آمادگی لازم برای آزمایش خلط و شیره معده

یک “نمونه ی خلط خوب” عبارتست از مواد ترشحی حاصل از ریه ها پس از یک سرفه عمیق. بعبارتی نمونه ای که از حلق و بینی ترشح می شود همانند آب دهان، نمونه مناسبی محسوب نمی شود. همچنین از آنجایی که تعداد باسیل در خلط های دفع شده در زمان های مختلف متفاوت می باشد، آزمایش تنها یک نمونه خلط، برای تشخیص کافی نبوده و بنابراین باید سه نمونه خلط تهیه و مورد آزمایش قرار گیرد.

به منظور کاهش دفعات مراجعه بیمار برای دادن سه نمونه خلط، توصیه می شودکه نمونه اول در اولین مراجعه بیمار همزمان با تکمیل فرم بیماریابی، تحت نظارت کارمند یهداشتی (اعم از بهورز، کاردان یا کارشناس مرکز بهداشتی درمانی، پرستار یا تکنسین آزمایشگاه) و در فضای باز دریافت شود ( تنها در صورتی بیمار مجاز به دادن خلط در فضای بسته است که تمهیدات کنترل عفونت نظیر فشار منفی، تهویه، فیلتراسیون هوا توسط فیلتر هپا و یا لامپ UV در آن فضا لحاظ شده است).

سپس ضمن تحویل ظرف دارای مشخصات بیمار برای جمع آوری نمونه دوم و توصیه به بیمار جهت مراجعه به واحد بهداشتی در روز بعد، به وی آموزش داده شود که صبح روز دوم قبل از برخاستن از بستر و بدون اینکه چیزی بخورد، با سرفه ای عمیق خلط خود را خارج کرده و در ظرف دریافتی از واحد بهداشتی خالی کند و پس از بستن در ظرف و گذاشتن آن در کیسه تایلونی، کیسه را بسته و با خود به واحد بهداشتی بیاورد.

سپس کارمند بهداشتی در هتگام دومین مراجعه بیمار، ضمن تحویل گرفتن نمونه ی دوم، از بیمار می خواهد که سومین نمونه ی خلط را تحت نظارت مستقیم وی به داخل ظرف بریزد.
بدیهی است که در اولین مراجعه، باید نحوه دادن نمونه ی خلط مناسب (که در ذیل آمده است) برای فرد به زبان ساده توضیح داده شود.

روش دادن نمونه خلط

1. به بیمار در مورد اهمیت دادن نمونه ی خلط مناسب و کافی توضیح دهید
2. به وی آموزش دهید که قبل از تهیه نمونه خلط، دهان خود را با آب شستشو دهد تا ذرات و بقایای مواد غذایی و باکتری های آلوده کننده از دهان فرد خارج شود.
3. به فرد یاد بدهید که ابتدا باید 2 نفس عمیق بکشد، به این ترتیب که در هر بار تنفس، پس از یک دم عمیق، چند ثانیه نفس خود را در سینه حبس کند و سپس به آرامی هوای بازدمی را از ریه ها خارج کند. سپس بدنبال تنفس بعدی، هوای بازدمی را با فشار خارج کرده و بعد در پی تنفس بعدی سرفه کند. با این کار امکان خروج خلط از اعماق ریه ها فراهم می شود.
4. از بیمار بخواهید که قوطی خلط را نزدیک لب های خود نگه داشته و خلط ایجاد شده را به آرامی درون آن بریزد.

نکته 1: واضح است که اگر حجم خلط تهیه شده کافی نباشد، باید از فرد خواسته که اقدامات فوق را آنقدر تکرار کند که نمونه خلط کافی تهیه شود. (حجم خلط مناسب 3 تا 5 میلی لیتر می باشد)
نکته 2 : کیفیت و کمیت نمونه بقدری در فرآیند بیماریابی موثر بوده و اهمیت دارد که مجددا بر تهیه نمونه های اول و سوم تحت نظارت مستقیم کارمند بهداشتی تاکید می شود. برای این کار باید کارمند بهداشتی در هنگام تهیه نمونه خلط، پشت سر بیمار ایستاده و بر جریان کار نظارت کند.
نکته 3 : کارمند بهداشتی، علاوه بر تکمیل فرم استاندارد بیماریابی (فرم شماره 1)، باید مشخصات بیمار را روی بدنه ظرف (و نه روی درِ آن) ثبت کند. حداقل مواردی که باید روی ظرف خلط ثبت شود عبارتند از: نام و نام خانوادگی بیمار، نام پدر، شماره مسلسل نمونه، تاریخ دریافت نمونه و نام واحد یا مرکز بهداشتی – درمانی ( و حانه بهداشت، در صورت ارسال نمونه از روستا)
نکته 4 : کارمند بهداشتی باید در تمام مراحل گرفتن ظرف حاوی خلط و کنترل آن از دستکش یکبار مصرف استفاده کند.
نکته 5 : ظرف خلط باید دهانه گشاد، درب پیچ دار و از جنس پلاستیک شفاف باشد تا بدون نیاز به باز کردن درِ آن بتوان از مناسب بودن کمیت و کیفیت خلط موجود در آن اطمینان حاصل کرد.
نکته 6 : نمونه های خلط تازمان ارسال به آزمایشگاه باید در داخل ظرف حمل قوطی های خلط و درمحلی خنک و دور از نور آفتاب نگهداری شود.
نکته 5: نمونه ها بايد در اسرع وقت به آزمايشگاه ارسال گردد. ایده آل آنست که این کار در کمتر از 72 ساعت صورت پذیرد و نبايد بیشتر از يك هفته بطول انجامد. آزمایشگاه ظرف مدت 24 ساعت از زمان دریافت نمونه باید نتیجه آن را تعیین و گزارش کند و نتیجه آزمایش اسمیر بیمار می بایست حداکثر ظرف مدت 4 روز از زمان تحویل نمونه به آزمایشگاه در اختیار محل بیماریابی (مرکزی که نمونه بیمار را ارسال نموده است) قرار بگیرد.

تهيه شيره معده

كودكان مبتلا به سل ممكن است ترشحات تنفسي(مخاطي) خود را که محتوي مايكروباكتريوم سل است ببلعند. تهيه شيره معده تكنيكي است كه براي جمع آوري محتويات شيره معده براي تأييد تشخيص سل با آزمايش ميكروب شناسي مستقيم و كشت سل استفاده می گردد.

به علت دشواری روش برای كودكان، و ارزش تشخیصی پايين برای اسمیر مثبت بودن در این روش، گاستریک لاواژ بايد تنها در جاهايي مورد استفاده قرار گيرد كه آزمايش كشت به راحتی آزمایش ميكروب شناسي مستقیم در دسترس باشد.‌آزمايش ميكروب شناسي مستقیم مي تواند گاهي اوقات به طور کاذب، پاسخ مثبت نشان دهد (خصوصاً در كودكان آلوده به HIV كه در خطر مايكوباكتريوم های غيرسلي هستند). كشت امکان تعيين حساسيت ارگانيسم به داروهاي ضدسل (انجام آنتی بیوگرام) را فراهم مي كند.

آزمایش شيره معده عمدتا برای كودكان كم سن و سال که قادر به ارائه ارادی خلط نبوده و همچنين نمي توان از طريق القاء خلط با محلول غلیظ نمکی hypertonic saline آنها را وادار به تهیه خلط کرد کاربرد دارد.اين روش بخصوص براي كودكان بستري در بیمارستان مفيد واقع می شود. البته تنها در 25% تا 50% كودكان مبتلا به سل فعال، پاسخ مثبت از كشت انجام شده بر روی سه نمونه شیره معده حاصل می شود؛ بنابراين وجود اسمير يا كشت منفی شیره معده هيچگاه به معناي رد ابتلا به سل در كودك نيست.

شيره معده از كودكان كم سن و سال مشكوك به سل ريوي جمع آوري مي شود.
در حين خواب، سيستم مخاطي- مژكي دستگاه تنفس با کمک ضربات مداوم مژكها، تزشحات مخاطی را به سمت حلق هدايت مي كند. نرشحات بلعیده شده تا زمانيكه معده تخليه شود در آنجا (معده) باقي مي ماند. بنابراين نمونه اول صبح شیره معده بهترین نمونه تشخيصي محسوب می شود.

آسپیراسیون شيره معده مي بايست در سه صبح متوالي براي هر بيمار انجام پذيرد؛ چون با این تعداد نمونه، حساسیت آزمایش برای کشف موارد اسمیر مثبت به حداکثر می رسد. از طرفي، اولين نمونه شيره معده بالاترين ارزش تشخيص را دارد. براي انجام يك گاستریک لاواژ قابل قبول به حضور 2 نفر نياز است. (‌يكي به عنوان مجری فرآیند و ديگري به عنوان دستيار)
كودكان بايد حداقل از 4 ساعت قبل چيزي نخورده باشند(این زمان برای شیرخواران حداقل 3 ساعت ذکر شده است).
كودكان با تعداد پلاكت پايين و يا استعداد خونريزي بالا نبايد تحت گاستریک لاواژ قرار بگیرند.

برای انجام آسپیراسیون شیره معده، تجهيزات زير مورد نياز است:
دستكش
لوله NG (معمولاً شماره 10 و یا بزرگتر)‌
سرنگ 5، 10، 20 یا 30 سی سی
كاغذ ليتوس / تورنسل
ظرف جمع آوری نمونه
قلم (جهت ثبت مشخصات و برچسب نمونه ها)
فرمهاي مورد نياز آزمايشگاه
آب مقطر يا محلول نرمال سالین normal saline (9/0% NACL)
الكل/ كلروهگزين

روش کار
این اقدام قابل انجام در شرایط بستری است و می بایست به محض بیدار شدن کودک از خواب در کنار بستر او و یا در اتاق یا بخش ویژه انجام پذيرد. در بيماران غيربستري (out patient) نیز به شرط آماده بودن امكانات و تجهيزات قابل انجام است. كودك نبايد از 4 ساعت قبل چيزي خوده باشد.( در شیرخواران به مدت 3 ساعت)

مراحل کار عبارتند از:
1. يك دستيار براي كمك تعيين كند.
2. قبل از شروع کار، تمامي تجهيزات را آماده نماييد.
3. كودك را به پشت يا پهلو بخوابانيد. دستيار مي بايست براي نگه داشتن كودك همكاري لازم را داشته باشد.
4. فاصله میان بيني تا معده را اندازه گيري كنيد تا بتوانيد سایز لوله مورد نياز براي وارد كردن به معده را تخمين بزنيد.
5. يك سرنگ به لوله نازوگاستریک متصل كنيد.
6. به آرامي لوله را از طريق بيني به سمت معده هدايت كنيد.
7. محتويات شيره معده را ابتدا به ميزان 2 تا 5 ميلي ليتر با استفاده از سرنگ متصل به لوله نازوگاستریک بكشيد و از آن برای اطمينان از صحيح قرار گرفتن محل لوله نازوگاستریک استفاده کنید. برای این کار محتويات شيره معده را با كاغد ليتموس / تورنسل تماس دهید. کاغذ ليتموس آبي در صورت تماس با اسید به رنگ قرمز در می آید.(در پاسخ به اسيدي بودن محتويات معده). اين عمل همچنين از طريق وارد كردن مقداري هوا به درون معده (مثلاً 33 تا 5 سی سی) از طریق سرنگ و گوش كردن با يك گوشي معاينه که بر روي معده قرار داده شده امكان پذير است.
8. اگر هيچ مايعي خارج نشد، مقدار 5 تا 10 ميلي ليتر آب مقطر يا محلول نرمال سالین وارد كرده و مجدداً اقدام به گرفتن شيره معده نماييد.
9. در صورت ناموفق بودن، مجدداً اين عمل را حداکثر تا 3 بار تكرار كنيد.
10. محتويات شيره معده را بكشيد. مقدار مطلوب آن حداقل 5 تا 10 ميلی ليتر می باشد.
11- مايع شيره معده را از سرنگ به درون ظرف استريل جمع آوري خلط انتقال دهيد.
12- به میزان هم حجم نمونه شیره معده تهیه شده، از محلول بيكربنات سديم به نمونه اضافه نماييد (به منظور خنثي سازي محتويات اسيدي شيره معده و در نتيجه جلوگيري از تخريب باسيل سل)

اقدامات بعد از تهیه نمونه شیره معده
1. سطح خارجی ظرف نمونه را با استفاده از الكل يا محلول كلروهگزين پاك كنيد تا از انتقال آلودگی جلوگيري شود.
2. مشخصات لازم را بر روي برچسب ظرف نمونه يادداشت كنيد.
3. فرمهاي مورد نياز آزمايشگاه را تكميل كنيد.
4. نمونه ها را با رعایت زنجیره سرما هرچه سريعتر براي انجام آزمایشات لازم به آزمايشگاه ارسال نماييد.(طي 4 ساعت)
5. اگر به نظر مي رسد نقل و انتقال نمونه ها بيش از 4 ساعت بطول انجامد، آنها را تا زمان انتقال در يخچال (در جه حرارت 4 تا 8 درجه سانتیگراد) نگهداري نماييد.
6. غذاي معمول كودك را به او بدهيد.

ايمني
تهيه شيره معده معمولاً جزء روشهايي كه در طي آن آئروسل تشكيل مي شود نيست. همچنین كودكان كمترين خطر انتقال آلودگي برای دیگران را دارند؛ لذا ‌تهيه شيره معده مي تواند به عنوان اقدامی با میزان خطر پايين برای انتقال سل در نظر گرفته شده و بدون نگرانی در کنار بستر كودك و يا يك اتاق معمولي معاينه انجام پذيرد.

القاء خلط
توجه داشته باشيد که بر خلاف تهيه شيره معده، القاء خلط شیوه ای است كه در طي آن آئروسل ایجاد مي شود. بنابراين مي بايست در يك اتاق ايزوله كه در آن امكانات احتياطي كافي براي كنترل عفونت “نظیر فشارمنفي، اشعه ماوراء بنفش ( که در زمانيكه اتاق در حال استفاده نيست باید روشن باشد) و هواكش” وجود دارد انجام پذيرد.
القاء خلط روشی است که از نظر ایجاد خطر برای فرد بیمار، روشی کم خطر تلقی مي شودو موارد بسیار کمی از عوارض ناخواسته(نظیر حملات سرفه ، ایجاد ویزینگ ملایم و خونريزي بينی) در اثر آن گزارش شده است.
مطالعات اخير نشان داده است كه اين شیوه مي تواند بدون مشکل حتي در كودكان كم سن و سال انجام پذيرد؛ اما برای انجام آن در سنین پائین، پرسنل به آموزشها و تجهيزات ويژه نیاز خواهند داشت.

اقدامات اولیه
افراد را قبل از این اقدام معاينه نماييد تا از سلامتي كافي آنان براي انجام عملیات القای خلط مطمئن شويد.
افراد دارای خصوصيات ذيل نبايد تحت القاء خلط قرار گيرند:
• ناشتا بودن به ميزان ناكافي؛ در صورتيكه كودك حداقل 3 ساعت ناشتا نبود، القای خلط را تا زمان مناسب به تعويق بيندازيد.
• وجود ناراحتي شديد تنفسي؛(نظیر تنفس سريع، خس خس سينه، هیپوکسی)
• لوله گذاري شده
• خونريزي یا خطر بالای بروز آن؛ پائین بودن تعداد پلاكت (کمتر از 50 عدد در میلی لیتر خون)، گرايش به خونريزي، خونريزي شديد بيني
• سطح هوشياري پايين؛
• سابقه آسم شدید(آسم تشخيص داده و معالجه شده توسط پزشك)

ارسال یک پاسخ

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.