معماری
سرخک

ویروس سرخک و تشخیص آزمایشگاهی

عفونت های ویروس سرخک (روبولا)
سرخک، بیماری حاد و بسیاری مسری است که توسط راش ماکولوپاپولار ، تب و علائم تنفسی شناسایی می شود. عوارض بعد از بیماری سرخک شایع بوده و گاهی بسیار خطرناک است.

بعد از معرفی واکسن فعال ضعیف شده، موارد این بیماری به مقدار زیادی کاهش یافته است، اما بیماری سرخک هنوز عامل عمده ای از مرگ نوجوانان، در برخی از کشورهای در حال پیشرفت است.

پاتوژنز و پاتولوژی

انسان ها تنها میزبان طبیعی ویروس سرخک هستند. اگرچه عنواع دیگری از حیوانات نظیر میمون، سگ و موش را می توان به طور تجربی آلوده نمود.

ویروس سرخک پس از ورود به مجرای تنفسی وارد سلول شده و در آنجا تکثیر می یابد. سپس به بافت های غدد لنفاوی مجاور می رود و در آنجا تکثیر بیشتری رخ می دهد. بعد وارد خون شده و ویرمی اولیه موجب انتشار ویروس در سیستم رتیکولواندوتلیال می شود. و بعد از تکثیر در اعضای رتیکولواندوتلیال، ویروس به خون راه یافته، بالاخره بر اثر ویرمی دوم، به سطوح اپیتلیال بدن از جمله پوست، مجاری تنفسی و ملتحمه چشم راه می یابد و در آنجا تکثیر موضعی ویروس رخ می دهد. ویروس سرخک همچنین در برخی لنفوسیت های خاص تکثیر یافته و این امر، موجب انتشار ویروس در سرتاسر بدن می شود.

سلول های غول پیکر چند هسته ای با ضمائم انکلوزیون های درون هسته ای در بافت لنفاوی سراسر بدن( غدد لنفاوی، لوزه ها و آپاندیس ) مشاهده می شود. حوادث فوق در دوره کمون بیماری رخ داده که حدود ۸ تا ۱۲ روز طول می کشد ولی ممکن است در بالغین تا ۳ هفته نیز ادامه یابد.

در طول مرحله مقدماتی (۲ تا ۴ روز ) و ۲ تا ۵ روز از اوایل راش ، ویروس در اشک، ترشحات بینی، گلو، ادرار و خون وجود دارد. راش ماکولوپاپولار اختصاصی در حدود روز چهاردهم ظاهر می شود که در آن هنگام ، آنتی بادی های خون قابل مشاهده اند، ویرمی به تدریج ناپدید و تب کاهش می یابد. بر اثر واکنش سلول های ایمنی Tبا سلول های آلوده به ویروس در عروق کوچک خون ، راش ایجاد می شود که ۱ هفته ادامه دارد. ( در بیماران مبتلا به نارسایی ایمنی سلولی ، هیچگونه راشی تولید نمی شود) .
در بیماری سرخک گاهی سیستم عصبی مرکزی گرفتار می شود. انسفالیت دارای علائم ، در حدود یک در هزار مورد دیده می شود. چون ویروس عفونت زا به ندرت از مغز به دست می آید، بنابراین، تصور شده است که نوعی واکنش خود ایمنی (اتوایمن) ، مسئول این عارضه است. انسفالیت حاد پیشرونده عفونی در بیماران مبتلا به نقص ایمنی سلولی بروز می کند و در این حالت ، ویروس به طور فعال در مغز تکثیر می یابد.
پان انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد (SSPE) ، نوعی بیماری نادر ، پایدار و کشنده است که سال ها بعد از عفونت اولیه سرخک ظاهر می گردد و توسط ویروسی ایجاد می شود که در بدن بعد از عفونت حاد سرخک باقی مانده است.
تعداد زیادی از آنتی ژن های سرخکی به صورت ضمائم انکلوزیون در سلول های مغز آلوده وجود دارد ، اما هیچگونه ذراتی از ویروس کامل یافت نمی شود.تکثیر ویروس، ناقص است به طوری که در آن یک یا بیش از یکی از فراورده های ژن ویروسی و اغلب پروتئین ماتریکس ، تولید نمی شود.

یافته های بالینی
عفونت ها در میزبان های غیر ایمن همواره نشانه دار است . دوره کمون ۸ تا ۱۲ روزه ، بیماری سرخک بروز می کند و حدود ۷ تا ۱۱ روز ادامه می یابد. دوره مقدماتی بیماری ۲ تا ۴ روز است، که به دنبال آن، حالت شدید بیماری (حدود ۵ تا ۸ ) روز دیده می شود.
مرحله مقدماتی بیماری با تب، عطسه، آب ریزش بینی، سرخی چشم ها لکه های کوپلیک (علامت مشخص بیماری سرخک) به صورت زخم های کوچک سفید متمایل به آبی در روی مخاط دهان در روبروی دندان آسیای پایین هستند. این لکه ها حاوی سلول های غول پیکر ، آنتی ژن های ویروسی می باشند و دو روز قبل از بروز راش ظاهر می شوند. تب و سرفه تا ظاهر شدن راش های پوستی ادامه دارد و سپس در مدت ۱ تا ۲ روز ناپدید می شود.
راش که از روی سر شروع شده و سپس ، به طور پیشرونده به طرف سینه، شانه ، و اندامهای تحتانی انتشار می یابد، رنگ صورتی روشن دارد و به صورت ماکولوپاپولار مجزایی است که با هم متحد شده و جوش هایی را به وجود می آورد و در مدت ۵ تا ۱۰ روز قهوه ای رنگ می شود. سپس کم رنگ شده و با پوسته پوسته شدن ناپدید می گردد. علائم بیماری هنگامی که میزان راش ها به حداکثر می رسد ،از سایر مراحل بیماری شدیدتر است، اما از آن به بعد ، علائم بیماری به سرعت کاهش می یابد.

سرخک تغییر یافته در افرادی که کمی ایمن هستند، مانند نوزادان با آنتی بادی باقی مانده مادری، دیده می شود. دوره کمون این بیماری ، طولانی و علائم اولیه آن خفیف است. لکه های کوپلیک وجود نداشته و مقدار راش کم است.

یکی از عوارض شایع سرخک اوتیت گوش میانی است( ۵ تا ۹ درصد موارد) .
پنومونی  یکی از شایع ترین عوارض تهدید کننده حیات سرخک است که توسط عفونت های ثانویه باکتریال به وجود می آید. این عارضه در کمتر از ۱۰ درصد موارد در کشورهای توسعه یافته دیده می شود. در حالی که این درصد در کشورهای در حال توسعه بیشتر (۲۰ تا۸۰ درصد) است. بیش از ۹۰ درصد مرگ های در ارتباط با سرخک، به علت عوارض ریوی است.
پنومونی در ۳ تا ۱۵ درصد بالغینی که سرخک دارند به وجود می آید ولی بیشتر موارد مربوط به ویروس است تا باکتری. مرگ و میر نادر است. شکل دیگری از بیماری سرخک به نام پنومونی سلول غول پیکر گاهی به عنوان عارضه ای در کودکان مبتلا به نارسایی ایمنی بروز می کند و تصور شده که به تکثیر غیر طبیعی ویروس مربوط است. همان طور که از نامش پیداست ، ادغام وسیع سلولی در بافت ریه ظاهر شده و معمولا کشنده است.
عوارضی که در سیستم عصبی رخ می دهد اغلب شدید است. حدود ۵۰ درصد کودکان مبتلا به سرخک معمولی، تغییرات  الکترونسفالوگرافی را نشان می دهند. انسفالیت حاد در حدود یک در هر هزار مورد دیده می شود. به نظر می رسد که ظاهرا ارتباطی بین شدت بیماری سرخک و ظهور عوارض عصبی وجود ندارد. انسفالومیلیت پس از عفونت ( انسفالومیلیت منتشره حاد ) یک بیماری خود ایمن است که با پاسخ ایمنی نسبت به پروتئین پایه میلین به وجود می آید. میزان مرگ ناشی از انسفالیت در ارتباط با سرخک ، حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد است. اکثر افرادی که زنده می مانند، دچاره عوارض ناشی از آن می گردند.

پان انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد(SSPE) ، عارضه ای نادر بوده و متعاقب عفونت سرخک رخ می دهد که رویداد آن بین یک در ۳۰۰ هزار مورد بیماری است. این بیماری به طور موذیانه ۵ تا ۱۵ سال بعد از بیماری سرخک بروز می کند. بیماری SSPE، نوعی اختلال کشنده تخریب مغزی است که به طور عمده در کودکان و نوجوانان با نقصان پیشرونده هوش ، حرکات غیرارادی، سفت شدن عضلات و کم هوشی ( عقب ماندگی ذهنی ) آشکار می شود. این بیماری معمولا ۱ تا ۳ سال پس از شروع کشنده است. این بیماران ، تیترهای بالایی از آنتی بادی ضد ویروس سرخک را در مایع مغزی نخاعی و سرم خود داشته و ویروس ناقص سرخک در سلول های مغز آنها وجود دارد. با تجویز واکسن سرخک، موارد SSPE( پان انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد ) کمتر شده است.

تشخیص آزمایشگاهی
تشخیص بیماری سرخک معمولا بر اساس یافته های بالینی به سهولت انجام می گیرد. تشخیص آزمایشگاهی در موارد سرخک نامشخص یا تغییر یافته ضروری است .

الف ) مشاهده آنتی ژن
آنتی ژن های سرخک را می توان به طور مستقیم در سلول های اپی تلیال ترشحات تنفسی و ادرار مشاهده کرد . آنتی بادی های علیه نوکلئوپروتئین بسیار مفید هسنتد چون نوکلئوپروتئین ها بیشترین پروتئین ویروسی در سلول های عفونی است .

ب ) ایزوله و شناسایی ویروس :
ویروس سرخک را می توان از خون و سواب های گرفته شده از گلو و بینی بیمار بویژه در هنگام تب ایزوله نمود . سلول های کلیه انسان یا میمون یا رده سلولی لنفوبلاستوئید (B95-a) برای ایزوله ویروس بسیار مناسب هستند . ویروس سرخک به آهستگی رشد می کند .

اثرات سیتوپاتیک مشخص ( سلول های غول پیکر چند هسته ای که دارای ضمائم درون هسته ای و درون سیتوپلاسمی هستند ) ، حدود ۷ تا ۱۰ روز بعد ایجاد می شود . در هر حال، با استفاده از روش کشت ویال ، آزمایش ها را می توان در مدت ۲ تا ۳ روز کامل نمود . آزمایش های ایمونوفلورسانس را می توان برای تایید آنتی ژن های سرخک در کشت های سلولی تلقیح شده، انجام داد . با این حال ایزوله ویروس از نظر تکنیکی بسیار مشکل است .

ج ) سرولوژی :
تأیید سرولوژی بیماری سرخک به افزایش میزان چهار برابر تیتر آنتی بادی یا اثبات آنتی بادی IgMاختصاصی در نمونه سرمی که بین هفته های اول و دوم بعد از بروز راش گرفته شده، بستگی دارد . تست های HI، الایزا و Nt، برای اندازه گیری مقدار آنتی بادی بکار می روند ، اگرچه تست الیزا ، روش متداول تری است .

بخش عمده پاسخ ایمنی ، علیه پروتئین نوکلئوپروتئین هدایت می شود . بیماران مبتلا به SSPE، پاسخ آنتی بادی فوق العاده بالایی با تیتر ۱۰ تا ۱۰۰ بیشتر از سرم افراد بهبود یافته از سرخک معمولی دارند .

درمان ، پیشگیری و کنترل
در کشورهای پیشرفته، درمان با ویتامین Aموجب کاهش این بیماری و مرگ شده است . ویروس سرخک در آزمایشگاه به ریباویرین حساس بوده اما در تجربیات بالینی در درمان بیماری سرخک یا عوارض آن مؤثر نمی باشد .
واکسن ویروس فعال شده ضعیف شده سرخک به طور مؤثری از بروز بیماری جلوگیری می کند . واکسن سرخک به صورت مونوالان (MR)و همراه با واکسن های زنده تخفیف حدت یافته اوریون و سرخچه (MMR) موجود است .

با این حال، به علت نقص در واکسیناسیون کودکان و به علت موارد ناشایع نقص واکسن ، سرخک هنوز حذف نشده است . واکسن ، موارد بومی سرخک را در ایالات متحده از سطوح شیوع بیش از ۵۰۰۰۰۰ مورد در سال به تنها ۳۷ مورد در سال ۲۰۰۴ رسانید.

واکنش های خفیف بالینی ( نظیر تب یا راش مختصر )، گاهی در ۲ تا ۵ درصد از افراد واکسینه شده ظاهر می شود، اما این افراد، هیچگونه ویروسی را از خود دفع نمی کنند و در انتقال ویروس به دیگران دخالتی ندارند. تیتر آنتی بادی در افراد واکسینه شده کمتر از عفونت طبیعی است، اما آنتی بادی های ایجاد شده توسط واکسن حدود ۳۳ سال باقی می ماند و در واقع برای تمام عمر  پایدار است .

توصیه می شود که تمام کودکان، کارکنان مراکز بهداشتی و مسافران نسبت به این ویروس واکسینه شوند . کنترااندیکاسیون برای واکسیناسیون شامل بارداری ، حساسیت به تخم مرغ، یا نئومایسین، نقص ایمنی ( به استثنای ویروس نقص ایمنی انسانی) و استفاده اخیر از ایمونوگلوبولین است .

واکسن سرخک تهیه شده از ویروس غیر فعال از سال ۱۹۷۰ مورد قرار نمی گیرد، زیرا برخی از افراد واکسینه شده ، حساس می شوند و هنگامی که با ویروس طبیعی آلوده می گردند، به بیماری سرخک آتیپیک دچار می گردند. قرنطینه در کنترل بیماری مؤثر نیست چون انتقال بیماری در طول مرحله مقدماتی رخ می دهد .

پاسخ دهید