کم‌ خونی همولیتیک اتوایمیون (تشخیص و درمان)

همولیتیک یعنی چه,معنی همولیتیک,تشخیص آنمی همولیتیک,همولیتیک نوزادان,آنمی همولیتیک اتوایمیون,انواع کم خونی همولیتیک,واکنش همولیتیک,درمان همولیز
کاهش گلبول‌های‌سرخ در جریان‌خون دراثر همولیز ممکن‌است مادرزادی و یا اکتسابی باشد. مثال در نوع مادرزادی در افراد سفیدپوست عبارت است از اسفروسیتوز مادرزادی و در سیاه‌پوستان آنمی ‌داسی‌شکل (Sickle-cell). در نوع اکتسابی مانند آنمی‌همولیتیک خودایمنی، گلبول‌های ‌قرمز به‌واسطه‌ی وجود اثر آنتی‌بادی (Immunoglobuline) روی آنتی‌ژن‌های گویچه‌ی سرخ موجب همولیز می‌شود.

در‌ این عارضه لیز سلولی مستقیماً هم در داخل جریان‌خون (Intravascular) و هم توسط سیستم رتیکولوآندوتلیال چون طحال، کبد و مغز‌استخوان صورت‌می‌گیرد (Extracellular). این حادثه ممکن‌است در جریان بیماری‌های اصلی مانند SLE و یا سرطان‌خون CLL و یا در‌اثر مصرف داروها اتفاق بیافتد.
مثل تجویز α-Methyldopa در افراد گرفتار فشارخون به‌علت تولید IG-Immunoglobulins و اثر مستقیم آن روی آنتی‌ژن‌های سطح گویچه‌های سرخ که ثابت‌مانده و موجـب آنتی‌گلوبولین مثبت (Direct coombs) خواهد شد. این آنتی‌بادی به‌تدریج بعد‌از قطع دارو یا درمان بیماری اصلی کاهش‌یافته و از‌بین‌می‌رود. داروهای فراوان دیگری مانندNSAID نیز می‌توانند چنین عارضه‌ای را تولید نمایند.

علاوه‌بر مشاهده‌ی خون محیطی زیر میکروسکوپ یافته‌های آزمایشگاهی چون افزایشLDH، بیلی‌روبین، هاپتوگلوبولین و تست Coombsدر تشخیص کمک می‌کنند. هموگلبین آزاد و هاپتوگلوبولین در خون، ترکیبی را ایجاد می‌نمایند که توسط کبد از‌بین‌می‌روند.
بعد‌از حمله‌ی همولیز، از‌بین‌رفتن هاپتوگلوبولین مدتی به درازا می‌کشد. در همولیز داخل عروقی عیار LDH شدیداً افزایش‌می‌یابد. این ماده هنگامی که همولیز در طحال و مغزاستخوان باقی است، عیار بالایی را خواهد‌داشت. اندازه‌گیری عیار LDH معیار خوبی در زمان بهبودی همولیز می‌باشد. LDH در جریان همولیز به‌علت دریچه‌ی مصنوعی قلب نیز بالا خواهد رفت.

در بررسی خون‌محیطی اغلب میکرواسفروسیت دیده‌می‌شود و گاهی فاگوسیت‌شدن گلبول‌های سرخ را در داخل منوسیت‌ها می‌شود‌دید. (تصاویر مندرج در مقاله) در بعضی از موارد آنتی‌بادی ممکن‌است روی سایر سلول‌های‌ خونی مانند پلاکت‌ها اثر‌کرده و تعداد آنها را کاهش‌دهد (سندرم EVANS). دراغلب موارد همولیز خودایمنی در‌اثر آنتی‌بادی گرم یعنی در ‌حرارت ۳۷درجه‌ی سانتی‌گراد عارض می‌شود.

بعضی موارد اتوآنتی‌بادی در درجه حرارت کم به‌توسط کمپلمان‌ها موجب همولیز می‌شودکه به‌نام Cold autoantibody نامیده می‌شود. معمولاً این عارضه در جریان عارضه Lymphoproliferative رخ‌می‌دهد و درمان آن مشکل است.درمان‌کم‌خونیWarm autoimmune hemolytic ممکن‌است درازمدت و یا به‌دفعات باشد. معالجه‌ی بیماری اصلی از واجبات است.

نشانه‌ی بالینی
نشانه‌ی بیماری در همولیز کم معمولاً بی‌سروصدا است ولی در هنگام حمله‌ی شدید همولیز؛ کم‌خونی، ضعف، سرگیجه، تنگی‌نفس، تب، یرقان، اسپلنومگالی، هیاتومگالی که گاهی ممکن‌است مهلک باشد دیده‌می‌شود.

درمان کم‌خونی همولی‌تیک خود ایمنی
۱ـ کورتیکواستروئید
درمان با کورتیکواستروئید مرگ‌ومیر بیماران مبتلا به AIHA را کاهش داده است. این دارو از ۶۰سال پیش برای این بیماران تجویز می‌شده که برای دوسوم از بیماران مفید بوده است.۲۰درصد از بیماران وارد فاز خاموشی کامل می‌شوند و۱۰درصد به ‌آن‌ جواب نمی‌دهند. اثر آن در بیمارانی که کم‌خونی همولی‌تیک بدون دلیل یعنیIdiopathic دارند و آنها که‌مربوط به لوپوس اریتماتوسیستمیک هستند (SLE) بهتر و بیشتر است.

اغلب بیماران را باید با Prednisone ۱تا ۱/۵میلی‌گرم به‌ازاء هر کیلوگرم وزن بدن (۵۰ تا۱۰۰میلی‌گرم) در روز درمان کرد. در بیماران با حال عمومی بد و همولیز شدید بهتر است از Methyl prednisolone ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم از راه ورید در ۲۴ساعت استفاده کرد.
دوز بالای پرونیزولون را به‌مدت۱۰تا ۱۴روز ادامه داده و زمانی که عیار Hb و HCT رضایت‌بخش شد، دوز آن‌را به ۳۰میلی‌گرم در روز کاهش داده و سپس هفته‌ای ۵میلی‌گرم از مقدار روزانه کم کرده تا به‌‌مقدار ۱۵میلی‌گرم تا ۲۰میلی‌گرم برسیم که داده شود. صلاح است که این مقدار را تا ۲یا۳ماه ادامه داد.

بعد از این مدت این مقدار دارو را یک روز در میان می‌دهیم تا زمانی‌که Coombs test منفی شود. گرچه بیشتر بیماران بهبودی کامل پیدا می‌کنند ولی بعد از قطع استروئید ممکن است بیماری عود نماید که در اینجا می‌شود دوباره این دارو را شروع نمود و یا به فکر استفاده از Splenectomy و سایر داروهای Immunosuppressive افتاد.
به‌ندرت بیماران بعد از قطع درمان، کم‌خونی خفیف و یا تست (Coombs(DAT مثبت خواهند داشت که نیاز به درمان ندارند ولی بیماران باید سال‌ها تحت‌نظر قرار گیرند، زیرا درجه‌ی تخریب گلبول‌های قرمز ممکن است شدت یابد.

مکانیسم اثر استروئید متعدد است از جمله؛ کاهش تست DAT، کاهش‌عیار Autoantibody و افزایش عمر گویچه‌های سرخ و کاهش از بین رفتن این گلبول‌ها و Sequestration توسط طحال.

Splenectomy -۲
نزدیک به یک سوم از بیماران وابسته به استروئید بیش از ۱۵میلی‌گرم در روز در طی ماه‌ها و سال‌های باقیمانده از عمر خود می‌مانند که این افراد کاندید اسپلنکتومی توسط لاپاراسکوپی هستند.

اسپلنکتومی موجب کاهش افتادن گلبول‌های سرخ در دام نسج طحال و از بین رفتن آنها توسط ماکروفاژها در این عضو می‌شود. نشان داده شده که عمر گویچه‌های سرخ در افرادی که اسپلنکتومی شده‌اند ۶ تا۱۰برابر طولانی‌تر از آنهایی است که طحال‌برداری نشده‌اند. همولیز بعد از اسپلنکتومی هنوز وجود خواهد داشت ولی به‌مقدار کمتر که دلیل آن به‌علت تخریب گویچه‌های‌ سرخ به‌توسط Hepatic Kupffer cell در کبد است. موقعیت بیمار و پاسخ درمانی او بهترین نشانه برای تصمیم به اسپلنکتومی می‌باشد. بررسی پیوندکُرُم 51 به گلبول‌های سرخ و اندازه‌گیری عمر این سلول‌ها و تجمع ماده رادیواکتیو کُرُم۵۱ درطحال وکبد (RBC. Sequestration Test) کمک زیادی در تصمیم‌گیری نکرده است. بنابراین موقعیت بیمار، سیر قهقرایی بیماری(Deterioration)، و کم خونی شدید محک خوبی برای Splenectomy می‌باشد.

دوسوم از بیماران بعد از طحال‌برداری وارد بهبودی کامل و یا نسبی می‌شوند ولی در یک سوم دیگر بیماری عود می‌کند و اغلب نیاز به درمان با استروئید را خواهند داشت تا هموگلبین و هماتوکریت در سطح رضایت‌بخشی باقی بماند. البته این بیماران نیاز به مقدار کمتری از استروئید نسبت به شروع بیماری خواهند داشت. تجویز Prednisone یک‌روز در میان بهتر از مصرف روزانه‌ی آن می‌باشد.

مورتالیته‌ی فوری‌اسپلنکتومی به بیماری زیربنایی و آماده کردن بیمار قبل از عمل بستگی دارد ولی به‌طور کلی این عارضه کم است. ۲هفته قبل از طحال‌برداری، بیمار باید برای غلبه بر H.Influenza و پنوموکوک و مننگوکوک واکسینه شود.

۳ـ Rituximab
Rituximab آنتی‌بادی مونوکلونالی است که روی آنتی‌ژن CD20 اثر می‌کند. اثر این ماده روی لنفوم با سلولB محرز شده‌است. مصرف آن در آنمی اتوایمیون(AHA) بر مبنای اثر روی لنفوسیت‌هایی است که اتوآنتی‌بادی را می‌سازند (احتمالاً) ولی‌مکانیسم این عمل هنوز به‌درستی شناخته نشده است. زیرا اثر آن خیلی زودتر از اینکه Autoantibody کاهش یابد، مشاهده می‌گردد.

Rituximab اولین بار برای بیماران مبتلا به AHA که نسبت به استروئید مقاوم بودند و یا بیماری عود کرده بود به‌کار رفت. در یک بررسی آینده‌نگردر مورد ۱۳کودک بیمار از ۱۵کودک گرفتار بیماری با آنتی‌بادی گرم AHA با مصرف این دارو به‌مقدار ۳۷۵ میلی‌گرم به‌ازاء مترمربع سطح بدن هفته‌ای یکبار در عرض ۲تا۴ هفته، پاسخ درمانی خوبی به‌دست آمد. موارد دیگر تجویز این دارو از راه ورید به‌همین مقدار در افراد بالغ، موجب بهبودی در ۴۰ تا ۱۰۰ درصد از آنها گردید.

در یک بررسی آینده‌نگر دیگر در مورد افراد بالغ، ۱۰۰ میلی‌گرم از راه ورید هفته‌ای یک‌بار تا ۴هفته همراه با مصرف استروئید به‌مدت کوتاه در ۱۰۰درصد از بیماران اثر مفیدی داشته است. پاسخ درمانی درازمدت در عرض ۳سال در دوسوم از این بیماران دیده شد.

در یک بررسی راندومیزه، اثر مفید استروئید به تنهایی در مقایسه با استروئید همراه با Rituximab، پاسخ درمانی کامل و یا نسبی بین این ۲گروه یکسان بود ولی در عرض ۱۲ تا ۳۶ماه پیگیری زمان عاری از عود(RFP) بیماری در افرادی که به‌طور همزمان این داروها را گرفته بودند بیشتر بود.

۴ـ سایر داروها:
داروهای سایتوتوکسیک مانند
Mercoptopurine , Cyclphosphamide-6
thiotuanine , Azathioprine-6

در بیماران مبتلا بهAHA به‌منظور کاهش سنتزAutoantibody به‌کار رفته ولی اثر مفید مستقیم در مورد این داروها بسیار کم است.

روش موفقیت‌آمیز تجویز دوز بالای سیکلوفسفاماید ۵۰میلی‌گرم به‌ازاء هرکیلوگرم وزن بدن و استفاده از فاکتور رشد (GCSF) از راه ورید روزانه برای ۴روز، در میان ۹بیمار که ۸تَن از آنها آنتی‌بادی گرم داشتند دیده شد. همگی این بیماران دیگر به‌ترانسفوزیون وابسته نشدند. در بیمار مبتلا به AHA مقاوم به‌درمان بامصرف (2-Chlorodeoxyadenosine (Cladribin پاسخ درمانی خوبی دیده شده است.