها و کاپیلاری‌ها و مرطوب نگه داشتن آنها پس از هر سیکل اندازه‌گیری مورداستفاده قرار می‌گیرد

د) محلول شستشوی آنزیماتیک یا :E – Z Cleanser یک محلول آنزیمی مخصوص است که برای پاک کردن بهتر تیوب‌ها و کاپیلاری به صورت روزانه مورد استفاده قرار می‌گیرد (قبل از خاموش کردن دستگاه) و ضرری برای قسمت‌های پلاستیکی دستگاه ندارد.

ه) محلول پاک کننده پروب‌ها یا Probe Cleanser: از این محلول برای پاک کردن و حل کردن لخته‌های خون‌ به جای مانده در پروب‌ها و تیوب‌ها و کاپیلاری دستگاه استفاده می‌شود و معمولاً این محلول باید ۱۵ دقیقه در این مسیرها قرار گیرد تا مؤثر واقع شود.

و) کالیبراتور :یک محصول خونی با پارامترها و مقادیر مشخص و ثابت است که به صورت تجارتی و مطابق با استانداردهای مرجع پزشکی تولید و از آن برای کالیبره کردن دستگاه سل‌کانتر استفاده می‌شود.

ز) کنترل: یک محصول خونی با پارامترها و مقادیر مشخص و ثابت است که به صورت تجارتی در سه نوع Low، Normal و High تولید می‌شود. خون کنترل باید روزانه برای چک کردن عملکرد دستگاه سل‌کانتر مورد استفاده قرار گیرد.

سل‌کانترها دارای دو مجرا می‌باشند؛ در مجرای اول محلول رقیق‌کننده به نمونه اضافه شده و گلبول‌های قرمز مورد شمارش قرار می‌گیرند. در مجرای دوم علاوه بر محلول رقیق‌کننده، محلول لیزکننده هم اضافه می‌شود که گلبول‌های قرمز را لیز کرده و گلبول‌های سفید شمارش می‌شوند. لازم به ذکر است که هموگلوبین نیز به روش سیان‌متهموگلوبین در همین مجرا اندازه‌گیری می‌شود.

روش‌های کنترل کیفی به دو دسته کنترل کیفی داخلی و کنترل کیفی خارجی تقسیم‌بندی می‌شوند.

کنترل کیفی داخلی دقت و تکرارپذیری آزمون‌های روزانه را تحت کنترل قرار می‌دهد و شامل آزمون نمونه‌های کنترلی و رسم نمودارهای کنترل کیفی، آزمون‌های ریپلیکت و دابلیکیت، دلتا چک، بررسی صحت و دقت و حساسیت دستگاه‌ها یا متدهای آزمایشگاهی و ارزیابی همبستگی نتایج با همدیگر می‌باشد.

کنترل کیفی خارجی نیز توسط مؤسسات بهداشتی منطقه‌ای، ملی یا بین‌المللی انجام گیرد کنترل کیفی خارجی بسیار مهم و کامل‌کننده کنترل کیفی داخلی می‌باشد. در کنترل کیفی خارجی نمونه‌هایی به آزمایشگاه موردنظر (حداقل ۲۰ آزمایشگاه) فرستاده می‌شود و سپس آزمایشگاه نتایج را به مرکز می‌فرستد که آنها میانگین و انحراف معیار کل آزمایشگاه‌ها را محاسبه کرده و سپس با میانگین و انحراف نتایج آزمایشگاه مقایسه می‌کنند. هدف کنترل کیفی خارجی اطمینان از عملکرد صحیح آزمایشگاه به صورت فردی و هماهنگ کردن آنها با همدیگر می‌باشد.

در بخش هماتولوژی آزمایشگاه، مهم‌ترین دستگاه مورد استفاده سل‌کانتر است که کنترل کیفی و کالیبراسیون آن بسیار مهم می‌باشد. در این مقاله به این دو مقوله پرداخته شده است.

کالیبراسیون

برای کالیبراسیون دستگاه سل‌کانتر باید از کالیبراتورهای تجاری استفاده کرد (در صورت نبود کالیبراتورهای تجاری می‌توان از نمونه خون تازه استفاده نمود). کالیبراسیون برای تمام پارامترهای اندازه‌گیری شده توسط سل‌کانتر باید انجام گیرد. برای این کار پارامترهای چند نمونه ۳ بار با روش دستی و ۳ بار با دستگاه، اندازه‌گیری می‌شود، سپس در فرمول ضریب کالیبراسیون که برابر است با کسر میانگین دستگاهی از میانگین دستی تقسیم بر میانگین دستگاهی، محاسبه می‌گردد.

میانگین روش دستگاهی – میانگین روش دستی

۱۰۰                 × ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ= ضریب کالیبراسیون

میانگین روش دستگاهی

 

 

کنترل کیفی داخلی

استفاده از نمونه کنترل تجاری

نمونه‌های کنترل هر روز صبح به دستگاه داده می‌شوند، سپس بر روی نمودار ثبت می‌شوند. برای رسم نمودار باید حداقل ۲۰ خوانده داشته باشیم. پس از محاســــــبه میانگین و انحراف معیارهای±۳SD و ±۲SD و ±۱SD برای هر پارامتر، مقادیر آنها بر روی محور عمودی و روزها بر روی محور افقی ثبت می‌گردد و سپس با استفاده از قوانین لوی‌جنینگ، وستگارد یا WHO تفسیر می‌گردد.

 

تفسیر نمودار کنترل (توصیه سازمان جهانی بهداشت)     WHO/LAB/1998

(۱) One control value outside the mean ± ۲SD

Warning

(۲) One control value outside the mean ± ۳SD

Reject:SE or RE

(۳) ۲ consecutive controls exceed mean ±۲SD

Reject:SE

(۴) ۴ consecutive controls exceed mean +1SD or mean -1SD

Reject:SE

(۵) ۶ consecutive controls on one side of the mean

Warning:SE

SE=Systematic error

RE=Random error

در صورت در دسترس نبودن نمونه‌های کنترل تجاری می‌توان از روش‌های زیر استفاده کرد:

  • داپلیکیت تست (آزمون دوتایی)

این روش ساده‌ترین روش و در عین حال وقت‌گیرتر می‌باشد، بنابراین امکان انجام آن توسط آزمایشگاه‌های شلوغ‌تر کمتر است. در این روش حدود ۱۰ یا ۲۰ نمونه بیماران به صورت تصادفی انتخاب می‌شود و هر کدام دو بار به دستگاه سل‌کانتر داده می‌شود، سپس اختلاف آنها را محاسبه و در نهایت انحراف معیار را محاسبه می‌کنیم.

مثلاً هموگلوبین ۵ نمونه دو بار اندازه‌گیری شده و نتایج به صورت زیر می‌باشد:

 

 

 

 

d 2

 

 

D

 

اندازه‌گیری دوم

g/dl

اندازه‌گیری اول

g/dl

۴ ۲ ۱۲۲ ۱۲۰
۴ ۲ ۱۶۳ ۱۶۱
۱۰۰ ۱۰ ۱۰۰ ۱۱۰
۰ ۰ ۱۴۰ ۱۴۰
۴ ۲ ۱۳۲ ۱۳۴
۱۱۲

 

باید این نکته را مورد نظر قرار داد که استفاده از این روش نیازمند کالیبراسیون دقیق سل‌کانتر بوده و تنها می‌تواند عدم دقت، نه عدم صحت دستگاه را نشان دهد، به علاوه اختلاف بین دو نتیجه هر نمونه نباید بیشتر از ۲SD+- باشد در غیر این صورت باید تکرار شود.

 

  • چک تست (بازبینی)

در این روش نمونه‌هایی که برای روش داپلیکیت تست استفاده می‌شود در یخچال ۴ درجه قرار می‌گیرد و سپس روز بعد آنها را دوباره مورد آزمایش قرار می‌دهیم و اختلاف نتایج و SD آنها را محاسبه می‌کنیم و نتایج به دست آمده باید در محدوده ۲SD+- باشد و اگر SD چک تست بزرگ‌تر از SD محاسبه شده داپلیکیت تست باشد نشان‌دهنده خرابی نمونه‌ها یا اشکال در عملکرد سل‌کانترها است. نکته‌ی قابل ذکر اینکه نمونه‌ها باید در شرایط کاملاً مناسب نگهداری شوند و مدت زمان آن نباید بیشتر از ۶ ساعت باشد که درغیر این صورت برای Hb و RBC مناسب و برای WBC و Plt کمتر مناسب است و برای محاسبه HCT مناسب نیست.

 

  • دلتا چک

در این روش نتایج بیماران با نتایج قبلی آنها (معمولاً ۳-۲ هفته قبل) مقایسه می‌شود. در این روش برخلاف چک تست همان نمونه قبلی بیمار بررسی نمی‌شود بلکه نتایج دو نمونه مختلف بیمار با هم مقایسه می‌گردد. فاصله بین دو نمونه نباید بیشتر از ۳-۲ هفته باشد و تغییرات فیزیولوژیک بدن و مصرف داروهایی که بر روی سلول‌های خونی مؤثر هستند باید مورد توجه قرار گیرند. اختلاف بسیار زیاد و غیرمعقول بین نتایج، قابل قبول نخواهد بود. این روش معایبی دارد که از آن جمله می‌توان به قابل استفاده نبودن برای بیمارانی که فقط یک بار مراجعه کرده‌اند یا اینکه فاصله بین دو مراجعه آنها طولانی است و یا پاسخ به درمان آنها مناسب است، اشاره نمود. تغییرات قابل قبول در یک فاصله زمانی ۳-۲ هفته‌ای بر اساس جدول زیر می‌باشد:

 

g/dl ۲ Hb
  ۰٫۰۵ PCV
fl >6 MCV
pg >5 MCH
  نرمال یا غیر نرمال WBC
  کاهش یا افزایش بیشتر از ۵۰% Plt

جدول ۱٫ میزان تغییر قابل قبول برای پارامترهای اندازه‌گیری شده توسط سل‌کانتر

  • ریپلیکیت تست

در این روش یک نمونه چند بار (معمولاً ۱۱ بار) به دستگاه داده می‌شود و سپس ضریب تغییرات (CV) نتایج محاسبه می‌گردد، سپس با CV هر تست مقایسه شده که در صورتی بیشتر از آن مقادیر باشد نتایج قابل قبول نخواهد بود. این روش برای بررسی تکرارپذیر بودن نمونه کنترلی و مقایسه دو دستگاه با هم استفاده می‌شود.

WBC RBC Hb نوع تست
۱-۲ ۱ <1 استاندارد جهانی
۳ ۲ ۱٫۵ آزمایشگاه تخصصی
۵-۶ ۳ ۲-۳ آزمایشگاه روتین
۱۰-۱۵ ۵ ۵-۱۰ نیاز بالینی

جدول ۲٫ مقادیر CV قابل قبول برای Hb، RBCو WBC

 

۵- همخوانی نتایج با وضعیت بالینی

در این روش نتایج آزمایش با وضعیت بالینی بیمار مقایسه و در صورتی که با وضعیت بالینی بیمار همخوانی داشته باشد گزارش می‌شود.

 

۶- همخوانی نتایج با سایر نتایج آزمایشگاهی

مجموع نتایج یک بیمار باید دارای تناسبی قابل قبول باشد. در این روش نتایج تمام تست‌های بیمار که در یک زمان انجام شده‌اند با هم مقایسه می‌شوند که منجر به شناسایی خطاهای احتمالی می‌شود، مثلاً در صورتی که فرد آنمی داشته باشد یا CRP فرد مثبت باشد معمولاً ESR بیمار نیز باید بالا باشد. همچنین در صورت پایین بودن مقدار MCH با دستگاه باید در زیر لام گلبول‌های قرمز هیپوکروم مشاهده گردد.

نویسندگان:

کاوه طاری۱، آرزو رحیمی۲

  • دانشجوی کارشناسی ارشد هماتولوژی و کارشناس علوم آزمایشگاه، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران tari@modares.ac.ir
  • دانشجوی کارشناسی ارشد ایمونولوژی و کارشناس علوم آزمایشگاه، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران

 

Reference:

  1. ملکی علی، کاویانی سعید، منصوری کامران. کنترل کیفی در آزمایشگاه هماتولوژی. تهران. انتشارات اندیشه رفیع.
  2. SM Lewis , BJ Bain , I Bates , Barbara D e la Salle.etal 2006 Quality assurance.Dacie and Lewis practical haematology , tenth Edition :657-671
  3. I nternat ional c ou nci l for sta nd ardization in haematology 1988 the as signment of values to fresh blood used for calibrating automated blood cell counters . clinical and laboratory haematology 10:203-212
  4. Internationlal cunci for standardization in haematology 1994 Reference method for the enumerateion of erythrocytes and leukocytes.Clinical laboratory and haematology 16:131-138
  5. سخته مریم، سیدعلی مهبد امیر. کنترل کیفی در آزمایشگاه خون‌شناسی ۱٫ ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی ۵۰: تیر و خرداد ۱۳۸۶، ص ۳۲٫
  6. سخته مریم، سیدعلی مهبد امیر. کنترل کیفی در آزمایشگاه خون‌شناسی ۲٫ ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی شماره ۵۱: مرداد و شهریور ۱۳۸۶، ص ۱۵٫
  7. ادهیم، پریسا (۱۳۴۵) و دیگران. دستگاه‌های خودکار شمارنده‌ی سلولی.تهران: نشر صدا ۱۳۸۸٫
  8. رضی، فریده و دیگران.کنترل کیفیت در آزمایشگاه‌های پزشکی. تهران: انتشارات نوید شیراز.
  9. وظیفه شیران، نادر. هماتولوژی سلولی و ملکولی. تهران: انتشارات دکتر خلیلی ۱۳۹۰٫
  10. بحرالعلومیان، امیرحسین.کنترل کیفی و کالیبراسیون سل‌کانتر. ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی. شماره ۸۷: فروردین۹۲، ص ۴۴٫
  11. منتجبی، فاطمه. مبانی کنترل کیفی تجهیزات پزشکی. ماهنامه مهندسی پزشکی و تجهیزات آزمایشگاهی. شماره ۱۴۸: مرداد۹۲، ص۴۹٫

 

پاسخ دهید