معماری
واریسلا زوستر

واریسلا زوستر ویروس (آبله مرغان) (VZV Virus)

واریسلا زوستر ویروس (آبله مرغان) (VZV Virus)
بیماری آبله مرغان یا واریسلا خفیف و بسیار مسری است که به طور عمده در کودکان دیده می شود . این بیماری با بثورات وزیکلی پوست و غشاء مخاطی مشخص می گردد . ممکن است این بیماری در بزرگسالان و کودکانی که سیستم ایمنی آنها مختل شده است ، شدید باشد.

بیماری زوستر ( زونا ) به طور پراکنده ( اسپورادیک ) رخ می دهد ، بزرگسالان و کودکان مبتلا به نارسایی ایمنی را ناتوان می سازد و به وسیله راش های پوستی و گرفتاری یک گانگلیای حسی، مشخص می شود . ضایعات حاصل از زوستر مشابه ضایعات واریسلا می باشد .

هر دو بیماری توسط ویروس مشابهی ایجاد می شوند . آبله مرغان ، بیماری حادی است که به علت تماس اولیه با ویروس حاصل میشود ، در صورتی که بیماری زوستر ، پاسخ میزبان تقریبا مصون ، به واکنش مجدد ویروس آبله مرغان می باشد که در گانگلیای حسی به حالت مخفی وجود داشته است .

خصوصیات ویروس

شکل ظاهری ویروس واریسلا – زوستر مشابه ویروس هرپس سیمپلکس می باشد . این ویروس ، مخزن حیوانی ندارد . این ویروس در محیط کشت حاصل از جنین انسان با اثر سیتوپاتیک تکثیر می یابد و اجسام انکلوزیون مشخص درون هسته ای را تولید می کند. اثرات سیتوپاتیک حاصل از این ویروس، موضعی بوده و در مقایسه با ویروس هرپس سیمپلکس، آهسته تر انتشار می یابد . این ویروس عفونی در درون سلول باقی می ماند و تکثیر ویروس از طریق سلول های آلوده آسانتر از مایع حاصل از کشت بافتی است . عامل بیماری واریسلا همان بیماری زوستر است . DNA ویروس های به دست آمده از وزیکل های بیماران مبتلا به آبله مرغان یا زوستر هیچ گونه تفاوت عمده ای با هم ندارند . بعد از تلقیح مایع وزیکل زوستر به کودکان ، بیماری آبله مرغان ظاهر می شود . کودکانی که از عفونت زوستر بهبود یافته اند ، در برابر بیماری آبله مرغان مقاوم می باشند .

پاتوژنز و پاتولوژی

الف ) واریسلا :

راه ورود این ویروس از مخاط مجرای فوقانی تنفسی یا ملتحمه چشم می باشد. پس از تکثیر اولیه در غدد لنفاوی منطقه ای ، ویرمی اولیه ، ویروس را پخش کرده و ویروس در کبد و طحال تکثیر می کند . ویرمی ثانویه شامل سلول های عفونی مونوکلئار ( تک هسته ای ) است که ویروس را به پوست ، جایی که راش تیپیک ایجاد می شود، منتقل می کند . تورم سلول های اپی تلیال ، تخریب بالونی سلول ها و تجمع مایع بافتی باعث ایجاد شکل وزیکولی می شود.

تکثیر و انتشار ویروس واریسلا – زوستر توسط پاسخ ایمنی سلولی و هومورال میزبان محدود می شود . اینترفرون همچنین ممکن است در تکثیر و انتشار ویروس دخالت کند .

ب ) زوستر :

هیستوپاتولوژی ضایعات زوستر با ضایعات آبله مرغان مشابه است. در این بیماری التهاب حاد در اعصاب و گانگلیای حسی نیز ظاهر می شود و اغلب فقط یک گانگلیای حسی گرفتار می گردد . به طور کلی، توزیع ضایعات پوستی با مناطقی ارتباط دارند که از گانگلیای ریشه خلفی مبتلا ، عصب می گیرند . هنوز شناخته نشده است که چه عاملی موجب فعالیت مجدد عفونت های مخفی ویروس واریسلا – زوستر در گانگلیا می شود . تصور شده است که ایمنی مبهمی (Waning) ، تکثیر ویروس را درگانگلیا مقدور می سازد و موجب درد و التهاب شدید می شود . سپس این ویروس در سطح پوست به طرف پایین عصب ، حرکت کرده و تشکیل وزیکل می دهد . ایمنی سلولی احتمالا مهم ترین عامل دفاعی میزبان در محدود نگهداشتن ویروس واریسلا – زوستر می باشد . فعالیت مجدد زوستر ، اسپورادیک بوده و به ندرت عود می کند.

یافته های بالینی

الف ) واریسلا :

بیماری آبله مرغان فاقد علائم بالینی چندان شایع نمی باشد . دوره کمون این بیماری حدود ۱۰ تا ۲۱ روز است . علائم اولیه بیماری به صورت ، بی قراری و تب می باشد که دنبال آن راش ، ابتدا در تنه و سپس در صورت ، دست و پا و مخاط دهان و حلق ظاهر می شود . وزیکل های جدید پی در پی، به صورت گروهی ظاهر می گردند، به طوری که در یک زمان و در یک ناحیه می توان پاپول ، وزیکل و پوستول را مشاهده کرد. بثورات همراه با تب ادامه می یابد و با شدت بیماری متناسب می باشد .

عوارض بعدی در کودکان طبیعی ، نادر بوده و میزان مرگ اندک است . انسفالیت در حدود یک در هزار مورد رخ می دهد . واریسلای نوزادی در هنگامی بروز می کند که نوزاد درست قبل یا بعد از تولد به عفونت دچار شده و به مقدار کافی آنتی بادی مادری ندارد تا از عفونت جلوگیری نماید . در این حالت، این ویروس، اغلب به طور وسیعی منتشر شده و ممکن است کشنده باشد . مواردی از سندرم آبله مرغان مادرزادی پس از ابتلای مادر در دوران بارداری گزارش شده است .

پنومونی آبله مرغان در کودکان سالم نادر بوده ، اما در نوزادان، بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی و بزرگسالان مبتلا به عفونت های ویروس واریسلا زوستر شایع می باشد . این عارضه، عامل بسیاری از مرگ های آبله مرغان است .

بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی ، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عوارض گوناگون آبله مرغان هستند . این افراد شامل بیماران مبتلا به بدخیمی ها، بیماران دریافت کننده ی پیوند و بیماران مبتلا به ایدز و افرادی هستند که به مقدار زیادی کورتیکواستروئید دریافت کرده اند .

کودکان مبتلا به لوکمی، به ویژه، در خطر ابتلا به بیماری شدید واریسلا – زوستر منتشر می باشند . DICممکن است رخ داده و بسیار کشنده باشد .

ب ) زوستر :

زونا در افرادی که ایمنی ضعیف دارند ، در نتیجه درمان یا افزایش سن رخ می دهد، ولی برخی از موارد در افراد سالم هم دیده می شود . این بیماری با تب شروع می شود و با درد شدیدی از پوست یا مخاط همرا می باشد که آن ناحیه از یک یا گروهی از اعصاب و گانگلیای حسی، عصب دریافت می کند . چند روز بعد از شروع درد ،وزیکل های متعددی بر روی منطقه ای از پوست که حس آن توسط اعصاب مبتلا تأمین می شود، ظاهر می گردد . بثورات معمولا یک طرفه بوده، تنه و سر و گردن بیشتر از سایر نقاط بدن گرفتار می شوند .

مدت و شدت بروز راش های پوستی با سن بیمار متناسب است . در ۱۰ تا ۱۵ درصد از موارد بیماری زوستر چشمی ، عصب سه شاخه ای چشم گرفتار می شود . شایع ترین عارضه بعد از بیماری زوستر در افراد مسن ، نورالژیای هرپسی است . درد ممکن است هفته ها یا ماه ها ادامه داشته باشد . این عارضه به ویژه بعد از زوستر افتالمی شایع است . بیماری احشایی، مخصوصا پنومونی عامل مرگ در بیماران زونایی دچار کاهش ایمنی محسوب می شود .

ایمنی

ویروس های واریسلا و زوستر به هم شبیه بوده ، اما دو بیماری آبله مرغان و زوستر ناشی از پاسخ های متفاوت میزبان می باشند . عفونت قبلی با آبله مرغان موجب ایمنی دائمی به آبله مرغان می شود . آنتی بادی هایی که توسط واکسن آبله مرغان تولید می شود، حداقل تا ۲۰ سال باقی می ماند. زوستر ممکن است حتی با وجود مقدار زیاد آنتی بادی خنثی کننده علیه واریسلا ایجاد شود . افزایش تیتر آنتی بادی واریسلا ممکن است در افرادی که عفونت های HSVدارند، بالا برود .

ایجاد ایمنی سلولی اختصاصی در بهبود واریسلا و زوستر بسیار اهمیت دارد . ظهور اینترفرون های منطقه ای ممکن است در بهبود واریسلا و زوستر بسیار اهمیت داشته باشد. ویروس واریسلا – زوستر همانند سایر هرپس ویروس ها ، دارای ژن های لازم جهت فرار از سیستم ایمنی میزبان است.

برای مثال، بیان آنتی ژن کمپلکس سازگاری نسجی کلاس I و II را در سطح سلول ها کاهش می دهد .

تشخیص آزمایشگاهی

در نمونه های رنگ آمیزی شده از پوسته ها یا سواب های حاصل از پایه وزیکل ها می توان سلول های غول پیکر چند هسته ای را مشاهده کرد .

سلول های بزرگ چند هسته ای در وزیکل های هرپسی وجود ندارند . آنتی ژن های ویروسی درون سلولی را می توان توسط رنگ آمیزی ایمونوفلورسانس روی نمونه های مشابه نشان داد .

روش های سریع تشخیصی برای نشان دادن تمایز هرپس – ویروس ها به کار می رود. آنتی ژن های اختصاصی یا DNA ویروس را می توان در مایع وزیکول ، تراشه های پوستی یا بیوپسی ، مشاهده کرد . هرپس ویروس ها از پاکس ویروس ها توسط ظاهر مورفولوژیک ذرات در مایعات وزیکولی و مشاهده آنها توسط میکروسکوپ الکترونی قابل تمایز هستند. این ویروس را می توان از مایع وزیکل در کشت هایی از سلول های انسانی در مدت ۳ تا ۷ روز به دست آورد . چون ویروس واریسلا – زوستر در مایع وزیکل بسیار ناپایدار است، بنابراین عمل کشت باید فوری انجام شود .

افزایش تیتر آنتی بادی اختصاصی در سرم بیماران ، توسط تست های گوناگونی ، از جمله آنتی بادی فلورسانس ، آگلوتیناسیون لاتکس و آنزیم ایمونواسی قابل مشاهده است . روش آزمایشگاهی انتخابی ، به هدف آزمایش و امکانات آزمایشگاهی بستگی دارد . ایمنی وابسته به سلول بسیار مهم است ولی اثبات آن مشکل می باشد .

اپیدمیولوژی

بیماری واریسلا و زوستر در سراسر دنیا مشاهده شده است . بیماری آبله مرغان ( واریسلا ) بسیار مسری بوده و بیماری شایع اپیدمی در کودکان است ( حداکثر شیوع آن در کودکان زیر ۱۰ سال ) ، اما در بزرگسالان نیز گاهی مشاهده می شود . شیوع بیماری آبله مرغان در زمستان و بهار بیشتر از تابستان است . بیماری زوستر به طور عمده در بزرگسالان و به صورت اسپورادیک دیده می شود و در هر فصلی می تواند ظاهر شود .۱۰ تا ۲۰ درصد از بزرگسالان ، حداقل یک حمله از بیماری زوستر ( معمولا پس از ۵۰ سالگی ) تجربه می کنند.

یک واکسن تخفیف حدت یافته موجود است . زمانی که واکسیناسیون انجام نمی گرفت واریسلا سالانه ۴ میلیون بیماری ایجاد می کرد که از این افراد ۱۱۰۰۰ نفر بستری شده و ۱۰۰ نفر جان خود را از دست می دادند . پس از این که واکسن در سال ۱۹۹۵ معرفی گردید ، میزان بروز بیماری واریسلا کاهش پیدا کرد . اگرچه هنوز شیوع این بیماری بین کودکان دبستانی دیده می شود . علت این امر این است که کودکان واکسینه نشده اند و واکسن تنها در ۸۰ تا ۸۵ درصد افراد مؤثر است .

بیماری آبله مرغان به سهولت از راه هوا و تماس مستقیم انتشار می یابد . بیمار مبتلا به واریسلا احتمالا کمی قبل از پیدایش وزیکل ها ، تا حدود چند روز بعد از آن ، فادر به انتقال بیماری می باشد . بیماری زوستر بر اثر تماس به ندرت اتفاق می افتد ، احتمالا به این علت که ویروس عامل بیماری ، در مجرای فوقانی تنفسی وجود ندارد . بیماران مبتلا به زوستر می توانند منبعی از عفونت آبله مرغان برای کودکان حساس باشند . در نمونه های گرفته شده از هوای اتاقی که آلوده به تنفس بیماران مبتلا به واریسلای فعال ( ۸۲ درصد ) و زوستر ( ۷۰ درصد ) بوده اند، DNAی ویروس توسط روش واکنش زنجیر پلی مراز ( PCR) مشاهده شده است .

درمان

واریسلا در کودکان طبیعی ، بیماری خفیف است و نیازی به درمان ندارد . برعکس، بیماری واریسلا در نوزادان و بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی و در برخی از بزرگسالان کشنده است و نیاز به درمان دارد . از گاماگلوبولینی که دارای تیتر بالایی از آنتی بادی اختصاصی ضد ویروس واریسلا – زوستر است ، می توان برای جلوگیری از تولید بیماری در کودکانی که نارسایی ایمنی دارند و با ویروس آبله مرغان تماس داشته اند، استفاده نمود . در صورتی که بیماری واریسلا آغاز شده باشد، این روش هیچ اثر درمانی ندارد. ایمونوگلوبولین استاندارد به علت دارا بودن تیتر پایین آنتی بادی های آبله مرغان فاقد ارزش می باشد.

تنها سازنده ایمونوگلوبولین ضد واریسلا زوستر در ایالات متحده ، تولید این محصول را در سال ۲۰۰۴ متوقف کرد . با این حال در سال ۲۰۰۶ یک محصول جدید تحقیقاتی ( هنوز مجوز ندارد ) تولید شد . این محصول را می توان در بیمارانی که احتمال بروز بیماری در آنها زیاد است، به کار برد .چندین داروی ضد ویروسی زیر علیه بیماری آبله مرغان مؤثرند ؛ آسیکلوویر ، والاسیکلوویر ، فامسیکلوویر و فوسکارنت .

آسیکلوویر می تواند از پیشرفت بیماری سیستمیک در بیمارانی که سیستم ایمنی آنها مهار شده ، جلوگیری کند و پیشرفت زوستر در بالغین متوقف کند . به نظر نمی رسد آسیکلوویر بتواند در جلوگیری از نورالژی پس از زوستر نقش داشته باشد .

پیشگیری و کنترل

واکسنی از ویروس زنده ضعیف شده واریسلا در سال ۱۹۹۵ برای مصرف عمومی در آمریکا مجاز شده است . واکسنی مشابه با آن حدوود ۳۰ سال است که در ژاپن مورد استفاده قرار می گیرد . واکسن در استقرار مصونیت از واریسلا در کودکان ( با ۸۰ تا ۸۵ درصد تأثیر ) بسیار مؤثر است ولی در بزرگسالان اثر کمتری دارد ( با ۷۰ درصد تأثیر ) . حدود ۵ درصد از افراد، یک ماه پس از ایمن سازی دچار بثورات خفیفی می شوند.

انتقال ویروس واکسن نادر است ولی هنگامی که فرد واکسن زده راش دارد ، رخ می دهد . افراد واکسن زده در ریسک زوستر هستند ولی علائم آنها خفیف تر از عفونت طبیعی است . ممکن است در افراد واکسینه بیماری واریسلا رخ دهد ولی بسیار خفیف ایجاد می شود.

واکسن واریسلا شکل قوی تر واکسن آبله مرغان است . این واکسن در بالغان مؤثر بوده و به نظر می رسد تکرر شیوع زوستر و همچنین سختی بیماری را کاهش می دهد .

پاسخ دهید