معماری
کلامیدیا

کلامیدیا و تشخیص آزمایشگاهی آن

کلامیدیاهایی که انسان را آلوده میکنند، بر اساس ساختار آنتی ژنی، انکولوزیون های درون سلولی، حساسیت به سولفونامیدها و تولید بیماری به ۳ گونه طبقه بندی شده اند که شامل کلامیدیا تراکوماتیس، کلامیدوفیلا ( کلامیدیا ) پنومونیه و کلامیدوفیلا ( کلامیدیا ) پسی تاسی می باشند . چهارمین گونه به نام کلامیدیا پکوروم ، انواع مختلفی از حیوانات را آلوده کرده اما تاکنون گزارشی مبنی بر آلودگی انسان وجود نداشته است . شکل ظاهری تمام کلامیدیا مشابه یکدیگر بوده و در یک آنتی ژن ویژه گروه به هم شباهت دارند . این باکتری ها در درون سیتوپلاسم سلول میزبان به روش خاصی تکثیر می یابند . کلامیدیاها می توانند به صورت باکتری های گرم منفی مشاهده شوند، که قادر به تولید انرژی متابولیکی و سنتز ATPنیستند. به همین دلیل ، پارازیت های اجباری درون سلولی هستند و سلول میزبان مسئول تهیه مواد واسط غنی از انرژی برای این باکتری است .

کلامیدیا تراکوماتیس

عفونت های چشمی ، تناسلی و تنفسی

انسان ، میزبان طبیعی کلامیدیا تراکوماتیس است . میمون و شمپانزه را هم می توان از طریق چشم و مجرای تناسلی آلوده کرد . کلامیدیا تراکوماتیس در انواع مختلفی از کشت های سلولی تکثیر می یابد . سروتیپ های مختلف این باکتری به طور متفاوتی تکثیر می یابند. برای مثال ، عامل تراخم به خوبی عامل لنفوگرانولوم ونروم و یا عوامل عفونت های تناسلی رشد نمی کند . این باکتری ها در درون سیتوپلاسم تکثیر یافته و انکلوزیون های فشرده همراه با ماتریکس گلیکوژن را به وجود می آورند .

آنتی سرم های اختصاصی ایمونوتیپ ، نتایج مشابهی با تعیین تیپ به وسیله میکروایمونوفلورسنس می دهد. سروتیپ های خاصی نظیر A،B، Baو Cدر ارتباط با تراخم اندمی و سروتیپ های Dتا Kدر ارتباط با بیماری های مقاربتی و سروتیپ های L1، L2و L3، عامل لنفوگرانولوم ونروم می باشند .

تراخم
بیماری تراخم نوعی التهاب قرنیه و التهاب ملتحمه چشم است که به سال های قبل آن را می شناخته اند . در کتاب های مصری که از ۳۸۰۰ سال قبل باقی مانده، راجع به آن بحث شده است . بیماری تراخم با التهای حاد ملتحمه چشم شروع شده که به التهاب قرنیه تبدیل شده و منجر به اسکار و کوری می گردد .

یافته های بالینی
دوره کمون عفونت ملتحمه در عفونت های تجربی انسان حدود ۳ تا ۱۰ روز است . در مناطق اندمیک، عفونت اولیه در ابتدای کودکی رخ داده و شروع آن مخفی بوده که گاهی با سایر باکتری های ایجاد کننده التهاب های ملتحمه چشم باکتریایی همراه است . علائم اولیه بیماری به صورت ریزش اشک ، ترشح مخاط چرکی، پرخونی ملتحمه چشم و هاپیرتروفی فولیکولار بروز می کند .
در معاینه قرنیه همچنین کراتیت اپی تلیال و نشست به زیر اپی تلیال و گسترش وریدهای لبه قرنیه به قرنیه ( پانوس ) ، آشکار می شود .ادامه پانوس به قسمت تحتانی قرنیه همزمان با ایجاد بافت ترمیمی ملتحمه است و به برگشتگی لبه پلک چشم به داخل و رویش نا به جای مژه ها به طوری که با قرنیه و ملتحمه چشم برخود می کند منجر می گردد . در نتیجه، مژه ها به داخل قرنیه فرو می روند و چند سال بعد، عفونت میکروبی ثانویه کم شدن دید چشم و کوری به وجود می آید . در این بیماری هیچ گونه علائم سیستمیک ( عمومی ) وجود ندارد.

تشخیص آزمایشگاهی
الف ) کشت
با رنگ آمیزی به روش گیمسا و یا آنتی بادی فلورسنس می توان انکلوزیون های مشخص درون سیتوپلاسمی را در درون سلول های اپی تلیال حاصل از خراش ملتحمه چشم مشاهده کرد . این انکلوزیون ها اغلب در مراحل اولیه بیماری و در ملتحمه فوقانی دیده می شوند .

چنانچه تعداد زیادی از ذرات عفونت زای قابل حیات را به تخم مرغ جنین دار و یا به سلول هایی از کشت MeCoyکه تحت تأثیر سایکلوهگزامید قرار گرفته اند، وارد نمایند . کلامید یا تراکوماتیس به خوبی رشد می کند . نتایج بهتر زمانی به دست می آید که ماده تلقیحی را قبلا سانتریفوژ کرده باشند . حدود ۲ تا ۳ روز بعد از تلقیح اول با استفاده از ایمونوفلورسنس یا رنگ آمیزی با ید یا روش گیمسا می توان انکلوزیون ها را به خوبی مشاهده کرد .

ب ) سرولوژی
در سرم و ترشحات چشم افراد آلوده معمولا آنتی بادی های اختصاصی گروه و آنتی بادی های اختصاصی ایمونوتیپ وجود دارند و روش ایمونوفلورسنس، حساس ترین روش برای مشاهده آنها است . هیچ یک از آنتی بادی های فوق، ایمنی قابل ملاحظه ای را در برابر عفونت مجدد به وجود نمی آورند.

ج ) روش های مولکولی
در کشورهای در حال توسعه که تراخم اندمیک است ، عموما امکان استفاده از PCRیا سایر روش های مولکولی برای تشخیص کلامیدیا تراکوماتیس در عفونت های چشمی وجود ندارد . در کشورهای پیشرفته نسبتا تراخم کم وجود دارد و بنابراین نیاز به تست های تشخیصی کم است و روش های مولکولی برای تشخیص عفونت های ژنیتال وجود دارد . تنها در آزمایشگاه های تحقیقاتی از PCRدر مطالعات تراخم استفاده می کنند .

درمان
آزمایشات بالینی در روستاهایی که تراخم اندمیک داشتند، نشان داد که عفونت و بیماری بالینی طی ۶ تا ۱۲ ماه پس از درمان کاهش پیدا کرد. این مورد حتی در مورد تک درمان هم صدق می کرد . بنابراین درمان آزیترومایسین جای خود را به اریترومایسین و دوکسی سایکلین داد. درمان سطحی ارزش کمی دارد.

اپیدمیولوژی و کنترل
در حال حاضر، بیش از ۴۰۰ میلیون نفر مبتلا به تراخم و حدود ۲۰ میلیون نفر که بر اثر ترخم کور شده اند، در سراسر جهان وجود دارند . این بیماری اغلب در آفریقا، آسیا و نواحی اطراف مدیترانه و به طور کلی در مناطقی که معیارهای بهداشتی در سطح پائین است، شیوع دارد. در این مناطق، عفونت در کودکان بسیار شدید بوده و کوری معمول و رایج است . در آمریکا، بیماری تراخم به صورت پراکنده ( اسپورادیک ) در برخی از مناطق و کانون های اندمیک نیز وجود دارند .

سازمان بهداشت جهانی توسط برنامه ی E- F- A- Sدر مورد حذف کوری حاصل از تراخم یا حداقل کاهش محسوس بیماری فعال است . برنامه به صورت زیر است :
جراحی پلاستیک دفرمه ؛ درمان دوره ای با آزیترومایسین ؛ شستشوی صورت و بهداشت آن ؛ و بهبودی شرایط محیطی از جمله مستراح ؛ و کاهش تعداد حشراتی که روی اگزوداهای پلک تغذیه می کنند . مشخص است که بهبود شرایط اجتماعی در حذف تراخم اندمیک مؤثر است.

عفونت های تناسلی و التهاب ملتحمه چشم انکلوزیون دار کلامیدیا تراکوماتیس
سروواریته های Dتا Kکلامیدیا تراکوماتیس یکی از عوامل شایع بیماری آمیزشی بوده، به ویژه در کشورهای در حال توسعه که ممکن است عفونت چشم ( التهاب ملتحمه چشم انکلوزیون دار ) را نیز تولید کنند . کلامیدیا تراکوماتیس، عامل اکثر عفونت های اورتریت غیرگونوکوکی و گاهی التهاب اپیدیدیم (اپیدیدیمیت ) در مردان، در سنین جنسی فعال است .

این باکتری در زنان موجب التهاب پیشابراه ( یورتریت ) ، التهاب گردن زهدان ( سرویسیت ) ، التهاب لوله رحم ( سالپنژیت ) و بیماری التهابی لگن می شود . این باکتری می تواند بارداری خارج رحمی ایجاد کرده و نازایی را به وجود آورد . این باکتری ها در زنان و مردانی که همجنس باز هستند، پروتوکولیت و التهاب مقعد به وجود می آورند . این عفونت گاهی بدون علائم و گاهی همراه با التهاب موضعی است و از طریق جنسی منتقل می شود. امروز تقریبا بیش از ۵۰ درصد از اورتریت های غیرگونوکوکی در مردان و یا سندرم اورترال در زنان را مربوط به کلامیدیاها می دانند. علائم آن به صورت تکرار ادرار، ترشحات غیرچرکی و سوزش ادرار است . ترشحات تناسلی آلوده افراد بزرگسال به درون ملتحمه چشم وارد شده و موجب التهاب ملتحمه چشم انکلوزیون دار می شود که علائم آن مشابه تراخم می باشد .

نوزادان عفونت را در طول عبور از کانال زایمان آلوده به دست می آورند. احتمالا ۲۰تا ۵۰ درصد نوزادان مادران آلوده، عفونت را به دست می آورند که ۱۵ تا ۲۰ درصد نوزادان آلوده ، به علائم چشمی و ۱۰ تا ۲۰ درصد، به علائم دستگاه تنفسی گرفتار می شوند .
علائم این بیماری حدود ۷ تا ۱۲ روز پس از زایمان با ترشحات مخاط چرکی چشم ظاهر می شود . این بیماری پس از هفته ها یا ماه ها خود به خود بهبود می یابد و استفاده از اریترومایسین یا تتراسایکلین معمولا سیر بهبودی را تسریع می کند . التهاب ملتحمه چشم انکلوزین دار گاهی در مناطق غیر اندمی و در سنین کودکی به صورت عفونت مزمنی که از تراخم حاد یا تراخم مزمن ، غیرقابل تشخیص است بروز می کند. در این موارد، عفونت با سایر عوامل ایجادکننده التهاب ملتحمه چشم باکتریایی همراه نمی باشد.

تشخیص آزمایشگاهی
الف ) کشت
نمونه ها از ترشحات مخاط رحم یا توسط سواب یا قلم موی سیتولوژی برای خراشیدن سلول های اپی تلیال از عمق ۱ تا ۲ سانتی متر درون مخاط رحم جمع آوری می شود. روش مشابهی برای جمع آوری نمونه از واژن، پیشابراه یا التهاب ملتحمه چشم انجام می گیرد.

نمونه های بیوپسی از لوله رحم یا اپیدیدمیس را نیز می توان کشت داد. از داکرون ( پارچه الیاف مصنوعی ) ، پنبه، رایون ( ابریشم مصنوعی ) یا آلژینات کلسیم ( پارچه توری برای پوشاندن زخم های جراحی واقع بر روی یک میله پلاستیکی ) باید برای جمع آوری نمونه مورد استفاده قرار داد . بعضی از مواد به کار رفته در تهیه سواب و میله چوبی برای کلامیدیا سمی هستند. نمونه های گرفته شده توسط سواب باید در محیط انتقالی کلامیدیا گذاشته شود و در حرارت یخچال تا قبل از رساندن به آزمایشگاه نگهداری گردد.

از سلول های McCoyکه به صورت تک لایه ای رشد کرده در روی لامل یا شل ویال می توان استفاده کرد . بعضی از آزمایشگاه ها، microdilution trayهای ته صاف را به کار می برند، اما حساسیت این نوع کشت ها مشابه حساسیت روش شل ویال نمی باشد. سلول های McCoy، تحت تأثیر سامیکلوهگزامید قرار می گیرد تا از متابولیسم سلول ها جلوگیری شده و حساسیت به دست آوردن کلامیدیاها افزایش یابد. نمونه گرفته شده توسط سواب را پس از سانتریفوژ به کشت سلولی تک لایه ای وارد کرده و در حرارت ۳۵ تا ۳۷ درجه سانتی گراد به مدت ۴۸ تا ۷۲ ساعت نگهداری می کنند. نمونه را به کشت سلولی تک لایه دیگری می توان تلقیح نمود و بعد از نگهداری به مدت مناسب ، آن را می توان مجدد به کشت سلولی تک لایه دیگری وارد کرد تا حساسیت آن افزایش یابد.

سپس کشت های سلولی را به وسیله ایمونوفلورسنس مستقیم برای مشاهده انکلوزیون های سیتوپلاسمی مورد بررسی قرار داد. این روش کشت کلامیدیا، ۸۰ درصد حساس بوده و ۱۰۰ درصد اختصاصی است.

ب ) بررسی مستقیم سیتولوژی ( آنتی بادی فلورسنت مستقیم یا DFAو ایمونواسی آنزیم (EIA) :

کیت DFAو EIAکه برای مشاهده کلامیدیاتراکوماتیس به طور تجاری در دسترس است را می توان در آزمایشگاه هایی که نیروی متخصص یا تجهیزات کشت ندارند، به کار برد . در این روش، نمونه ها به روشی مشابه جمع آوری نمونه برای کشت که در بالا یادآوری شد جمع آوری می گردند . نمونه اداری را گاهی می توان در برخی از این تست ها مورد استفاده قرار داد. در تست DFA، آنتی بادی های مونوکلونال در برابر آنتی ژن اختصاصی گونه واقع در پروتئین مهم غشاء خارجی کلامیدیا ( MOMP) مورد استفاده قرار می گیرد . در تست EIA، وجود آنتی ژن های لیپوپلی ساکارید اختصاصی جنس، استخراج شده از اجسام اولیه ( EB) در نمونه بررسی می شود . تست DFA، حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد حساس بوده و ۹۸ تا ۹۹ درصد اختصاصی است . تست EIAدر مقایسه با کشت حدود ۸۰ تا ۹۵ درصد حساس بوده و ۹۸ تا ۹۹ درصد اختصاصی است .

ج ) مشاهده اسید نوکلئیک

نمونه های مورد استفاده در روش مولکولی برای تشخیص کلامیدیا تراکوماتیس مشابه نمونه هایی است که برای کشت بکار می رود. نمونه اداری را نیز می توان مورد استفاده قرار داد. در یک روش تجاری از پروب DNAکمی لومی نسانس استفاده می شود که با یک توالی اختصاصی ۱۶SrRNAگونه کلامیدیا هیبرید می شود . کلامیدیاها، بیش از ۱۰۴ کپی از ۱۶SrRNAدارند. هنگامی که هیبریدها تشکیل شدند به دانه هایی جذب می گردند و سپس مقدار کمی لومی نسانس در لومینومتر خوانده می شود . این تست حدود ۸۵ درصد حساس بوده و ۹۸ تا ۹۹ درصد اختصاصی است .

از تست های تکثیر اسیدنوکلئیک نیز می توان استفاده کرد . یکی از این روش ها، بر اساس واکنش زنجیر پلی مراز ( PCR) بوده و روش دیگر، واکنش زنجیر لیگاز ( LCR) می باشد . این تست ها، حساس تر از کشت و سایر تست های غیرتکثیرکننده اسیدنوکلئیک می باشد و به تعریف مجدد از اثبات آزمایشگاهی حساسیت در مورد عفونت کلامیدیایی نیاز است . به نظر می رسد که این تست ها نزدیک به ۱۰۰ درصد اختصاصی هستند. آزمون های تکثیر اسیدنوکلئیک، آزمون های انتخابی تشخیص عفونت ژنیتال کلامیدیا تراکوماتیس هستند .

د ) سرولوژی

چون در عفونت های مجرای تناسلی، تعداد کلامیدیاها و نیز مقدار آنتی ژن های آن بسیار زیاد است، میزان آنتی بادی در سرم بیمار بیش از موارد بیماری تراخم است . میزان آنتی بادی در هنگام و پس از عفونت حاد افزایش می یابد . در برخی از جوامع، موارد عفونت مجرای تناسلی کلامیدیایی بالا است، به همین علت، افراد این گونه از جوامع دارای مقداری آنتی بادی ضد کلامیدیایی می باشند. بنابراین، تست های سرولوژی برای شناسایی عفونت های مجرای تناسلی کلامیدیایی در این افراد مفید نمی باشد .

آنتی بادی را می توان در ترشحات ( برای مثال، مجرای تناسلی ) در طی عفونت حاد مشاهده نمود و سروتیپ عامل بیماری زایی آن را شناسایی کرد.

درمان

ضروری است عفونت های کلامیدیایی زن ومرد به طور همزمان درمان شوند تا از عفونت جلوگیری گردد . در اورتریت های غیرگونوکوکی و زنان آلوده غیرباردار از تتراسایکلین ( برای مثال، دوکسی سایکلین ) استفاده می شود . در زنان باردار از آزیترومایسین استفاده می کنند. تتراسایکلین یا اریترومایسین به طور موضعی و گاهی همراه با یک داروی سیستمیک جهت درمان عفونت های التهاب ملتحمه چشم انکلوزیون دار تجویز می گردد .

اپیدمی و کنترل

عفونت های تناسلی و التهاب ملتحمه چشم انکلوزیون دار که توسط کلامیدیاها ایجاد می شوند، از طریق تماس جنسی منتقل می گردند . التهاب ملتحمه چشم انکلوزیون دار در نوزادان هنگام عبور از کانال تولد مادر آلوده به وجود می آید . به همین جهت، جلوگیری از بیماری چشمی نوزادان به تشخیص و درمان زن باردار آلوده و همسر او مربوط است . در هنگام تشخیص باید همیشه عوامل دیگری ( نظیر گنوکوک، ترپونما، تریکوموناس، هرپس و غیره ) را در نظر داشت . استفاده از اریترومایسین و تتراسایکلین در چشم نوزادان از پیشرفت التهاب ملتحمه چشم جلوگیری می کند . روش عمده پیشگیری در این بیماری مانند سایر بیماری های آمیزشی مربوط به استفاده از وسایل پیشگیری مکانیکی( مانند کاندوم ) ، کاهش میزان تماس های مشکوک ، تشخیص سریع و درمان مناسب می باشد .

عفونت دستگاه تنفسی با کلامیدیا تراکوماتیس

حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از نوزادان متولد شده از مادران آلوده دچار عفونت دستگاه تنفسی می باشند . علائم عفونت در نوزادانی که از طریق مادر آلوده می شوند، حدود ۲ تا ۱۲ هفته پس از تولد ظاهر می گردد. این علائم به صورت پنومونی، سرفه های حمله ای ( پاروکسیسمال )، تنفس سریع ، ائوزینوفیلی شدید ( افزایش تعداد ائوزینوفیل در خون ) و بدون تب بروز می کند. سفت شدن ریه و تورم زیاد آن را می توان به وسیله اشعه Xبررسی کرد . تشخیص بر اساس یافتن کلامیدیا تراکوماتیس در ترشحات مجرای تنفسی انجام می گیرد . بروز پنومونی در نوزادانی که التهاب ملتحمه چشم انکلوزین دار مبتلا شده است، احتمال وجود کلامیدیاها را به عنوان عامل عفونت تأیید می نماید .

در این نوزادان، وجود تیتر آنتی بادی IgMعلیه کلامیدیا تراکوماتیس حدود ۱/۳۲  یا بیشتر ، در تشخیص با ارزش است . در موارد شدید عفونت می توان از اریترومایسین سیستمیک استفاده کرد .

در بزرگسالان، عفونت التهاب ملتحمه چشم انکلوزین دار اغلب به عفونت مجرای فوقانی تنفسی ( مانند گوش درد، التهاب گوش، انسداد بینی ، التهاب گلو ) منجر می گردد . عامل عفونت زا از طریق مجرای اشکی به همراه ترشحات دیگر وارد مجرای فوقانی تنفسی می شود . پنومونی در بزرگسالان نادر است .

پاسخ دهید