معماری

جمع اوری نمونه خون وریدی و مویرگی

مراحل نمونه‌گيری
1- انطباق مشخصات برگه درخواست آزمايش با مشخصات بيمار

2- اطمينان از رعايت رژيم غذايي پيش از نمونه‌گيري

3-انتخاب وسايل مورد نياز با توجه به نوع آزمایشات درخواستی

4-وضعيت بيمار هنگام نمونه‌گيری

بايد توجه داشت كه بيمار نبايد مشت خود را باز و بسته نمايد زيرا باعث تغيير بعضي مواد در خون مي‌شود .

در هنگام نمونه‌گيري بيمار نبايد غذا، مايعات، آدامس يا ترمومتر ( دماسنج ) در دهان خود داشته باشد.

5- بستن تورنيکه

بازوبند بايد 10-5/7 سانتي‌متر بالاي ناحيه نمونه‌گيري بسته شود و نبايد بيش از يك دقيقه بر روي بازوي بيمار بسته بماند

(قابل ذکر است که در مواردی نظير اندازه گيری لاکتات خون نبايد تورنيکه بسته شود).

در صورت استفاده از دستگاه فشارخون، بايد درجه آن روي 40 ميليمتر جيوه تنظيم گردد.

در صورت عدم موفقيت در بار اول توصيه ميگردد تورنيکه باز شده وپس از 2 دقيقه مجدداً بر روی بازوی بيمار بسته شود.

6- انتخاب وريد مناسب

موارد زير بايد در انتخاب وريد مناسب در نظر گرفته شود

بدليل تفاوت محتوای مواد موجود در خون وريدی و شريانی، خونگيری شريانی فقط در موارد خاص نظير بررسی اسيد و باز، الکتروليتها و بعضی متابوليتها کاربرد دارد و بعنوان جايگزين خونگيری وريدی نبايد منظور گردد. مگر در شرايط ويژه (بيمارانی که به هيج وجه امکان نمونهگيری وريدی در آنها مقدور نباشد).

موارد زير در انتخاب وريد مناسب در نظر گرفته شود:

  • نواحي سوخته التيام يافته نبايد انتخاب شوند.
  • ماستكتومي : قبل از خونگيري از دستي كه در طرف ماستكتومي ‌شده قرار دارد

حتماً بايد با پزشك مشورت گردد ( بدليل خطر مشكلات ناشي از لنفواستاز )

  • هماتوم: از ناحيه هماتوم ( بدليل ايجاد خطا در نتايج آزمايش ) نبايد نمونه‌گيري صورت گيرد.
  • در صورتي كه وريد مناسب ديگري قابل دسترسي نباشد بايد نمونه‌گيري از ناحيه‌اي

دورتر از محل هماتوم صورت گيرد.

  • تزريق وريدي (يا تزريق خون و فراورده هاي آن): ترجيحا نمونه گيري نبايد از بازوئي كه

متصل به تزريق وريدي است صورت گيرد (بهتر است از بازوي مقابل نمونه جمع‌آوري شود) در غير اين

صورت از محلي دورتر از تزريق وريدي طبق مراحل زير بايد نمونه گيري صورت گيرد:

  • بايد حداقل براي دو دقيقه تزريق وريدي قطع گردد (با اطمينان كامل از قطع آن).
  • جهت نمونه‌گيري، بازوبند بايد در محلي دورتر از تزريق وريدي (زير آن ناحيه) بسته شود (با ترجيح انتخاب وريد ديگر)
  • دور ريختن 5 ميلي‌ليتر ابتداي نمونه و پس از آن جمع‌آوري خون جهت لوله‌هاي مورد نياز .
  • بايد محل نمونه‌گيري نسبت به تزريق وريدي و بازوئي كه از آن نمونه‌گيري صورت مي‌گيرد در برگه در خواست آزمايش درج شود.
  • كانولا، فيستولا، گرافت عروقي:
  • بازوي متصل به كانولا با مشورت پزشك و اجازه او قابل استفاده مي‌باشد.

2- بازوي متصل به فيستول (جهت دياليز) نبايد به طور معمول جهت خون‌گيري مورد استفاده قرار گيرد. در صورت امكان بايد از بازوي مقابل نمونه‌گيري صورت گيرد.

  • وجود لوله (Indwelling Line) يا (Vascular Access Device) VAD

در صورت وجود هرگونه لوله يا VADجهت تزريق دارو، مايعات…با در نظر گرفتن ملاحظات زير، نمونه‌گيری مجاز می‌باشد:

  • بايد اطمينان از عدم نشت هوا (به منظور جلوگيري از ايجاد هموليز) در كليه ملزومات جمع‌آوري خون صورت گيرد.
  • در صورت امكان نبايد از مسيري كه قبلا با هپارين شسته شده است، نمونه خون تهيه گردد (در صورت اجبار احتمال آلودگي با هپارين و رقيق شدن نمونه بايد در نظر گرفته شود).
  • جهت خون‌گيري، ابتدا مسير با 5 ميلي‌ليتر محلول سرم فيزيولوژي استريل، شسته شده و 5 ميلي ليتر ابتداي خون يا معادل 6 حجم فضاي مرده (منظور از فضاي مرده حجم خوني است كه در داخلVAD مي ماند) دور ريخته شود.

تميزكردن محل نمونه‌گيري

ناحيه نمونه‌گيري به كمك گاز آغشته به ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل70 % بصورت حركت دوراني از داخل به خارج تميز مي‌شود. پس از خشك شدن موضع در هوا به منظور جلوگيري از هموليز و کاهش سوزش ناشي از تماس نوك سوزن با الكل و پوست، نمونه‌گيري صورت مي‌گيرد .

جهت كشت خون ضروري است دقت بيشتري جهت ضد عفوني كردن محل نمونه‌گيري صورت گيرد. كلرهگزيدين گلوكونات جهت نوزادان دو ماهه و بزرگتر و همچنين بزرگسالان داراي حساسيت نسبت به يد پيشنهاد مي‌گردد، ابتدا موضع با الكل70 % تميز شده سپس با محلول povidone – iodine 10-1% يا كلرهگزيدين گلوكونات ضدعفوني شده و پس از خشك شدن مجدد، موضع با الكل جهت حذف يد و كلرهگزيدين تميز مي‌گردد. بدنبال خون‌گيري درب شيشه‌هاي كشت خون نيز بايد بر طبق دستورالعمل سازنده آن نيز ضدعفوني گردد.

در صورت نياز به تماس مجدد پوست جهت لمس وريد مناسب، بايد مجدداً موضع ضدعفوني گردد.

7- نمونه گيری

سوزن لوله‌هاي خلاء (به همراه نگه دارنده) يا سرنگ بايد با زاويه 30 درجه يا كمتر در حالي كه قسمت مورب نوك سوزن به سمت بالا است، وارد وريد شود .

به محض ورود خون بداخل سرنگ يا لوله خلاء بايد بازوبند باز گردد .

 

در صورت استفاده از لوله خلاء باید تمهیدات زیر صورت گیرد:

  • بايد حتي‌الامكان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولين لوله با فشار به سوزن مرتبط شود.
  • لوله‌ها بايد تا خاتمه مكش پر از خون شوند. پس از وقفه جريان خون اولين لوله از سوزن جدا شده و لوله‌هاي بعدي به سوزن مرتبط مي‌شوند .
  • لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد و خون بايد بلافاصله پس از پرشدن مخلوط شوند (10-8 مرتبه سروته نمودن). جهت جلوگيري از هموليز نبايد لوله ها به شدت مخلوط گردند.
  • در صورت عدم ورود خون به سرنگ يا لوله خلاء، سوزن را كمي جابجا نموده تا بدرستي درون وريد قرار گيرد. جابجايي بيش از حد سوزن پيشنهاد نمي‌گردد، زيرا براي بيمار ناخوشايند و دردناك است . در بيشتر موارد نمونه‌گيري مجدد در محل زير نمونه‌گيري اوليه يا از بازوي ديگر بيمار پيشنهاد مي‌گردد.
  • در صورت عدم موفقيت بيش از دو بار بهتر است از نمونه‌گير ديگري جهت خون‌گيري استفاده شود و در صورت نياز پزشك را مطلع نمود.
  • پس از جاري شدن روان خون به داخل سرنگ يا لوله‌هاي خلاء بايد مشت بيمار باز شود .
  • در پايان نمونه‌گيري سرسوزن به آرامي از رگ بيمار خارج گرديده و گاز تميز با فشار كم بر روي موضع قرار داده میشود.

8-دفع سر سوزن

بدون گذاشتن درپوش سرسوزن بايد توسط ظروف مخصوص (سفتی باکس)، سرسوزنهاي آلوده از سرنگ جدا و دفع گردند. سپس نمونه خون به آرامي در ظروف مربوطه تخليه شود .

9-تخليه خون

نمونه‌هايي كه در لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد بلافاصله و به آرامي 8 تا 10 بار مخلوط شوند. در صورتيكه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد به آرامي در جدار داخلي لوله تخليه گردد .

هنگامي كه طي يكبار نمونه‌گيري، از لوله‌هاي متعدد خلاء پلاستيکی يا شيشه‌ايي جهت آزمايش‌هاي مختلف استفاده مي‌شود، نمونه خون (به منظور جلوگيری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) بايد بر طبق اولويت‌هاي زير در لوله‌ها جمع‌آوري شود:

1- ویال كشت خون

2- لوله حاوي ضدانعقاد سيترات سديم جهت آزمايش‌هاي انعقادي (درپوش آبي در لوله‌هاي خلاء)

3- لوله جهت سرم (بدون ضدانعقاد) با يا بدون فعال كننده لخته، با يا بدون ژل (درپوش قرمز در لوله‌هاي خلاء و يا لوله‌های حاوی ژل جداکننده)

4- لوله حاوي هپارين همراه يا بدون ژل جداكننده پلاسما (درپوش سبز در لوله‌هاي خلاء)

5- لوله حاوي ضدانعقاد EDTA (درپوش بنفش در لوله‌هاي خلاء)

6- لوله حاوي مهاركننده گليكوليتيك (درپوش خاكستري در لوله‌هاي خلاء)

ترتيب جمع‌آوری نمونه در لوله دوم و سوم با توجه به اثر فعال کننده‌های لخته يا ژل در لوله‌های پلاستيکی جمع‌آوری سرم با آزمونهای انعقادی مطرح گرديده است، ولی در صورت استفاده از لوله‌های شيشه‌ای بدون افزودني جمع آوری لوله سرم مي‌تواند قبل از لوله سيتراته صورت گيرد.

  • در صورتی که از ست پروانه‌ايي (يا اسكالپ وين) استفاده ميگردد‌، جهت آزمونهای انعقادی ابتدا می‌بايست قسمت اول نمونه در يک لوله (جهت حذف فضای مرده) تخليه شده و نمونه مورد نياز در لوله ديگری جمع‌آوری گردد.

10- برچسب گذاری نمونه

بلافاصله پس از اتمام نمونه‌گيري بايد برچسب حاوي اطلاعات زير بر روي لوله‌ها و ظروف حاوي نمونه خون بيمار الصاق گردد:

t نام، نام خانوادگي بيمار

tشماره شناسايي (شماره پذیرش)

t تاريخ نمونه گیری

tزمان نمونه گيری (بخصوص در رديابي دوز درماني داروها TDM)

t نام فرد خون‌گير

روش‌هاي جلوگيري از هماتوم :

8تنها ديواره بالائي وريد بايد سوراخ شود. در صورت عبور سرسوزن از دیواره پایینی رگ، خون به بافت اطراف نفوذ كرده سبب هماتوم در ناحيه مي‌شود.

8قبل از خارج ساختن سوزن حتماً بايد بازوبند باز شود.

8از وريدهاي سطحي اصلي بايد استفاده شود.

8 پس از نمونه‌گيري بايد به محل بانداژ يا گاز نمونه‌گيري فشار اندكي وارد آيد.

روش‌هاي جلوگيري از هموليـز:

8موضع نمونه‌گيري بايد پس از ضدعفوني‌كردن در مجاورت هواي محيط خشك شود.

8بهتر است از سرسوزن با اندازه كوچك استفاده نشود.

8از محل هماتوم نمونه‌گيري نشود.

8بايد سوزن كاملاً به سرنگ متصل باشد تا هيچ‌گونه حباب هوا هنگام نمونه‌گيري تشكيل نشود.

8 پيستون سرنگ بايد به آرامي به عقب كشيده شود.

8نمونه‌هايي كه در لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد بلافاصله و به آرامي 8 تا 10 بار مخلوط شوند. در صورتيكه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد به آرامي به جدار داخلي لوله منتقل و تخليه گردد.

موارد خاص

بعضي از نمونه‌هـا بايد به دليل درمــان داروئي، نياز به ناشتا بودن و يا تغييرات طي روز (ريتم سيركاديين) در فواصل زماني مشخص گرفته شوند و لذا نمونه‌گير بايد آگاهي لازم را در اين خصوص داشته باشد. بطور مثال مي توان از آزمايش‌هاي تحمل گلوكز (قند 2 و 3 ساعته)، كورتيزول و رديابي سطح داروئي نام برد.

  • در رديابي سطح داروئي، دوز دارو، زمان آخرين مصرف و زمان نمونه‌گيري بايد ثبت گردد.
  • در جمع آوري، انتقال و نگهداري نمونه‌ها جهت كشت خون بايد الزامات زمان نمونه‌گيري و دما رعايت و درج گردد.
  • عناصر كمياب: جمع‌آوري خون جهت عناصر كمياب بايد در ظروف فاقد آهن صورت گيرد.
  • نمونه‌هاي ايمونوهماتولوژي: براي جمع‌آوري خــون جهت آزمايشهاي ايمونوهماتولوژي نبايد از لوله‌هاي خلاء حاوي جداكننده ژل به منظور جمع‌آوري سرم يا پلاسما استفاده گردد.
  • نمونه خون جهت بعضی آزمايشها نظير اندازه‌گيری گاسترين، امونياک، اسيد لاکتيک، کاتکولامين‌ها، هورمون پاراتيروئيد و گازهای خون بايد بلافاصله پس از جمع‌آوری در يخچال نگه‌داری شوند.

    ملاحظات ايمنی

پرسنل نمونه‌گير بايد هميشه از روپوش (با دکمه‌های بسته) و دستکش به هنگام نمونه‌گيری و جابجايی نمونه بيماران استفاده نمايند. دستکش می‌بايست در صورت آلودگی و يا در فواصل نمونه‌گيری‌ها تعويض شده و نبايد شسته و مجدداً مورد استفاده قرار گيرد.

توصيه : دست‌ها در فواصل نمونه‌گيری به تناوب شسته شوند.

t بهيج وجه نبايد درپوش سرسوزن بوسيله دست روی آن قرار گيرد و از سرنگ جدا شود، همچنين نمی‌بايست سرسوزن، قيچی، بريده، خم و يا شکسته شود.

t پسماند های تيز، برنده و آلوده مانند سرسوزنها، وسايل شيشه‌ای شکسته بايد در ظرف ايمن               ((Safety Box جمع‌آوری شده و زمانی که 4/3 ظرف پر شد، پس از آلودگی‌زدایی با اتوکلاو بطريقه بهداشتی دفع گردد.

t در صورت آلودگی هر قسمت از اتاق نمونه‌گيری بايد سريعاً با مواد ضد عفونی کننده مانند هيپوکلريت‌سديم با رقت 5 گرم در ليتر (5/0 گرم در صد) و یا هر گونه محلول سفيدکننده حانگی (مشروط بر داشتن کلر فعال 5 درصد) که به نسبت 10/1 رقيق شده باشد (10درصد) ضد عفونی نمود.

لازم به ذکر است که محلول فوق بايد برای هر بار استفاده بصورت تازه تهيه گردد.

 

در صورت بروز حوادث مخاطره انگيز نظير فرو رفتن سوزن و يا هرگونه وسيله تيز و برنده، اقدامات زير بايد صورت گيرد:

  • خارج نمودن دستکش
  • فشار بر روی موضع جهت خروج خون
  • شستن موضع با آب و صابون
  • گزارش حادثه به مسئول ايمنی، مسئول فنی آزمايشگاه یا مسئول بخش مربوطه و تکميل فرم ثبت، گزارش و پی گيری حوادت مخاطره انگيز

 

نمونه گيري از طريق سوراخ كردن پوستSkin Puncture (خون مويرگي)

Skin Puncture در اطفــال و نوزادان از اهميت ويژه‌ای برخوردار است. زيرا خونگيری در اين گروه با اشکالات زيادی همراه بوده و گاها نيز بدون نياز به حجم زياد خون، خونگيری وريدی موجب گرفتن خون زياد از نوزاد شده که اين امر حتی در نوزادان نارس می‌تواند منجر به کم‌خونی نيز گردد، لذا نمونه‌گيری از طريق سوراخ کردن پوست ضرورت پيدا مي‌کند. اين نمونه‌گيری در موارد زير در بزرگسالان نيز قابل اجراست:

  • بيماران با سوختگی وسيع
  • بيماران بسيار چاق
  • بيماران مستعد به ترومبوز
  • بيماران مسن يا ساير بيمارانی که وريدهای سطحی آنها قابل دسترسی نبوده يا بسيار شکننده است.
  • خونگيری جهت انجام آزمايشهای سريع در منزل توسط خود بيمار(POCT)

قابل ذکر است که درصورتی که بيمار دهيدراته بوده يا به دليل وارد آمدن شوک، گردش خون محيطی وی ضعيف باشد، ممکن است نمونه‌گيری مويرگی غير ممکن باشد .

8 بايد توجه داشت که خون گرفته شده از طريق سوراخ کردن پوست شامل نسبت‌هايی از خون آرتريولی، مويرگی، ونولی، مايع بين بافتی و داخل سلولی است (نسبت خون سرخرگی بيشتر از سياهرگی بوده که اين نسبت با گرم نمودن موضع تا هفت برابر افزايش می‌يابد).

نواحی مناسب جهت سوراخ کردن پوست و جمع‌آوری نمونه خون مویرگی:

  • بند انتهای انگشتان دست
  • سطح داخلی و خارجی پاشنه پا (شکل مقابل)
  • در نوزادن کمتر از يکسال معمولا خونگيری از پاشنه پا انجام مي‌گيرد.
  • در اطفال و بزرگسالان معمولا از بند آخر انگشتان (انگشت سوم يا چهارم) خونگيری

صورت مي‌گيرد.

ازنواحی زير نبايد خونگيری صورت گيرد:

  • نرمه گوش.
  • ناحيه مرکزی پاشنه پا در نوزادان.
  • انگشتان (دست و پا) نوزادان و اطفال کمتر از يکسال.
  • نواحی متورم يا نواحی که قبلا سوراخ شده‌اند (به دليل تجمع مايع بافتی).

نکات قابل توجه در نمونه‌گيری از نوزادان:

  • عمق سوراخ ايجاد شده نبايد بيشتر از 2 ميلی‌متر باشد.
  • نبايد در انحنای خلفی پاشنه پا سوراخ ايجاد گردد.
  • در نواحی که قبلا نمونه‌گيری شده نيز نبايد مجددا سوراخ ايجاد کرد (به دليل احتمال آلودگی).
  • در نوزادان گريه‌های طولانی ممکن است غلظت بعضی از اجزای خون را تحت تاثير قرار بدهد (نظير تعداد لکوسيت و گازهای خون).
  • اگر ممکن باشد بهتر است پس از قطع گريه نوزاد (با فاصله زمانی30 دقيقه) نمونه‌گيری انجام شود.
  • نمونه‌گيری در ناحيه مرکزی پاشنه پای نوزادان نبايد انجام شود، چون سبب صدمه به اعصاب، تاندونها و غضروف آن ناحيه می‌شود.
  • از نوک انگشت نوزاد هم نبايد نمونه گرفت، چون فاصله پوست تا استخوان بندآخر انگشتان نوزادان بين 2/2-2/1 ميلی‌متر است و ممکن است در طی نمونه‌گيری، استخوان نيز آسيب ببيند و عفونت و گانگرن را در پی داشته باشد.

       دلايل ايجاد هموليز در خونگیری مویرگی  

هموليز ممکن است به دلايل زير رخ دهد:

  • باقی ماندن الکل در موضع نمونه‌گيری
  • فشار زياد در محل نمونه‌گيری برای به دست آوردن نمونه و قطرات خون بيشتر
  • در بيمارانی که هماتوکريت آنها بيشتر از حد طبيعی است و يا گلبولهای قرمز آنها شکننده‌تر است(نوزادان).
  • مخلوط نمودن شديد و بيش از حد نمونه خون پس از جمع‌آوری

 

        نکات قابل توجه:

  • محلول Povidone- Iodine نبايد جهت ضد عفوني كردن موضع استفاده گردد، چون آلودگي خون با اين محلول سبب افزايش كاذب سطح پتاسيم، فسفر يا اسيد اوريك مي‌گردد.
  • افزايش جريان خون موضع به دنبال سوراخ كردن پوست، با نگه‌داري موضع بسوي پائين و فشار متناوب اطراف محل نمونه‌گيری (نبايد به صورت ممتد فشار وارد گردد) صورت خواهد پذيرفت.
  • پس از خاتمه جمع‌آوري نمونه از پاشنه پاي نوزاد، پا را بالاتر از سطح بدن قرار داده و با يك گاز پارچه‌اي تا بند آمدن كامل خون، موضع را فشار دهيد. جهت كودكان زير دو سال گذاشتن بانداژ در موضع پيشنهاد نمي‌گردد (در نوزادان سبب تحريك پوست و در كودكان بزرگتر ممكن است توسط كودك برداشته و بعضا” بلعيده شود).
  • اگر بايد چند نمونه از بيمار گرفته شود، ابتــدا خون جهت لوله‌هاي كوچك حاوي EDTA (آزمايشهاي هماتولوژي) و به دنبال آن ساير لوله‌ها جمع‌آوري شود (جهت تهيه سرم آخرين لوله مورد استفاده قرار مي‌گيرد).

 

 

منابع :

1) PROCEDURES FOR COLLETION OF DIAGNOSTIC BLOOD SPECIMENS BY   VENIPUNTURE: Approved standard CLSI, H3-A5 Vol.23 No32

 

2) PROCEDURES AND DEVICES FOR COLLECTION OF DIAGNOSTIC BLOOD SPECIMENS BY SKIN PUNTURE : Approved standard CLSI ,H4-A5 Vol.24 No21

 

3)Dacie And Lewis PRACTICAL HEAMATOLOGY

Tenth Edition 2006

آزمایشگاه رفرانس قم
گرد آوری و تنظیم : حسین عبادی فرد – مجتبی خشوعی – علی خوش نژاد

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی